自由开明岁月

第三章 自由开明岁月

战后几十年的经济扩张见证了美国医疗规模的急剧扩大。从战前的普通规模开始，美国逐渐建立起一个庞大的医学研究机构。它扩大和装备了世界上科学最先进的医院，并建立了一个全新的社区精神卫生中心网络。1950年到1970年，医学从业人员从120万人增加到390万人。国民医疗保健支出从127亿美元增加到716亿美元（占国民生产总值的比重从4.5%上升到7.3%），医疗保健成为全国最大的产业之一。¹但是，由经济繁荣和私营医疗计划的兴起促成的规模增长，只是美国人为追求健康致力于医疗的最显著的表现。

美国人现在史无前例地承认科学是国家的财富。在第二次世界大战期间，雷达、原子弹和青霉素这样的研究成果，甚至使怀疑论者也相信支持科学对国家安全至关重要。在战争结束时，一个医学研究咨询委员会报告说：“青霉素和磺胺类药物、杀虫剂DDT、更好的疫苗，以及改进的卫生措施，几乎完全战胜了黄热病、痢疾、斑疹伤寒、破伤风、肺炎和脑膜炎。疟疾已得到控制。新的治疗方法已从根本上减少了性病造成的残疾。用于输血的血液和血浆供应的增加，让外科手术取得了显著进展。”与第一次世界大战相比，陆军死于疾病的人数从每千名士兵中14.1人降至0.6人。²

战后美国认可科学和医疗为一项国家利益，这也源于美国担当起国际领导者的新角色。美国从第二次世界大战中崛起，成为世界上主要的经济和军事强国。在战争期间，欧洲经济遭受重创，而美国的工业生产和国民收入翻了一番多。1947年，美国生产了全世界一半以上的制造品、62%的石油和80%的汽车。³美国在世界科学研究中所占的份额比以往任何时候都大（当然，是在逃离纳粹的欧洲科学家的帮助下）。美国科学发言人指出，如果美国继续依赖欧洲的科学成就，更不用说德国的科学成就，既不明智，也不可能。冷战期间，科学在维持美国作为“自由世界领袖”的地位方面，承担了象征性和实际的作用。

在国内，科学和医学的进步同经济增长一样，提供了不需要对社会进行任何深刻的重组就能改善福祉的前景。自由主义观点认为，通过将进步的变革纳入美国的自由体制，美国已经不再需要激烈的政治改革。医学是战后没有斗争的进步愿景的缩影。所有人都能认可医疗进步的价值，也都能从中受益（全民医疗保险的倡导者会补充说，如果他们能负担得起费用的话）。在《时代周刊》每周的医学专页上，美国人可以读到最新的“神奇药物”和现代医学的其他奇迹。这是生活正在向好的证据。这也是已经进入亨利·卢斯（Henry R.Luce）^*所说的“美国世纪”的证据。创新的日常化是卢斯的《财富》（Fortune）杂志的编辑所戏称的资本主义“永久革命”的果实之一。(https://www.daowen.com)

繁荣给了美国人担心自己健康的机会，也改变了他们需要担心的健康问题。从20世纪初开始，死亡的主要原因已经从传染病转为慢性病。然而，大萧条和战争把人们的注意力转移到比慢性病更紧迫的需求上。面对和平时期的医学问题，如今的科学家和公众越来越专注癌症、心脏病，以及过度肥胖症和神经官能症等只有富裕社会才有余力去考虑的病症。在抗生素为传染病提供了有效的治疗手段的时代，慢性病重新使医学密切地卷入社会行为问题和道德选择问题。

自由派倾向的人赞成把医学权威广泛地扩展到社会生活的规范中。开明人士的共识是，在对少年犯罪、酗酒、吸毒和性偏差的社会管理中，倾向于以治疗代替惩罚。精神病学以前主要关注精神病人的照护，“二战”前在美国的机构中一直处于边缘位置。现在它进入了美国医学和美国社会的“主流”，并极大地扩展了它的主张和客户。以前它的领域是精神疾病，现在变成了精神卫生。在战后二三十年里，主张通过专业干预来促进精神卫生的倡导呈现出一种传教般的热情。这时政治和专业精神共同发挥作用。随着左派作为一种意识形态力量的崩溃，社会改革者越来越多地使用临床医学的术语。精神科医生引领了这一运动，用医学术语重新定义社会问题。他们认为，治疗干预之所以经常失败，是因为为时已晚，现在需要的是“大规模预防精神病学”，其中医学判断参与了从养育孩子到维持国际和平的各种活动。⁴

自由派与美国医学会在全民医疗保险问题上的分歧，不应该掩盖战后岁月里自由主义与医学界之间更深层次的联盟。自由派和医学界都赞同对专业权威的广泛授权。自由派和医生对医学的热情并没有什么不同，只是在应以何种形式来表达上有所不同。将医学纳入国家事业的运动必须找到医学会医生可以接受的表达渠道。在社会福利和法庭中运用精神病学并没有侵犯私人执业者的任何利益。公众对医学研究、医院建设和其他形式的资源开发的支持给美国医学会带来的问题，少于医疗保险带来的问题。这些项目通常会增加系统的资本资源（科学知识、实体基础设施），而不会限制医生从中获得的收入。可接受的措施是互补性投资活动，而不是竞争性投资活动。

在医学领域，以及更广阔的社会中，无须斗争的增长愿景到20世纪60年代崩溃了。战后的扩张并没有弥补医疗服务分配方面已知的缺陷。在不提供初级卫生保健的情况下，援助医学研究和设施建设引起了不平衡的扩张，这种扩张变得越来越昂贵和不合理。战后第一阶段的政策是追求无须再分配的增长，到20世纪60年代中期，这一政策让位于那些试图改善分配，但不需要对系统进行任何根本性重组的政策。再后来，在20世纪70年代，公众政策不再追求无需重组的增长和再分配，而是接受了重组以停止增长的需要。

医疗政策的一系列目标—扩张、公平、成本控制—与战后社会政策中一系列更普遍的关注点相一致。20世纪40年代后期，在住房、交通和其他领域，最主要的问题是供应不足。住房抵押贷款担保和高速公路信托基金与联邦政府对医院建设的援助都属同类。社会政策试图保证基础设施的扩建，这使新的中产阶级郊区生活成为可能。到20世纪60年代中期，联邦政府越来越关注那些被抛在后面的人的难题，政策目标在许多领域转向了明确的再分配。而在20世纪70年代，随着持续的滞胀，社会政策对成本变得越来越敏感。在本章和下一章中，我的目标是展示这一演变如何具体地影响到医疗保健和医学专业：战后公共政策最初是如何尊重美国医学主权，后来又是如何威胁到这一主权的。