私营社会保障的兴起（1945—1959）
工会的进入
第二次世界大战以后，医疗服务提供方组织的医疗计划失去了之前的一些优势。工会代表其成员赢得了议价影响力。一些独立的、业外人士控制的直接服务计划在医疗保健体系中获得了稳定但仍是边缘的地位。而商业保险公司从蓝十字手中夺取了过半的市场。所有这些进展都与私营社会保障体系的兴起有关。
早在战前，医疗保险就已经作为一种受雇福利开始出现了。通过在销售和行政管理上针对雇员群体，私营保险业消除了两大长期存在的障碍。它降低了只有病情较重的人才会购买保险的可能性，也减少了单独销售保单而产生的巨额行政管理费用。在这个意义上，这是社会保险在功能上的替代品，出于同样的理由建立在雇佣关系上。不过，作为一种因公司而异的附加福利，私营保险可以让雇主得到一些本来会归政府的赞誉。战争期间一些偶然的新动态，刺激了雇主利用团体医疗计划来提高忠诚度和应聘兴趣。1942年，战时劳工委员会（War Labor Board）决定，附加福利不超过工资的5%的不会被视作将导致通货膨胀，所以在战争期间面临劳动力短缺的雇主都增加了员工福利，以吸引和留住工人。参加集体医院医疗计划的总人数由不到700万增至2600万（蓝十字拥有四分之三的市场占有率）。不过，这仍只是总人口的五分之一，而其中大多数只有医院账单被覆盖，其他医疗费用都没有受到任何保障。57雇员医疗计划的大规模扩张始于战后，而当40年代末工会获得医疗福利的集体议价权后，它有了新的含义。
集体议价和《社会保障法》是新政在社会政策方面的两大制度遗产。与《社会保障法》同年通过的《国家劳资关系法》（National Labor Relations Act，又称《瓦格纳法》）限制了雇主可以用来抵制工会的手段，制定了选举程序，并要求公司管理层与获权代表工人的工会谈判。《社会保障法》在产业福利方面未能做到的，《瓦格纳法案》提供了另一种实现手段。因此，当20世纪40年代国会再次拒绝把医疗保险加入《社会保障法》时，工人通过约翰·康芒斯所谓的集体议价的“私人立法”来争取对疾病花费的保障。
医疗保健的这种新决策背景深刻地影响了战后医疗保健的资金结构和组织结构。消费者先前在医疗保健方面几乎没有组织上的影响力，但一旦工会开始就医疗保健问题与公司管理层进行集体协商，那他们距离与医生、蓝十字、商业保险公司以及直接服务计划进行集体协商也只差一小步了。这是工会第一次不仅对其成员所获得的医疗服务有重大影响，而且对整个医疗保健体系产生了重大影响。
雇主与工人的关系以前也曾影响过医疗保健，但是是以不同的方式。在争取工人忠诚的斗争中，雇主和工会都曾试图利用医疗保健来加强自己的影响力。用雷蒙德·芒茨（Raymond Munts）的话来说，它们之间的对立产生了两种不同的“传统”：一种是公司运作的医疗服务的资方传统，在采矿业、伐木业和纺织业中很强大；另一种是由劳工运营的诊所和保险项目的工会传统，只在服装行业中强大。直到40年代末，公司和工会很少在医疗筹资和管理方面进行合作。58
大部分公司在“二战”期间拓宽的员工福利计划都是由资方控制的。根据劳工统计局的一项调查，截至1946年，由工会谈判达成的医疗计划只覆盖了大约60万工人。即使在已经有工会的行业中，工会也无法强迫资方就福利待遇进行商谈。《瓦格纳法》要求资方就“工资和就业条件”进行协商，但它并未清楚注明就业条件是否包括如医疗保健这样的福利。主要的工业法人不愿失去保持员工忠诚的一个来源，坚决反对在医疗和福利方面进行协商。工会对这种“资方特权”表示不满。他们如此大力支持全民医疗保险的一个原因是，即使他们能得到保险保障，他们也不能在谈判中发挥什么作用。这场冲突与其说是关于雇主和工人要承担的分摊费用的多少，不如说是关于谁将控制和主导福利条件。
尽管如此，直到战后，主要行业工会还有其他更重要的事件要处理。它们专注于组织、认可以及生存问题，对福利项目的关注相对较少。但在1946年，产业工会联合会声明要优先考虑包括医疗保险在内的福利项目，到1948年，约十个工会已经就医疗和福利计划进行了谈判，尽管法律并未要求资方就这些福利进行协商。59
工会为影响福利项目而进行的斗争是它们在战后为数不多的政治成就之一。战争期间以及战争结束后马上发生的罢工引起许多中产阶级的反感，进而引发对工会的强烈抵制，雇主借此机会夺回了一些他们曾失去的控制权。1947年，共和党控制的第80届国会修改了劳动关系法，几乎明确地将福利计划排除在集体协商之外。但是，参议员塔夫脱担心这样一项条款可能危及《塔夫脱—哈特莱法》（Taft-Hartley Act）的通过，在定义需要劳资双方协定的条款时，他重新采用了《瓦格纳法》的含糊措辞“工资和就业条件”。不久以后，最高法院在内陆钢铁公司案中裁定，福利计划确实属于“就业条件”范围。60工会赢得了医疗保健方面的发言权。
与此同时，劳工领袖们越来越怀疑杜鲁门全民医疗保险计划能否实施，美国医学会也正在发起运动表明自愿性医疗保险才是“美国道路”。美国医学会有史以来第一次真正在推广医疗保险。这也是日益繁荣的几年：不包括附加福利，制造业的实际工资在1945年后的十年里跃升了31%。61
在内陆钢铁公司案判决之后的几年里，大多数主要的产业工会都达成了协议，医疗福利大为扩张。1948年至1950年间，劳资双方商定的医疗计划所覆盖的工人数量从270万跃升至700多万。截至1954年底，1200万工人与1700万工人家属参加了集体协商的医疗计划。工会现在正在谈判购买美国四分之一的医疗保险。62资方特权已经让位于协商谈判与联合控制—这一变化反映了美国劳工关系从冲突到妥协的总体转变。
集体协商达成的协议扩展了保险承保范围，并让雇主承担更多的保费分摊。医疗费用保险开始追赶住院费用保险。到1954年底，超过60%的人口拥有某种类型的住院保险，50%的人口拥有外科手术保险，25%的人口拥有医疗费用保险（虽然通常只针对院内医疗服务）。63根据一项保险业研究，到1945年，雇主可能只支付了医院和医疗费用净额的10%左右。但到1950年，集体协商达成的协议要求雇主为工人支付大约37%的费用净额，为工人家属大约支付20%的费用净额。64
工会与资方对于该提供两种主要保护形式中的哪一种常常有分歧。许多工会倾向于蓝十字，因为它保证了为医疗服务全额支付，而商业保险公司的赔偿计划仍有一些自付费用。蓝十字也愿意扩大保险福利的覆盖范围。但是在资方看来，商业保险通常更为灵活，因为它们愿意提供各种形式的费用分摊条款。而且，也正如一项产业研究指出的那样，保险公司允许每一个参保公司“有自己的医疗计划，并以自己的名字命名”，而蓝十字只把支付账单的美名留给自己。65
协商计划的增长迫使双蓝计划和商业公司做出调整。它们在早年非常谨慎，现在开始放宽保单要求。无论是服务权益计划还是赔偿计划都开始覆盖更长的住院时间。蓝十字不得不提供更多种类的保单，以应对商业保险公司的灵活性；而蓝盾则不得不提高它们的收入上限。而商业保险公司也不情愿地开始更多地为常规费用预先支付，虽然这违反了传统的保险理论。由于蓝十字的组织和保单在各州都不同，它必须在全国范围内更协调一致，才能向全国范围内运营的公司员工提供保险。
行业间的结构性差异让集体协商对医疗保健的影响有所不同。一般而言，最大的差异出现在雇主相对较少的高度集中行业和雇主更多的竞争更激烈行业之间。在较为集中的行业，工会在全国范围内与每家公司的管理层进行谈判，而在竞争强的行业，谈判则是地方性的，而且往往雇主协会也会参与。较大的雇主通常会开发自己的福利计划，保留对保险公司选择的控制权，并注意保险办理表格中许多行政管理细节。（有时，保险公司会把赔偿支票寄给雇主，雇主可以把转交支票这一行为用作“一个机会，给员工留下公司关注其福利的印象”。66）另一方面，在多雇主的行业中，工人会频繁更换雇主，医疗计划是为整个行业而不是为公司制定的，由劳工和资方根据《塔夫脱—哈特莱法》的规定选出的理事会管理。这些计划一起运作后，塔夫脱—哈特莱基金成了为建筑业、煤矿业和服务业工人提供的医疗保健筹资的关键中介。
在与大公司的谈判中，工会通常会就一整套保险福利以及雇主分摊费用进行谈判。（另一方面，在与较小雇主的谈判中，他们通常只会就具体的金额进行谈判。）其结果是使大雇主在控制医疗保健支出上有更大的利益，因为他们得花钱让工人得到某个水平的福利，无论费用是多少。在接下来的几十年里，随着福利包的扩大，这种利益成了美国医疗保健政治中最强大的新元素之一。
集体协商谈判对医疗保健的效力也受到工会之间意识形态差异的影响。像汽车工人联合会（United Auto Workers）这样的进步主义工会更倾向于预付费方式，而占主导地位的商业工会至少在最初满足于赔偿保险。虽然商业工会将医疗保险视为众多福利之一，改革派工会常常将其在医疗计划谈判中的作用视为改善社区医疗服务的一个机会。它们想要的是提供全面照护并允许消费者参与的服务权益或直接服务计划。虽然这样的工会很少，但是它们在推动战后预付费团体执业计划的发展中发挥了重要作用。67
争夺控制权
不过，在扩大医疗和福利待遇方面处于领先地位的工会，也就是约翰·刘易斯（John L.Lewis）领导的美国矿工联合会（United Mine Workers of America），是一个特别的例子。矿工社区中由公司运营的医疗服务构成一个精心设计而又深受怨憎的阶级统治网的一部分。对矿业工人来说，为改善医疗保健的斗争必然会涉及控制权的争夺。因此，在40年代后期，美国矿工联合会抓住了一个历史性的机会，不仅获得了更多的医疗福利，还从煤矿经营者手中夺走了医疗保健的控制权。虽然没有其他大工会对医疗保健有如此直接的控制，但是煤矿工人医疗计划的起源表明了阶级冲突与妥协在塑造医疗服务结构中的重要性。68
长期以来，采煤业一直是一个不稳定且充满竞争的行业，受到需求周期性波动和煤矿矿主与工人之间的暴力冲突的影响。始于20年代的长期萧条大约在1937年结束，但是竞争和频繁发生的暴力罢工继续扰乱着这个行业。石油与天然气不久会夺走煤炭的主要市场，矿主面对降价和提高生产率以保持竞争力的巨大压力。在这个过程中，煤矿工人的工会将会发挥关键和出人意料的作用。
阶级冲突并不一定就是一场零和博弈，这取决于它们是如何组织和开展的。很多证据表明，成立工会事实上改善了许多行业和公司的经济表现。69雇主通常从组织成立工会中得到的最主要收益是稳定性增强。集体协商达成的协议带来了对未经工会同意的罢工的更大控制、更少的工人流动率，以及更多的“按政策管理”而不是靠临时决策。更高的工资往往提高了生产率，因为这会激励矿主提高机械化水平，同时还能淘汰那些无力承担机械化费用或支付工会工资的效率较低的公司。由于组织工会可能导致所有权和控制权更集中，因此大公司都可能愿意与工会建立联盟，以驱逐效率较低的、没有成立工会的竞争对手。然后双方就可以共享因提高生产率和降低竞争带来的更高利润。20世纪40年代末，正是通过建立这种联盟，约翰·刘易斯才从矿业公司那里获得了一份前所未有的协议，使矿工工会控制了公司出资的医疗保健服务。
早在1941年，美国矿工联合会就已经在选择医生和控制医疗设施方面施加影响，但与其他工会一样，这个问题直到战后才成为其优先事项。1946年，刘易斯指控煤矿公司“虚伪假定的与不合标准的医疗服务、住院和医疗保险”一年抢夺了6千万美元。刘易斯没有要求增加工资，而是要求煤矿经营者每生产一吨煤，就支付5美分的开采权使用费，来赞助由美国矿工联合会运营的福利基金。当煤矿主拒绝以后，工人在1946年4月1日举行罢工。70
这是未来四年导致煤炭业转型的三次罢工中的第一次。1946年第一次罢工开始七周后，杜鲁门为了防止全国性经济危机而接管了煤矿。刘易斯利用政府对付煤矿主，然后与联邦行政官员达成了一项协议，该协议要求实施一项安全法规，公布一份关于矿工公共卫生和医疗保健的客观报告，以及成立两个独立的福利基金，一个主要用于养老金，另一个主要用于医疗和医院照护。刘易斯为工会赢得了对医疗基金的完全控制权。然而，由于政府与煤矿主的阻挠，这一协议无法立即实施。此次罢工也是引发强烈反工会情绪的一个因素，导致次年通过了《塔夫脱—哈特莱法》，该法案明确禁止工会控制由雇主出资的福利基金。但内政部于1947年发布的矿工健康调查报告显示了骇人听闻的恶劣情况，公众的同情最终带来了各种基金的启动。当政府在1947年夏天归还矿场时，煤矿主同意支付每吨10美分的开采权使用费，并将这些基金合并到一个按照《塔夫脱—哈特莱法》成立的三方委员会。（一名成员由工会选出，一名成员由资方选出，一名成员为中立的理事。）
然而，1948年3月，矿工在谈判破裂后再次进行罢工，部分原因是矿工联合会提出了每月100美元退休金的要求。和解协议将开采权使用费提升到每吨煤20美分，但仍然不足以支付矿工联合会试图获得的福利。接着，在1949年，由于煤矿主在市场上输给了石油和天然气而激烈降价，煤炭行业再次陷入危机。刘易斯宣布，如果公司不能控制生产过剩，就由工会来控制，他单方面宣布每周工作三天。南部煤矿矿主扣压了医疗保险与福利基金的开采权使用费，于是矿工再一次罢工。
但这一次，在总统再次接管煤矿的威胁下，刘易斯与大煤矿主达成了一项协议，这项协议在接下来的二十年里维持了煤炭行业的和平，不再发生罢工。工会保证不再抵制可能会导致成千上万矿工失业的大规模机械化改造。矿主同意提高工资，支付更高的开采权使用费来给退休与医疗项目提供资金，并任命约瑟芬·罗奇为第三位“中立的”理事。已经是基金干事的罗奇是刘易斯的密友；她被任命为中立理事后，工会实际上拥有了控制权。因此，尽管矿工的基金形式上遵照《塔夫脱—哈特莱法》的要求，但这是一个由工会控制的计划。
这个基金给矿工的健康与医疗保健带来了惊人的变化。1947年内政部的报告发现，矿区只有极少的公共卫生措施与卫生设施，婴儿死亡率极高，在矿区的医疗保健系统中，矿主选择医生的标准是个人友谊和“财务关系”，而不是医生的专业能力。矿工被迫缴款的预付费计划非常不充分。此外，公司的医生仅在21%的工伤事故中提交工人的赔偿申索，而非公司医生在此类病例中有89%提交了工人的赔偿申索。71通过限制仅由公司医生提供医疗保健，煤矿主就可以拒绝对工人的赔偿申索予以核实，并拒绝给工人提供职业病的相关知识。
内务部报告估计，有大约5万名矿工因采矿相关的工伤而致残，需要接受康复治疗。当矿工基金于1948年开始运作时，这些残疾矿工是美国矿工联合会最优先考虑的。数千的残疾矿工被送往纽约州和加利福尼亚州的康复中心，接受帮助以恢复较正常的生活。
然后在1949年初，矿工基金启动了一项全面医疗保健计划，最初提供从牙科到住院治疗的全面保险，计划依赖矿区现有的医疗人员和设施。矿工联合会很快发现这个医疗保健计划要求过多，而准备过少：一方面有未满足的需求的大量积压，以及不受监管的按服务收费的支出，另一方面，矿区通常没有足够的设施和称职的医生。在战后第三次矿工罢工期间，该医疗计划暂时中止（已经住院的病人除外）。此后计划发生了重大变化：矿工基金不再覆盖病人家里出诊和去诊所看病、用药、精神疾病的住院治疗，以及常规的牙科与眼科医疗的费用；任何扁桃体或增殖腺切除手术（这两样手术常常被滥用）都要求事先获得批准才能得到赔偿。此外，任何没有和矿工基金达成安排的医生或医院，在收治基金受益人或为受益人进行手术之前都必须得到许可。这样，如果基金自己的医务人员判断私人医生不称职或者收费过高时，基金可以拒绝向他们支付费用。
20世纪50年代初期，矿工基金还开始向医生支付预聘费（医生对“工资”这个词很敏感），因为在按服务收费制度下，一直会有非必要服务—特别是住院服务—方面的问题。原本，矿工基金给个体执业者支付预聘费，但很快就建立了多专科的团体执业计划。这些诊所以按服务收费的方式向社区开放，而对矿工则不直接收取费用，矿工的专款由矿工基金提供，按相对受益人所接受的全部医疗服务的比例来分配。矿工基金与社区也参与了对诊所的管理，诊所的医疗团体可以雇佣和解雇医生，但社区委员会和矿工基金的地区办事处可以否决任何雇佣决定，也可以在告知医生后终止其服务。这些项目在医生中促成了一种不同的意识。现在他们中一些人视自己为“工会医生”，他们的工作是为矿工和矿工家属服务，而不是为公司服务。72最后，在20世纪50年代，矿工基金还在煤矿区建立了十家医院。
从结构上看，矿工基金最初是一个可以任意选择医生的服务权益计划。但这种模式很快就证明是不稳定的。在50年代后期，矿工基金开始更严格地限制和监管继续治疗其受益人的私人医生。这些举措引起了医学会的强烈抗议。为矿工工作的医生被一些县医学会开除，或者被拒绝入会。但是到50年代末时，所有的医生和医院都必须在经核准的名单上，才能得到矿工基金的付款。矿工基金自己的医生会审查私人医生关于转诊、住院、手术和住院时间长短的所有决定。违反标准的医生就会失去认证资格。矿工基金之所以能够实施这些控制（实际上是它自己的认证体系），是因为作为一个自保险基金，它直接向医疗服务提供方支付费用，而不是通过服务提供方自己控制的蓝十字或蓝盾这样的组织来支付。工会通过制定团体执业计划和建立医院，进一步提高了对医疗服务提供方的影响力。工会建立的各种医疗计划，以及它对私人医生的约束力，彻底地将矿工从一个在医疗保健方面完全弱势的团体，转变成一股控制矿区医疗服务费用和质量的强大力量。
其他工会在50年代也接受了某种“医疗教育”，它们也认识到医疗保险和按服务付费的危害和局限性。工会领导人开始认为，医疗费用的快速增长是由于第三方保险鼓励了过度的住院治疗。许多工会成员对赔偿权益计划经常不包括全部医疗费用感到不快。由于上了保险的病人可以负担得起更高的费用，习惯于根据病人支付能力来定价的医生似乎在提高收费。“在宾夕法尼亚州巴特勒县的某地，”橡胶工人联合会（United Rubber Workers）的一位行政人员报告说，“开始我们有一项保险计划，提供50美元的生育费。因为我们查明多年来该社区的生育费用是50美元。
“虽然这看起来很奇怪，但在不到一年的时间里，我们发现巴特勒的生育标准费用达到了75美元。然后我们有了现在的外科手术费用明细，其中为正常分娩提供75美元。而现在我们又发现，巴特勒正常分娩的医疗费已经是125美元了。”因此，为获得更好的医疗福利而进行的劳资谈判，似乎更有利于医学专业而不是工会成员。73补救办法有几个方向。一种选择是在相互竞争的保险公司中挑选最便宜的。第二种选择是监督医疗服务价格与质量，但这一策略只适合像美国矿工联合会这样直接付费给医生和医院的工会。第三种选择是设法使医生接受一个医疗费用价目表。然而，医生通常不愿意这样做，除非是面对第四种可能性时：建立一个劳工卫生中心，提供预付费医疗服务，或工会成员加入一个由其他组织建立的预付费团体执业计划。
大多数由工会建立的卫生中心都是诊断性诊所，对私人医生没有太大威胁。由于医学会的反对，工会不愿走得更远。一位在劳工卫生中心工作的医生解释说：“有很多情况需要提供治疗，甚至是迫切的需求，例如在急性疾病的情况下。但如果我们的行为侵犯了当地医生的主权，他们将不愿做出反应……”74不过，一些项目在战后发展成了全面的预付费团体执业计划，圣路易斯的劳工卫生所（Labor Health Institute）是最著名的例子。一些医生担心，工会工人可能会利用自己的购买力完全退出现行医疗制度。旧金山的工会考虑建立自己的预付费卫生中心时，医学会迅速谴责了这个计划。75但是这种威胁从未在旧金山或大多数其他城市变成现实。工会没有足够的资源来完成这件事。由于工会是在一个职业与产业内组织起来的，它们在需要建立医疗服务的社区层面上并不是特别强大。尽管如此，对于战后开始出现的新预付费团体执业项目，工会至关重要，因为它可以提供大量的投保人。事实上，如果没有工会，团体执业计划的兴起，尤其是在美国西岸，可能永远不会发生。
预付费团体执业计划的扩大(https://www.daowen.com)
虽然在双蓝计划和大规模扩张的商业保险面前显得不起眼，但在1945年之后的十年里，提供直接医疗服务的预付费计划终于获得了稳定而独立的地位。它们也开始发展成为一种新型的公司化医疗组织。
早期的直接医疗服务计划主要是某个行业的附属，但在战后，员工的医疗福利采取了集体医疗保险的形式，而不再是直接提供医疗服务。*一些旧的工业医疗计划，例如铁路工人计划，现在开始衰落了。铁路工人兄弟会把铁路公司医院都视为家长式管治的遗留，他们谈判争取现金给付，使工人能够利用社区的医疗设施。战后唯一以行业为基础发起的重要预付费计划是矿业工人的计划，但是在这方面他们的计划和在其他领域一样是例外。
医生发起的医疗计划和医疗合作社也没有大幅扩展。截至1946年，在368个拥有三名及以上医生的医疗团体中，约有56个提供了某种形式的预付费计划，但这些计划通常只是他们的业务的一部分。76医生并不急于看到这些计划扩张。
战后，合作社运动也没有蓬勃发展和大幅扩大。农业保障局的医疗保险计划在战争的最后几年已经开始衰败，最后在1947年终止。77 20世纪40年代末，有超过100个小型的乡村医疗合作社成立。几乎所有的合作社都位于西南部地区，仅在得克萨斯州就有50个。但是，由于医生的反对与资源的缺乏，其中很少有医疗合作社能生存超过十年的。78这样的小型合作社从保险计算上来说是不可行的。要是能结成一个扩大的同盟组织的话，它们或许可以因更大的规模而获得稳定性，从而活下来，但它们从来没做到这一点。因此，尽管医疗合作社原本是一种乡村运动，但实际上主要在城市中保留了下来。
战争结束时，最重要的新医疗合作社是由格兰其（Grange）社员、航空机械工会（Aero-Mechanics Union），以及地方供应与食品合作社的成员于西雅图建立的。这一计划的资本由400个家庭筹集，每个家庭作为创始会员出资100美元。幸运的是，由于预计战后西雅图经济会衰退，西雅图一家以前私营的预付费诊所被出售给了诊所医生。合作社得以买下诊所，借此获得了有60张床位的医院，以及医生已经建立起来的一些业务。这些资产为医疗合作社成长提供了基础，可以防止当地医生破坏该计划。医疗合作社最早的一批医生之一回忆说：“金县医学会表示坚决反对，我们的医生被排除在医学会之外，不让进入医院，也不允许参加研究生培训课程，我们的员工本来肯定找不到医院安置医疗合作社的成员。”与很多其他的医疗合作社不同的是，皮吉特湾集体医疗合作社（Group Health Cooperative of Puget Sound）很早就致力于扩张，其资金来源是向其成员出售债券。在没有政府援助的情况下，它稳步发展成为全国最大、最成功的合作社保险计划。在它建立三十年后，其成员人数超过20万，约占西雅图地区人口的五分之一。79
战后西岸另一个新医疗计划是从亨利·凯泽为其雇员建立的医疗服务中发展而来的。悉尼·加菲尔德博士在1938年为大古力水坝的工人设立的项目曾给凯泽留下了深刻印象。在“二战”期间，凯泽决定也这么做，给他西岸的造船厂与钢铁厂的工人提供全面的医疗服务，尽管这些工厂离城市医疗资源相对更近。与早期偏远地区的医疗计划不同，这一新计划对私人执业医生形成竞争威胁，但是由于战争，当地医院与医生负担过重，几乎没有反对的声音。1942年，凯泽建立了两个永久基金（Permanente Foundation）来运行医疗项目，一个运营温哥华—波特兰区域，另一个面向他在加利福尼亚州的里士满（奥克兰附近）以及丰塔纳市的工人。在其鼎盛时期，这些项目覆盖了大约20万人，但随着战争的结束，劳动力数量急剧下降。到1945年底，计划几乎面临停止，凯泽决定向公众开放这项计划。亨利·凯泽以一种近乎传教的热情，相信他可以在自给自足的基础上，独立于政府，重组医疗保健，以数百万美国人能够承受的价格，为他们提供预付费全面医疗服务。战争结束十年以后，凯泽永久基金的医疗计划的医院与诊所网络不断扩大，有50万人参保。80
另一个新预付费计划的推动者是纽约市市长菲奥雷洛·拉瓜迪亚（Fiorello La Guardia）。城市信用合作社（Municipal Credit Union）发现，造成城市雇员经济困难的主要原因是疾病引起的负债。1943年，拉瓜迪亚任命了一个委员会来制订一项预付费医疗计划。然而这群人却无可救药地意见不一。医学专业的代表坚持基于按服务收费的赔偿计划，而其他代表则希望通过强制性医疗保险。第三派则支持预付费团体执业计划。市长同意了第三派，他解散委员会，然后委任了一个新的委员会来制订计划。1946年，新委员会获得必要的法律授权，从基金会得到启动资金贷款（后来偿还），并组织了医疗团体执业，到1947年3月1日这一计划开始运行时，一共有22家医疗团体执业机构，包含400多名医生。然而，由于纽约州的法律，纽约市的这个医疗保险计划（Health Insurance Plan，HIP）只能提供医疗服务。投保人必须与蓝十字签署一份单独的提供医院照护的合同。选择HIP—蓝十字联合保险计划的雇员支付一半的保险费，市政府支付另一半。到50年代中期，参加HIP的人数也接近50万。81
这些预付费计划的吸引力最初与保险费方面的价格优势几乎没有关系。事实上，它们的保险费通常比保险公司的更贵。然而，它们的覆盖范围也更加全面。与赔偿计划或服务权益计划相比，预付费计划的“除外”、限制和共同付款项目相对要少得多。这种“覆盖面的确定性”对工会来说尤其重要，因为工会对保险给付越来越不满，这不仅让工会成员面临许多笔医疗支出的风险，而且似乎还会刺激按服务收费的医疗服务提供方提高价格。此外，预付费团体执业计划显然提供了更高质量的医疗服务，部分原因在于团体执业的优势，例如更容易进行专家会诊，以及更重视预防保健。
然而，一些因素阻碍了部分有兴趣的人加入。一些工会受全国性的协商协议的制约，很难去参加地方性的凯泽计划或其他预付费计划。同样，很多雇主不大愿意参加任何美国医学会明确不赞同的医疗计划。第三，并不是一家公司的所有雇员都想得到预付费团体执业计划提供的医疗保健，而一开始雇主只提供了一种类型的保险。
最后一种困难让凯泽计划购买政策发生了重大改变。和其他医疗计划一样，凯泽计划最初是通过与整个雇员群体的代表签约来扩张的。但在1948年，起初出于必要，凯泽计划作为选项之一加入了为旧金山市的城市雇员提供的计划中。其他选项是一个包括所有愿意参加的私人医生的服务权益项目，以及两个小的团体执业计划。这种多重选择的安排源于医学专业对一项服务权益计划的大规模抵制所引发的一场危机，该服务权益计划最初成立于1938年，是一个为城市雇员提供的强制性保险计划，也是为数不多的由消费者运营的独立服务权益计划之一。在计划的一开始，旧金山的1250名医生中有超过1000人签约加入了这一计划，这意味着他们的收费不会超过计划允许的收费标准。但是，到了1948年，医生们对收费不再满意，担忧加入这一计划暗示他们赞同强制性保险计划，并且对他们在让受益人住院之前需要征求计划主管的要求感到愤怒。除了90名医生外，所有的医生都退出了，在那以后，医生们拒绝接受该计划指定的收费标准作为全部医疗费用。虽然这项计划仍可为其成员提供赔偿给付，但医生的抵制可能摧毁提供更多保障的服务权益。正是在这个时候，凯泽计划和其他团体执业计划作为额外的选项被引入。82
双重选择（之所以这样称呼，是因为员工通常只有两种选择）很快成为在凯泽计划投保的团体的标准做法。凯泽的管理层最初喜欢这种安排，因为这样有助于接触员工团体，而并非所有员工都方便加入或想加入团体执业计划。双重选择也有助于消除美国医学会的指控，即只提供封闭医保医生小组的计划剥夺了患者自由选择医生的权利。凯泽计划还有其他的优势，双重选择为不满意的患者提供了一个定期的退路，并限制了工会谈判者的议价能力，因为工会成员现在是作为个体，而不是作为集体决定是否参加保险。因此，到1954年，凯泽采取了一项政策，任何接受凯泽计划的雇员团体必须为会员提供另外一个开放医保医师小组的保险计划。双重选择逐渐从旧金山地区扩展到美国其他地区，但在20世纪50年代，这种做法在雇主中仍不寻常，甚至在加利福尼亚州也是如此。83
凯泽计划和HIP的发展在加利福尼亚州和纽约州的私人医生中引起了深深的焦虑，因为这些提供直接服务的新预付费计划，与旧工业医疗服务不同，吸引了中等收入的病人，而这些中等收入病人是医学专业的主要收入来源。当“封闭选择的巨人”（一家医学杂志这样称呼凯泽计划）进入加利福尼亚州的一个又一个地区，各地区的医生纷纷陷入恐慌。84通常对抗预付费计划的办法都不奏效。医学会无法阻止凯泽计划使用医院设施，因为凯泽计划建造了自己的医院。法律诉讼被证明毫无用处。太平洋各州的法院支持业外人士控制的预付费计划。1951年，华盛顿州最高法院指令金县医学会停止抵制集体医疗合作社。85因此，社区医生的标准反应是建立一个比蓝盾更慷慨的服务权益计划，以便更有效地与凯泽计划竞争。在凯泽计划与洛杉矶郊外的圣佩德罗的几个大型雇员团体签约以后，这一地区的医生就组建了一个“全包”的服务权益计划，这个计划降低了收费，并且不对任何已覆盖的医疗项目再收取额外费用。虽然医学专业有禁止广告的规矩，医学会还是在报纸和高速公路广告牌上发布了大量公告，宣传他们的新项目。86 1953年的一天，在加利福尼亚州的匹兹堡，一群医生、他们的妻子和当地医院辅助人员在一家钢铁厂的停车场里给工人分发宣传资料，因为这一天工人要投票决定是加入凯泽计划还是加入一个新的“医生计划”。一辆广播车劝告工人，“保留你们的家庭医生”，还警告说，“不要被绑架了”。在约瑟夫·加尔巴里诺（Joseph Garbarino）的描述中，医生们一度以为自己可能会被迫离开停车场，并计划从飞机上投传单。但尽管做了种种努力，工人还是以2182对440的投票选择了凯泽计划。87
最为精心设计、最成功的应对措施之一是在萨克拉门托南部的圣华金县。1954年，当地医生冒险建立了一个提供和凯泽计划一样全面的服务权益计划。像过去农业保障局的计划一样，医生们同意如果此计划收入不足，就接受降低的费用，而且会监督自己的成员以防止滥用行为。这种做法就是后来所谓的“独立医疗执业协会”的萌芽，这些计划每年向消费者收取统一的服务费，但基于按服务收费的方式向私人医生支付费用。
医学专业对凯泽计划的回应完全符合他们长期以来的防御性策略，自从华盛顿州和俄勒冈州的医生们建立自己的计划以对抗商业组织的预付费计划以来，他们就一直采用这种策略。蓝盾最初是一个防御性项目，随着强制性保险威胁的消退，它提供的权益就逐渐不那么丰厚了。当一个新的威胁（比如加利福尼亚州的凯泽计划）出现时，医学会提出了更全面的权益，并且更愿意控制价格和遏制其成员的滥用行为。如同其他垄断组织一样，在面对竞争的可能性时，医学专业会调整其政策。
然而医生的这些降价行为与公关努力都无法阻止凯泽计划的扩大。各种联合抵制也没有击败集体医疗合作社或HIP。与那些业外人士建立的服务权益项目不同，预付费团体执业计划（特别是如果拥有自己的医院的话）相对不受私人医生的压力影响。服务权益需要私人医生的合作，如果他们呼吁抵制，私人医生掌握着将服务权益转变成费用赔偿的权力。这就是旧金山的城市雇员服务权益计划以及华盛顿州和俄勒冈州早期的商业计划面临的情况。只有美国矿工联合会成功运作了一个独立于医学专业的服务权益项目。拥有100万受益人的矿工基金有足够的市场势力确保医生的合作，尤其是在小型采矿社区。即便如此，矿工基金还是不得不建立自己的团体执业业务。一般来说，一个业外人士控制的预付费计划越是自给自足，对私人医生的依赖就越少，在一个充满敌意的环境中存活下来的机会就越大。这就是为什么在美国，消费者控制的计划也倾向于团体执业。
此外，与服务权益计划相比，提供直接服务的团体执业计划有更广泛、更有效、更少侵入性的方式去影响医生。在服务权益中，一项计划只能在远处制约医生的决策来控制成本。旧金山城市雇员项目就是因为试图限制专业主权（即审查医生关于住院的决定）而陷入危机。另一方面，团体执业计划则可以在日常环境中施加约束，比如固定医院床位数量，这样日常的医疗决策就得考虑这些约束。团体执业计划还可以提供激励，鼓励医生认同组织机构的需求，并共同参与降低成本。凯泽计划和其他预付费计划的住院率相对较低，部分原因是它们没有什么动机去鼓励住院治疗，也因为它们可以在不损害医生的权威感和自主权的前提下影响自己员工的行为。
预付费计划将医生纳入组织的方法各不相同。在集体医疗合作社中，医生是被雇用的职员。相比之下，在HIP里，医生被组织进独立的医疗团体执业，他们拥有自己的医疗设施，既有按服务收费的病人，也有预付费的病人。（这种安排引发了持续不断的抱怨，称HIP的投保人受到冷遇。）而在凯泽计划里，医生们最初在“二战”期间作为一个私营团体组织起来的，也就是悉尼·加菲尔德及合伙人（Sidney Garfield&Associates）。在战后，整个计划重组为一个非营利性信托机构，而不同地区的医生重组为伙伴合作关系。在HIP里，这些医疗团体与医疗计划签订合同来照护病人。但是凯泽计划的医生没有自己的个人患者，对医疗设施也没有所有权。所以，尽管他们在相互评估医疗情况、决定薪资以及晋升方面都享有集体自主权，但在资源的控制方面，他们并不像HIP的医生那样独立。
这三种医疗计划代表了截然不同的组织管理理论。集体医疗合作社所有权归其社员，他们以一人一票的方式选举理事，也以这种方式决定重大决策。合作社通过信件和定期集会让社员进行直接投票，争取社员的积极参与。88而凯泽则拒绝让投保人参加任何管理。权力属于凯泽家族及其公司高管控制的两个法人。HIP是第三种类型，由一个自我持续的委员会管理，委员会成员包括企业、劳工、医学专业和政府的自由派代表。合作社民主、法人资本主义、利益集团多元主义—在预付费团体执业计划相对自给自足的结构中，所有这些都是可能的。
长期以来，美国医学会一直不能接受由业外人士控制的任何形式的医疗计划。但由于一连串的败诉，美国医学会逐渐接受了与预付费团体执业计划保持警惕地共存的事实。1955年美国医学会任命了一个医疗计划特别委员会，由伦纳德·拉森（Leonard Larson）博士担任理事会主席。委员会于1959年发布了最终报告，仍谴责那些“据说在提供医疗服务”的项目。报告坚持认为，提供资金才是“医疗保健计划唯一恰当的功能”。但是委员会也没有在凯泽计划或者其他预付费计划中发现行外人士干扰医疗决定的任何证据，并且表示，自由选择医疗计划是自由选择医生的可接受的替代方案。89尽管几周后的美国医学会代表大会重申，任何医疗计划都有必要提供对医生的自由选择，但拉森报告还是终止了官方对打击报复预付费团体执业计划的支持。
美国医学会愿意与那些由业外人士控制的预付费计划休战，除了面临受反垄断起诉的风险外，另一个原因是，这些计划在20世纪50年代仅构成有限的威胁。尽管这些预付费医疗计划在一些地区取得了成功，但与商业保险、蓝十字和蓝盾相比，它们的规模较小。为了避免依赖私人医生，它们必须建立起自己的设施。这样的结果就是，这些计划的启动成本极其高昂。如果没有政府的援助，这类事业就会缺乏启动资金。因此，就当时而言，预付费医疗计划只不过是一个次要的发展。
商业的优势
战后，商业赔偿保险在所有类型的医疗保险中扩张得最快。到20世纪50年代初，商业保险公司不仅投保人比蓝十字和蓝盾更多，而且它们还迫使这两家组织按照自己的要求开展业务。矛盾的是，正是在这个过程中，它们最终推动了医疗体系走向某种形式的政府干预，因为自愿性医疗保险越来越无法为诸如老年人群体这样的高风险人群提供保护了。
但在战后的高速发展时期，这种矛盾几乎不明显。1945年至1949年间，住院集体商业保险保单从780万份增至1770万份，个人保险保单升至1470万份。除去重复购买的人数后，1949年只购买了商业保险公司保险的人数估计在2800万左右，而购买蓝十字的人数超过了3100万。（其他独立医疗计划覆盖了大约400万人的医院照护。）当时商业保险公司在外科手术险方面远远领先于蓝盾（2270万人对1200万人），而两年后，它们在住院险方面也领先于蓝十字。截至1953年，商业保险公司为29%的美国人提供住院险，蓝十字是27%，独立计划则占7%。90
随着商业医疗保险的扩张，保险业的特征也发生了变化。在20世纪40年代之前，保险业的公司相对较少，主要是伤亡保险公司和专门针对健康及意外的保险公司，主要向个人出售保单。1942年至1949年间，提供医院费用保险的公司数量从28个增加到101个。商业保险公司销售的个人保单数量继续超过双蓝计划，但随着员工福利计划的扩张，它们的业务开始向集体保险倾斜。这意味着保险业的领导者从伤亡保险公司转变为人寿保险公司，例如主导集体市场的大都会保险公司和保德信保险公司。91它们三十年前发起的反对政府医疗保险计划的运动终于获得了回报。
保险公司和双蓝计划的区别不仅仅是营利性和非营利性之间的区别。事实上，能否以此为基础做出明确区分是值得怀疑的。一方面，一些主要的保险公司，如大都会保险公司，名义上属于其投保人共有的公司；所有的“盈余”都应该返回给他们。（而在实际上，这种共有形式保证了一个自我持续的董事会能够控制公司的巨额金融资产。）另一方面，所谓非营利性的医学会计划的意图显然是增加控制计划的医生的收入。它们只有在法律上才是非营利性的。就医院的例子来说，医疗服务提供方更喜欢非营利组织形式，因为这样可以免税，同时避免了控制权转移或从医生的服务中抽成的可能性。可能出于同样的原因，医疗服务提供方控制的双蓝计划更成功地控制了用于行政管理、佣金和“盈余”的收入留存比例。在医疗保险的每一美元保费收入中，蓝十字留存了大约6美分，蓝盾留存了大约10美分，商业保险公司留存了21美分。92（然而，后者较高的留存率部分原因是个人保单所占比例较大。）双蓝计划指出这样一个事实，它们把更多的收入分配给福利，以此表明它们以社区为导向。但是由于它们主要提供服务权益计划（向服务提供方付款），因此这种模式完全可以解释为是为了其委托人的利益。
尽管双蓝计划的运营费用较低，但它们在与商业保险公司竞争时，还是有一些明显的劣势。商业保险公司可以为雇主提供各种类型保险的一站式服务，而双蓝计划受到授权法律的限制，只能提供医疗保险。此外双蓝计划由地方控制，协调上很松散，这妨碍了它们提供全国性保险的能力。许多雇主都倾向于赔偿计划，因为它们在福利提供和费用范围上更加灵活；而且，赔偿计划可以让雇主直接参与管理，在工人处于困境时给他们发放款项，从而有机会得到良好的声誉。不过，对雇主来说，最重要的吸引力可能是保险公司愿意以更低的价格为健康、低风险的工人提供保险。
这就是所谓的“经验费率法”（experience rating），在分配医疗保健费用上，它与社会化保险体系，甚至是蓝十字的方式形成鲜明对比。在政府医疗保险计划下，保费可以按收入逐步递增。在蓝十字计划下，投保人通常支付相同的“社区”费率，至少是针对集体保单而言。（个人保单花费更多。）但在商业保险下，每个雇员团体都是根据其“经验”来付费的。一个年轻而相对健康的团体可以得到降低的费率，因为它的成本较低。而年迈的相对更不健康的团体不得不支付更多，因为其成本可能很高。
每一种分配做法都有不同的公平理论作为依据，并且都与特定的社会条件相关联。社会化保险将成本从高风险群体再分配给了低风险群体，但只有在国家可以合法地要求民众缴纳保费时，这种再分配才是可能的。否则，低风险群体是不会参与的。任何自愿性医疗计划再分配费用的能力都是有限的，因为它不能强迫低风险群体接受高于其风险需求水平的费率。如果对他们“过度收费”，竞争对手可能会给他们提供更便宜的价格，或者他们干脆选择自我保险（即留出一些钱来作为自己的保险基金）。双蓝计划起步时，它们面临的竞争相对较少，能够采用统一保险费率，这是为了向全部人口提供自愿性保险并阻止强制性保险计划。社区费率虽然算不上是进步的，却可以降低高风险群体的成本。但在现行的商业保险准则中，公平指的是根据每个群体的风险进行收费。在这种观点下，对每个人收取相同费用的社区费率是不公平的，因为健康群体支付的费用太高—或者说，比他们在竞争激烈的保险市场中支付的保险费要多。93在这里，公平和竞争逻辑是等价的。
经验费率法让商业保险公司在争夺低风险员工群体时，能够以低于双蓝计划的价格销售保险。虽然许多工会和雇主都听从了商业保险公司的呼吁，最大限度地利用它们的“福利美元”，但有一些工会，例如汽车和钢铁工人工会，因为采取了服务权益计划而忠于蓝十字计划。许多蓝十字组织的领导人不愿意接受经验费率法，因为这既与他们的理想相矛盾，也削弱了他们的投保人的忠诚度。尽管早在1940年一些计划就对少数几个大型员工团体使用了经验费率法，但直到50年代经验费率法更多地被采用后，它才成为有争议的话题。1952年，虽然蓝十字计划里只有4%采用经验费率法，美国中西部四个工业州的干事在一年一度的蓝十字会议上提出决议，谴责这种做法“违背了社区服务的理想”，并可能“毁掉整个美国的自愿性非营利预付费计划”。针对该项决议进行的一项研究敦促蓝十字计划“做出诚恳的努力以顶住经验费率法的压力”94。
但是竞争的逻辑不可阻挡地展现了出来。随着商业保险公司开始瞄准低风险员工群体，它们把高成本的人口都留给双蓝计划。如果这个过程无限地持续下去，蓝十字和蓝盾将被迫提高它们的费率，费率将会高到即使是一般风险群体也会发现购买商业保险更便宜。最终，所有双蓝计划都将成为老年人和穷人的“废料倾倒场”。然而，这是它们只愿意让政府去承担的职能，因此，尽管不情愿，双蓝计划也转向了经验费率法。到50年代末，大多数医疗计划至少对一些员工群体是按经验费率法设定保费的，用加州医生服务计划的一位发言人的话来说：“一旦对低风险人群实行了经验费率法，那就必须也对高风险人群实行经验费率法。”95
蓝十字也开始不那么坚持服务权益计划。由于医疗保健和医疗保险成本增加，蓝十字计划寻求降低保费的方法。一种方法是提高参保人直接承担的成本份额。在1945年至1953年间，蓝十字计划会员中享受服务权益的比例从96%降至76%。96
因此，商业保险公司和双蓝计划之间的竞争产生了趋同的倾向。具有讽刺意味的是，蓝十字开发出的保险形式在当初是保险公司不愿意提供的，但它的成功却招致了效仿者，同时也释放了破坏其最初原则的力量。但是从某种意义上说，整个医疗保险体系都是如此：在迅速增长的同时，它释放的力量最终会带来其领导层不愿意看到的政府干预。