进行性核上性麻痹
【概述】
进行性核上性麻痹是一种常见的帕金森综合征，最常见的典型临床表型是进行性核上性麻痹综合征型（PSP-RS），以姿势不稳、垂直性核上性凝视麻痹、假性延髓麻痹、锥体外系症状和轻度痴呆为主要临床表现。该表型患病率为（5～7）/10万，患病高峰年龄为70～74岁。
【典型病例】
患者男性，55岁，因“进行性走路不稳2年”入院。患者于2年前无明显诱因出现平衡感差，主要表现为走路不稳，反复摔倒。随后逐渐出现四肢无力、持重物不能，动作缓慢。上述症状进行性加重，并逐渐出现双眼向上凝视、反应迟钝、言语含糊、面部无表情、吞咽困难及饮水呛咳、咀嚼无力，走路后仰，近半年来症状明显加重，已无法自行翻身、坐立。既往无特殊疾病史及家族史。神经科查体：神志清，言语含糊，定向力、计算力稍差，面具脸，轻度构音障碍。双眼向上凝视，向各方向活动均受限。咽反射迟钝。全身肌肉萎缩。四肢肌张力增高，四肢肌力4级。双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。坐立位时头呈后仰姿势，后拉试验（+），四肢腱反射亢进。双侧病理征阳性。辅助检查：头部MRI提示双侧中脑和顶叶萎缩，周围脑池增大、第三脑室扩大，导水管略增宽，导水管周围水象可见斑片样高信号，双侧大脑半球沟裂增宽。诊断为进行性核上性麻痹（PSP-RS）。入院后给予B族维生素营养神经、美多芭缓解帕金森样症状等对症治疗，症状略有好转。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中老年女性，慢性起病，以进行性动作迟缓、僵硬为主要症状。
2.疾病临床表现
（1）PSP-RS临床主要表现为垂直性核上性凝视麻痹、姿势不稳伴早期跌倒、多巴胺无反应性锥体外系肌张力增高和轻度痴呆。垂直性核上性凝视麻痹是PSP-RS的重要特征，但该症状出现时间具有个体差异性。
（2）PSP-P是早期表现类似帕金森病的临床表型，临床主要表现为非对称性震颤、动作缓慢和僵直、对左旋多巴反应中等。该亚型疾病进展速度明显慢于PSP-RS。早期与帕金森病难以鉴别，多数患者表现出PSP-RS症状时方修正诊断为PSP-P。
（3）PSP-PGF早期仅表现为单纯步态障碍，数年后方出现PSP-RS症状。临床主要表现为进行性步态障碍，起步困难伴有冻结步态，部分累及言语功能和书写能力，病程前5年大多不伴震颤、肌强直、痴呆或眼球活动障碍。
（4）PSP-CBS临床表现与皮质基底节综合征相似，临床主要表现为进行性非对称性肢体僵硬、失用、皮质感觉缺失、异己手、肌张力障碍和动作迟缓，左旋多巴无反应。
（5）PSP-SL早期表现为自发性言语欠流利、音律障碍、错语、语法混乱等，后期表现为典型PSP-RS症状。
（6）PSP-F首先表现为行为异常型额颞叶痴呆，即人格、社交、行为和认知功能减退，数年后方出现运动症状。
（7）PSP-C以小脑共济失调为首发和主要表现，缺乏自主神经功能障碍可与多系统萎缩小脑共济失调型（MSA-C）相鉴别。
（二）辅助检查
影像学检查：MRI的T1WI表现为中脑萎缩、小脑上脚萎缩。“蜂鸟征”和“牵牛花征”的诊断特异度均达100%，诊断灵敏度分别仅68.4%和50.0%。18F-脱氧葡萄糖PET显示，患者额叶、尾状核、中脑和丘脑葡萄糖呈低代谢。(https://www.daowen.com)
（三）诊断依据
2017年，国际运动障碍学会进行性核上性麻痹协作组专家制定新诊断标准将本病分为确诊的、很可能的、可能的和提示性进行性核上性麻痹。
（1）进行性核上性麻痹的基本特征、核心特征及支持特征。
①基本特征。散在发病，年龄≥40岁首发PSP相关症状，缓慢进展。
②核心特征。眼球运动障碍（O）、姿势不稳（P）、认知功能障碍（C）和运动障碍（A）。根据诊断确定程度将核心特征由高至低依次分为以下几种。1级：O1，垂直性核上性凝视麻痹；P1，3年内反复自发性跌倒；C1，言语障碍，表现为非流利性和（或）失语法性原发性进行性失语或进行性言语失用；A1，3年内出现进行性冻结步态。2级：02，垂直扫视速度矮慢；P2，3年内后拉试验出现跌倒倾向；C2，额叶行为和认知功能障碍；A2，帕金森样表现、无动性肌强直、突出的轴性肌强直和左旋多巴抵抗。3级：03，频繁的粗大方波眼震或睁眼失用症；P3，3年内后拉试验出现后退2步以上；C3，皮质基底节综合征A3，帕金森样表现，非对称性震颤和（或）左旋多巴反应良好。
（2）确诊的进行性核上性麻痹为病理学诊断。
（3）很可能的PSP-RS［（01或02）+（P1或P2）］、很可能的PSP-PGF［（01或02）+A1］、很可能的PSP-P［（01或02）+（A2或A3）］和很可能的PSP-F［（01或02）+C2］。
（4）可能的PSP-RS（O2+P3）、可能的进行性核上性麻痹孤立性眼球活动障碍型（PSP-OM，01）、可能的PSP-PGF（A1）、可能的PSP-SL［（01或02）+C1］和可能的PSP-CBS［（01或O2）+C3］。
（5）提示性PSP-RS［O3+（P2或P3）］、提示性PSP-OM（02或03）、提示性进行性核上性麻痹孤立性姿势不稳型（PSP-PI，P1或P2）、提示性PSP-P［（A2或A3）+（03、P1、P2、Cl、C2、CC1、CC2、CC3或CC4）］、提示性PSP-SL（C1）、提示性PSP-F［C2+（O3或P3）］和提示性PSP-CBS（C3）。
（四）鉴别诊断
在疾病早期主要与帕金森病相鉴别，早期摔倒、早期出现吞咽困难及对左旋多巴治疗的效果不佳更提示PSP-RS、PSP-P、PSP-PGF的诊断。另外，PSP-CBS需要与皮质基底节综合征相鉴别。PSP-C需要与MSA-C相鉴别。PSP-F需要与Pick病、阿尔茨海默病及额颞叶痴呆相鉴别。
【治疗】
目前尚无治疗进行性核上性麻痹的特效药物。药物治疗（如左旋多巴）对某些PSP-P和极少数PSP-RS患者具有中度、短暂性效果；物理康复治疗对进行性核上性麻痹的临床症状有一定改善作用；睑板前肉毒毒素注射可能对睁眼失用症有改善作用。
【病因及发病机制】
PSP是一种散发的、成年起病的以Tau蛋白病变为病理特征的运动障碍性疾病。具体机制尚不清楚。目前认为PSP患者脑中有更多的Tau蛋白4R亚型，形成神经原纤维缠结（NFTs）和神经毡细丝（NTs），进而导致基底神经节（主要集中在苍白球区域）、脑干、前额皮质及小脑齿状核内神经元缺失。
【预后】
诊断为PSP的患者大多预后不良。从症状开始到死亡的平均时间是7年。一些前瞻性研究提示，步态障碍、语言障碍和吞咽困难的患者预后差。在疾病的早期出现吞咽困难、尿失禁及认知障碍，在疾病的晚期出现垂直性眼肌麻痹是生存期短的预测因素。同时，睡眠相关症状的出现预示着结果更差。
（姜雅斯 郝永岗）