妥协的成功
第二章 妥协的成功
全民医疗保险的失败意味着美国的医疗保险体系将以私营为主，但是私营体系将采取的形式还不确定。私营医疗计划在20世纪30年代开始显著发展。早期存在各种各样的机构类型，有几种在40年代开始持续发展，到20世纪中叶时已发展成相对稳定的模式。现在的问题是解释这一体系的结构与影响。
我曾在上一章的开头指出，雇主、工会和保险公司都有意在医疗保健中充当出资中介而获得良好声誉、权力与利润等好处。但是一旦他们卷入其中，他们就需要管理自身的财务责任—这是一个棘手的问题，因为医生的权威和医疗保健的不确定性使第三方难以进行有效的控制。保险通常要求所有被保险的意外和由此产生的损失在发生时都是明确的，并且不属于投保人的可控范围。否则，保险公司无法估算可能的保险成本，而保险本身甚至可能会增加人们的损失—这在保险理论中被称为“道德风险”问题。医疗保险中控制成本的困难在于疾病并不总是一个有明确定义的状态，而且许多治疗成本由投保人控制。成本也在一定程度上受到医生和医院的控制，医生和医院可能从额外的服务中获利，并且随着患者支付能力的增加而提高收费价格。因此，尤其是在政府不直接为医院提供资金，也不直接运营医院的社会中，医疗保险就会面临严重的道德风险问题。各种类型的私营医疗计划为这一问题提供了不同的解决方法。其中一些应对措施更多地照顾到私人医生和医院的利益，而这些应对措施之间的差异是理解为什么某些组织形式胜过了其他方案的关键。
私营医疗计划用来限制其财务风险的策略取决于它们提供的保险权益类型以及控制这些计划的方法。事实上，仅从这两个变量就几乎可以推导出它们的其他所有特征。医疗保险权益—除去弥补收入损失的疾病补助和伤残补助—可以分为三种：
1.赔偿权益（indemnity benefits），它会赔偿投保人的医疗费用，但通常不是全部账单。
2.服务权益（service benefits），它保证直接向医生或医院支付医疗服务费用，通常全额支付投保人的医疗账单。
3.直接服务（direct services），即由接受预付费的组织向投保人提供医疗服务。
由于这些保险权益需要各种各样的办理方式，因此它们给第三方和医疗服务提供方之间带来的参与类型也各不相同。每一种类型都带来不同的风险控制策略。1而每一种策略都有着不同的组织与政治含义。
根据赔偿计划，投保人先自行支付医疗费用，然后提出索赔。一般来说，赔偿计划让第三方和医疗提供方的接触最少，因为所有财务交易都在第三方和患者间进行。因此，医生和医院不需要与赔偿计划有直接关系，赔偿计划也并不对投保人得到的服务质量负责。赔偿计划一般是保险公司的业务，这类计划通过以下方式来控制潜在的责任：排除裁量性费用、为特定服务和总花费的赔偿设定固定限额，和/或规定投保人需要支付初始自付额和部分持续费用，期望以此防止或至少减少对服务的过度使用。因此，赔偿计划旨在通过约束消费者而不是医疗服务提供方来限制成本。(https://www.daowen.com)
根据服务权益计划，投保人从医生或医院那里获得服务，如果医疗服务提供方参加了这一计划，则直接向第三方索取医疗费用。（如果医疗服务提供方未参与该计划，投保人可能有权获得赔偿。）相比赔偿计划，服务权益计划通常让第三方和医疗服务提供方有更多的接触，因为第三方现在直接向医疗服务提供方付款，因此可能需要定期举行业务磋商。这种计划依赖医疗服务提供方是否愿意接受计划内付款并限制医疗服务的使用。因此，服务权益计划控制风险的方式有两种，一种是与医疗服务提供方协商一个医疗服务合同或费用表，并与提供方保持密切关系，另一种是监控服务提供方的收费和行为，将滥用计划的人排除在外。第二种策略显然威胁了医疗服务提供方的自主权，因此控制服务权益计划对提供方来说是至关重要的。尽管有一些显著的例外，但大部分服务权益计划都是由医生和医院自己通过非营利机构来组织的，而这些机构至少在最初是由他们控制的。
直接服务计划要求计划与医疗服务提供方之间有更深层次的联系，医生们，通常还有医院，被整合进纳入投保人的同一个组织中。直接服务计划试图通过全面的预算和组织技巧控制其财务风险，其措施包括规范医生可用的设施与设备，仔细筛查和引导病人。因为该组织现在直接对服务质量和成本负责，所以它对影响医生或其他提供方的行为加倍地关心。
从历史上看，这些提供不同权益形式的保险计划对自己的所作所为也有不同的理论。这种不同部分表现在过去用来描述计划提供内容的两个术语上，即“保险”和“预付费”。（我说“过去”，是因为自从20世纪三四十年代以来，这种区别已经变得不那么显著了。）一方面，保险试图保护投保人免于一些不频繁但在财务上很严重的损失。在保险公司看来，日常或小额的费用应在正常预算中进行处理，以免增加保险的行政成本。此外，保险公司阻止滥用（即道德风险）的困难也让它们不愿意承担常规医疗费用。而在另一极上，直接服务计划认为自己提供的是包括初级服务和预防性服务在内的全面医疗服务的预付费。与赔偿计划不同，它们已经不让病人分摊治疗费用了，因此没有什么动机不让病人在疾病早期采取预防性保健。服务权益计划介于两种之间：虽然不如直接服务的预付制那么全面，但至少它们最初声称全额支付医疗服务费用。从组织结构角度看，它们一直更像保险公司；而从意识形态上看，则更像是预付费计划。
第三方干涉医疗服务提供方的各种变化形式可以解释覆盖面的不同。由于直接服务计划对医疗服务提供方的控制程度最高，因此它不需要通过成本分摊来控制自身的财务风险。它们也更适合将初级和预防性医疗服务囊括其中，这些服务在其他计划里将难以监控。因为服务权益计划可以与医疗服务提供方协商费用表或合同，它们可以通过这些途径部分限制自身风险。然而，由于赔偿计划既不对医疗服务提供方拥有权威，也没有与他们签订合同，它们需要一些其他手段来控制自身的责任—传统上是对保险覆盖范围和深度的限制。
第三方参与的程度不同也影响了病人的选择范围。赔偿计划与医疗服务提供方无关，但通常允许投保人自由选择任何有执照的医生或机构，而直接服务计划有自己的医生，有时还有自己的医院。与赔偿计划的“开放选择”相关的是，它在控制风险方面对监管医生和医院的依赖程度较低，而与直接服务的“封闭选择”相关的是，它高度依赖对服务的组织和控制。在这点上，服务权益计划还是介于二者之间：大多数计划由医疗服务提供方控制，通常允许投保人使用所有愿意参与的医生和医院所提供的服务，而少数业外人士控制的计划允许投保人在被获准参与的医生和医院中进行选择。
这些典型倾向导致这些计划与特定的意识形态观点联系在一起。赔偿计划打着自由选择医生和医院的旗号，而直接服务计划则会重点强调预防性与全面照护、高质量标准和对常规医疗服务的低经济壁垒。服务权益计划则大力宣传同时具有自由选择和预付费的优势。
可以想象，赔偿计划、服务计划和直接服务计划都可以由投资者、医疗服务提供方（医生或医院）、非营利性社区委员会或消费者组织来建立和控制。而事实上，几乎每一种可能的组合方式都曾经存在过。例如医生、消费者团体（工会）以及商业保险公司都曾采用过赔偿计划。服务权益计划最初在美国西岸作为一项归投资者所有的企业发展出来，后来医生与医院采用了这种形式，在少数情况下工会和消费者委员会也会这么组织。直接服务计划的控制模式最为多样：一些由投资者拥有，一些由医生或医院拥有，一些由非营利性社区组织拥有，一些由消费者合作社拥有。到20世纪中叶，在众多可能的排列组合中有三种形式最为流行：由提供方控制的、主要是服务权益的计划（蓝十字），以不同比例混合了服务权益和赔偿的提供方控制的计划（蓝盾），以及商业性赔偿计划。这些形式是在经历了一个制度选择的过程之后才出现的，在这个过程中，其他方案要么被淘汰了，要么发展受到很大的限制。
在20世纪30年代之前，唯一存在的全面私营医疗计划提供的就是直接服务，通常针对某一行业的雇员。由于高额支出似乎无法避免，私营医疗保险几乎没有获得发展。主要的障碍有，监测滥用行为的困难，支付给保险中介的佣金造成的高昂的新合同成本和保费收取成本，以及“逆向选择”（即最有可能生病的人来购买保险）的可能性。这些问题的部分解决方案是按集体吸纳投保人。通过雇主向一大群工人出售保险，保险公司可以将其保单限制在一个以健康人为主的人群中。让雇主直接从工资中扣除保费也可以大大降低收取保费的成本。1914年，大都会人寿保险公司推出这种伤残保险计划，以覆盖其总公司的员工。1919年，伊利诺伊州保险委员会注意到集体医疗保险的潜力，但评论说各工会都表示反对，因为它们认为这是为了把工人与工作捆绑起来，会削弱工会，并清理不良的实质风险。因为担心“装病与诈病”，所以保险公司一直把这作为一种“试验性的”计划。在20年代，集体伤残保险变得更加普遍；1928年出现的一个重要进展是通用汽车公司与大都会保险公司签署了一份保障18万工人的合同。2但这些保单主要涉及的仍是收入保障，而不是医疗费用的支付。1930年的一项研究得出的结论是，用于医疗费用的保险金给付仅占全部医疗保险金给付的10%左右。一些保险单强调提供医疗费用，但是它们“在保险上并不重要，也很少被发放”3。
然而，在20世纪20年代，医疗保险正在悄悄出现一个新因素，也就是医院照护费用的上涨，同时这种费用在中产阶级家庭中获得新的重要性。这一新情况为医疗保险开辟了新市场，也改变了针对医疗保险的政治主张。当1929年大萧条来袭时，需要某个组织来解决逆向选择、新合同成本和医疗服务提供方接受度的问题。