援助与自主权（1945—1960）
科学领域的公共投资
第二次世界大战，而不是新政，标志着联邦政府对医学的大力支持的开始。这在医学研究和精神卫生两方面都很显著。
美国科学家在战前一般反对任何大规模的联邦研究资助或协同研究。*1900年至1940年间，医学研究资金的主要来源是民间。私人基金会和大学是基础研究的主要赞助者和主持机构。1902年，洛克菲勒医学研究所在纽约成立，是世界上接受捐款最多的研究中心，到1928年，该机构已从约翰·洛克菲勒（John D.Rockefeller）那里获得了6500万美元的捐赠基金。同一时期，富有的捐赠者建立了其他数个独立的研究机构，但大多数医学研究是在大学里由科学家进行的，研究的资金来源有捐赠收入、特殊研究基金和基金会赠款。6
另一个主要的民间赞助者是制药公司，它们在20世纪20年代后发展迅速。与非营利的资助人不同，它们主要对应用研究感兴趣，还会聘请科学家在自己的实验室工作。据1945年的估计，制药公司的研究支出为4000万美元，而基金会、大学和研究机构的研究支出为2500万美元。7此外，还有一些较小的私人资金来源：有志愿性卫生机构，如全国结核病协会（National Tuberculosis Association）在1921年发起了一个研究项目；专业协会，如美国医学会，从1903年开始提供小额研究资助；大都会人寿保险公司，支持公共卫生研究；以及一些私营团体执业机构，如梅奥诊所，建立了一些研究基金会。
与所有民间来源相比，联邦政府的财政贡献相对较小。20世纪初，仅洛克菲勒研究所的专款就比联邦政府用于医学研究的支出高出许多倍。国会慷慨拨款的一个研究领域是农业。批评者喜欢指出的是，国会议员准备花更多的钱来弄清楚如何拯救生猪，而不是如何挽救人民。如果可以以与猪肉一样高的价格出售人类，情况可能会有所不同。在其鼎盛时期，也就是19世纪90年代到20世纪30年代，农业部是联邦政府关注科学的主要机构，也是许多与健康有关的科学工作的核心。国会把执行1906年的食品和药品法的责任指派给农业部是完全自然的；在这一授权下，农业部的化学局进行了毒理学和药理学研究。对农药含铅和砷的担忧产生了环境毒素的早期研究。农业研究间接地产生了一些值得注意的医学进步。兽医工作提高了对疾病传播的了解，在土壤化学方面的研究让勒内·迪博（René Dubos）发现了早期抗生素短杆菌肽，让瓦克斯曼（Selman Waksman）研究了链霉素，也带来了青霉素之后其他抗生素的发现。8
联邦政府对医学研究的直接赞助始于老海事医务署在控制流行病方面的职责。1887年，一位年轻的医生约瑟夫·金荣（Joseph J.Kinyoun）在纽约斯塔滕岛的海员医院建立了一个细菌学实验室。四年后，这个卫生实验室搬到了华盛顿。1902年，国会通过了《生物制品管制法》（Biologics Control Act），以监管州际贸易中销售的疫苗和血清，卫生实验室被授权测试和改进生物制品。同年，卫生实验室增加了化学、药理学和动物学方面的部门，尽管其年度预算仍低于5万美元。1912年，海事医务署—到那时已经成了美国公共卫生局—得到授权研究慢性病和传染病。尽管资金有限，但其医务官员做出了几项重要贡献，包括一种针对落基山斑疹热的疫苗。20世纪20年代，一位医生约瑟夫·戈德伯格（Joseph Goldberger）指出，糙皮病不是一种传染性疾病，而是一种营养缺乏疾病，可以通过合理均衡的饮食加以预防。1930年，卫生实验室根据《兰斯德尔法》（Ransdell Act）进行重组，更名为国家卫生研究院（National Institute of Health），并于1938年迁至马里兰州贝塞斯达私人捐赠的一处大型庄园，至今还位于那里。9
直到20世纪30年代，几乎所有联邦政府资助的医学研究都是在政府实验室里进行的。然而在1937年，国会背离了这一做法，通过了一系列促进癌症研究和癌症控制的措施中的第一项。新法案在国家卫生研究院下面设立了国家癌症研究所（National Cancer Institute），但国会还首次授权公共卫生局向外部研究人员提供资助。此外，它还创建了研究员培训基金项目。这些都是重要的体制先例，尽管所涉及的资金仍然十分有限。直到1938年，公共卫生局的研究预算只有280万美元，而农业部的研究预算为2630万美元。10
战争赋予了医学研究优先地位。1941年7月，罗斯福总统成立了一个科学研究与发展局（Offlce of Scientific Research and Develop-ment），由平行的国防委员会和医学研究委员会组成。医学研究委员会承担了一项综合研究计划，以处理战争中的医学问题。这项工作耗资1500万美元，涉及450份与大学的合同，另外还有150份与研究机构、医院和其他组织的合同。这项复杂的计划总共聘用了大约5500名科学家和技术人员。由于日本人在太平洋地区夺取了奎宁的出产地，美国需要一种治疗疟疾的替代品。研究人员开发并标准化了一种合成药物阿的平，它被证明比奎宁更有效。在一项重大突破中，科学家分离出了在治疗上有用的血液衍生物，如丙种球蛋白。人们最初对青霉素感兴趣是因为它可能可以用于治疗葡萄球菌感染。虽然青霉素的治疗价值在20世纪30年代就已得到证实，但它还只能以极高成本少量生产。医学研究委员会与位于伊利诺伊州皮奥里亚的布拉德利理工学院（Bradley Polytechnic Institute）签订合同，以改进生产青霉素的菌株和培养基。不久，它在一些15000加仑的罐子里生产出来，到战争结束时，已经可投入民用和军用了。11
青霉素的研制是战时医学研究的典范。大部分工作都利用了大量有待应用的科学思想。这些工作主要是在独立的实验室进行的。科学方面的决策留给了独立的科学家小组，在提供资助金后，政府对科学工作的控制很少。甚至科学研究与发展局的军事项目研究遵循的也是这种模式，人们普遍认为这不仅仅是一场成功，也是具有政治意义的未来的榜样。
20世纪初，美国的科学和研究生教育深受德国模式的影响。现在德国提供了一个反面典型。纳粹清洗了大学和实验室，对研究进行了集中控制，并且通过在政治上粗暴干涉科学，阻碍了科学研究的进展。同盟国在科学工作方面的胜利似乎证明了一个赋予科学及其公民更多自主权的政治制度的优越。这一经验支持了美国科学家、大学和医学界的论证，即由政府资助的研究应在最低限度的控制下，主要在独立机构中进行，而不是像欧洲那样普遍在政府实验室中进行。这是结构性选择的又一个关键时刻，当时美国的机构比欧洲模式更倾向于私人控制和功能自主。
早在战争结束之前，罗斯福总统在一封公开信中要求科学研究与发展局的负责人万尼瓦尔·布什（Vannevar Bush）就战后政府对科学的援助计划提出建议，包括如何助力“科学对抗疾病的战争”。布什的报告《科学—无尽的前沿》（Science：The Endless Frontier）坚持认为，援助科学和维护科学自主权至关重要。布什写道，基础研究是“科学资本”，“更多更好的科学研究是实现充分就业目标的一个要素”。因此，他赞成联邦政府为奖学金和研究提供资金。但是科学必须保持自由，不应该受到压力集团的影响，不需要立即产生实质成果。为了实现这些目标，他提议成立一个独立的国家研究基金会（National Research Foundation），其理事将由总统从国家科学院提交的候选人中任命。12虽然这个想法得到了广泛的支持，但具体安排是一个棘手的问题。参议院的一些自由派希望得到更多的保证，保证公众能从投资中获得回报；他们支持公众对联邦政府资助的新发现有更大的管制和所有权。而一些科学家害怕的正是这样的要求，甚至担心布什的提议会导致他们滑向社会主义。解决这些问题花了几年时间，国家科学基金会（National Science Foundation）直到1950年5月才成立。
到那时，另一个机构，公共卫生局，已经在医学研究中获得了主导地位。公共卫生局已经逐渐积累了一系列广泛的（虽然是杂乱无章的）职能，这些职能反映了联邦政府在医学领域被要求扮演的一系列不同零碎角色。公共卫生局于1939年从财政部转入联邦保障局下，为商船海员、联邦监狱的囚犯、海岸警卫队成员、路易斯安那州一家医院的麻风病患者，以及得克萨斯州和肯塔基州两家医院的致幻毒品成瘾者提供医疗服务。它对移民、联邦雇员和码头工人进行医学检查。它管理1935年《社会保障法》为各州设立的公共卫生补助金，以及国家控制性病和结核病的特别补助金计划。它还负责执行《生物制品管制法》和管理癌症项目，以及它自己在国家卫生研究院的院内研究。1944年，在巩固公共卫生局的法规的过程中，国会授权它为癌症研究外的医学领域的外部研究工作提供资金。在当时，用于这一目的的资金很少，但战争结束后，医学研究委员会仍在进行中的项目被转移到了国家卫生研究院。随着这种转移，国家卫生研究院的研究预算从1945年的18万美元增长到1947年的400万美元。13
在40年代后期，一股新的力量开始出现，极大地刺激了国家卫生研究院的扩张。这就是一个私人的、由业外人士构成的医学研究游说团体的出现。这个游说团体的主要构建者玛丽·拉斯克和弗洛伦斯·马奥尼（Florence Mahoney）为一项现成的诉请要求带来了金钱和影响力。马奥尼夫人的丈夫是考克斯（Cox）报系的所有者，而拉斯克太太和她的丈夫在广告业发了大财，新近在重组美国控癌协会（American Society for the Control of Cancer）方面发挥了重要作用。拉斯克集团领导了该组织，将其重命名为美国癌症协会（American Cancer Society），还引进现代广告技术，并将收益用于癌症研究。1937年成立的国家小儿麻痹基金会（National Foundation for Infantile Paralysis）已经把为医学研究大规模筹款变成一种复杂的艺术。20世纪40年代后期，国家小儿麻痹基金会为医学研究发起的“一毛钱进行曲”（March of Dimes）运动和其他志愿性筹款活动取得巨大的成功，这证明了研究作为一项民众事业的新地位。民意调查证实了这种情绪的普遍性，而政客对这种可能性并非无动于衷。反对全民医疗保险的人可以通过投票支持对医学研究的慷慨拨款来显示自己对健康问题的深切关注。拉斯克游说团与国会中的关键人物培养关系，同时1946年的新医务总监莱昂纳德·舍勒（Leonard Scheele）开始与这两个团体密切合作，形成了华盛顿经典的影响力“三角关系”*。14
这个“高尚的阴谋”，也被称为“玛丽和她的小羊羔”[4]，认为医生和科研人员太习惯于小心谨慎。玛丽·拉斯克鼓励他们向国会要求更多的资金，真没想到，国会竟投票通过了。和志愿性健康组织一样，国家卫生研究院也发现让公众敞开钱袋的方法是一次只关注一种疾病。这就是“分类解决”法。1948年，国会成立了国家心脏研究所（National Heart Institute），国家卫生研究院的研究院由单数变成复数，NIH成为一个总称。随后又成立了另外五个类别的研究院。1950年，也就是国家科学基金会成立的那一年，国会授权医务总监设立一些他认为合适的研究机构。如布什所建议的，医学不会被纳入一个单一的国家科研计划。就像癌症、脊髓灰质炎和其他志愿组织直接面向公众筹款而不是参与联合劝募会（United Way）筹款一样，医学研究人员也没有通过统一的科学基金会，而是直接向国会要钱，以充分利用医学特有的良好声誉。
1950年，国家卫生研究院的预算增加至4630万，其中的三分之一流向机构外拨款。1953年，一个新的临床中心在其位于贝塞斯达的研究院里成立了。自从战争开始，医学研究基金就以惊人的速度增加。1941年到1951年间，医学研究的联邦预算从不到300万提高到7600万。用于医学研究的全部国家支出从估算的1800万增加到1.81亿。15
在相当大的程度上，科研的控制权被交给了科学界。资助申请的批准以及基本政策问题都由政府外的科学家小组负责。个体科学家也享有自主权，只是受专业竞争的限制。负责国家卫生研究院研究资助部的官员于1951年写道：“研究者自己选择要研究的问题，而没有义务必须遵循预先制订的计划。他可以自由发表他认为合适的文章，如果发现了新的希望更大的线索，他可以不经许可改变研究方向。只要他将这些资金用于研究目的，并按照他所在机构的规则支出费用，他就几乎拥有完全的预算自由。”16这种级别的自主权具体地表达了公众对科学的信任，也表明政府接受了科学家的要求，让他们按自己的规则行事。
在国家卫生研究院的各个分院中，国家精神卫生研究所（National Institute of Mental Health）的发展最为迅速，该研究所于1949年根据三年前通过的立法成立的。像医学研究一样，精神病学从第二次世界大战中获得了更好的公众形象。但是，战时医学研究获得的成就让它被人认可，而精神病学在战争期间得到的认可可能就是它最大的成就了。
现代军事比其他组织更需要一个精心设计的系统来选拔、分类、分等和遣散人员。莫里斯·亚诺维茨（Morris Janowitz）指出，在20世纪，军队的控制手段已经从威权和强制手段转向更微妙的心理操纵。17这种演变和社会中普遍存在的模式是一致的，但在军队中对控制的需求最为迫切，这使得军队成为心理学各专业的试验场。第一次世界大战期间，在给军事人员指派工作时引入了心理测试，并建立了神经病学和精神病学部门（Division of Neurology and Psychiatry），以筛查新兵和治疗有精神障碍的军人。然而，第一次世界大战并没有在军事精神病学上留下持久的印记。
第二次世界大战期间，有100多万人因精神和神经系统疾病而无法服兵役，另有85万名士兵在战时因精神神经症住院。精神病学家和其他人后来将这两个数据解释为美国有巨大的精神病学服务需求未得到满足。1940年，陆军只有25名从事精神病学服务的医务人员，但在战争期间，陆军不得不再分配2400名精神病学医务人员。他们的长官威廉·门宁格（William Menninger）博士被授予准将军衔，这是精神病科医生获得过的最高军衔。根据门宁格的说法，战争开始时，精神病学在有效干预方面的自由度相对较小。精神病患者常被认为是装病；如果这些人明显病了，精神病医生被通知对他们进行诊断然后遣散。然而，在战争期间，精神病服务机构被赋予了更多的权力，而且他们声称在治疗精神病患者方面取得了意想不到的成功。从医学专业的角度来看，军队的经历是20世纪精神病学从纯粹的“描述性”精神病学到“动态”精神病学更普遍的转变的缩影。前一种精神病学不帮助精神病患者，只是将他们进行分类，而后一种精神病学会主动提供帮助。18
欧洲流亡精神病学家的到来也促进了一个更有影响力的精神病学专业的发展。虽然在1909年弗洛伊德访问美国之后，他的思想在美国的传播范围比在欧洲的大部分地区都要广泛，但是私人的精神病诊疗在美国仍然很少。直到1930年，美国精神病学协会（American Psychiatric Association）将近四分之三的成员都在各州立精神病院工作。病院中的精神病学依然认为这是一种官能疾病。州立精神病院分布在乡村地区，这也导致了专业上不通往来的现象。20世纪三四十年代，随着更多精神分析导向的城市从业者赢得更多的中产阶级客户和更广泛的大众及知识界受众，专业观点和专业实践都发生了转变。1948年，威廉·门宁格可以毫不夸张地写道，精神病学“目前可能比任何其他医学领域都更能吸引公众的关注”19。
战争结束时，新闻界爆出一起关于一些州立精神病院境况的全国性丑闻，这也引起了公众对精神病学的关注。报纸丑闻是精神病院历史的一个周期性特征，它至少有两种形式。一种是关于压制的丑闻，正常人或不那么危险的人被强行送入精神病院。然而20世纪40年代的丑闻是第二种类型，即疏忽大意的丑闻。战争期间，出于良心拒服兵役者被派到精神病院做助手。他们对所看到的情况感到震惊，于是成立了一个组织来宣传那里的情况。这个故事被报纸和杂志采用，还成了畅销小说《蛇穴》（The Snakepit）的主题。《国家之耻》（The Shame of the States）是最广泛阅读的揭露性文本之一，基于历史学家兼记者阿尔伯特·多伊奇（Albert Deutsch）对二十多家机构的走访而成，他在其中报道了堪比纳粹集中营的恐怖场景：吃不饱的精神病患者被赶进肮脏的猪圈般的病房，被剥夺了一切人类的尊严。和当时其他人一样，多伊奇认为精神病院需要与医学建立更紧密的关系，也需要更多的资源。多伊奇的说法典型地体现了日益增强的对精神病学进步的信心：“这是因为现代精神病学对于许多精神病院来说是陌生的，所以更多的患者无法治愈并回到社区。”20(https://www.daowen.com)
战争经历和一系列州立医院丑闻促使国会于1946年通过了《国家精神卫生法》（National Mental Health Act）。拉斯克游说团和公共卫生局的精神病学家发起了这项提案，并精心策划组织了国会听证会和公众支持。（自1930年以来，公共卫生局有一个小的精神卫生部门，负责管理两家联邦戒毒医院和联邦监狱的精神病服务。）这个新项目代表了当时人的信念。它为医学研究和培训项目提供资金，并为各州的精神卫生诊所和其他特殊工作提供援助。不过，研究和培训才是重中之重。1948年至1962年间，国家精神卫生研究所的研究经费从37.4万美元增加到4260万美元，培训经费从110万美元增加到3860万美元，但是各州的拨款仅从170万美元增加到660万美元。21在精神卫生的宽泛范围下，国家精神卫生研究所的研究项目扩大到包括儿童发展、青少年犯罪、自杀预防、酗酒和电视暴力等各种各样的问题。它的培训项目还试图通过向精神病学住院医生提供比其他医学专科更慷慨的补贴来吸引医生。此外，政府不要求任何回报，例如无须承诺在州立精神病院工作一段时间，而一开始正是精神病院里精神科医生的短缺促使了立法。如果年轻的精神科医生利用了公共资金，然后选择为富人服务，那么他的选择也只能被接受。去影响这样的选择不是公共政策要关心的问题。同样，这也反映了联邦援助不能损害专业自主权这一前提条件。
20世纪50年代的一个全国性经验似乎肯定了针对特定疾病开展协同一致的医学研究运动的价值。我在前面已经提过，国家小儿麻痹基金会是战后最热门的医学运动，远超过其他运动。脊髓灰质炎不是当时最流行的疾病，它导致的死亡只占总死亡率的一小部分。但是由于它是儿童致残的主要原因，所以人们对此深怀恐惧。事实上其发病率在整个20世纪一直在增长，1952年因脊髓灰质炎而死亡的儿童超过任何其他疾病。这种疾病在中上层阶级中也更为普遍。每年，承诺“研究正在战胜小儿麻痹症”的“一毛钱进行曲”所筹集的资金超过其他任何健康宣传运动。医学研究回应了公众的期望，在志愿性捐赠的支持下，一种有效的疫苗诞生了。1954年，数百万的美国家庭自愿参加了索尔克疫苗接种试验，在美国历史上，也许没有哪个事件像这次试验那样生动地证明了公众对科学方法的接受。流行病学方法要求这些试验须是双盲的：无论是医生、教师、家长或孩子，都不知道这些儿童接种的是疫苗还是安慰剂。1955年4月12日，密歇根大学的流行病学家宣布试验结果显示疫苗有效，引起了全国性轰动。“疫苗不仅仅是一项科学成就，更是民众的胜利，”理查德·卡特（Richard Carter）在乔纳斯·索尔克（Jonas Salk）的传记中评述道，“人们肃静片刻，敲钟，按汽车喇叭，拉响厂笛，鸣礼炮，在短暂的致敬时间里一直亮着红色交通信号灯，放假休息，关闭学校或在里面举行狂欢的集会，互相敬酒干杯，拥抱孩子，前往教堂，向陌生人微笑，宽恕敌人。”22
科学和金钱的魔力发挥了作用。而如果脊髓灰质炎可以预防，美国人民有理由认为癌症、心脏病以及精神疾病同样可以被阻止。谁知道人类的寿命可以延长到多久？医学研究可能会通向永生。在1955年至1960年间，在国会坚定不移的支持下，国家卫生研究院的预算从8100万美元提高到4亿美元。23
美国医学会并不反对更多的医学研究资金。不过，医学教育方面的援助就是另一回事了，值得重提一下这种反差。1949年，国会即将批准一项为期五年的计划，为医学院提供资助金和奖学金，以增加全国的医生人力供给。议案已经在参议院通过，由众议院委员会提出时，遭遇了一点小麻烦。不过它似乎有可能在第二年通过。1949年12月，美国医学会代表大会批准了这项措施。但是，两个月后，由于担心树立一个危险的先例，美国医学会理事会改变了其立场，该议案在国会夭折。对医学教育的援助尽管得到了其他各种团体的广泛支持，但在整个20世纪50年代一直受阻。24对医学研究的资助间接扩大了医学院入学人数，但也只是勉强跟上人口增长的步伐。对医疗服务的需求大幅增加的同时，医生人力供给却没有相应地增加，这会在未来若干年里产生持续影响。
向医院倾斜
20世纪40年代中期，政府官员在制定战后科学和医疗政策时，也一直没有忽略经济问题。罗斯福政府中最初发起万尼瓦尔·布什报告的人的想法是，科学研究的创新可以创造新的企业和新的工作岗位。人们对援助医院建设的兴趣的增加在很大程度上是因为它可以创造就业机会。这是一个保守派会支持的公共工程项目，他们可以以此作为全民医疗保险的替代方案。医院行业本身也在积极寻求援助。在大萧条和战争的十五年中，医院对资本投资的需求一直被耽搁了。此外，还有数百万退伍军人需要医学关注。因此，几乎没有异议，两项医院建设计划在战后立即被采纳，一项是扩建退伍军人管理局的医院，另一项是援助全国的社区医院。
到第二次世界大战时，拥有91个医疗机构的退伍军人管理局运营着全国最大的医院体系。然而，由于腐败，医务人员薪酬低，许多农村医疗场所地处偏远，退伍军人管理局的医院名声不佳。战后，退伍军人管理局的新领导人决心结束这些医院在专业上的闭塞状态，同时改善其硬件设施。他们决定在城市地区建造一些新的设施，并尽可能与医学院建立密切的附属关系。这些附属关系涉及利用退伍军人管理局的医院进行医学专业的临床研究和培训。而医学院委员会拥有对退伍军人管理局医院的医务人员任命的投票权。因此，退伍军人管理局的振兴，和国家卫生研究院的发展一样，为医学院注入了新的资源，并扩大了医学院在运营美国医院方面的作用。25
战后卫生政策向技术倾斜最明显的是1946年的《医院普查和建设法》（又称希尔—伯顿计划，以其参议院发起人利斯特·希尔[Lister Hill]和哈罗德·伯顿[Harold H.Burton]的名字命名）为社区医院提供建设资金的决定。全民医疗保险的提案和医疗费用委员会早些时候的报告都主张为综合医疗服务提供资金，但在40年代末，得到采纳的措施只为医院提供了公共财政的力量支持。
和战后科学研究的规划一样，战后医院建设的规划也是在战争结束前就开始了。1942年，美国医院协会决定组织一个全国委员会以制订一个全国性医院计划，或者更准确地说，为一个全国性医院计划赢得支持。在当时，美国医院协会还是一个相对薄弱的组织，每年的预算约为10万美元。三家私人基金会，凯洛格基金会（Kel-logg Foundation）、联邦基金会（Commonwealth Foundation）和国家小儿麻痹症基金会—它们都不曾支持过医疗费用委员会—同意资助该委员会。（洛克菲勒基金会拒绝参与，理由是需要一个更为全面的解决办法。）公共卫生局提供了广泛的工作人员支持，就好像该委员会是一项官方事业一样。美国医院协会按照惯例在委员会中集结了一批大学校长、企业高管和医学专业要人，作为该委员会高度客观的成员。26
不出所料，这个医院照护委员会（Commission on Hospital Care）提议了一项庞大的医院建设计划：用18亿美元的资本投资增加19.5万张床位（增加40%）。年度运营成本将使全国医疗保健费用每年增加3.75亿美元，但委员会说，其带来的好处将“充分证明”支出的合理性。27委员会显然认为这些好处太过明显而不必加以明确。另外，委员会更没有拿这些好处与医疗保健其他领域的其他投资可能带来的好处进行充分对比。
医院照护委员会的总结报告是在希尔—伯顿法案通过后发表的。但它在密歇根州做的医院需求的试验性调查指导了其他州的调查，到国会采取行动时，已有44个州正在进行调查。这项准备工作使计划的迅速实施成为可能。
《医院普查和建设法》谨慎地限制了政治上的自由裁量权，尤其是联邦政府的。除了300万美元用于州调查和计划之外，它最初还批准了每年7500万美元用于援助医院建设，为期五年。但是联邦行政官员对于任何州或单个医院将得到多少钱没有发言权。在重新起草这项法案时，塔夫脱参议员提出了一个根据人口和人均收入在各州之间分配资金的公式。各州再相应地将资金分配给申请人。虽然法律为各州分配资金制定了程序准则，但它明确禁止了联邦政府对医院政策进行任何监管。各州会评估地区医院的需求，当一个地区的申请者获得补助金时，这个地区就会排到名单的最后，等待下一轮。这些安排是为了把“政治”减少到最低限度；整个过程被呈现为科学的活动。28
希尔—伯顿计划对扩张的偏向在它为医院增长设置的上限的命运中可以清楚看到。《医院普查和建设法》仅限于对每千人拥有不超过4.5张床位的州提供援助（这个数字由行业专家提出，实际上远远高于任何一个州的水平）。后来这个上限逐渐成为一个目标。在后来的国会听证会上，计划的干事会根据现有床位拥有率与最高的4.5个床位的差距来确定对更多的医院床位的需求。其他医疗服务，例如初级保健，没有从任何这种立法标准中受益。此外，医院的标准不受医疗实践变化（比如人们相信手术后应尽早离床活动，而不是长期卧床休息）的影响。
1947年至1971年期间，希尔—伯顿计划提供的37亿美元占所有医院项目费用的30%，平均占每年医院建设费用的10%左右。该计划还为医院建设提供了来自当地政府和州政府的相应的等额资助，大约91亿美元。1954年，希尔—伯顿计划经过修改，开始允许向长期照护和非卧床治疗机构提供补助资金，但截至1971年，超过四分之三的资金还是流向了医院。29
希尔—伯顿计划的支持者最初认为，该计划将帮助负担不起费用的家庭和社区获得医院照护服务。各州分配资金的公式有利于人均收入低的家庭和社区。在这方面，希尔—伯顿法案是再分配性质的。在接下来的二十年里，低收入州的医院床位供给上升到高收入州的水平，仔细的分析表明，这要归功于希尔—伯顿计划。30
然而，在各州内，资金过多地流向中等收入社区。31这种模式部分是希尔—伯顿法本身造成的。最初法案要求社区自行筹集三分之二的建设费用。32提案人还必须证明，这些需要联邦拨款支持的医院在财政上是可行的。“在需要医院的社区中，哪些社区不能满足这些要求呢？”瓦格纳参议员在最初的国会辩论中问道，“显然，是最贫穷的社区—最需要帮助的社区，而这些社区的申请却必然会被驳回。”33自由派确实在法案中获得了一个让步，一项条款要求接受援助的医院“向无力支付费用的人提供合理数量的医院服务”。但是在接下来的二十年里，没有颁布任何法规来确定合理数量应该是多少，而这项条款也没有得到执行。34
在南方，许多受希尔—伯顿计划援助的医院拒绝为黑人提供医疗服务。这项法律本身禁止任何受援助医院里存在歧视，但又表示，如果医院提供了隔离但平等*的设施的话，就算满足了非歧视条件。直到1963年，最高法院才裁定希尔—伯顿计划的这些条款是违宪的。
希尔—伯顿计划的最初目标包括让医院更好地进行协调发展，这也是为什么需要各州计划。一些人认为该措施是整合区域卫生服务的一个步骤。但是，这项法律没有要求各个医院在获得拨款后继续进行协调配合。长远来看，希尔—伯顿计划可能阻碍了医院业的整合，因为它提供的资金使许多规模较小、不够经济的医院能够继续运营。
战后四个主要项目—医学研究、精神卫生、退伍军人管理局和社区医院建设—都呈现出共同的模式：尊重医学专业主权和尊重地方医疗机构的主权。在政府职能扩大的同时，政治自由裁量权的范围受到刻意的限制。在国家卫生研究院里，限制政治控制的机制是，拨款需要得到由来自政府以外的专家小组的批准。唐·普莱斯（Don Price）观察到，国家卫生研究院是联邦政府唯一一个不经代表受益人的兼职委员会的批准，全职官员就不能拨款的机构！35精神卫生项目最初是在国家卫生研究院下建立的，和国家卫生院一样，也同样偏重研究和培训，同样依赖同行评价。而对退伍军人管理局受到的“政治控制”施加限制的方式是，授予退伍军人管理局的附属医学院的“院长委员会”任命医生的权力。而在希尔—伯顿计划中，拨款分配公式和禁止联邦政府干预医院政策的法规都限制了政治自由裁量权。实际上，通过指定资金用于特定目的，然后宣布联邦政府干预为非法，国会和各专业联合起来限制行政分支的任何合理化趋势。
因此，尽管政府对医学的援助有所增加，但专业主权反而因其他反政府控制的主张而得到了巩固。在希尔—伯顿计划中，各州的权利和社区自治被援引为限制联邦干预的基础。这些主张背后有宪法传统的支持。另一方面，医学研究与所有科学研究一样，以自主权为自由探索的必要条件。用爱德华·希尔斯（Edward Shils）的话来说，科学的自主权有独立于自由主义传统之外的独特起源。36医学专业本身呼吁自主权，部分是基于医患关系的隐私。这也是抵制政府控制的另一个基础。这些不同的因素现在结合在一起，构成一个强有力的论点，即对医学的公共援助不应该带来公共控制。