七、治疗
（一）治疗原则
（1）早期、长期、综合治疗，治疗措施个体化。
（2）积极控制血糖，若有可能将血糖控制至正常范围（空腹血糖＜5.6 mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L，糖化血红蛋白A1c＜6.0%），同时注意避免低血糖的发生，若经常发生低血糖，适当放松血糖控制目标。
（3）积极有效地控制血压。
（4）纠正脂代谢紊乱。
（5）预防和防止感染的发生。
（6）延缓肾损害的进展，如对氮质血症的DN患者给予优质低蛋白饮食，避免肾毒性药物等。
（7）糖尿病肾病肾衰竭应尽早进行透析治疗。
（二）治疗计划
1.实施糖尿病肾病教育计划
在慢性病的治疗中，患者自身起着重要作用，只有患者积极主动地和医师配合，才能改善疾病的预后和患者的生活质量。对于糖尿病肾病患者，应尽可能对患者进行与治疗相关的生活教育，比如血糖和血压的自我监测，结合个人的生活方式制订节食计划和特殊的营养治疗方案（能量、蛋白、水电解质的摄取），肾脏替代治疗的操作方法及注意事项。
2.严格控制血糖
DN的发生乃多种因素所致，其中高血糖是极其重要的因素。DCCT及UKPDS的研究已证实，良好的血糖控制可显著降低DN发生发展的危险。应采取糖尿病教育、饮食疗法、适当运动、药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近正常。争取使糖化血红蛋白A1c＜6.5%，空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L。同时注意尽量避免低血糖的发生。这是治疗DN的基础。
（1）口服降糖药的应用：①磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂：DN可给予磺脲类（SUS）降糖药，但宜选用半衰期短的格列喹酮（Gliguidone）、格列吡嗪（Glipizide）等，长效SUS如格列本脲（Glib-enclamide）及格列齐特（Gliclazide），虽其代谢产物部分经肾排泄，但因仍具较强降糖活性，肾功能不全时排出延迟，可引起严重持久的低血糖，DN患者伴肾功能不全时禁用。当GFR低于30 mL/min时，所有SUS中首选格列喹酮，其口服吸收快，主要在肝脏代谢形成羟基化和甲基化代谢产物，95%通过胆汁由粪便排出，5%由肾脏排泄。次选格列吡嗪（Glipizide），虽其代谢产物部分由肾脏排泄，但活性弱，不易引起低血糖。第三代SUS格列苯脲（Glimepiride）60%经肝、40%经肾排泄，轻中度肾功能不全时可小心应用。非SUS类胰岛素促泌剂如瑞格列奈（Repaglinide）或那格列奈（Nateglinide）主要经肝代谢成无降糖作用的代谢产物由胆汁排泄，仅有＜6%经肾排泄，因而轻中度肾功能不全DN患者亦可小心应用，但宜从小剂量开始。②双胍类：目前唯一在市场上批准应用的只有二甲双胍一种双胍类药物。DN患者仅有蛋白尿而肾功能正常，并非应用二甲双胍的禁忌，但一旦出现轻度肾功能不全，即应严格禁止使用，因其原形由尿排出，可引起乳酸性酸中毒。③α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要作用于小肠刷状缘膜的α-葡萄糖苷酶，延缓糖类的吸收，降低餐后高血糖。常用有阿卡波糖（Acarbose）及伏格列波醇（Volglibose），其胃肠吸收约2%，主要由胃肠道降解和排出，在DN肾功能正常和轻中度肾功能不全时可应用。明显肾功能不全时常伴有胃肠道症状，可加重腹胀、胃肠胀气、腹鸣、腹痛、腹泻等不良反应。④噻唑烷二酮类衍生物（胰岛素增敏剂）：主要有罗格列酮（Rosiglitazone）及吡格列酮（Pioglitazone）两种，通过与核过氧化物增殖活化受体（PPARr）直接结合并激活其活性，增加多种基因编码蛋白的表达，增加胰岛素在外周组织的作用，从而控制糖和脂肪代谢。两药主要经肝脏代谢及排泄，肝功能损害患者慎用，但对肾功能受损的DN患者无需调整剂量（罗格列酮4～8mg/d，吡格列酮15～45 mg/d）。此类药物可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型DM患者，尤其胰岛素抵抗明显者。
（2）胰岛素的应用：1型DM患者均应使用胰岛素治疗。2型DM，对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的DN患者，应尽早使用胰岛素。由于肾功能受损，胰岛素的降解和排泄均减少，易产生蓄积作用，加上肾功能不全时患者进食往往减少，易发生低血糖，因此胰岛素应从小剂量开始，最好选用半衰期短的制剂。
按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。随着科技的发展，又研制出一些胰岛素类似物。速效胰岛素类似物有门冬胰岛素（Aspart）和赖脯胰岛素（Lispro）。
1型糖尿病患者合并糖尿病肾病的治疗采用胰岛素强化疗法。该法模拟替代正常人生理性胰岛素分泌，通过多次皮下注射不同剂型的胰岛素（如三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素）；或使用胰岛素泵。需定期监测患者血糖，随时调整胰岛素用量，使血糖控制在正常范围。胰岛素强化治疗的不良反应有低血糖、高胰岛素血症、体重增加。近来临床上已有应用胰岛素泵，可使胰岛素治疗更符合人体自身胰岛素分泌规律，既能使血糖控制理想，又能减少上述不良反应的发生，且大大延缓了糖尿病并发症的发生发展。胰岛素泵有闭环式和开环式两种，前者可准确模拟正常人的胰岛素分泌规律，但价格昂贵，携带不便，不易推广普及。常用的开环式泵，有皮下连续输入型和腹腔内植入型两种。
2型糖尿病与1型糖尿病病理生理不尽相同，且胰岛素强化治疗后又常常带来高胰岛素血症、胰岛素抵抗及低血糖反应、体重增加，由此可引起较多的心脑血管并发症。因此，有人主张2型糖尿病患者在饮食控制及运动治疗的基础上，联合口服降糖药物加胰岛素补充治疗。
对于腹膜透析的患者，可通过将胰岛素加入腹膜透析液袋中，然后用加入胰岛素的透析液进行换液。腹腔内胰岛素的给药方式对于血糖控制的效果至少不比皮下注射的方式差；另外，低血糖的发生率也较低。在腹透液中直接加入胰岛素可使胰岛素呈基础水平的持续性释放。随腹透液进入腹腔的胰岛素由脏腹膜吸收后进入门脉循环，随后进入体循环，更有利于血糖控制，提示胰岛素腹腔内给药更加接近胰岛素的生理性释放（胰腺分泌的胰岛素首先进入门脉循环）。腹腔内胰岛素的给药方式对腹膜透析效率没有影响；也并非腹膜炎的危险因素；还可能防止高胰岛素血症和抗胰岛素抗体的形成；并且有利于防止血糖的大幅度波动。原先肥胖的2型糖尿病患者在肾衰竭时常常伴随着明显的体重下降，此时空腹甚至餐后血糖可以正常。对于这些不需要胰岛素治疗的糖尿病患者，胰岛素的腹腔内给药可抑制肝脏葡萄糖输出过多，并且减轻高胰岛素血症，减少动脉粥样硬化的危险性。患者腹腔内胰岛素给药剂量的简便计算方法如下：①既往每日皮下注射普通胰岛素的总剂量×3，作为总的腹腔内普通胰岛素的给药起始剂量。②每日总剂量分为4～5次给药，隔夜留腹时胰岛素的剂量占每次日间换液时所用胰岛素剂量的1/2～2/3。例如，每日总剂量为120 U的普通胰岛素，08∶00，第一次换液时加入胰岛素40 U；13∶00，第二次换液时加入胰岛素35 U；18∶00，第三次换液时加入胰岛素30 U；23∶00，第四次换液时加入胰岛素15 U。
（3）换液在餐前半小时进行，并根据食物摄入量和活动水平调整胰岛素剂量。
（4）确定起始剂量后，还应根据血糖情况调整胰岛素剂量。例如血糖上升0.2 mmol/L，增加胰岛素2U；血糖上升0.4 mmol/L，增加胰岛素4U；血糖上升0.6 mmol/L，增加胰岛素6U；血糖下降0.1 mmol/L，减少胰岛素2 U。
（5）如以2.5%的腹透液换液，增加胰岛素2U；如以4.25%的腹透液换液，增加胰岛素4 U。(https://www.daowen.com)
（6）如需禁食（如外科手术或诊断性试验等），则在禁食操作的前一次换液时，将所加胰岛素剂量减至平时剂量的一半，并在操作结束后立即检测血糖，以决定下一次换液时所需胰岛素的剂量。
3.降压治疗
DM伴高血压患者，其心血管疾病的危险性是非DM高血压患者2倍，高血压可加重DN及视网膜病变的发生与发展。UKPDS的流行病学研究显示，平均动脉压每下降10 mmHg，糖尿病相关的任何并发症危险下降12%，糖尿病相关死亡下降15%，心肌梗死下降11%，微血管并发病下降13%。而UKPDS及HOT研究显示，把DM患者血压控制在130/80 mmHg以下，可以显著地降低高血压所带来的所有不良后果，特别是能延缓DN的发生与发展。若蛋白尿＞1 g/24 h，在患者能耐受的前提下，血压应更低（125/75 mmHg）。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗DN高血压有其特殊地位。大量研究表明，ACEI不仅可控制血压，还可延缓DN的进展。ACEI用于DN有以下特殊优势：①阻止肾内血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，使出球小动脉扩张，降低肾小球跨毛细血管压，从而纠正高滤过状态，减少蛋白尿；ACEI尚可直接改善肾小球毛细血管的选择性滤过作用。②降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，减少因蛋白尿所致的系膜细胞增生及肾小管间质的纤维化。③通过抑制Ang Ⅱ的生成，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β、PDGF等的生成，这些细胞因子均能刺激肾脏细胞增殖肥大和细胞外基质的产生。④促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞基质部分得以降解。ACEI的上述作用大多认为不依赖其降压作用，因此即使血压正常的DN患者也宜应用。常用的药物为卡托普利（Captopril）、雷米普利（Ramipril）、赖诺普利（Lisinopril）、依那普利（Enalapril）、贝那普利（Benalapril）、福辛普利（Fosinopril）或培哚普利（Perindopril）等。对老年患者疑有单侧肾动脉狭窄，或存在低肾素、低醛固酮血症的患者，用药后1～2周内应复查肾功能，如出现肌酐明显升高和高钾血症，应减量或及时停药。另外，ACEI勿和大剂量利尿剂合用。如患者出现脱水、血容量不足、肾血流降低时，如呕吐、腹泻、大汗、虚脱等，ACEI应减量或暂停应用。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对DN也有很好的疗效，目前常用的血管紧张素Ⅱ（1型）受体（AT1）阻断剂，因不影响激肽的降解，所以很少有咳嗽的不良反应。同时，AT 1受体阻断后，较高的Ang Ⅱ可以刺激Ang Ⅱ 2型受体（AT2），其结果是受AT2调节的组织出现继发性血管扩张和抗增生作用，因而理论上ARB较ACEI为好，但也有一些研究证明，ACEI的肾脏保护作用是通过缓激肽作用而致，因此尚不应下定论。RENNAL及PRME二项大型多中心临床研究显示，氯沙坦（Losartan）及依贝沙坦（Irbesartan）能延缓2型糖尿病肾病的进展，而且安全性及耐受性很好。尚有研究显示，ACEI与ARB联用，在减少蛋白尿方面的疗效优于两者单用。
β-受体阻断剂能降低心肌梗死后患者的死亡率。最近UKPDS研究，对ACEI（卡托普利）与β-受体阻断剂（阿替洛尔）在治疗糖尿病高血压方面的疗效进行了比较，结果显示两类药物降压作用相似，在降低微量白蛋白尿或蛋白尿方面疗效也相当。然而应当指出的是，由于该研究人群人DN患病率较低，因而该研究是否有足够样本量来说明两类药肾保护作用的差异，尚难以定论。
钙通道拮抗剂可降低平均动脉压，缓解心绞痛，降低细胞内钙，有利于改善胰岛素抵抗，是另一类可用于治疗糖尿病高血压的药物。但近有研究显示，二氢吡啶类钙通道拮抗剂（DCCBs）与ACEI比较，会增加心血管事件的危险，目前仍在进行的比较各类降压药及降脂治疗对心脏病发作疗效的大型临床研究（ALLHAT研究）可望最终能对此作出评价。然而在HOT及Sys-Eur研究中，DCCBs与ACEI，β-受体阻断剂及利尿剂联用，并无证据提示心血管事件危险性增加。因此认为，在DM伴高血压患者，DCCBs是继ACEI、ARB、β-受体阻断剂及利尿剂之后另一种可选择应用的降压药。非DCCBs如维拉帕米（Verapamil）和硫氮䓬酮（Diltiazem）可降低冠心病事件，短期临床研究还提示非DCCBs可降低尿白蛋白的排泄，但是否能延缓GFR的下降，临床尚无可靠的证据。
因此，对于DN患者降压药的选用，美国糖尿病协会（ADA）提出如下建议：①1型DM伴微量白蛋白尿或临床显性蛋白尿者，无论是否伴高血压，均应首选ACEI。②2型DM伴微量白蛋白尿或临床显性蛋白尿者，应首选ARB。③ACEI与ARB联用，可增强其单用时减少蛋白尿的疗效。④若患者不能耐受ACEI或ARB，则可选用非DCCBs。
4.限制蛋白质的摄入
动物实验显示，限制饮食中蛋白质的摄入，可降低肾小球的高滤过及肾小球内压，延缓肾脏疾病的进展。在人DN几项小规模研究也提示，每天蛋白质摄入量在0.6 g/kg，可在一定程度上延缓GFR的下降。然而，这在大型的MRDs（ModiedfiedDiet in Renal Disease Study）研究中却未能得到证实。应当指出，MRDS研究中只有3%的2型DM患者，且无1型DM患者。因此，目前建议，DN患者每日蛋白质摄入量限制在0.8 g/kg，一旦出现GFR开始下降，则应进一步限制至0.6g/（kg·d）。但应注意避免其他营养素的缺乏，限制蛋白的饮食方案最好能由注册糖尿病营养师制订。
5.慢性肾功能不全的治疗
DN发展为肾功能不全，最后导致终末期肾衰竭（ESRD）。尿毒症时，由于存在相对的高胰岛素血症和高胰高血糖素血症，或存有胰岛素对抗物质和胰岛素受体或受体后缺陷等，糖代谢紊乱往往会加重；而另一方面，ESRD时肾脏清除胰岛素的能力减弱，使循环中胰岛素半衰期明显延长，作用增强，加上尿毒症时进食减少，患者注射胰岛素治疗时易出现低血糖。如透析治疗病情缓解后，组织对胰岛素敏感性逐渐恢复，糖代谢又会改善。因此，对ESRD患者，血糖控制必须个体化。糖尿病肾病ESRD提倡早期透析，当内生肌酐清除率＜15 mL/min或肾脏KT/V值＜2.0时是替代治疗的适应证。若患者因血容量过多血压难以控制，或胃纳差致恶病质或因尿毒症及胃瘫而出现严重呕吐时，替代治疗的时机应提早。早期透析有利于改善患者的营养状况、减少并发症和减少死亡率。ESRD替代治疗主要有血液透析（包括血液透析、血液滤过及血液滤过透析），腹膜透析包括不卧床持续腹膜透析（CAPD），夜间间歇性腹膜透析（NIPD）及循环式持续腹膜透析（CCPD）以及肾移植（包括同时进行胰腺或胰岛移植）。
（1）腹膜透析：以不卧床持续腹膜透析（CAPD）为主，其优越性在于减慢残存肾功能衰退速度，且不增加心脏负荷，血流动力学稳定，低血压和心律失常发生率低，能有效地清除中分子量毒素，有效地控制尿毒症症状，对贫血、神经病变、高血压和骨病改善优于血液透析；胰岛素的腹腔内注射控制血糖既符合生理要求，又避免皮下注射的痛苦；腹膜透析通道易建立，操作方便，不像血液透析那样需要复杂的机器，且相对较血液透析价格便宜，无透析后乏力感，无需全身肝素化，无须太多顾虑会引起视网膜出血而影响视力。腹膜透析的主要缺点是腹膜炎，加上糖尿病患者免疫力低下易发生出口感染或隧道口感染；长期腹膜透析大量葡萄糖吸收容易导致高脂血症和肥胖；如腹膜透析液丢失蛋白质和氨基酸过多，又可导致营养不良和加重低蛋白血症；有糖尿病视网膜病变或白内障视力受影响时患者因操作不当容易发生腹膜炎或无法自行腹膜透析操作。
夜间间歇性腹膜透析（NIPD）或循环式持续腹膜透析（CCPD）主要推荐于白天需工作而不能进行透析的患者。近年腹膜透析技术有了较大的改进，使用“O”型管道或双联系统，腹膜炎的发生率大大降低。目前正试用以氨基酸或多糖类代替葡萄糖加入透析液作为渗透溶质，以避免加重高血糖或高脂血症，及改善水分的清除。
（2）血液透析：血液透析（HD）较腹膜透析效能高，充分性好；患者接受医疗监测的机会多；蛋白质丢失少；无需自己操作，适合有眼病变失明的患者。有报道DM患者由于严重供血不足，导致肢体坏疽而需要截肢者，HD较CAPD少。血液透析有以下缺点：①由于全身血管病变，建立内瘘常有困难，动静脉瘘寿命短，并发症多。②DM常并发冠心病以及心肌代谢紊乱病变，加上自主神经病变，患者心血管系统稳定性差，心律失常发生率高，血液透析中易发生低血压。③DN致ESRD患者由于摄入少，肾衰竭时胰岛素半衰期长而作用增强，而透析液常不含葡萄糖，故血液透析后可发生低血糖。④DN无尿或少尿者行血液透析高钾血症发生率较其他肾病患者为高，尤其是在正在使用ACEI的患者。有报道对于DN所致ESRD，血液透析和腹膜透析的存活率存在不同，但是不同地区的报道结果很不一致，可能反映了人为的选择和并发症的干扰，因此，DN所致的ESRD需采用哪一种透析方式尚无定论。多数医生倾向于采用腹膜透析，对保护残存肾功能可能有好处，但是临床医生必需根据患者疾病情况、生活方式和当地医疗条件等的具体情况进行分析，选择适合患者的透析方式。
（3）肾移植：肾移植用于治疗DN致ESRD日渐增多。肾移植后可使视网膜病变稳定，神经传导速度增加，自主神经病变减轻和胃肠功能紊乱改善，生活质量显著优于HD及CAPD。肾移植可能是DN、ESRD患者治疗的未来趋势。虽然DM肾移植技术已成熟，经验也不少，但肾移植并发症和死亡率仍高于非DM患者，如血管病变导致吻合困难、伤口愈合困难、糖皮质激素耐受性差、易感染、易发生心肌梗死、下肢溃疡、坏疽和血管钙化、手术后急性肾小管坏死发生率较高、容易形成膀胱瘘等。为减少上述并发症，提高移植肾成活率，选择肾移植时机十分重要。移植时间宜早，血肌酐低于442μmol/L（5 mg/dL）和内生肌酐清除率高于20 mL/min时疗效好。如患者一般情况很差，已合并心肌梗死、下肢坏死和神经源性膀胱等，或年龄超过65岁则疗效不佳。单纯肾移植并不能防止DN再发生，也不能使已发生的DM并发症改善，抗排斥治疗如糖皮质激素、环孢素或他克莫司（Tacrolimus）等可诱发或加重DM。肾、胰腺联合移植较单纯肾移植效果好，可防止DN的再发生和改善其他DM并发症，但技术要求更高。文献报道，1型DM并ESRD患者行肾、胰联合移植，患者1年存活率高达94%，肾存活率为71%，胰腺存活率为67%，而3年的患者存活率、肾及胰腺存活率则分别为89%、69%和64%。
胰岛移植应用于临床已有成功的报道，目前主要用于肾移植术后的1型DM患者。据Gie Ben国际胰岛移植登记中心资料显示，于1997年共有372例患者接受了门静脉注入同种胰岛的胰岛移植术。只有少部分患者能较长时间不依赖胰岛素治疗（自1990—1996年，29/203例暂时不需用胰岛素，13/170例不依赖胰岛素达1年以上）。但相信在不久的将来，胰岛移植可能有所突破，给DN致ESRD患者带来福音。
综上所述，DN的治疗应是综合性的，但最根本的措施应是尽可能控制DM，以防止DN的发生和发展。
（三）治疗方案的选择
对于糖尿病肾病患者，虽然积极控制血糖、血压、血脂等原则已达成共识，糖尿病和DN的治疗取得进展，但很多糖尿病患者最终将进展至ESRD，这也给糖尿病引起的ESRD的替代治疗带来了新挑战。如何治疗伴有ESRD的糖尿病患者，进行肾脏替代治疗选择已不仅是肾脏病领域所关注的问题，也是流行病学所关注的公众健康危机。
糖尿病肾病ESRD患者的肾脏替代治疗的选择包括：①移植（肾移植、胰肾联合移植和肾移植之后的胰腺移植）。②不卧床持续性腹膜透析（CAPD）。③血液透析（HD）。目前已有共识，就医学康复和存活率而言，移植效果最佳，尤其是胰肾联合移植，后者可以同时治疗糖尿病和DN。CAPD和HD的效果要次于移植，CAPD与HD之间各有长短。对于糖尿病尿毒症患者的治疗方式选择，常受多因素影响，如医生的偏好、伴发的肾外疾病、可用的治疗手段以及患者的选择等。在许多国家，包括澳大利亚、新西兰、英国、加拿大，CAPD是DN肾衰竭患者透析治疗的首选方式，而在日本、美国等国家则以HD为主。帮助由糖尿病而引起的ESRD患者决定肾脏替代治疗方式，必须考虑到对患者生活方式的影响和现有的医疗条件。肾移植在现有的治疗方式中具有最佳的生活质量和生存率，但要求有严谨而良好的术前准备；与手术有关的麻醉、手术本身以及术后免疫抑制剂使用所带来的风险也必须考虑在内。进行PD治疗应该考虑的因素包括：患者的喜好和生活方式、腹膜溶质转运特性和残余肾功能。以PD为初始肾脏替代治疗方式的益处较多，伴有ESRD的糖尿病患者，CAPD是理想的首选治疗模式，因这些患者往往已出现前臂血管的硬化，难以实施造瘘手术，即便造瘘成功，动静脉瘘也容易堵塞。虽然可以选择以中心静脉内导管来替代动静脉瘘或人造血管进行血液透析，但容易出现血流量不足和感染，不能长期维持，而且通过导管进行长期血液透析被认为是血透患者存活率不佳的主要预测指标。CAPD是一个连续性过程，可避免HD过程中所发生的水和电解质的明显波动，透析过程中发生血容量相关的低血压较少；由于持续而缓慢的超滤作用，CAPD治疗有利于控制与容量有关的高血压和预防心力衰竭。所以，伴发心衰和严重高血压的ESRD患者通常首选CAPD进行治疗。血液透析（HD）较腹膜透析效能高，患者接受医疗监测的机会多；蛋白质丢失少；无需自己操作，适合有眼病变失明的患者。而肾移植时间宜早，血肌酐低于442μmol/L（5 mg/dL）和内生肌酐清除率高于20 mL/min时疗效好。如患者一般情况很差，已合并心肌梗死、下肢坏死和神经源性膀胱等，或年龄超过65岁则疗效不佳。