无须重组的再分配（1961—1969）
自由派的机会
20世纪60年代中期，自由派立法议程的胜利带来了新一代的医疗保健项目和政策。像1946年那一批（国家卫生研究院，希尔—伯顿计划）一样，新项目也反映了他们那个时代的独特环境。战后美国沉醉于自己取得的成就，美国社会自以为已经解决了生活中最严重的问题，一个人只需要考虑如何消磨空余时间，这种情绪在50年代末开始逐渐消退。反复出现的经济衰退、不断上升的失业率，艾森豪威尔时期缓慢的经济增长引起了美国已经“迷失方向”的争论。当约翰·肯尼迪竞选总统时，他说的是“让国家再次运转起来”。肯尼迪政府充满了锐气和雄心壮志，不断挑战国会及“永久政府”中的自满情绪和对变革的抵制。然而，尽管肯尼迪政府不满足于现状，但绝不想制订激进的计划。用记者戈德弗雷·霍奇森（Godfrey Hodgson）的话来说，20世纪60年代初的美国人想要改变，但自己不想被改变。67医疗保健方面的情况正是如此。美国人希望医学给他们带来改变（新的进步、更多的服务），但是还没有准备好为了健康而改变他们的生活方式或制度。
20世纪60年代初，批评和改革的主题是旧有的，但表达得更为激烈。老年人共同分摊型住院保险计划（已经被称为联邦医疗保险[Medicare]）的运动正在积蓄力量。对“医生短缺”的担忧开始加剧。1959年的一份政府报告称，如果要保持目前医生与人口的比例，到1975年，美国医学院每年的毕业生数量必须从7400人增加到1.1万人。但如果要满足更高的人均服务需求，以及在研究和教学方面对医生不断增长的需求，报告得出结论认为，医学院的规模需要进一步扩大。68护士同样供不应求。人们广泛同意，需要更多的“卫生人员”，1963年，国会通过了一系列措施中的第一项，以帮助和扩大卫生专业教育。
自由派中出现了一种关于医疗政策的新观点，即联邦政府的政策过分强调医院建设，而忽视了门诊治疗。1959年1月，米尔顿·罗默（Milton Roemer）和马克斯·沙恩（Max Shain）完成了一项有影响力的研究，该研究认为，在所有决定医疗保险下的医院床位使用的因素中，医院床位的供给“可能是最根本的”。他们写道：“医院运营的最简单的事实就是，只要床位的费用支付得到保障，填满床位这事就有着巨大的吸引力。”随着医院床位的建成，医生在医院中接受本来可以在家里治疗的病人。他们指出：“半个世纪前，只有病情最危急的人才住院。肺炎、扁桃体切除术、分娩、心脏病发作、骨折都是在家里或在医生诊室接受治疗。现今，不仅这些病需要住院治疗，而且多齿拔牙、精神疾病、胰岛素稳定的糖尿病或任何不明确的诊断病例都要接受住院治疗。所有这一切都是由于病床的相对供应量的增加，而这又反过来制造了继续增加病床的压力。”他们指出，有证据表明，如果给费用较低的门诊和护理提供足够的经费，许多在医院进行的工作在其他地方也可以做得很好。69
批评一味强调医院建设的人，与当时批评城市更新的实体重建方法的人，是同一种论调。事实上，在关于城市事务和医疗政策的文章中，同样的词一再出现：“社区”、“协调”、“综合服务”。两个领域的批评者都抨击既定政策的四分五裂，也批评它们缺乏对更大范围的“社区需求”的理解。
“重新发现社区”立即在精神卫生服务这一医疗领域受到欢迎。远离精神病院的运动20世纪50年代中期就已经开始了。全国精神病院的人口普查显示，其人数从1954年高峰时的63.4万人下降到1963年的57.9万人。70尽管存在争议，但主流解释是，强安定药（如氯丙嗪）的发现和引入是最关键的因素。以前需住院治疗的病人现在基于门诊就可以得到安全治疗，或者至少可以忽略他们而不造成什么危险。另一种解释指出，国会于1956年通过了《社会保障法》修正案，为各州提供更多的援助，用以支持养老院的老年人。精神病院此前住满了被人嫌弃的老年人，他们只是受到无害的身体衰老的困扰。通过将这些病人从精神病院转移到养老院，各州可以将部分维护费用转移给联邦政府。71也许药物和养老院都对精神病住院治疗的下降有一定的影响。这种转变也开始受到“社区精神病学”倡导者的大力支持，他们认为州立医院加重了病人的障碍和孤立状态，而地方上的服务和康复之家可以帮助精神病患者恢复正常的社会角色。
肯尼迪政府开始致力于“社区照护”事业，并将其变成联邦的一个重要新项目。1960年，国会于五年前成立的复查精神健康服务的全国委员会要求联邦基金做出一个新的重大承诺；其中一项提议是为社区诊所提供更多的资金，但它也支持向医院提供更多的援助。72而肯尼迪政府选择了只强调社区服务，同时增加研究和培训经费，总统在1963年2月称这是一个解决精神疾病和智力迟钝病人问题的“大胆的新方法”。他告诉国会，有了新的“以社区为基础的”精神卫生服务，“旧式冷冰冰的监护隔离将会被社区关怀和容纳的温暖所取代”。73国会在那一年同意了为新社区项目提供建设资金的提案，两年后又增加了一项用于配置人员的启动经费。
在很多方面，新项目都预示着20世纪60年代后期的新举措。它创建了一种新组织，社区精神卫生中心，旨在克服传统社会服务机构的僵化。与希尔—伯顿计划不同的是，它连通了联邦政府与当地社区，降低了各州在其中的作用。但是，联邦不会一直提供资金，这个项目的本意是成为一个示范项目。如果评估结果表明这个项目有效，那么最终它应该由其他资金来源提供支持。在这方面，政府采用了大型基金会分配“种子”资金的做法，并要求社会科学提供新服务，即确定从中产生的东西是否值得培养。最后还有一个用语上的转变：使用“中心”而不是“诊所”意味它们将超越传统的医疗功能。正如19和20世纪之交“诊所”一词取代“诊疗所”一样，用“中心”取代“诊所”也意味着机构对门诊服务的支配越来越大。
肯尼迪总统对国内政策—以及间接地对医疗保健—的两项主要贡献都发生在他去世之后。一个是他在面临预算赤字时发起的减税法案。法案于1964年颁布，正如他的顾问所预测的那样，这项法案推动经济进入持续扩张的第五年，并以较低的利率带来了更高的收入。在艾森豪威尔时代经济萧条的几年后，民主党在经济上的成就令人眼花缭乱。1961年至1965年间，经济增长了四分之一；经通胀调整后的年增长率为5.3%。74 1964年大选中，由于共和党提名巴里·戈德华特*为总统候选人，民主党大胜，在众议院增加了32个席位，取得了自新政以来从未有过的优势。对自由派来说，这是一个难得的政治机遇时刻。
经济政策带来的硕果，再加上一些其他因素，让肯尼迪的第二项贡献成为可能。在去世的前一年，总统显然并不相信水涨船高[8]，要求顾问开始制订反贫困计划。反贫困运动对肯尼迪的吸引力在于，它可以将美国人团结在一场积极的事业下。民权运动也越来越强调经济问题，1963年3月的华盛顿游行同时要求工作机会和自由。1963年夏，黑人聚居区开始发生暴乱。在肯尼迪遇刺后不久，林登·约翰逊总统立即接过抓住经济发展机遇的事业。1964年1月8日，他站在国会两院前宣布“毫无保留地对美国贫困开战”。
虽然当时的自由派分析不断强调糟糕的健康状况在“贫穷的恶性循环”中至关重要，但医疗保健一开始并不是反贫困计划的核心部分。在“伟大社会”演讲中，约翰逊唯一明确提及医疗的地方是联邦医疗保险，以及为培训医疗卫生专业人员提供更多资金。这些并不是专门针对穷人的。反贫困计划最初的优先事项是社区行动和教育。但是，一旦开启，反贫困事业和其他“伟大社会”的计划就与医疗保健领域形成了紧密联系。
究竟是哪些力量影响了20世纪60年代的政府干预？丹尼尔·莫伊尼汉（Daniel Moynihan）在关于社区行动计划的研究中认为，自由主义的学院派改革者作为该计划的发起者，他们的影响力最为重要。75继社区行动计划后不久出现的街区卫生中心同样如此。但是知识分子的影响在医疗保健方面相对较小，而且随着项目的淘汰，他们的影响更是逐渐减弱。部分由战后公共政策创建的系统现在要求支持和连续性，而这阻碍了政策向一个新的方向发展。
再分配改革及其影响
20世纪60年代出现的众多医疗计划背后有一些共同的力量。从意识形态来说，几乎所有的计划都是以某种方式回应公众对获得更多医疗服务的要求。但不同的利益方在实现（甚至构想）这个目标时有着不同的策略。
我在前文已经描述过，战后政策的结构性影响是建立了一个包括医学院、教学医院和其他相关机构的庞大的新系统，这个系统现在在某种程度上与私人执业者相抗衡。这个系统需要更多资源。系统的代表认为自己必定要在解决社会问题方面发挥作用。利己主义和崇高抱负两方面都决定了他们正在开启社会改革历史中的新篇章。社区医院虽然与私人医生有联系，但也有自己的独立利益，该利益的代表是美国医院协会和蓝十字。它们也要求任何新项目都对它们予以支持。
第二个明显的影响来自医疗保健系统以外更古老、更广泛的一批支持群体，他们继续支持强制性和缴费型医疗保险制度。劳工运动是这些群体中最重要的。自由派政治领导人支持劳工运动，他们依然想要完成新政的未竟事业。虽然他们希望建立一个保险体系，但也并不反对医疗机构扩容的新计划。事实上，一方似乎需要另一方。他们的主要冲突来自那些希望限制政府对穷人进行公共援助的人。
最后，有一些批评者认为需要做得更激进。“社区医疗”这个词虽然含糊不清，但可能代表了他们的观点。他们想要的是突破传统医疗限制的“综合”服务。他们认为自己的主要使命在于援助穷人，也支持社区更广泛地参与卫生服务。在60年代末之前，除了公共卫生和学术医学领域的一小群进步主义者，这个观点没有任何支持者。
联邦医疗保险最初是压倒一切的政治问题。1958年，罗得岛州国会议员艾梅·佛兰德（Aime Forand）提出一项极为温和的新提案，只覆盖享受社会保障福利的老年人的住院费用。不出所料，几乎与十年前一样的政治局面又出现了。一如既往，美国医学会又发起了一场大规模运动，将政府保险计划描绘成对医患关系的威胁。但是，通过专注于老年人问题，自由派开始改变辩论的方式。
将辩论转向老年人引起了越来越多人的支持，他们对住院治疗费用问题有异常深切的感受。一年中，65岁以上的人有六分之一入院并被安排住院，平均住院时间是65岁以下者的两倍。而在20世纪50年代，医院的照护费用翻了一番。老年人可以被认为是既需要帮助，也值得帮助的，而《社会保障法》的共缴性质给整个方案赋予了合法性。1959年，一个新的参议院老龄问题小组委员会在全国各地举行了听证会。一位工作人员后来回忆说：“我们去过的每个地方，都有许多老年人在排长队。他们谈论的不是住房、疗养中心或兼职工作。他们谈论的都是医疗保健。”两年内，国会议员报告说，关于这个问题的信件超过了其他任何悬而未决的法案。一家新闻杂志报道称，要求法案通过的压力“堪比十字军东征”。民意调查以前也曾显示过对全民医疗保险的支持，但在整个全民医疗保险运动史上，这是第一次草根支持的浪潮迫使这个问题被提上国家议程。76
1960年，为了回应联邦医疗保险受到的压力，国会通过了一项替代方案，法案由两名最有权势的国会议员，俄克拉何马州参议员罗伯特·克尔（Robert Kerr）和众议院筹款委员会主席威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）提出。克尔—米尔斯计划扩大了联邦政府对各州福利医疗计划的支持。这些福利受到的限制很少，联邦政府将提供50%到80%的资金（高百分比的资金流向更贫穷的州）。但受益者将仅限于贫困的老年人，因此克尔—米尔斯计划没有解决问题。自由派原则上反对任何需要经过“经济状况审查”的计划，认为这是对老年人的羞辱，也不足以解决他们的经济和医疗需求。他们还宣称各州是不会积极利用克尔—米尔斯计划的。三年后，报告证实了这一预测。许多州根本没有采取行动，而拥有全国三分之一人口的五个大型工业州获得了90%的资金。77
尽管有肯尼迪总统的支持，但在1964年大选民主党大获全胜之前，联邦医疗保险在国会中并没有足够的支持率。在约翰逊总统的“伟大社会”计划中，它获得了最高优先权。然而，法案的部署者仍然对过去几次被美国医学会击败的经历记忆犹新，他们反对将条款扩大到包括医生服务或包括老年人以外的群体。在大规模改革时期，他们继续支持20世纪50年代更为保守的措施。具有讽刺意味的是，美国医学会这时推出了自己的“老年照护”（Eldercare）计划，扩大了自愿性保险，强调该计划将为老年人提供更广泛的福利，包括医生服务。众议院筹款委员会的资深共和党人也提出了一项由政府收入补贴的自愿性保险计划的提案，该计划将承保重大医疗风险，包括医生服务和药物。老年人支付的份额取决于其社会保障福利。
这些提案引起了人们对政府的联邦医疗保险的有限权益和递减融资的关注。美国医学会资助的一项调查发现，72%的受访者认为联邦医疗保险也应该支付医生账单。由于担心公众可能感到失望，米尔斯众议员决定扩大立法范围。他巧妙地提议将政府计划和共和党的提案结合起来，然后增加第三个项目来帮助穷人。最后的结果被一位观察者描述为三层蛋糕结构。第一层是《社会保障法》下的强制性住院保险项目的民主党计划。这成为联邦医疗保险的A部分。第二层是修订后的共和党计划，由政府补贴的自愿性保险，覆盖医生账单。这成为联邦医疗保险的B部分。第三层被称为联邦医疗补助（Medicaid），扩大了对各州穷人医疗保健的援助。约翰逊总统于1965年7月30日签署了这些计划，使之成为法律。一些医生最初发誓会组织抵制活动，但头脑冷静的人在美国医学会中占了上风。在联邦医疗保险生效一年后，医学专业不仅接受了该计划，而且发现这是一笔巨大的财源。而联邦医疗补助则有着不一样的故事。
尽管联邦医疗保险和联邦医疗补助是在同一时期被采用的，却反映出截然不同的传统。联邦医疗保险是在公众赞同情绪的鼓舞下通过的，带有公认的社会保障的尊严；联邦医疗补助则背负着公共援助的耻辱。联邦医疗保险对资格和权益有统一的全国标准，而联邦医疗补助让各州自行决定计划的范围。联邦医疗保险允许医生的收费高于计划的收费标准；而联邦医疗补助却不允许这样做，医生的参与也远更受限。联邦医疗补助的目标是让穷人进入医学的“主流”购买服务，但联邦政府和各州都不愿意花本应花的钱。78
颁布了联邦医疗保险的同一届国会还采取了很多其他措施来扩大医疗服务。这些措施中的一项是区域医疗项目（Regional Medical Programs），它特别揭示了政府政策对医院和医学院的倾斜，哪怕其目标是更具再分配性质的。1964年，在拉斯克的游说团体的要求下，心脏病、癌症和脑卒中总统委员会（President’s Commission on Heart Disease，Cancer，and Stroke，即德贝基委员会[DeBakey Commission]）成立了，委员会建议联邦政府投入大量资金，建立“一个由区域中心、地方诊疗站和医疗综合体组成的全国性网络，旨在统一科学研究、医学教育和医疗保健领域”79。委员会报告没有关注任何环境、营养或其他公共卫生和预防问题。德贝基委员会的报告和20世纪40年代医院委员会的报告一样，是一种典型的短视，20世纪中期的医学建制派经常把这种短视当成前瞻性的理想。伊丽莎白·德鲁（Elizabeth Drew）后来指出，没有人曾经问过，其他疾病，比如影响儿童的疾病，或者实际上可以治愈的疾病，是否更值得联邦政府的努力。委员会的建议是对心脏病、癌症和中风发起医学进攻，这从委员会的名字和人员构成上就能看出（委员会的一名代表说，拉斯克游说集团的人数够得上“法定人数”）。计划的目的是使医疗服务更容易获得，但很少有人考虑这种投资是否真的会在卫生方面产生任何影响。80
成立街区卫生中心是另一种让医疗保健服务更容易获得的方法。虽然最初关于经济机会局（Office of Economic Opportunity）*的立法中没有特别关于医疗保健的条款，但各地的社区行动计划还是参与了各种医疗保健项目。然而，计划的主管决定，他们将支持新机构的发展，以提供全面的非卧床照护服务，而不是支持过于分散的服务。因此，他们采取了塔夫茨大学的两位社区医疗教授杰克·盖格（H.Jack Geiger）和小康特·吉布森（Count D.Gibson，Jr.）的倡议，在波士顿的一个住宅计划里建立了一个模范综合卫生中心。随后提案扩大范围，在密西西比州农村地区建立了第二个卫生中心。到1966年夏天，已有8个卫生中心获批得到资金，成为经济机会局下属的研究和发展示范项目。1967年，参议员爱德华·肯尼迪（Edward Kennedy）提出一项修正案，授权为综合卫生服务提供专项资金。在接下来的四年里，经济机会局帮助启动了大约100个街区卫生中心和其他综合服务项目。在1966年通过的《综合规划法》支持示范项目的授权下，卫生教育福利部支持了另外50个中心。此外，一些老项目，例如希尔—伯顿计划和社区精神卫生中心计划得到了修改，重点将放在低收入社区。
卫生中心项目意图在低收入社区建立“一站式”中心，提供几乎所有必要的非卧床卫生服务。这些中心将尽力聘用尽可能多的当地居民，并鼓励社区参与管理这些组织。目标的一部分是发展当地居民的能力和领导才能。这种关切反映了“向贫穷开战”计划的总体目标，即“帮助穷人自救”，从根本上说这是一种保守的思想，但在现代专业主义的语境中有非常激进的意味。最初，这些卫生中心没有遵守医学的传统边界。一个很好的例子来自早期在密西西比州芒德拜尤开始的项目，在那里营养不良被证明是最严重的健康问题之一。杰克·盖格描述道，当卫生中心开始为营养不良的人储备食物，并把食物作为药方开出的时候，一些政府官员反对说，卫生中心药房只应该留有治疗疾病的药物。对此，中心工作人员回应说：“上一次我们查书时看到说，营养不良的专门治疗药物是食物。”卫生中心还参与了农业合作社、公共交通和其他地方项目的启动。81
与精神卫生中心一样，街区卫生中心一开始建立的前提也是作为示范项目，只有临时的联邦资金。再一次，一个全国性的项目在现有的科层机构之外，在地方一级建立了一种新型组织。但街区卫生中心的这些特征也是其脆弱性的根源。长远来看，街区卫生中心本应该从其他来源获得资金，比如第三方偿付。然而，联邦医疗补助并未覆盖街区卫生中心提供的广泛服务。（截至1975年，联邦医疗保险和联邦医疗补助只为大多数卫生中心提供了运营收入的10%—20%。）此外，1967年，国会限制街区卫生中心只能为低收入家庭提供免费服务，两年后，这一限制被解释为街区卫生中心的付费病人比例要限制在已登记病人总数的20%。这些规定是在私人执业医生的要求下通过的，他们不希望这些街区卫生中心与他们争夺一桩不错的生意（又是“诊疗所滥用”的老故事）。但凯伦·戴维斯（Karen Davis）和凯茜·舍恩（Cathy Schoen）指出：“这些限制使得街区卫生中心计划几乎必然完全依赖公共资金。”82
全国约有一半的医学院参与了街区卫生中心的建设或为其提供人员。医院和卫生部门也作为赞助者参与进来。但它们经常卷入与社区代表的冲突，而且随着20世纪70年代初联邦政府为中心建设提供的资金越来越少，医学建制派对该项目的兴趣大幅降温。
在卫生教育福利部于1967年制订的计划中，政府主要将卫生中心，而不是联邦医疗补助作为向贫困地区提供医疗服务的主要工具。在计划中，到1973年将有1000个街区卫生中心为2500万人提供服务。当然，这个计划从未得到实施。在卫生中心所示范的那个意义上的社区医疗，它们几乎没有多少资金可用。当联邦医疗补助的预算暴增时，卫生中心的增长却受阻。然而街区卫生中心实际上做得同样成功。事实上，研究表明它们对社区的健康产生了积极影响，并显著减少了医院的使用（只是它们没有获得因此节省下来的那部分费用）。83但是政策制定者并不是基于任何对成本效益的评估而选择刻意推动联邦医疗补助，把它置于街区卫生中心之上。联邦医疗补助的优势仅仅是和原有的系统相容。它覆盖的部分本来就是医院坏账，也没有对医学专业的私人利益提出任何挑战。尽管街区卫生中心设法生存了下来（甚至在70年代后期有所发展），但它们始终只是一个边缘的替代方案。84
20世纪60年代的这些项目代表了20世纪美国社会中医疗服务扩展的第二个阶段。第一个阶段是“二战”后把医疗服务延伸到工人阶级和南方。20世纪四五十年代，作为工作附带福利的医疗保险的增长，以及实际收入的增加，使得工人阶级家庭享受比战前更多的医疗服务成为可能。同样，希尔—伯顿计划带来了南部和全国其他地区的医院的发展，这些地区因为经济发展滞后而医疗资源相对匮乏。1928年至1931年期间，医疗费用委员会进行的研究显示，当时中等收入家庭的医疗服务使用率更接近穷人的低使用率，而不是富人的高使用率。但到了50年代，中等收入人群获得的医疗服务已接近高收入家庭的水平。现在是穷人，而非富人显得和社会主流明显不同。可以说，从大部分人被排除在医疗保健之外，变成少部分人被排除在外。它遵循了战后美国的普遍模式，即约翰·肯尼斯·加尔布雷斯、迈克尔·哈林顿（Michael Harrington）等人所描述的从“大规模贫困”到“少数人贫困”的转变。20世纪60年代的各个社会项目都旨在缓解少数人的贫困，而各卫生项目的具体目标是减少穷人和老年人被排除在医疗保健之外的情况，在一个医疗保险作为工作附带福利提供的社会里，这些人处于经济核心部门的边缘位置。(https://www.daowen.com)
毫无疑问，这些努力产生了影响。1965年后的十年里，穷人使用医疗服务的情况大幅增加。1964年，非贫困人口看病的频率比贫困人口大约高20%；到1975年，贫困人口看病频率比非贫困人口高18%。1964年，白人看病频率比黑人高42%；到1973年，白人看病的频率依然更高，但是只高出13%。1963年，年收入在2000美元以下的人群每百人中接受手术的次数只有年收入在7500美元以上人群的一半，但到了1970年，低收入者的手术率比高收入者要高40%。85大部分增长可能源于联邦医疗保险和联邦医疗补助。例如，1969年的数据显示，在健康状况的各个层面上，有资格获得联邦医疗补助的公共援助受援人都比其他没有资格的穷人更频繁地使用医疗服务。86
然而，穷人更多地使用医疗保健的另一个原因是穷人的组成也正在发生变化，这一领域的研究中几乎人没有注意到这一点。根据政府的标准数据，1959年至1969年间，美国贫困人口占总人口的比例从22.4%下降到12.8%。然而虽然贫困人口总数在减少，其中因户主无法工作而贫困的人口所占比例也在上升。87劳动家庭在贫困人口中所占比例的降低似乎使得慢性病患者和残疾人人数在剩下的贫困人口中占比更高。88低收入人群更多地使用医疗服务，可能部分反映了贫困人口构成的这种变化。
各种考虑到健康状况差异的研究都表明，医疗保健的使用相对于“需求”在增加。存在分歧的是，在20世纪70年代再分配计划达到顶峰时，穷人是否获得了同等的医疗保健机会。但是，各方证据总体上表明，即使在当时，穷人的医疗服务需求被满足的情况，以及他们得到的服务质量，都与富人存在显著差异。89
穷人在获得医疗保健方面一直存在差异，这反映了20世纪60年代各种计划的局限性。即使在里根政府削减开支之前，联邦医疗保险只覆盖了老年人医疗支出的不到一半，联邦医疗补助只覆盖了三分之一的穷人，而街区卫生中心仅多覆盖了5%的人口。90由于获得联邦医疗补助的资格要求在各州不同，因此能够获得福利的穷人比例在各州差别很大。联邦医疗补助不覆盖大多数双亲家庭和无子女夫妇、65岁以下的寡妇和其他单身人士，父亲从事低薪工作的家庭，以及在22个不提供此类保险的州里的医疗困难家庭。91
所以到了1970年，不平等的结构再次发生变化。在生病时没有任何经济保障（不论是公共的还是私营的）的人有以下几种，做兼职或失业不久的工人家庭，以及收入太少而无力负担私营保险，但同时收入又高于有资格获得公共援助标准的有工作的穷人。再加上很多不符合联邦医疗补助申请范畴的穷人，这些人甚至在再分配计划巅峰时期依然得不到任何医疗保障，他们徘徊在所谓的“联邦医疗补助—私营保险之间的狭窄走廊”，这是分类式社会福利制度的炼狱。
妥协的政治
在联邦医疗保险的法令和行政法规的细节中，埋藏着许多关于美国医疗保健组织及其筹资系统的影响深远的决策。我将会只提到其中的两个，因为它们与当时的辩论和医疗保健后来的发展都有关系。在建立联邦医疗保险方面，国会和政府都非常关注医生和医院的合作。因此，它们在医疗保健提供方和联邦科层机构之间建立了缓冲。在联邦医疗保险的A部分中，法律允许医院、长期照护机构和家庭医疗机构团体可以选择提名“财政中介机构”，而不是直接与社会保障总署（Social Security Administration）打交道。这些中介机构将提供赔偿、咨询和审计服务。联邦政府将支付这些账单。不出所料，绝大多数医院和其他机构都提名了蓝十字。在B部分中，卫生教育福利部长将选择被称为“承运者”的私营保险公司在一个区域内履行相同的职能。这些“承运者”大多数都是蓝盾计划。结果，联邦医疗保险的管理被置于最初为了满足医疗服务提供方利益的私营保险系统之下。而联邦政府则放弃了对联邦医疗保险计划及其支出的直接控制。
第二个关键决定涉及联邦医疗保险下医院的支付规则。立法机关采用了蓝十字的做法，即根据医院的开支，而不是根据例如协商好的费率表来支付费用。而在执行这项规定时，行政分支同意了对医院行业极为有利的费用计算规则。医院希望联邦医疗保险支付医院资产的折旧费。非营利性机构的折旧是一个奇怪的想法；当社区向非营利性机构捐赠资本时，它并不需要同意更换资本。然而，行政分支不仅同意支付折旧费，而且还按照加速折旧法计算费用，并将希尔—伯顿计划提供的资产包括在内。此外，通过赔偿的方式提供资金，它将为拥有最新和最昂贵设施的医院提供最多的资金。而且，与一开始要求制订一个优先次序的规划流程的希尔—伯顿计划不同，资金的流动方向不需要政府对不同地区的相对需求的任何审查。朱迪丝·费德（Judith Feder）在关于联邦医疗保险的研究中指出，政府官员明白自由偿付费用方式的所有缺陷，但在制定政策时却忽视了它们。
为什么？部分原因是社会保障总署和卫生教育福利部的官员都接受了医疗领域的共识：医院的“改善”总是一件好事……但如果不是医院施压的话，他们也不会这么慷慨。使这些官员……[屈服]的是他们要让联邦医疗保险“真正起飞”的承诺。一些观察者说，联邦医疗保险官员担心，如果他们不做出让步，就会遭到医院的抵制。官员自己对此有不同的解释。根据社会保障总署的一位高级官员的说法，他们觉得医院必须协同履行这个计划……“但是启动一个计划时，得到医院的帮助和遇到医院的反对之间，有着真正的区别。而对于管理者来说，这就是天差地别。”92
这就是妥协的政治，它影响到政府政策的各个方面。
在联邦医疗保险下提供资本赔付的决定涉及联邦政府每年数百万美元的支出，超过了仍在通过希尔—伯顿计划支出的数额。因此，尽管人们普遍认为联邦政策应该将重点转向非卧床照护上，但政府仍在为医院扩张投入大笔资金。联邦医疗保险极大地巩固了医院行业的财务状况，使医院能够更容易地自行积累和借贷。更大的财政独立性削弱了各方同步改善自愿性计划和协调医疗设施的努力。
20世纪60年代出现的各种卫生规划是更广泛的提供“全面”和“协调”的医疗服务努力的一部分。在美国，规划从未被广泛认可为政府的一项职能，而卫生规划是不多的例外。这种规划是从志愿性医院规划开始的。最早的尝试，如1938年成立的大纽约医院规划委员会（Hospital Planning Council of Greater New York）最初是为了协调医院慈善事业。这些旨在使医院行业合理化的努力，通常由大雇主领导，主要发生在罗切斯特、匹兹堡和底特律这样工业领头羊高度集中的城市。1938年至1962年间，全国只有8家这样的地方性医院规划机构。然而，当1962年希尔—伯顿计划的资金可以在五五匹配（fifty-fifty matching）的基础上用于此类活动时，这一运动得到了极大的推动。到1965年，全国已经有了50所机构。然后，1966年国会通过了《全面卫生规划》（Comprehensive Health Planning）法案，授权联邦政府为规划机构提供部分资金。但这些努力从一开始就是无效的，因为这些规划机构没有被赋予对医疗保健资金分配或决定资金流向的赔偿系统的控制权。93
规划机构几乎没有做出什么成绩，这和联邦政策的深层次倾向是一致的。虽然政府在努力扩大其再分配事业，但它不断试图使私人利益放心，它不会来控制这些利益。与希尔—伯顿计划一样，联邦医疗保险也包含一项具体规定，即法律中的任何部分都不会授权对医疗服务组织进行任何改变。事实上，从来就没有过此类改变。94
要提供医疗保健或其他服务，国家可以通过市场或自己的机构采取行动。如果选择依靠市场，它可以选择直接拨款或提供税收优惠，来购买或补贴私人提供的医疗服务。或者，国家也可以直接“生产”和分配医疗服务。美国的模式一直依赖市场。奇怪的是，20世纪60年代的各种项目不仅遵循了这种模式，而且加强了这种模式。在政府提供更多资金的同时，政府“生产”的医疗服务却在不断减少。除了军队和其他特殊类别，政府提供医疗服务的少数领域只有退伍军人和福利医疗。当联邦医疗保险和联邦医疗补助使穷人有资格获得私立机构受到补贴的医疗服务时，它们也破坏了市政的、退伍军人的和其他的政府医院服务存在的理由。
有些人可能会争辩说，这种对私人生产的服务的偏好是典型的资本主义偏好的反映，但其他资本主义社会在医疗保健方面都偏向相反的方向。英国和瑞典已经用全民医疗服务体系取代了全民医疗保险制度，脱离了市场直接提供医疗服务生产，并对医疗系统有了更大的控制。资本主义国家之间医疗服务的差异程度表明，资本主义和医疗保健体系之间没有简单的对应关系，至少在组织和资金结构上没有。95
医学专业的权力基础和大公司无法相提并论。私人资本并不只是社会中的几个利益集团之一，经济以及政府自身的税收都依赖“商业信心”。因此，商业信心通常会成为政策的限制因素，而商人永远不必为了自己的阶级利益而游说。如果政府有可能破坏商业信心，就会带来投资的减少和全面的经济危机，失业率上升和税收减少，从而危及自身的稳定。医学专业显然没有这样的“结构性力量”96。政府可以失去医生的信心，而不造成严重的经济影响。如果受到威胁，医生可以尝试撤回自己的“人力资本”—也就是罢工，甚至移居国外。但这些威胁比商业投资的转移更难实施。医生的反对是一个潜在的严重问题，但它远非不可克服。
联邦医疗保险的例子表明，医生和医院拒绝与政府项目合作的权力帮助他们获得了长期优势。在自由派取得政治胜利的罕见时刻，美国医学会本可能输掉反对政府保险的长期运动。但是，美国医学会和医院更卓越的政治组织使它们能够影响所谓的改革“内部”。美国医学会预言联邦医疗保险将是一场灾难，这让政府必须迅速向公众证明，他们可以获得所需的医疗服务。如果政府更关心做出让步带来的财务后果，而不是让计划平稳起步，那它就不会做出如此多的让步。政府和自由派改革者后来都将为这一选择付出代价。医生和医疗保健行业的其他人也是如此，因为虽然他们赢得了公共资金上的让步，但这却损害了公众对他们的信任。
378
这几乎就像，一股内部动力在战后的几十年里消耗殆尽。以一种几乎是经典的马克思主义方式，医疗服务生产力的扩张—政府补贴、私营保险、技术、消费者需求—正在打破旧的社会生产关系，为更具决定性的变革铺平了道路。随着医疗机构方面的扩张，医学专业本身也变得更加分裂，特别是在学院医学和私人执业者之间。医学专业的凝聚力过去对于它的成功至关重要，而此时如20世纪60年代的很多其他事情一样，正开始分崩离析。医学领域内部出现了新的利益体，开始使私人从业者黯然失色。随着公众的不满因医疗费用上升而加剧，这些新力量让私人医生在医疗保健领域长期享有的主权面临削弱的威胁。
* 亨利·卢斯（1898—1967），美国出版商，出生于中国。创办了《时代周刊》（1923 年）、《财富》（1930年）与《生活》三大杂志（1936年）。—译者注
* 例如，这就是美国国家科学院的立场。该学院创建于内战期间，此后不久就成为一个荣誉机构，而不是它原本打算成为的顾问机构。国家科学研究委员会（National Research Council）在第一次世界大战期间成立，作为科学院的运营机构，也很快被废弃。直到“二战”，联邦政府的一般模式是在战争中建立一些中央科学组织，而在和平时期忽视它们。5
* 在政治学上指一种垄断公共政策、相互交换利益的三角结构关系。在美国，这种三角关系一般由利益集团、国会委员会和行政部门组成。—译者注
* 隔离但平等（Separate but equal）是源自19世纪美国黑人种族隔离政策的一种表现形式，它试图通过为不同种族提供表面平等的设施或待遇，从而使实施空间隔离的做法合法化。—译者注
* Servicesmen’s Readjustment Act of 1944，经常被称为《美国军人权利法案》（G.I.Bill of Rights），是为了安置第二次世界大战后的退伍军人（当时称为G.I.）。—译者注
* 巴里·戈德华特（Barry Goldwater，1909—1998），亚利桑那州参议员，美国保守派代表，1964年大选共和党总统候选人，惨败给民主党候选人林登·约翰逊。—译者注
* 经济机会局根据《1964年经济机会法》成立，是约翰逊总统“向贫困宣战”计划的重要部分。经济机会局负责向贫困的青少年提供教育原著和辍学失业的青年提供职业培训等。—译者注
[4] † 《玛丽有只小羊羔》是一首著名的儿歌。—译者注
[8] † “水涨船高”（A rising tide lifts all boat）是肯尼迪1963年一场演讲中的一句口号，意指经济发展会让所有人受益。—译者注