战后政策的结构性影响
新的机会结构
新形式的国家投资旨在扩大和加强医学研究及医院系统。它们做到了这些。但它们也改变了成千上万医生的职业生涯，并以其他意想不到的方式改变了战后医疗保健的发展。
将资金投入研究和培训项目为医学院在校内外都创造了机会。20世纪40年代，医学院的年平均收入增加了两倍，从50万增至150万；到1958—1959学年，医学院的平均收入达到300万—700万美元，而十年之后高达1500万美元。37医学院变成一个庞大而复杂的组织，它们认为自己的使命有三重：研究、教学和照护病人（通常也按照这个顺序）。根据一项针对32所大学的研究，在1940—1941学年到1949—1950学年间，全职教师人数增加了51%。在接下来的十年里，全职职位数量在全国范围内翻了一番，从1950—1951年的4212个增至1959/1960年的11319个。38虽然职位的增加部分是由于新学校的建立，但旧学校的扩大远远超出了自己的行政管理人员的预期。1957年，内科学系的平均职员为15人，一项对全国各地的系主任的调查显示，他们希望到1970年时，这个数字可以升至32人。华盛顿大学系主任罗伯特·彼得斯多夫（Robert G.Petersdorf）指出，到1970年，他所在系的规模是原来的五倍，而且这种扩大并不罕见。39毫不意外，扩大还意味着细分化：各个系都有了新的细分专科，这为晋升开辟了新途径。
这种扩张从根本上改变了学术型医学。在20世纪二三十年代，医学院的晋升缓慢且不确定。耶鲁大学医学院院长维农·利帕德（Vernon Lippard）指出，在每项医疗服务中，教学医院当时的实习医生是第一年住院医师人数的两到三倍，第一年住院医师的人数是第二年住院医师的两倍，以此类推，三到五年后，才有一人成为住院总医师。然后这个人可能会成为一名讲师，参加另一场竞争，成为一名助理教授。用于研究的资金很缺乏，利帕德回忆说，40岁之前很少能获得保障。40
美国国会改变了这一切。国家卫生研究院的研究资助帮助建成了许多新的研究中心，特别是在西部，而培训资助为扩大了的研究团队提供津贴。细分专科的发展打破了旧的金字塔模式，因为现在有更多的住院医师可以升任高级职位。随着对学院医生的需求增长，他们的收入也提高了。而且，与战后的其他学者一样，医学院教授的流动性更大了。吸引教职员的一个关键因素是提供研究空间和临床设施。这增加了医学院扩大其附属医院网络的兴趣，它们在当地社区获得土地，拆除住宅楼，建设新的研究所、诊所和医院。
这些发展不可避免地在医学院内外都产生了回响。
临床医学和基础医学院系的全职教师数量的增长，意味着原先担任兼职教员的当地医生被替代。一些私人医生也失去了医学院附属医院的使用权。为了获得附属关系，医院通常必须允许医学院发起或批准员工的任命。医学院认为自己需要这种权力来维持研究生医学教育的质量。在医学院看来，许多年纪较大的医生（通常是全科医生）作为教师是不合格的。当医学教授成为新附属医院的服务主管时，原先担任这些职位的医生也被免职了。
免职带来了怨恨和相互指责。20世纪60年代早期进行了一项针对八个社区里的医学院与私人医生之间关系的研究，帕特里夏·肯德尔（Patricia Kendall）发现，医生中普遍存在愤怒和痛苦情绪。“我们很多人，”一名医生说，“觉得如果可以的话，医学院将主宰我们所有的医院。”一位医学院教授报告说：“从业者已经失去了威望，他们也能感觉到这点。我们来到这里之后，一些之前在镇上受人尊敬的医生也不再享有以前的权威和受人尊敬的地位了。”当地医生因为失去了对医学院政策的影响以及不能使用医院床位而表示不满。他们不喜欢一个新的医生群体的出现，这些人因研究而得到公众关注，出现在报纸上，而且这些人经常自以为是、居高临下。反过来，医学教授常常认为当地医生已经过时了。“有组织的医学从业者，”一位教授告诉肯德尔，“极端反动，我对教育他们存有戒心。”
“怎么个反动法？”她问。
“在各个方面，”他回答说，“政治、社会、经济和教育。”41
两个群体都享受到了战后的普遍繁荣，这缓和了这些紧张关系。在1945年到1969年间，消费者物价指数以每年2.8%的速度上升，医生的收费上升了3.8%，他们的年收入每年增长5.9%。行医的平均净利润从1945年的略多于8000美元上升到1969年的3.2万美元。42战后的经济扩张意味着私人医生的新业务几乎让他们忙不过来了。城市医疗保健的新地理分布也部分缓解了冲突。医学院仍留在城市里，而许多私人医生跟随病人到了郊区。
在医学院内部，研究基金的增加改变了科学研究部门与临床部门之间的关系。“在上一代，”一位教授回忆说，“这里的外科医生非常强大，在临床和行政上都是如此，几乎可以管理整个学校。”而现在，实验医学系的预算是外科系的五倍。教授继续道：“基础医学方向的人以前几乎都觉得临床医生简直是在抢钱；而现在他们认为任何对临床工作真正感兴趣的人都值得关注，因为他完全不合时宜。”43
研究部门和临床部门之间的关系也变得越来越疏远，因为它们在功能上不再紧密关联了。例如，在战前，科学系经常为临床教员进行诊断性检测和其他工作。到了20世纪60年代，这些联系已经消失了。利帕德写道：“20世纪20年代，基础医学是由这样一些人教授的，他们虽然一般不是医生，但对临床医学感兴趣，并努力将教学与临床问题联系起来。当教学者不用承担临床相关的责任之后，他们把注意力转向了更基础的问题。”这种转变与医学科学转向分子层面分析的趋势有关。利帕德还写道：
解剖学家对大体解剖学失去了兴趣，成为显微镜专家和细胞生物学家；生物化学家从营养和中间代谢转向分子结构和酶学，生理学家从哺乳动物器官系统的功能转向细胞；细菌学家成为关注微生物生理学与遗传学的微生物学家；而药理学家从研究药物对一个完整动物的作用转向研究化学以及化学制剂在细胞层面的作用。44
基础医学不再那么直接关注临床医学，这在医学教育中造成了新的紧张关系和问题。知识和师资力量的极大增长导致医学课程争夺学生时间的竞争加剧。许多教授认为自己的领域没有得到足够的重视，而许多学生觉得学习的内容超出了吸收能力，而且很多课程与他们未来的专业工作关系不大。解剖学繁重而累人的第一年学习—被一位医生称之为“新兵训练营”—长期以来一直是这场磨难的缩影。其他批评者还想在医学院里赋予精神病学更重要的地位，并且想提供关于医生在行医过程中面临的社会和心理问题更全面的教育。但是，已经很拥挤的现有课程表上的课程很难被赶下来。
据说一位院长曾感叹过：“搬移墓地都比更改课程表容易一些。”45要是在19世纪，当时医学院经常被指控抢劫尸体，人们说不定会以为这位院长的比较是有亲身经历的。
在本科医学教育的最后两年，改变相对容易一些，学生的这两年是在医院病房的临床实习中度过的。随着传染性疾病减少，医院病人的构成发生了变化，临床教学的重点也随之改变。1952年，重组临床前培养计划迈出了重要的一步，那时西储大学（现为凯斯西储大学）采用了一个新的课程体系，根据身体系统（心血管、呼吸系统、肾脏等），而不是按学科来组织课程。许多学校都采用这种模式或其略有变化的形式。一些学校，尤其是斯坦福大学，也允许更多的选修课。战后进步学校和保守学校之间的差异让医学教育中出现了一种异质性，自从医学院采取了（错误地）归于亚伯拉罕·弗莱克斯纳的相当僵化的教育形式以来，这种异质性已经许久不见了。
尽管课程体系有一些不同的变体，但几乎在所有地方都普遍存在一种趋势，那就是专科化程度越来越高。20世纪50年代，帕特丽夏·肯德尔和哈南·塞尔文（Hanan C.Selvin）在康奈尔大学的一项研究中发现，就读医学院期间，学生的计划发生了巨大的变化。在第一年到第四年间，计划成为全科医生的学生比例从60%降到16%。计划成为专科医生的学生比例从35%上升到74%，而计划从事教学和研究的学生比例从5%上升到10%。一名学生在日记中写道：“我能理解为什么专科化现在如此盛行，现在的医学是如此庞大，一名医生只有至少对一个领域非常了解，而不是对所有专科只是略知一二，他才会有信心。”有鉴于这种态度，肯德尔和塞尔文以及许多其他人都指出，知识的增长是促使医学生成为专科医生的关键因素。46
这种观点遇到的困难在于，机会的分配并不总是与学生的倾向相一致。在其他国家，医学生在面临现代科学负担时的心理困扰可能同样严重，但是提供专科培训和专科实践的岗位都是有限的。在美国的法律界，知识的负担非常惊人，但是年轻的律师需要准备好处理所供职的公司或政府机构分配的任何案件。前期，正式的专门化不被鼓励。任何领域的专门化程度主要取决于市场和国家提供的机会和激励。在学生的整个教育过程中，他们会根据外界提供的东西调整自己的志向。倘若专科医生的收入低于全科医生的收入（或者在深造学习方面的投资回报率低），我们可能需要心理方面的解释才能明白他们从事专科获得的额外奖赏。但战后医学领域的情况并非如此。专科化的经济回报相当可观。
关于越来越高的专科化程度，三个结构因素尤为重要。第一，在20世纪30年代制定的专科医生认证体系中，没有规定这些专科的规模或分布。第二，从战争时期开始，医院（及其相关医生）有很强的动机去为专科医生设立培训项目—事实上，创造的专科培训机会多于实际的医学院毕业生人数。第三，政府补贴、由医疗保险创造的专科行医的高回报，再加上缺乏一个随着专科医生数量增加而减少他们收入的纠正机制，也让医生有持续而强有力的动机去追逐医院提供的培训机会。
自20世纪30年代以来，建立协会组织的医学专科获得的权力已经足以使年轻医生认识到认证的价值，但却不足以成为独家俱乐部。认证系统的发展始于两个医学专科群体的自发努力。眼科医生于1916年创建了第一个考评委员会，耳鼻喉科医生于1924年创建了第二个考评委员会。绝非巧合的是，这两个领域都面临着非医学院毕业的专科医生的激烈竞争。考评委员会的大规模扩张发生在20世纪30年代的大萧条时期，同样也部分代表了对激烈竞争的回应。与对进入专业的限制一样，进入专科的限制也有可能创造垄断性收益。1930年，当产科医生和妇科专家建立了第三个考评委员会时，他们排除了那些没有百分百从事女性工作的医生。罗斯玛丽·史蒂文斯指出：“通过这些措施，任何全科医生，不管他在产科或妇科方面的工作占比有多大，也不管他在这些领域的训练有多全面，都不可能通过考评或被授予文凭。”到1940年，所有五个专科委员会都要求百分百的执业限制。47
随着这些独立的团体将医学划分成各种专科领域，医学专业领袖开始建立一些秩序。1933年，来自美国医学会医学教育与医院委员会、美国医学会专科分会、当时存在的四个考评委员会，以及其他医学团体的代表同意组成一个协调机构。这就是医学专科咨询委员会（Advisory Board for Medical Specialties，自1970年起更名为美国医学专科委员会[American Board of Medical Specialties]）。医学专科咨询委员会与美国医学会共同为考评委员会制定了通用标准，并解决了一些管辖权争议。任何专科认证都需要实习结束后至少三年的培训。获得认证的专科医生必须是美国医学会的成员（这一要求在1939年被取消）。12个领域被认为可以设立认证制度，到1937年，所有12个考评委员会都已建立。（后来又增加了8个委员会。）1940年，第一版《专科医生名录》（Directory of Medical Specialists）出版。医学专业内部存在一个精英团体这件事第一次得到了正式承认。48
然而，数量并未得到控制。专科委员会最初希望将医院使用权限制在他们认证的医生内，但后来不得不放弃这一目标，因为不确定法院是否会以反垄断为由阻止。这种担忧是在最高法院对团体健康协会案作出裁决后产生的。美国医学会中的全科医生也继续阻碍对专科执业或专科培训机会进行任何限制。因此，全科医生和专科医生之间的关系仍然是松散的。病人仍然可以在没有全科医生转介的情况下直接去看专科医生，全科医生可以在没有考评委员会许可的情况下自称为专科医生。(https://www.daowen.com)
然而，经验一再表明认证的价值越来越高。在第二次世界大战期间，美国医学会和各专科委员会帮助军方确定经过正确认证的专科医生，这些医生迅速获得了较高的军衔。史蒂文斯指出，这一经历带来了医生对“委员会认证价值的合理尊重”。49战争结束后，退伍军人管理局规定，如果没有委员会认证，医生就得不到专科医生的待遇。在《退伍军人权利法》*提供的教育津贴的帮助下，成千上万的复员医生决定寻求认证。退伍军人管理局还裁决，医院可以为医生的研究生培训获得款项，这实际上是在鼓励医院建立项目以得到这些补贴。
这绝不是医院从研究生培训项目中得到的唯一好处。实习生和住院医师给医院提供了相对不贵的专业劳动力。医院有充足的住院医务人员，就可以给病人做更彻底的检查，为繁忙的私人执业医生履行多种职能。没有住院医务人员的话，医院很难保障夜间和周末的服务。最初，对住院医务人员的需求增加是因为医生被征召入伍，但这之后需求持续增长。在1940年到1947年间，住院医师的职位从5000激增至1.2万多，到了1955年达到2.5万。50
医学院的学生，如陆军的年轻医生一样，可以清楚地看到全科医生是如何被对待的。大学一般不希望全科医生在附属医院接收病人。随着医学院用有研究背景的全职教授取代了私人执业的兼职讲师，它们也在换上一套界定专业能力的新模式。
与全科医生相比，专科医生享有更高的收入，这个趋势在整个战后持续存在，这不能以深造学习的额外成本来解释。而基于医院的专科如外科，在收入上一直高于以诊室工作为主的专科，如内科。尽管他们的每周工作时间少几个小时，但仍保持着这种优势。51部分原因可能是基于医院的专科病例被保险覆盖的比例更高。专科的收入状况直接与该专科有多少工作能得到第三方偿付相关。52由于保险在医院服务方面比在诊服务方面发展速度快，它鼓励了医生转向基于医院的专科领域。此外，战后由于住院医务人员和其他医院工作人员的扩充，在医院工作的医生也有了更高的生产力。由于医院雇员接管了如术后护理等职责，医生可以在更短的时间内看更多的病人。医院的成本增加了，但是医生并没有降低收费，尽管他们花在提供服务的时间上减少了。这一点也有助于提高医生的收入。53
战前，绝大多数在职医生（1940年的比例为76.5%）称自己是全科医生或兼职专科医生。自称全职专科医生的比例从1940年的24%跃升至1949年的37%。到1955年，这个比例上升到44%；五年之后升至55%；1966年升至69%。最引人注目的是外科医生的增长，从1931年的仅10%，增长到1960年的26%，而到1969年超过30%。54
新的权力结构
当一个专业内部的机会改变时，专业本身也会改变。在“二战”前，大多数医生经过一年的实习之后就直接去行医了，然后独立行医。1930年，16名医生中只有1人会在医院中做全职工作。很多医疗服务—每10例医生和病人的接触中有4例—仍然在病人家中进行。截至1935年，有医生参与的全部分娩中一半是在家中进行的。
到20世纪50年代，大多数医生实习结束后至少在医院担任三年住院医师，每6名医生中有1名在医院做全职工作。96%的分娩是在医院中进行的，并且10例与医生的接触中只有1例发生在病人家中。55
医生中从事教学、科研、政府和其他机构职位的人数大幅增加，而医生占人口的比例变化不大。1940年到1957年间，受医疗机构聘用医生的比例从12.8%跃升到26.5%。私人执业的医生不仅在医生中所占比例下降，在人口中所占比例也下降了，从每10万人中有108人降至91人。56
医疗工作集中到医院和医生诊室，加上个人保健服务需求的增长，以及私人执业人员的减少，医生的业务量大幅度增加。1930年，私人医生平均每星期大约看50位病人；到1950年，平均每星期看超过100位病人。57
一些观察者认为，医院取代了私人执业者，成为战后医疗体系中最强大的力量。这样描述医院和私人执业者之间的关系并不准确。它们并没有卷入一个零和博弈。相反，医疗体系的整体力量增强了。医生和医院在扩张中都得到了好处。随着医院扩张，它们更需要去满足医生的需求，因为这些医生可以保持医院床位满员。而更多的床位使得医生在让病人住院治疗时有了更多的可选项。在1968年对一家医学中心（未披露名字，但显然位于耶鲁—纽黑文）的研究中，奥格斯特·霍林斯赫德（August Hollingshead）和雷蒙德·达夫（Raymond Duff）记录了政府一度提议向与医院相关的私人医生征税，以为住院医务人员提供资金。既然住院医务人员提供了服务，但往往是私人医生收取费用，那么这个想法似乎并非不合理。当然，随之而来的私人医生中的轩然大波导致这个提案被撤销。医院无力与他们对抗。58
医生和医院从住院医务人员身上得到的利润是战后医疗系统的推动力量之一。随着对住院医务人员的需求增加，医院之间的竞争也加剧了。1940年到1950年间，医院已获批准但未能填补的住院医务人员岗位的比例从10%上升到30%。当然，住院医务人员的短缺，直接原因是战后决定扩增医院的同时，没有扩大医学院的招生。到1957年，医院每年要招收超过1.2万名的实习生，但医学院每年毕业生人数只有不到7000人。59
对毕业生的抢夺让住院医务人员的薪金得到了改善，实习生安置制度也得到了合理化。不过更重要的是，这也使得医院将目光投向海外，以期填补空缺。国会和各州议会合作，让在国外受训的医生来到美国工作更容易。20世纪50年代里，外国医学毕业生占所有住院医务人员的比例从10%增加到26%。60最初，这些医生主要来自欧洲，不过在20世纪60年代，亚裔医生也开始大量涌入，他们主要来自韩国、印度和菲律宾。明面的理由是来美国接受医院的研究生培训，但其中大部分人都选择永久地留在这里。和其他移民一样，他们经常会从事美国人不想做的工作（比如在州立精神病院）。实际上，美国医疗政策的特殊倾向（扩建医院，但减少医学院招生人数）正在产生一个新的从第三世界吸纳人员的更低的专业阶层。
为争取美国毕业生的激烈竞争也带来了意想不到的后果，即医学院在医院系统中的作用越来越大。长期以来，学术型医生一直偏向于在医学院里巩固医学研究生教育，但是由于从社区医院中的住院医务人员得到好处的私人医生在美国医学会的影响力太大，这种情况不被允许。截至1959年，在获准拥有住院医师项目的医院中，非医学院附属医院占73%；虽然与附属医院的项目相比，非附属医院的项目平均规模较小，但提供了所有住院医师职位的42%。不过它们在吸引美国实习医生和住院医师方面处于严重劣势。为了加强其地位，更多的社区医院寻求与医学院建立关系。61
结果，在战后的几十年里，医学院的势力稳步延伸至大都市地区的医院系统。在纽约市，有七个这种从医学院辐射出来的医疗网络，覆盖了城中一半的医院床位。芝加哥有六个这样的医疗网络，费城有五个。这些医学院帝国（批评者这么称呼它们）现在在医疗事务中占据了强大的地位：它们可以授予或拒授教学职位、医院使用权以及医院提供的各种资本设备和劳动力。截至20世纪70年代初，在主要大都市地区的附属医院中，综合医院床位的比例从底特律的32%到费城的79%不等。全国范围内，非附属医院获批准的住院医师人数占所有职位的比例只有不到10%。62
在这些医学院帝国的核心，通常有一个与医学院直接相连的机构群，位于大学的医学中心。纽约市哥伦比亚长老会医学中心（Columbia-Presbyterian）被视作第一个这样的医学中心。1910年，哥伦比亚大学和长老会医院就附属原则达成共识，基本上沿用了约翰斯·霍普金斯大学的现有模式。到1928年医学中心在曼哈顿上城的一个新地点正式设立时，它已经发展到包括十个不同的机构：此前独立的不同类型的医院、诊所和学院。随着医学中心继续发展，它整合了病历保存和其他服务。20世纪40年代末，它开始增加一系列的研究机构。63这成了普遍的模式。医学中心通常不仅有医学校和牙科学校，还有药学、公共卫生、护理和其他医疗辅助职业学校；有心脏病、精神疾病、癌症、康复等领域的研究机构；几所综合教学医院，可能有一所妇女医院、一所儿童医院、一所精神病院，各种诊所，几栋医生办公楼，等等。大学成为美国的地区医学中心的中央管理机构，这些中心不是围绕病人的迫切需求建立起来的，而主要以研究和培训为导向了。这是否体现了对后代健康的强烈关注？唉，可能还有其他动机。无论如何，这种安排值得一提的是它很少被注意到。
医学中心的兴起在医学职业历程中引入了一个重要的科层因素。但像达夫和霍林希德的说法都表明，医学中心的权力不在行政部门，而在“系主任兼主任”那里。这些教授同时担任医学院主要系的系主任和教学医院的内科、外科、精神病学、妇产科和儿科主任。他们控制着两边机构的关键决策委员会。他们的判断决定了住院医务人员的职业生涯。当发生冲突时，实习医生和住院医师必须寻求他们的支持，而且也必须依靠他们的推荐。一位行政管理人员评论道：“你不可能想象大学会试图执行一项违背医学院系主任意愿的政策，而医院要想执行一项违背主任意愿的政策也是难上加难。”64这几乎就是对权力的教科书式定义。
虽然这些医学院帝国极为强大，但它们并不囊括美国整个医疗体系。尽管医学院附属医院在全国医院系统中所占份额不断增加，但在1972年，它们仅占全国社区医院床位的25%。65虽然医学院在大都市占主导地位，但是医疗市场还有其他领域。
到20世纪60年代，医学专业已发展出三个或多或少不同的部分。66首先是在医学院和医院工作的医生，包括住院医务人员和全职教员，他们的工作重点是研究和培训。这个群体的地位比在战前重要得多。他们与病人的关系的主要特点是，他们很少与病人建立任何长期关系。正在接受训练的医生或者从事研究工作的医生的未来发展不需要病人的好感。他们的职业发展取决于同行的意见。从事研究工作的医生是在一个“拨款系统”中工作的，该系统的关键决策者都是其他机构的专业人士。所有这些因素都有利于专业自主权，而并非巧合的是，也导致了病人的无力感，以及他们被物化为“临床资料”。
第二个群体是主要在诊室里工作的私人从业者，他们中的许多人搬到了郊区。虽然他们已经失去了对一些医疗机构的控制权，但他们仍然在社区医院中享有特权和主导地位。作为一个群体，他们的经济状况前所未有地好，因为消费者的需求和医院资源都迅速地增长，而他们自己的人数却没有增长。他们的市场是卖方市场。尽管如此，他们比在机构里工作的医生更需要在病人中建立声望，以及在同行私人执业医生中建立信誉，以便获得当地医院的转诊特权，以及医疗事故辩护。这种相互依赖促进了专业团结，事实上，这些医生是美国医学会的组织基础。然而，许多人开始更认同自己所在的专科，而不是整个医学专业，这一点从以下情况可以看出：专科学会会员的增长速度更快，以及专科期刊的订阅量比综合医学出版物增长得更快。
最后一个群体是在农村或市中心地区或国家机构工作的医生。他们的人数最少，声望最低，通常都是年纪较大的全科医生，还有就是越来越多的年轻外国医学毕业生。他们在专业内是最孤立的医生，虽然有些人几乎在大型医学中心的阴影下工作。
医生之间的差异只是反映了不同医疗保健体系的差异。一边是拥有最先进的专科服务的现代科学的闪亮宫殿，另一边是医学上被放弃了的街区，后者既缺乏满足日常需要的医生，经常也没有最基本的公共卫生和预防保健。在20世纪60年代，许多人开始注意到，医疗领域的丰裕和稀缺并存。第二次世界大战之后，医学曾经是进步的象征，但对许多人来说，它正成为美国生活中持续的不平等和不合理的象征。