一、手术方法
依据脊柱受累节段、位置、转移灶大小、脊髓压迫程度、所需的重建类型、患者的一般状况以及医师的熟悉程度可选择后路、前路、前后联合入路、侧方入路等。
（一）后路手术
1.单纯的后路椎板切除减压术：单纯椎板切除或辅以术后放疗的治疗效果不佳。椎板切除显露不充分，难以切除位于脊柱侧方的、硬膜前方的以及位于椎体的肿瘤。另外，切除后侧附件而不加固定常导致进行性的后突畸形以及神经功能恶化，因此此方法在临床上基本摒弃不用了，如果联合椎弓根钉内固定术则仍可有效缓解疼痛和改善神经功能。
2.后路经椎弓根椎体切除术：对于病灶已经明显侵犯双侧椎弓根、椎管或者脊柱旁其他重要组织器官以及一般情况较差的胸腰椎转移癌患者，单纯后外侧入路椎体病灶切除、椎间植骨融合内固定术能达到手术目的，是一种安全、有效的术式（图4-1）。
3.分离手术（SS）：分离手术是指切除病椎棘突、椎板、后纵韧带及压迫椎管的病变，一般在受压节段进行椎板切除，行全椎管减压术（使肿瘤组织和硬脊膜至少有2～3mm安全距离），但不进行肿瘤的整块或分块切除。在切除骨性结构建议用3mm高速磨钻，韧带的切除一般在非肿瘤节段进行以便较好地显露分离硬膜。减压术中注意保护脊髓，一般分离硬膜两侧尽量保留节段神经，如切除肿瘤需要，可结扎切除双侧T2及以下的脊神经。一般情况下不进行前柱的重建，但如果椎体切除超过50%，需要进行骨水泥+钛笼、钛网、钛板或带骨小梁的金属重建。在邻近的上下至少2个节段进行侧块钉或椎弓根钉后路固定（图4-2）。
图4-1 男，50岁，因腰椎剧烈疼痛，双下肢痛入院。诊断为腰椎病理性骨折（L4），肝癌骨转移。经后侧入路经椎弓根切除椎体，钛网植入重建椎体缺损，椎弓根螺钉内固定。
图4-2 患者为49岁女性，右肺癌伴骨转移
A-E为患者术前DR、CT、MRI，提示T1-3椎体转移癌并脊髓压迫；F-G为患者SS术后DR。
4.分离手术联合立体定向放射手术（SSSRS）：Bilsky等报道了分离手术联合SRS治疗脊柱转移癌的文章。文章回顾了2002年至2011年共186例患者，全部患者均接受了减压分离手术联合术后大分割多次放疗和单次大剂量放疗。全部患者中136例为严重脊髓受压（ESCCⅡ或Ⅲ级），减压节段为1～8节段不等（平均为2个节段）。术后58.6%的患者接受了低分次剂量放疗（18～36Gy/5～6次），19.9%的患者接受了高分次剂量放疗（24～30Gy/3次），其余21.5%患者接受了单次大剂量放疗（24Gy）。术后平均1.6个月完成放疗治疗。无论何种肿瘤，术后应用SRS可以获得相对持久的局部肿瘤控制。研究中局部肿瘤进展为18.3%，进展中位时间为4.8个月，55.6%的患者死亡前未出现肿瘤进展，该部分患者中位生存时间为5.6个月，其余的26.3%患者均存活并且未见肿瘤进展（中位时间为7.1个月），全部病例1年局部肿瘤进展为16.4%。单因素分析发现放疗剂量影响局部肿瘤进展，单次大剂量和高分次剂量放疗好于低分次剂量放疗，此外因素分析发现肿瘤局部进展与之前是否接受过放疗以及肿瘤类型无关。数据进一步证实无论肿瘤类型，单次大剂量SRS或高分次剂量SRS可以达到满意的局部肿瘤控制。
5.分离手术术中联合椎体成形联合125I粒子植入术（SSVPI）：先行分离手术，术中直视下对病变椎体进行穿刺，侧位X线透视确认穿刺针已进入椎体前中1/3交界处，穿刺完成后穿刺针尖尽量接近椎体中央区域，拔出穿刺针针芯，用造影剂显示椎体血管情况，并抽吸椎体中的残余造影剂和血液以减小椎体中的压力。术前通过放射治疗计划系统（TPS）计算靶区需植入的125I粒子数。胸椎植入125I粒子平均24.9颗，腰椎植入125I粒子平均34.9颗。使用粒子植入针沿穿刺针将粒子植入椎体靶区域内。术中根据椎体肿瘤的位置、大小通过使用两颗或多颗穿刺针穿刺植入粒子，或通过不断调整穿刺针的方向，以实现125I粒子在病变椎体中的三维空间分布。完成粒子的植入后，静脉注射10mg地塞米松预防过敏，将混着造影剂的适宜稠度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA，中国天津合成材料工业研究所），在“牙膏期”低压推入病变椎体内，推注期间连续旋转针尖以实现令人满意的骨水泥填充，在直视下观察骨水泥有无向椎体后缘渗漏，并及时清除渗漏的骨水泥，在C臂透视下监测骨水泥椎旁及椎体旁静脉渗漏情况。骨水泥注入量为2.3～5.5mL，平均3.85mL。推注完成后，重新插入针芯，并旋转将其拔出（见图4-3）。如患者为多椎体转移癌，术中根据患者情况行多椎体VPI术（见图4-4）。后外侧手术入路主要用于切除胸椎和腰椎的肿瘤。后侧正中切口和切除椎板与椎板切除术的做法完全相同。继而切除椎弓根和关节突关节，使椎体获得相对广泛的显露。如此则可分块切除椎体和硬膜外肿瘤。肿瘤切除之后用后侧长节段固定和前侧支撑来加强固定。一般用骨水泥和斯氏针作为前侧支撑物。后外侧入路主要适应证包括：①肿瘤累及脊柱三柱；②多节段的椎体或硬膜外肿瘤；③椎体肿瘤伴双侧或环绕一周的硬膜外脊髓压迫，或较严重的脊柱畸形；④有些需要行椎体切除或环周径减压和融合的癌症患者，可能因为肺功能差、同时存在的内科疾病、以前的手术、放疗或不能切除的前侧椎体肿瘤或瘢痕等种种原因，而不适于采用前入路手术。
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图4-3 患者为46岁女性，横结肠腺癌伴骨转移
A-G为患者术前DR、CT、MRI，提示T3、T5-6椎体转移癌并脊髓压迫，以T6为著；H为术中行病椎穿刺；I-K为术中情况；L-M为患者多椎体SSVPI术后DR。
（二）前路手术
可用于切除任何脊柱节段的肿瘤，可以较彻底的切除肿瘤，达到可靠有效的脊髓减压。适合于肿瘤组织侵犯椎体、有一个或两个椎体受累的脊柱转移癌。根据受累脊柱的水平而选用特殊的入路：如上胸段（T1～T3）可选用正中胸骨切口入路，即开门式入路（trap door）；中段胸椎（T4～T10）可用标准的开胸入路，下胸段（T10～T12）可采用胸腹联合入路。前侧入路可以用于切除前方的椎旁肿瘤、椎体肿瘤以及前方的或手术侧的硬膜外肿瘤。重建方法包括：骨水泥加斯氏钉、自体骨植骨、Cage加前侧自索型固定板（如Z-plate）。为了达到最大限度地切除肿瘤或环形融合，可以联合应用椎板切除或后外侧手术。应用钛网植骨联合脊柱前路内固定系统，可以为脊柱转移癌切除后提供坚强的内固定，使患者能够早期下床活动，提高生存质量。人工cage可以获得即时的稳定，纠正矢状面的畸形，同时cage内填充植骨块可明显提高术后融合率。
图4-4 患者为63岁女性，右肾癌伴骨转移
A-F为患者术前DR、CT、MRI，提示L3椎体转移癌并硬膜囊压迫；G-H为术中行VPI术；I为术中情况；J-K为患者SSVPI术后DR。
图4-5 女，58岁，T10肺癌转移
影像学检查示肿瘤组织侵犯椎体。行前路椎体肿瘤切除减压，钛网植入Z-plate固定板术。
大部分脊柱转移肿瘤侵犯椎体，故前路切除椎体肿瘤被认为是有效的手术方法。
（三）前后联合手术
与单纯前路或后路手术相比，尤其是累及脊柱椎体及附件的肿瘤患者，该入路手术可以前后联合一期或分期完成受累椎体的完全切除。Tomita等发明了一种新的全脊椎整块切除术，是在前路椎间支撑器植入，后路脊柱器械固定的情况下进行整块椎板切除和整块（“en bloc”）椎体切除的新手术技术。首先用无齿钢丝线锯导向器（T-saw guide）完成椎体后方椎板和椎弓根的切除，再钝性分离椎体脊髓完成前方结构的完整切除。该技术的优势在于，它是将整个脊椎骨分两部分予以完全切除，在选择合适的病例中可以达到彻底切除肿瘤达到无瘤的切除边界。这种技术远胜于分块逐步切除的模式，并且是一次性完成整个手术的全过程。手术结果不论是术后功能还是对肿瘤的局部控制都令人满意。有的作者认为这种手术方法仅对于手术可以达到治愈目的而非姑息性目的的患者才适用。基于解剖学上的考虑，大多数脊柱转移癌患者不适于此术，因为脊柱转移癌往往有广泛的硬膜外侵犯、多节段病灶以及体积巨大的椎旁肿块。