容纳保险业
美国走上一条不同于欧洲社会的医疗保险道路，到达了一个不同的目的地。最初的欧洲模式始于产业工人阶级，强调维持收入水平；在这个基础上，它扩大了覆盖的人口范围和权益范围。最初的美国进步主义者提出的强制性医疗保险提案与这一取向有许多共同之处，只是进步主义者有一个不同的目标是以更有效和更合理的方式重组医疗保健。这一早期构想的失败意味着，当中产阶级在20世纪20年代遇到支付医院费用的困难时，以及当医院在大萧条期间遇到入不敷出的问题时，没有先前的医疗保险的制度结构可供参考。因此，美国建立保险体系，最初是为了改善中产阶级病人到医院看病的机会，以及医院获得中产阶级病人的机会，而不是为了缓解工人的经济问题。进步主义者想要的团体执业、按人头付费和鼓励疾病预防都没有实现，而在医院和医生的控制下发展出的保险体系，试图支持现有的组织形式。这是容纳私营保险公司的基础。
商业保险公司几乎是通过后门进入这一领域。它们最初在医疗领域的业务涉及中产阶级的残疾保险。用一位保险专家的话来说，对医院费用的赔偿保险“一开始只是意外事故表格上的一个点缀”97。只是在蓝十字计划证明了它的可行性之后，商业保险公司才开始积极参与其中。赔偿计划与医疗提供方控制的服务权益计划一样，都不对私人执业者构成威胁。事实上，相较于蓝盾，美国医学会实际上更偏好商业性的赔偿计划，因为现金给付意味着不会干涉个体医生自行设定费用的权利。
然后，通过一个有限制的竞争过程，美国医疗保健体系开始演化。双蓝计划和商业计划之间的竞争扩大了福利范围，但也迫使双蓝计划采用经验费率法来定价。来自直接服务计划的竞争的可能性只在美国少数几个地区存在，比如加利福尼亚州。医学专业通过抵制等手段，阻止了医疗保险向全面的直接服务计划或消费者控制的服务权益计划的方向发展。如果业外人士控制的计划想要免于医疗服务提供方的抵制，唯一的办法是以通过预付费团体执业建立一个自给自足的系统，但由于这样做需要启动成本，又缺乏任何政府援助，以及在超过半数的州里都存在法律障碍（与之相对的是蓝十字和蓝盾计划有一些利于它们的法律），这些计划便一直处于边缘位置。
正如欧洲医疗保险反映了早期的疾病基金和互济会的情形一样，美国的私营保险也是依托于先前存在的各种组织建立起来的。在美国，这些组织是志愿性医院、医学专业和人寿保险业。一些地区性的发展差异显示了这种依托模式。蓝十字计划在全国历史更为悠久的地区，东北部和中北部各州占据优势，这些地区的志愿性医院最为强大。另一方面，在医院主要是私营和公立的地方，商业保险发展得更好。98凯泽这样的独立计划在西部地区的进展最大，因为那里的偏远社区有更早的全面工业医疗。
虽然医生并不完全对这一医疗保险体系负责，但他们从中获益匪浅。通过首先将保险转移到私营部门，然后远离直接服务和业外人士控制，医学专业得以将第三方保险公司从一个潜在威胁转变为大幅增加收入的来源。医院的发展遵循相同的模式。最初，医院的兴起让无法使用医院的全科医生面临失去收入的危险。但是，由于医院在财政上需要保持床位的充分利用，所以它们以慷慨的条件向医生开放，并开始依赖医生的良好意愿。类似地，政府医疗保险和业外人士控制的预付费计划也限制了医生的收费或医生可以服务的患者数量，从而有限制医生收入的危险。但是，通过利用政治影响力和经济权，医生们与保险公司及其他强大的利益集团联合，能够避免等级控制和竞争的危险。保险体系照顾到了他们的利益，而在这些条件下，他们接受了医疗保险。
私营保险的兴起加强了医学专业的市场势力。虽然最初执照法是限制行医的手段，但现在偿付资格成了限制任何竞争性从业者进入市场的主要障碍。就算产婆和脊椎指压治疗师可以绕过执照法，他们通常无法从蓝盾获得偿付，他们的病人也无法从赔偿计划中得到赔偿。保险公司利用医生作为权益的守门人。在这方面，保险公司控制成本的利益需求加强了医学专业的权威。
通过工作提供的医疗保险同时满足了多方利益。作为一项附加福利，医疗保险使雇主和工人都受益；对私营保险公司来说，这解决了销售问题；对医疗服务提供方来说，这防止了政府计划的成立；对工会来说，这提供了全民医疗保险之外的替代选择，也是对工会成员表示关心的一种手段。然而，虽然满足了这些强大的利益集团，附加福利制度显然没有为那些退休、失业、自由职业，或者被迫从事没有附加福利工作的低收入人群的利益服务。与以附加福利方式获得保险的人相比，那些不得不单独购买保险的人必须为同样的保险支付更多的费用。20世纪50年代，蓝十字在集体保险收入中留存了7%用于行政开支，但在个人保单收入中留存了22%。而这已经比商业保险公司要好得多了，商业保险公司在个人保单收入中留存了50%99—大约是和它们为简易人寿保险留存的一样多。当然，由于商业公司在一定程度上是通过寻求最佳保险对象来竞争的，所以它们完全避开了许多慢性病患者和穷人。医疗保险体系是高度累退的：首先，因为它以雇用为基础；第二，由于社区实践和经验费率的做法；第三，由于私营保险的税收优惠。（1954年的《国内收入法典》确认雇主对医疗福利计划的缴款是免税的；这种豁免间接地对拥有私营保险的人提供了大量补贴。）保险体系把数百万美国人排除在外，实际上恶化了他们的处境，因为保险让医疗花费大为膨胀。私营社会保障对那些被排除在外的人来说并不是中立的，而是伤害性的，政府需要进行很多干涉来纠正因此造成的不平等。
医疗保险的分配是美国发展起来的私营体系的直接结果。到1958年年中，将近三分之二的人口参加某种医院费用保险，这是最常见的一种保险。一个家庭获得保险的机会取决于其收入和主要收入者的就业情况。如果一个家庭的收入属于人口中最高的三分之一，而不是最低的三分之一，那么这个家庭参加某种保险的可能性大概是后者的两倍（大致是80%比40%）。当主要的挣工资者是全职，参加某种保险的可能性是78%。当主要的挣工资者有的只是临时工作时，这种可能性只有36%；如果退休了，是43%；如果是家庭主妇，只有32%；如果是残疾人，只有29%。如果主要的挣工资者在制造业工作，参加保险的可能性是91%；如果在建筑行业，是65%；在农林渔业，只有41%。如果这个家庭居住在大都市区里，参加保险的可能性是75%；如果住在农业地区，是44％。东北部、中西部或西部居民中有三分之二的人参加某种保险，而在南部地区则只有大约一半的人参加某种保险。100
然而，无论分配有多么不公，在20世纪50年代，私营保险体系为那些在美国具有影响力的群体提供了足够的保护，避免了任何呼吁全民医疗保险的骚动。奇怪的是，虽然劳工赞成一个强制性的系统，但劳工通过集体协商追求医疗福利的成功也削弱了争取政府计划的运动。按加尔巴里诺的话说，集体协商的运用“为强制性医疗保险”创造了“一个半强制性的替代品”。50年代早期，工会制企业（union shop）*要求超过三分之二的生产劳动力成为工会会员，使工会能够建立一个相当于为医疗保险征“税”的“私人财政制度”。101政府通过使雇主缴纳的这部分免除政府税收，支持了这种私人税收制度。私营自愿性保险严格来说既不是私营，也不是自愿的，但是它的强制性和公共性很少被注意到。
这个新的筹资系统增加了国民收入中用于医疗保健的份额，稳定了整个行业的资金。在保险出现前，医生和医院都不得不等待数月或数年才能收到服务费。在家庭预算中，用于医疗保健的钱排在最后，在食物、房租和其他必需项之后。现在，大部分用于医疗保健的钱在员工领到工资之前就从工资中扣除了。结果是，在经济衰退期，美国人并没有大幅减少在医疗保健上的支出。所以，虽然政府保险被击败了，医疗保健作为一个行业却成功地赢得了有保障的收入。在战后的繁荣年代，这一收入事实上增长为庞大的体量。
* 见上部第六章。
* 有关工业医疗保健的有限发展，见上部第六章。
* 这种企业可以雇佣非工会会员，但这些人在规定的时期内必须加入工会并缴纳会费。与此相对的是只能雇佣工会成员的封闭式企业（closed shop）和员工自己决定是否加入工会的开放式企业（open shop）。—译者注