双蓝计划的诞生（1920—1945）
蓝十字的出现
1932年，医疗费用委员会审查了当时正在进行的医疗保健和医疗保险方面的大约25个不同的计划和试验。其中不引人注意的（确切地说是第19个）是住院保险，医疗费用委员会认为它未能鼓励预防性服务和团体执业，甚至没有覆盖大多数高成本疾病，因此拒绝考虑。4这份报告的作者和当时大多数人一样，不会想到“集体住院医疗”会很快成为通向美国医疗保险的大门。
关于蓝十字历史的传统说法把它的起源定在1929年末的达拉斯，当时贝勒大学医院（Baylor University Hospital）同意每年以每人6美元的价格向1500名学校教师提供最多21天的医院照护。不久贝勒大学医院把这种安排扩展到包括数千人在内的其他群体。达拉斯其他一些社区医院也采用了相似的计划。达拉斯卫理公会医院（Methodist Hospital）使用了一家私人招标公司，这家公司有一个大名字叫“国家住院系统”，每年每人收费9美元，保留三分之一作为开支和利润。5这些早期的方案都是直接服务计划，由各个医院在相互竞争中建立起来。
在这些计划出现的同时，大萧条开始暴露全国的志愿性医院财务上的不稳定，促使它们转向保险来寻求解决方案。在危机爆发后仅一年时间里，医院收入的人均值从236.12美元降为59.26美元，医院亏损占支出的平均比例从15.2%上升到20.6%。6 1931年，根据美国医学会的数据，志愿性医院平均每天只有62%的病床被占用，而政府医院的这一比例为89%。7 1932年末，美国医院协会主席在致其会员的一封信里说，美国医院协会“如果不能认识到美国志愿性医院系统有可能崩溃的话，那它就是在忽略会员的利益……”8在那年出版的《医院财务危机》（The Crisis in Hospital Finance）一书中，迈克尔·戴维斯和鲁弗斯·罗勒姆警告说，医院不能继续依赖患者在住院时支付所有的账单；费用必须通过保险预先编入预算。他们写道，“志愿性医院的生存由于主要收入来源的不稳定和不均衡而受到威胁”，这里指的是患者支付。9
单一医院的医保计划，像达拉斯发展的那些计划，很可能会由于它们促进竞争而给医院行业带来更多的不稳定。但另一种医保计划已经在酝酿中。1932年7月，萨克拉门托的各社区医院联合起来，向就业人群提供医院服务合同，次年1月，新泽西州埃塞克斯县的各医院批准了一个类似的联合计划。2月份，美国医院协会赞同住院保险计划是解决医院照护费用分配问题的“一个可行方案”，在那年春天，协会的社区关系和行政实践委员会（Council on Community Relations and Administrative Practice）通过了一些指导原则。这些计划将是非营利性的，强调公共福利，并且只能进行有尊严的宣传推广。它们只支付医院的费用，因此不会侵犯私人执业医生的领地。而且，最重要的是，这些计划将提供对医生和医院的“自由选择”，这个要求取缔了单一医院计划。10
1933年7月，圣保罗市建立了全市范围内的医院计划，次年在华盛顿和克利夫兰也出现了类似计划。
与保险公司不同的是，这些计划是在几乎没有任何启动资金的情况下组织起来的。例如，克利夫兰计划仅用一家当地福利机构提供的7000美元启动。这之所以可能，是因为“医院会承保”。该计划不是用财务储备来支持服务承诺，而是让其成员医院同意提供服务，无论它们会得到多少报酬。医院对提供服务的担保代替了用来保护投保人利益的资本基金。11奥丁·安德森（Odin Anderson）写道：“对蓝十字计划的推动和热忱源于早期的先驱者，而非医院。”12但提供承保的却是医院：我们将会看到，其他的医保提案也有很多充满理想主义热情的支持者，但没有资源—而这正是差别所在。
最初的几项计划被认为只不过是在预付费的基础上出售医院服务，因此属于志愿性医院的法定权力范围内。然而在纽约州，州保险业监管人裁定一个医院服务计划是保险，因此要遵守所有的保险条例，包括储备金要求。因此，医院与医学界领袖敦促出台一项特别授权法案，该法案于1934年5月在纽约州成为法律，免除了此类计划的储备金要求。同时，它规定保险部门定期审核医院计划的费率和财务状况。法律还要求医院计划的大部分干事必须是签约提供服务的医院的管理者或理事。这些医院之所以能够获得这种权力，是因为它们承保了这些计划。在接下来的十年里，包括纽约州计划在内的几个计划陷入困境，医院被迫暂时接受缩减的付款。然而，随着这些计划发展了自己储备金（事实上是由投保人贡献的），医院保证的重要性逐渐减弱。13但是最初的医院承保为志愿性医院长期控制蓝十字获得法律支持提供了基础。
如果不是因为竞争性的单一医院计划转向社区计划，而后一种计划事实上在医院预付费计划方面形成了垄断的话，医院控制的问题本不会那么重要。罗勒姆这时已成为美国医院协会的集体住院医疗的首席专家，他在1944年沮丧地回忆说，早期的单一医院计划导致“医院之间的竞争，妨碍了投保人的自由选择与医生治疗自己病人的特权”14。然而，不清楚的是，如果投保人可以在自己所在社区的不同医院提供的多种计划之间进行选择，为什么他们的选择会更少。美国医院协会并不是鼓励社区计划成为单一计划的补充，而是希望前者取代后者。从这方面看，它剥夺了消费者与单一医院计划签订合同并有可能获得更优惠价格的选择。15
不管是因为对消费者的吸引力不够，还是因为美国医院协会和当地医院委员会的积极阻遏，单一医院计划的增长速度要比社区计划的增长慢得多。到1937年7月，罗勒姆可以报告说，尽管单一医院计划拥有12.5万投保人，大约与前一年持平，“自由选择”计划却从20万人增加到80万人。仅纽约州计划就有35万投保人。16
美国医院协会现在对推广集体住院医疗采取了积极的态度。1937年，它请求朱利叶斯·罗森瓦尔德基金会（Julius Rosenwald Fund）拨款，成立一个医院服务委员会（后来被称为医院服务计划委员会）以协助社区工作。罗勒姆成为执行干事。第二年，该委员会通过了一套经过修订的蓝十字计划原则，明确规定各蓝十字计划之间不存在竞争关系。每个计划都将有自己明确的领域。美国医学会这时还规定，这些计划由各州政府通过保险或其他部门来监督，提供服务储备而不是现金，提供服务权益而不是赔偿。17
到1939年，有25个州通过了对医院服务计划的特别授权法案。如同最初的纽约州的法律一样，这些法案通常规定大多数干事必须是医院代表，赋予保险专员审查费率和财务运作的权力，并宣布这些计划是慈善的和免税的。（在其他几个州，蓝十字计划被允许在一般注册公司法规下运作，这些法规对储备金没有要求。）
蓝十字的启动无视了保险业专业人士的建议。精算师不相信有足够的统计数据可以用来有把握地预估损失。而且，服务权益也违背了有限责任的概念，并且违反了保险绝不应该增加危险的规则。邓肯·麦金太尔（Duncan MacIntyre）写道：“保险理论认为，投保的风险应该是明确的和可衡量的。在某些方面，服务合同就像给投保人、医生和医院的空白支票，它们无固定期限，也不限制这些计划的美元负债。”它们承诺覆盖到“第一天，第一笔支出”，而这会鼓励住院治疗。一位保险业专家回忆说，一开始“一群保险业人士……曾告诉鲁弗斯·罗勒姆，[医院的财务问题]无法通过保险来解决”。但当蓝十字打破了保险业人士的预期，用库尔普（C.A.Kulp）的话来说，保险公司被“半拖、半引诱”地进入这个领域。1934年，商业保险公司开始以集体为基础提供覆盖住院治疗费用的赔偿。四年后他们把集体保险范围扩展到外科手术费用。18
由于享有免税待遇和与医院的特殊关系，蓝十字早期相比其商业竞争对手具有优势。然而，保险公司拥有更雄厚的财力资源和与雇主的长期关系。到1940年，保险公司大约有370万投保人，而39个运营中的蓝十字计划的参加总人数超过600万。19
坚守防线
美国医学会警惕地看待住院保险方面的新进展，急于阻止对自己势力范围的任何入侵。它在1935年警告说：“如果允许医院在其医疗合同中包含医疗服务，道路就打开了，为医院行医开创了先例。”20虽然美国医学会在回应1938年的全民医疗计划时，曾原则上赞同过自愿性住院保险，不过它再次警告道：“这些计划应该限制在提供医院设施上，而不应该包含任何类型的医疗保健。”21例如，医生抗辩说放射检查和麻醉是医疗服务而不是医院服务，因此不应该纳入医院预付费计划。
然而在医院与医生为各自的确切界限争执的同时，他们基本上成功地通过将医院从医疗保险中分离出来，照顾到了彼此的利益。医生们无疑从这个新动向中得到了好处。戴维斯和罗勒姆1932年指出，在未参保的住院患者中，医生是“剩余债权人”。他们进行的一个小型研究表明，住院患者支付给医生的费用比例低于付给医院的费用。22但是一旦保险支付了医院的账单，患者就更有可能支付医生的账单。1936年，一项就当地医生对贝勒医院计划的态度的调查发现，医生们压倒性地表示赞同：近乎一半的医生说，这个计划使得收取专业账单费用更加容易。23
但医生们对于将同样的原则应用于医疗保健仍然心存警惕。许多医生，例如那些撰写医疗费用委员会少数派报告的医生，怀疑自愿性医疗保险计划只是通往强制性保险的桥梁，任何资金中介方最终都会控制他们的收入。1934年6月，就在关于《社会保障法》的斗争开始之前，美国医学会提出了医疗服务的十项原则，阐明了它对私人医疗计划的要求。24
这十项原则算是医学专业意识形态的成文化，清晰、毫无保留和限制地表达了医生对自身特权的认知。“任何医疗实践方法中的医疗服务的所有特征都应该在医学专业的控制之下，”第一项原则的内容是这样的。第五项原则将所有医疗保健相关机构描述为“只是医生配备的扩展”，并补充说，“只有医学专业才能决定这些机构的合宜性和性质”。根据第十项原则，“不能由非医学会的医学专业人士制定和实施对治疗的限制”，换句话说，这意味着应该由美国医学会制定和实施任何对治疗的可能限制。
第二、第三和第四项原则定义了医生与患者之间可以接受的关系。第二项原则规定：“在任何医疗关系中，不允许有第三方介入患者与医生之间。”第三条原则坚决要求，患者必须有“从所有具备资质并意愿提供服务的医生中……选择符合资格的医生的绝对自由”。第四项原则认为：“一个患者与‘家庭医生’之间的永久而保密的关系必须是任何医疗系统的基本主要特征”。
30年代的改革者并不反对这些原则，也不反对医学专业的特权。争论集中在这些原则对经济的可能影响上。医生们利用专业权威、患者保密和自由选择来要求一套特定的经济关系，这些在第六项到第九项原则中有明确说明。原则六的内容是：“不管医疗服务的费用最终如何分配，如果患者在服务被提供时有能力支付费用，那么直接费用应该由患者承担。”25这就是争论的基本点，因为这意味着，除了针对穷人的医疗保险之外，任何支付医生账单而非赔偿病人的医疗保险是不可接受的。赔偿计划也许可以允许，而服务权益计划与直接服务计划则肯定不行。换言之，医生不会接受任何使他们面对一个有组织的付费方的支付体系。原则七—“医疗服务决不能与任何现金给付相关联”—现在已被改革者普遍接受。原则八则更富争议：“任何医疗服务都应该包含其业务覆盖地区的所有合格医生，只要他们希望在定好的条件下提供服务。”这一要求看似无害，但会阻止一群医生以任何低于同行的价格去提供医疗服务。它以自主选择的名义，有效地取消了竞争的可能性以及患者在竞争的医生群体中进行选择的权利。最后，第九项原则要求将救济计划的适用人群限制在那些收入低于“安逸水平”的人。
简而言之，美国医学会坚决要求所有的医疗保险计划都接受私人医生对医疗市场的垄断控制和对医疗机构方方面面的完全权威。
尽管存在这些要求，但当时运作的医疗服务的许多形式都没有遵从美国医学会的指导原则。所有这些计划几乎都是以某种方式从工业组织中发展出来的。前文曾描述过工业医疗服务在采矿业、伐木业以及铁路业的发端。*虽然促成了这些制度安排的初始情况有时已不复存在，但许多计划还是继续发展，并为其他行业的公司所采用。截至20世纪30年代初，一项调查显示，约有四百家企业为员工提供了“近乎全面的”医疗服务。美国大约有两百万工人以这种方式获得了医疗保健。26
我前面还提到过华盛顿州与俄勒冈州的私营公司，它们最初与雇主签订合同，以治疗应予赔偿的工伤，后来又把服务扩展到治疗普通疾病。这些“医院协会”让那些州的医生建立自己的预付费计划，提供全面的服务权益。在华盛顿州，州医学会于1933年成立了一个局来协调各种县计划。27
雇员协会和医生团体之间也有许多预付费合同。1929年，也就是贝勒计划启动的同一年，洛杉矶水利电力部的工作人员与唐纳德·罗斯（Donald Ross）和克利福德·卢斯（H.Clifford Loos）两位医生商定，为大约两千名工人及其家属提供综合服务。这一计划不同寻常，因为它既提供医院服务也提供治疗服务。不久，其他雇员团体，多数来自政府机构，也加入了这个计划；到1935年，罗斯—卢斯诊所（Loss-Loos）已经有1.2万名工人和2.5万名家属投保。每位投保人每月支付2美元，外加一些额外费用（家属的住院治疗费用最初没有包括在内）。截至1934年，投保人每月平均支付2.69美元，根据加利福尼亚州当年的一项调查，这个数额还不到相似城市家庭该项花费的一半。28
在附近地区，从1933年开始，一位名叫悉尼·加菲尔德（Sidney Garfield）的年轻外科医生和几位合伙人以预付费的方式为大约五千名工人提供医疗服务，这些工人当时正在建造一条穿越沙漠到洛杉矶的引水渠。工人的职工赔偿保险公司将保费收入的一部分支付给加菲尔德，用于意外事故的医疗；而工人则从工资中拿出5美分用于其他医疗服务。五年后，加菲尔德又为建造大古力水坝的亨利·约翰·凯泽（Henry John Kaiser）公司的工人提供了类似的服务。29
还有其他这样的安排。在达拉斯，大约有八百名有轨电车工人的互助会与一家私营诊所签订了医疗服务合同。工人每人每月支付85美分，而公司则每月支付100美元。休斯敦和沃斯堡的有轨电车工人也建立了类似的预付费计划。30
从某种意义上说，这些计划只是传统产业与雇员医疗服务的延伸。1973年，仍在营业（并拥有12万投保人）的罗斯—卢斯诊所的80岁的罗斯博士，在接受采访时回忆道：“那时候没有人真正认为我们所做的是‘预付费’。”31但是，通过将预付费的雇员医疗合同与独立医师团体和综合医疗相结合，他们实际上对医疗服务结构做出了比他们所理解的更重大的改变。在世纪之交，梅萨比铁矿区的采矿社区有几个这样的由医生控制的预付费团体执业计划已经发展起来。其他一些预付制诊所与西北地区的伐木业一同成长。32但是这种组织直到几十年后才变得普遍。(https://www.daowen.com)
第一个有意识地以预付费综合医疗为基础对医疗保健进行重组的激进尝试来自合作社运动。1929年，也就是贝勒计划与罗斯—卢斯计划出现的那一年，美国第一个“医疗合作社”在俄克拉何马州的农村形成。三四十年代，许多其他的合作社在全国范围出现。这场运动的领袖解释说，医疗合作社强调了四项原则：团体执业、预付费、预防性医疗，以及—独一无二的—消费者参与。33医学专业对此始终抱有敌意，在40年代末期，他们成功地说服了大多数州通过限制性法律，有效地阻碍了由消费者控制的计划的运作。
现代合作社运动始于19世纪的英国，在现代世界各种更大的意识形态阵营之间占据了一席之地。虽然合作社表达了一些社会主义的基本关切，例如经济生活中的平等与集体行动，但它们并没有直接挑战资本主义秩序。事实上，合作社运动在美国的许多最坚定的支持者将它们视为另一种形式的自由事业，能够以自己的方式与企业竞争。相似地，一些医疗合作社的支持者认为，它们是“国家医疗”的替代物，只要能在自由市场中获得公平的机会，就可以与私人医生相竞争。
在美国，合作社主要是乡村地区民粹主义的遗产，民粹主义运动与资本主义的关系同样很复杂。尽管在19世纪做了许多尝试，城市手艺人与工人始终未能建立起自己的生产者合作社。农民在建立用于推广等目的的合作社方面更为成功。所以，医疗合作社最早出现在小型农业社区，而不是大城市，就不是一个偶然了。
1929年在俄克拉何马州的埃尔克城—该州西部的一个有六千人口的城镇—建立的合作医疗计划是当地医生迈克尔·沙迪德（Michael Shadid）创建的。沙迪德已经行医22年，其中有17年在同一个县工作。他是一位富裕的中年医生，年轻时从后来成为黎巴嫩的地区移民美国。他在自传中回忆道，1928年的一天，他起草了一份资产状况表，“但主要不是财务方面的，而是关于我的整个生活”。从这场中年危机中，他产生了一种冲动，要重拾他年轻时的社会主义理想。他从埃尔克的各种农场合作社得到启发，萌生了要将医疗保健建立在一个新的、更加民主的基础上的想法。34
沙迪德首先和他的同事们探讨了一个包括当地所有医生的医疗合作计划。他认为，如果他们每年能够获得附近六千个家庭参保，每年50美元一户，他们就能提供内科与外科治疗，让病人不用承担突然的医疗花费，而且用这30万美元支付12名全科医生和8名专科医生，要高于当时这个地区的收入水平。当他的同事们表现出并不热心后，他又转而求助于“一些更进步的农民”，让他们成为会员。然而，这一项目刚成形，并开始在医院运行时，不出所料，其他医生就发表了一份声明宣称该计划是“不道德的”。如果不是民粹主义的俄克拉何马州农民联盟（Oklahoma Farmers’ Union）帮助沙迪德从一家保险公司获得贷款，完成医院建设，这个合作社就会立即失败。
当地医学专业随后开始了一场长期的破坏运动。它多次试图剥夺沙迪德的执照，要不是农民联盟与州长及州议会的斡旋，它本来是会成功的。县医学会担心直接驱逐沙迪德会给他提起诉讼的理由，于是先自行解散，然后18个月后重组，没有把他包括在内，让他得不到医疗事故方面的保障。沙迪德招募其他医生的努力也遭到了暗中破坏。第一个加入合作社的医生因为害怕失去执照而离开。沙迪德接触过的医学院毕业生被当地医学会告知，这个计划“声名狼藉”。沙迪德发现很难雇到合格的医生，只能使用那些不称职的医生。医学专业用颁发执照权和同行控制的网络关系来发起攻击，而沙迪德用来抵抗的是他的政治盟友。在及时的外界支持下，沙迪德的计划得以幸存，并为俄克拉何马州与得克萨斯州其他一些建立合作医院协会的城镇树立了榜样。35
联邦政府也激励了农村医疗合作社的发展。30年代至40年代初，农业保障局建立的预付费计划最多时有超过60万的低收入者加入，其中“可能多达四分之一”由具备经选举产生的理事会的正式协会来管理。36
合作社对许多赞同政府医疗保险的人很有吸引力，但并不是所有支持后者的人都支持前者，反之亦然。例如，产业工会联合会（Congress of Industrial Organizations）在1938年的第一次会议上表示，虽然医疗合作社使人们习惯于医疗费用的分摊，但它们“无法替代全民医疗计划”。37另一方面，沙迪德提倡合作医疗是“强制性医疗保险的唯一成功替代方案”38。虽然大多数进步主义者支持广泛的政府干预，沙迪德要求政府只对穷人提供补贴，使他们能够加入一些具有自主性和参与性的计划项目。
虽然沙迪德很激进，但他无意废除医学权威，只是对医学权威管辖范围的定义比美国医学会的更狭隘。消费者可以控制医疗保健的“商业”事务，沙迪德写道：“对此，医生应心怀感激，因为这可以让他们专心地自由从事专业工作。许多医生害怕国家医疗，但是合作医疗并不是国家医疗。在国家医疗体制下，国家—也就是政客们—将操控一切。但是在合作医疗体制下，医生在其工作的专业方面仍保持控制权……[医生]将与理事会打交道，但不是作为个人，而是作为一个团体打交道以进行自我保护。他们可以就自己的薪酬、工作时间、假期以及可能获得的额外好处发表意见。”39
当然，“发表意见”并不是美国医学会想要的。哪怕直接服务的预付费计划由医生控制，美国医学会仍认为这是“不道德”的合同执业而表示反对。罗斯—卢斯诊所以及密尔沃基和芝加哥预付费计划的创建者都被当地的医学会开除了。按服务收费的医生特别怨恨因为大萧条而失去成千上万的患者。40如果连这些由医生控制的计划都因“不公平”竞争而不能被美国医学会所接受的话，那么医疗合作社就会因其使医生的收入和工作条件受到客户的直接控制，而加倍地招致美国医学会的憎恨。
当美国医学会因其试图压制华盛顿特区的团体健康协会（Group Health Association）而面临违反《谢尔曼反垄断法》（Sher-man Antitrust Act）的起诉时，“合作医疗”的问题终于到了紧要关头。团体健康协会是由联邦住房贷款银行的雇员于1937年成立的，是一个非营利性合作组织。团体健康协会的计划是通过受薪医生为投保人提供医疗与医院照护服务，最初这些投保人都是联邦雇员，其中80%的人年收入不到两千美元。该计划的控制权掌握在由会员选举产生的理事会手中。41
甚至在合作社开始运作之前，美国医学会就呼吁法律当局采取行动，制止它认为是“无执照、不受监管的医疗保险形式以及公司化医疗实践”。由于无法说服政府，美国医学会发起了一场全面的运动，以使团体健康协会关闭。一个上诉法院后来发现，美国医学会和地方医学会威胁要对任何为团体健康协会工作的医生进行报复，阻止这些医生获得会诊机会与转诊病人，它们还成功地说服了华盛顿特区的每一所医院不让这些医生使用医院，从而切断合作医疗计划成员获得医院照护的渠道。42
1938年12月，司法部在助理司法部长瑟曼·阿诺德（Thurman Arnold）的领导下，起诉了全国和地方医学会及其官员，指控他们密谋限制贸易以破坏团体健康协会。美国医学会没有对此案的重大事实提出异议。当起诉书下达时，代表美国医学会的莫里斯·菲什拜因承诺，通过法律努力去“确立医学会的最终权利，用它的纪律去反对任何危害公众健康的合同式执业”。43美国医学会的法律辩护认为，医学是一种专业，而不是一门贸易行业，因此反垄断法并不适用于它。这种观点被一个较低级别的联邦法院接受，但被上诉法院驳回。1943年，最高法院维持了美国医学会违反反垄断法的判决，但到那时，对于合作社的支持者来说，这也只是一场道德上的胜利而已。44
尽管最高法院作出了判决，医学会仍然能够阻止其他的合作社与预付费团体执业计划的发展。大家都清楚，参加预付费团体计划的医生可能会遭到报复。一些州法院将反对“公司化医疗”的规则解释为排除医疗合作社和营利性医疗公司。而且，从1939年开始，各医学会成功地游说了国家进行干预，以保证医学专业控制各种预付费计划。在接下来的十年里，26个州通过相关法律，有效地禁止了消费者运作的医疗服务计划。在这些州中，要么医疗服务计划的创立者必须是医生，要么大多数理事必须是医生，或者（在其中的16个州中）计划必须经由州医学会批准。其中的17个州要求所有计划要允许自由选择医生。45“自由选择”排除了直接服务项目，例如预付费团体执业计划。这也防止了服务权益计划只包括那些可能同意按较低价格收费或提供更好服务的医生和医院。由于只有当医生接受一个确定的收费表后，“自由选择”在服务权益计划中才是在保险精算上是可行的，而由于只有医学会能提供这样的收费表，所以对“自由选择”的要求实际上赋予了医学专业在医疗服务计划中的垄断地位。
医生之盾
各州禁止业外人士发起的预付费计划的法律许可医生控制的服务权益计划。（另有14个州许可医生控制的计划，但没有禁止业外人士发起的计划。）但在1939年之前，除了华盛顿州和俄勒冈州，美国医学会及其成员医学会实际上从未批准过任何形式的服务计划，即使是专业人士控制的计划。美国医学会在1934年采用的十项原则排除了任何服务权益计划的可能性。1938年，美国医学会代表大会添加了一条声明：“在任何提供医疗服务的计划或安排中，权益应以现金形式直接支付给个人成员。这样就可以避免对医疗服务的直接控制。只有现金给付才不会干扰或改变患者、医生和医院之间的关系。”46但是许多州医学会开始在这一点上产生分歧，1942年，美国医学会修改了立场，批准“成员州医学会发起”的计划采取服务权益形式。47如果是由医生运营的话，那么直接向医生支付的计划也是可行的。1943年，美国医学会成立了一个委员会来协调在医学会控制下的医疗服务计划。然而，尽管有了正式批准，美国医学会统治层与那些建立了后来所说的蓝盾计划的医生之间仍然存在严重的紧张关系。一位蓝盾计划的早期领导人后来回忆道：“美国医学会统治层毫不动摇地反对蓝十字与蓝盾计划。”48
然而，大多数医生接受了由医学会控制的服务权益计划，认为相较于强制性保险和业外人员控制的自愿性预付费计划，这是一种更可取的选择。最早由医学会发起的全州医疗计划之一出现在加利福尼亚州，这非常合乎情理，因为那里的政府计划看起来非常认真。加利福尼亚州医学会曾经在1935年短暂地偏好过强制性保险，现在开始考虑发起它自己的自愿性保险。1939年，在雷·莱曼·威尔伯的领导下，它推出了加州医生服务（California Physicians Service）计划，最初提供的覆盖范围包括上门治疗和诊所治疗，以及医院中的医生服务。当时加州州长正提倡给所有年收入低于3000美元的工人提供强制性医疗保险，于是加利福尼亚州医学会将3000美元作为家庭参保其自愿性计划的收入限制。（在1939年，超过90%的加利福尼亚州居民收入都低于这一标准而有资格参保。）同年，密歇根州医学会也建立了一个预付费计划。49
接下来的几年里，类似的计划也在纽约州、宾夕法尼亚州等州建立起来。刺激它们发展的不仅是医生想阻止替代性计划，还有蓝十字担心商业保险公司进入市场。由于蓝十字被禁止覆盖医生的账单，但赔偿保险公司没有被禁止，因此蓝十字在一些州主动采取行动，促成蓝盾计划的诞生。
蓝盾计划早期在加利福尼亚州与密歇根州面临着重重困难。它们没有办法控制利用率，也表现出没有能力维持预期的支付水平。加州医生服务没有使用收费表，而是建立了一个“单位价值”系统，该体系把不同的医生服务确定为不同单位的相对价值，理想的话每一单位价值2.5美元。医生同意接受这一计划所能提供的任何支付水平。由于控制利用率失败，第一个会计期后每单位只值1.30美元，而到1940年12月则下降到1.10美元。在加州医生服务把投保人的前两次出诊费不包括在保险内，同时提高女性投保人的费率以后，对医生的支付水平开始提高，到1944年，每个服务单位价值达到2.25美元。但是许多医生仍然不满意。阿拉米达县的21名医生抗议说，加州医生服务就像社会化医疗一样，“一个机构同时控制病人花费和医生收费”。50这些医生向北加利福尼亚州蓝十字寻求帮助，它开始以赔偿为基础覆盖内科与外科服务。加州医生服务的应对措施是增加覆盖范围，把入院治疗包括进来，因此加利福尼亚州的双“蓝”计划现在处于公开竞争之中。
然而，这样的关系破裂并不寻常。在大多数州，蓝十字和蓝盾是合作关系，并共享行政机构。蓝盾计划在合作关系中显然处于从属地位，它一半以上的计划由蓝十字管理，也没有自己的雇员；它们只有决策机构是分开的。从组织结构上讲，蓝十字计划先起步了大约七到十年，而且增长的速度更快，主要原因是早期的医疗保险购买者优先考虑住院保险。到1949年底，蓝十字计划在全国范围已经拥有1900万投保人，而同期蓝盾计划只有大约200万投保人。51
双蓝计划在政策上也有显著差异。蓝十字计划更接近预付费，而蓝盾计划则更接近保险。虽然所有的医院计划都提供服务权益，但一些医疗计划只给予现金赔偿，通常仅限于报销医院里的医生服务账单。提供服务权益的蓝盾计划只对低收入投保人提供。双蓝计划之间的这种差别源于一些医生更多地使用价格歧视（也就是浮动制计价）。许多医生不喜欢服务权益，因为它们对不同收入的病人收取同样的费用。因为习惯于对较富裕病人上浮费用，医生们觉得服务权益带来了净收益损失。52他们之所以愿意为低收入投保人提供服务权益，主要是为了抵挡政府的保险计划而做的防御性妥协。在确保低收入患者直接付款的同时，他们仍可以向较富裕的主顾收取更多费用。此外，一些医生选择不加入蓝盾计划；只有参与计划的医生同意接受计划中规定的收费作为全部的款额。（如果有资格获得服务权益的投保人咨询计划外从业者的话，只能得到费用赔偿。）因此，蓝盾计划允许私人医生以任何方式将收入最大化。
从意识形态的角度看，双蓝计划反映的是志愿性医院与医学专业之间的政治差异。蓝十字计划坚持为整个社区服务，并把自己展示为一个进步组织。蓝十字的一些早期创始人并未积极反对强制性医疗保险提案。另一方面，蓝盾计划的目的就是防止一个政府医疗计划被采用。蓝十字坚持自己是由社区发起的民主控制的组织，蓝盾计划没有这样的标榜。医学专业坚持它有权发表支配性意见。
尽管如此，蓝十字计划也都是受医疗服务提供方控制的。路易·里德（Louis Reed）于1948年调查了28个计划，医院代表占了理事大多数的有21个—在其中10个计划里，这样的多数构成是法律规定的。此外，在蓝十字理事会中，医院代表常常由成员医院选择，医生代表常常由医学会选择，而所谓的“公众代表”通常是由医生与医院选出来的理事会成员来选择的。根据里德的调查，大多数公众代表是“大公司的头头、律师和银行家”；“更多地代表公司或雇主，而不是劳工或农民团体”。53
所以尽管蓝十字和蓝盾在意识形态上有差异，但是它们大体上是一样的。正如美国医院协会反对那些单一医院计划一样，美国医学会也反对预付费团体执业计划，即使它们是由医生控制的。在这两个例子中，替代性的直接服务计划都会产生竞争，并妨碍垄断权力。由医院和医生建立的组织可以垄断服务权益类型的保单，因为没有其他公司可以在不与医疗服务提供方就价格达成一致的前提下强行为服务付费。医院拒绝与蓝十字以外的任何计划签订协议，而医生普遍抵制任何不受医学专业控制且试图让他们遵守一个收费表的计划。服务权益计划依赖医生与医院的合作，这解释了为什么这些计划通常不是由投资者或消费者，而是由服务提供方来组织和控制的。医疗服务提供方对单一医院计划、预付费团体执业，特别是对医疗合作社的抵制，解释了为什么直接服务方案很少见。唯一能构成严肃威胁的是基于赔偿的商业保险，它不对医生与医院施加任何控制。正如我们所看到的，相比医学专业自己的蓝盾计划，美国医学会实际上更偏好赔偿类的保险公司。因此，可以公平地说，截止到1945年，私营医疗计划体系基本上是对医疗服务提供方利益的妥协。虽然存在争取投保人的竞争，但这样的竞争仍然在服务提供方限定的范围内。
与此同时，私营保险体系也是对中产阶级利益的妥协。据密歇根州、加利福尼亚州和纽约州的调查显示，早期蓝十字计划的投保人中，低收入家庭占比极低。54而且，蓝十字计划对中等收入投保人来说比低收入投保人要划算得多。事实上，这就是很少有低收入家庭投保的原因。蓝十字没有采用浮动定价法，而是对所有收入水平的投保人收取同样的保费。1946年，纽约州一个委员会询问了不同种类的家庭，为获得与收入在5000美元及以上的家庭同等水平的医疗服务，他们需要支付的费用占收入的比例是多少。首先，委员会假定家庭继续按照目前的浮动制收费来支付医疗服务费用。这样的话，年收入低于1000美元的家庭必须花费收入的7.5%才能获得“全面”医疗服务，而目前他们用于医疗保健的花费则只有收入的4.1%。收入在5000美元及以上的家庭则仍然只需花掉年收入的2%。
委员会然后假定这些家庭将通过医疗保险获得全面医疗服务，并且无论家庭收入如何都征收同样数额的保费。在这种情况下，收入低于1000美元的家庭必须将收入的15.7%用于支付医疗保险，而收入在5000美元以上的家庭则只需花费收入的1%。一般来说，一旦家庭收入越过2500美元，保险就开始降低用于医疗保健的收入比例。委员会写道：“对于年收入超过2500美元的家庭来说，保险具有明显的经济优势，因为他们可以以低于平时习惯的平均花费获得充分的服务。对于低收入群体来说，所需的保险费用占家庭收入比例非常高，高得令人望而却步。”55
赫什菲尔德（Hirshfield）在关于新政时期医疗保险的历史中指出，始于新政时期的计划有一些幸存下来，而另一些则没有。“这个选择过程是如何起作用的，又为什么会起作用？”他问道。他认为答案在于“一个自由的和竞争的美国社会的运作”56。鉴于医学会和医院阻止替代方案发展的反竞争努力，以及他们利用政府干预以达成自己的目的，这种观点比事实上可能的情形更为积极乐观。不同形式的组织对穷人和富人的经济影响也被忽视了。组织的选择过程并不完全是一场公开公平的竞赛，占主导地位的机构、专业和阶级的利益团体修改了结果，使其对它们有利。