八、病情观察

糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿到ESRD平均（5.9±3.9）年（1型）和（6.5±5.1）年（2型），GFR平均下降速度为10～15 mL/（min·年），与尿蛋白量、吸烟、血压、血糖、视网膜病变和初始肾功能等有关，因此病情的观察对调整治疗方案及延缓病变发展有积极意义。

1.实验室指标的观察

（1）尿蛋白：从观察蛋白尿的情况可了解疾病的病程，如果在微量蛋白尿期给予有效的治疗和护理，可阻止病变发展。蛋白尿的减少常意味着病情好转，ACEI或ARB治疗已证明能减少DN的蛋白尿，因而需定期监测尿蛋白排泄量，以便调整治疗方案。

（2）血糖和糖化血红蛋白：糖尿病肾病患者的糖代谢不稳定，易发生高血糖或低血糖，因此血糖的监测尤其重要。要教会患者自己利用便携式血糖计规律地进行血糖监测并进行详细的记录，以便医生能及时并准确地调整治疗方案。教育患者要提高低血糖识别能力，防止低血糖发生。糖化血红蛋白可反映近2～3个月血糖控制的水平，因而，每3个月需检测一次糖化血红蛋白。

（3）血生化指标：糖尿病肾病晚期可出现明显蛋白尿及氮质血症，血尿素氮、肌酐等水平明显升高。应定期监测血尿素氮和血肌酐，以了解肾功能情况。DN伴肾功能不全者易出现高钾血症，特别是服用ACEI或ARB治疗者，应特别注意监测血钾。部分患者还可以出现酸中毒、低钙血症和高磷血症，需定期监测并给予相应的治疗。

（4）血脂：脂代谢紊乱在DN患者中发生率更高。尤其在2型糖尿病患者中，特点是甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）升高。高TG水平也是肾功能下降的独立危险因素。因而需定期监测血脂并调整降脂药的用量。(https://www.daowen.com)

2.症状观察

糖尿病肾病进展缓慢，早期症状难以察觉，但是对于糖尿病病程在15年以上患者，尤其老年患者，要密切观察神志、胃肠道反应等，如果出现肾功能不全，可有持续性恶心、呕吐、上腹部不适、皮肤瘙痒、精神萎靡等症状。同时还应注意有无低血糖发生。DN患者接受胰岛素治疗需根据血糖和肾功能情况调整胰岛素剂量，反复的低血糖发作提示胰岛素剂量过大或肾功能下降。

3.体征观察

重点观察血压、水肿情况、尿量。密切观察血压变化，防止高血压脑病发生。鼓励患者利用电子血压计对血压进行监测并行记录，以便医生根据血压变化及时调整降压治疗方案，使血压尽可能达标。

对于水肿比较明显的患者，注意观察水肿程度、分布部位及消肿情况，记录每日出入量情况，尿量以昼夜分别计量、计次。同时观察体重增减情况。除针对DN，还应针对DM进行必要的体检，如神经系统体征、视力的检查。

（仇方忻）