失去合法性（1970—1974）

失去合法性（1970—1974）

危机的发现

20世纪70年代开始时，医疗保健存在“危机”的不祥说法就屡见不鲜。“危机”一词的广泛使用并不仅仅记录了客观现实—它还改变了这个现实。危机让一些艰难的决定似乎不可避免，改变了政策议程，创造了政治机会。多年来，自由派一直试图说服美国人认识到医疗保健的危机，以便为联邦医疗保险之外的改革开辟道路。尼克松政府上台后，面临联邦医疗保险和联邦医疗补助支出迅速上升的问题，也采用了危机的修辞。“我们在医疗领域面临巨大的危机，”尼克松总统在1969年7月的新闻发布会上说道，“除非在未来两三年内采取行动……否则我们的医疗系统将会崩溃。”² 1970年1月，《商业周刊》（Business Week）的封面报道是“600亿美元的危机”，将美国的医疗保健与西欧国家的全民医疗计划进行了比较。³同月，《财富》杂志的编辑们在一期关于医疗保健的特刊中宣称，美国医疗正“处于混乱的边缘”。他们的言论与自由派媒体的控诉一样尖锐：

美国的大部分医疗保健，特别是预防和治疗常规疾病的日常业务，质量低劣，在分配上浪费，在出资方面不公平。医疗领域的人力和设备的分配是如此不均，以致大部分人口，特别是城市贫困人口和农村人口，几乎得不到任何医疗服务—尽管他们患病最多，而且从医学上来说往往很容易治愈。

无论贫穷与否，大多数美国人都在陈旧的、使用过度的医疗系统里接受过很差的服务，这种医疗系统是杂乱无章地形成的……现在是时候做出彻底改变了。⁴

1970年对家庭户主的一项调查发现，四分之三的人同意“美国的医疗保健存在危机”这一说法。⁵

从各方面来看，这都被认为是一场资金危机。用当时的话来说，医疗保健费用“飞涨”。如果任其继续下去，“失控”的通货膨胀将“让大多数美国人负担不起医疗保健费用”。任何关于医疗保健危机的讨论都少不了很多家庭因惊人的医疗账单而经济崩溃的故事。但在70年代早期，对医疗领域种种不足的列举不限于其费用。医学研究所分析师卡尔·约迪（Karl Yordy）在1973年说：“费用问题让系统的其他缺陷也成了关注焦点。”⁶即便投入了额外的公共开支，穷人仍然没有得到足够的医疗保健。而中产阶级家庭因为晚上或周末找不到医生而感到沮丧。许多人感到挫败的是，随着全科医生的数量迅速减少，即使在医生和医院数量众多的地区，他们似乎也无法获得任何医疗保健服务。而且，尽管付出了这么多代价，美国人的健康状况似乎不如大多数其他工业化国家的人民。宣布健康危机的文章通常会指出，与大多数欧洲人相比，美国人—即使不包括黑人—的婴儿死亡率更高，预期寿命更短。

这些事实大多都不是新近出现的，但对它们的关注却是前所未有。自由派医疗保健批评者主导了政治辩论。他们对这个问题的看法和提出的补救措施现在成为普遍的共识。人们一致认为，美国医疗系统过于专科化，建设过度，而病床过剩，并且对城市和农村贫困人口的需求关注不够。医疗系统需要少一些的医院，更多的“初级”保健，需要激励医生进入服务欠缺的社区，需要更好的管理和组织。最重要的是，美国人需要全民医疗保险，不是联邦医疗保险这种相当于给医疗服务提供方的补贴，而是一个“理性的”、“协调的”计划，并且进行“严格的成本控制”。

在时隔二十年之后，全民医疗保险问题再次受到关注。1968年11月，汽车工人联合会主席沃尔特·鲁瑟（Walter Reuther）在美国公共卫生协会的一次演讲中，发出了全民医疗保险的新呼吁。鲁瑟在组织一个新的全民医疗保险委员会方面发挥了领导作用，1969年1月，该委员会成员、参议员爱德华·肯尼迪宣布将提议立法。在非常短的时间内，这个想法得到了广泛的认可，可供选择的计划数量激增。到1970年，传统上反对全民医疗保险的力量已经非常微弱，美国医学会、医院和保险业各自提出了自己的提案。

保守派和自由派仍然在医疗保险的覆盖范围以及公共部门和私营部门作用的问题上存在分歧。但一些保守派现在也承认，联邦医疗保险和联邦医疗补助的改革只是开始，联邦项目是一个大杂烩，而全民医疗保险的整体计划可能是可取的。既然扩大政府对医疗保健的津贴是可能的，那么卫生服务组织的变化在财政上就是必要的。

与70年代末不同的是，70年代早期人们对医疗保健的危机感还伴随着对改革成功的可能性的乐观情绪。凯泽健康基金会（Kaiser Health Foundation）的以往记录表明，以比按服务收费方法低20%—40%的成本提供高质量的预付费医疗保健是可能的。“健康团队”方法的倡导者希望，护士、医生助理和其他“医师周边人员”能够提高就医率和效率。较高的手术率和住院率表明，如果经过更仔细的同行审查，可能会减少不必要的手术从而显著降低花费。而设施和设备的大量重复表明，有效的卫生规划可以带来显著的效益和节约。

自从医疗费用委员会成立以来，美国社会的经济和政治领导层似乎第一次准备不顾医疗服务提供方的反对，给医疗保健组织带来变革。医生、医院和保险公司现在完全处于守势，试图遏制不满的浪潮。因此，在政治的意义上，医疗系统陷入了很深的危机，不仅仅是因为它真的像总统和商业媒体所说的那样即将崩溃，而且还因为它已经丧失了自信。医学已经透支了它的信用。它还引起了各种新的社会运动，面临更强烈的反对。有两个变化过程造成了这种非同寻常的失宠。我将它们称之为妥协的矛盾和权利的泛化。

妥协的矛盾

医生和医院在联邦医疗保险和其他公共项目中获得的让步让政府没有任何手段可以控制成本。但一旦成本开始上升，政府就有了独立的利益驱动去重组系统，而医疗服务提供方的政治影响力开始削弱。支付不断上涨的保险费率的雇主也开始越来越多地将自己的利益与医疗保健产业的利益区分开来。换句话说，妥协的政治和制度也导致了妥协的失败。这些矛盾让政府和企业宣布医疗保健处于危机中，并寻求改革。

到1970年，费用问题有了新的含义。虽然医疗费用在1965年前就在上涨，但它们主要被视为个人和家庭的问题。国会普遍赞成增加医疗保健总支出，相信医疗保健是一项审慎和受欢迎的社会投资。然而，1970年之后，政府官员开始认为医疗保健的总成本过高，开始怀疑投资是否带来了健康方面的回报。

两个客观现实发生了变化。医疗成本开始上升得比以前快很多，而政府在医疗费用中所占的份额也增加了。在实行联邦医疗保险前的七年里，医疗服务费用的年增长率是3.2%，之后的五年里，年增长率则上升到7.9%。（与此同时，消费者物价指数中所有其他服务的通胀率从每年2.0%上升到5.8%）。1960年至1965年间，全国卫生支出从人均142美元增至人均198美元，而到1970年已增至人均336美元。医院费用变得特别棘手。从1950年到1965年，社区医院的人均支出每年增长8%；1965年之后，增长率跃升至每年14%。⁷

政府受到的影响更为严重。1965年至1970年间，政府在全国卫生支出中所占份额从26%跃升至37%。同一时期，州和联邦卫生支出的年增长率为20.8%。1965年，政府卫生支出为108亿美元，到1970年，变成了278亿美元。⁸

现在许多人开始怀疑如此高的支出的必要性。卫生服务研究表明，美国人进行的手术太多，可能医院里有五分之一的病人都不需要待在那里。新闻报道称，一些医生和养老院业主通过抬高赔偿额或公然欺诈，从政府项目中发了小财。

许多人认为医疗保健费用不断上升的原因是联邦医疗保险和联邦医疗补助，或是科学进步；但更根本的原因在于医疗保健系统的基本激励机制，尤其是它的筹资安排，而联邦医疗保险和联邦医疗补助只是强化了这一点。当然，科学技术的进步也创造了新的投资需求。第二次世界大战期间和之后取得的科学进展涉及的是相对廉价的药物；而1960年以后，这些科学进展越来越多地涉及复杂的设备和手术。医院雇员的工资一直以来低于标准水平，现在他们想赶上同等工人的工资水平。医生也需要更多的助手协助他们进行新的测试和手术。在医院—成本的增长大部分都来自医院—要求更多资源的呼声是坚决的、不懈的和有道理的。但成本上升的原因与其说是呼声的强烈程度，不如说是允许医院屈服于这些呼声的财务安排。用马丁·费尔德斯坦（Martin S.Feldstein）的说来说，“成本的各个组成部分的增长主要是更高价格的结果，而不是原因”。市场对更高价格的容许使得成本上涨。更高的收入和更高的期望是更高容许度的部分原因，但关键在于筹资结构。⁹

私营保险公司和政府项目作为第三方，将患者、医疗服务提供方有效地与治疗决策的真实成本隔离开来，从而降低了仔细衡量成本收益的动机。从1960年到1975年，第三方支付的医疗保健支出份额从45%增加到67%。¹⁰和大多数私营计划一样，联邦医疗保险和联邦医疗补助也是以按服务收费为基础赔付医疗服务提供方的。既然在按服务收费制度下，医生和医院提供的服务越多，他们挣的钱就越多，那么他们也就有动力将提供的服务量最大化。第三方提供的、按服务收费的支付系统是医疗费用膨胀的核心机制。

此外，对医院和医生的赔偿机制尤其鼓励了更高的费用。正如我已经提到的，联邦医疗保险和联邦医疗补助，就像蓝十字一样，选择根据医院的成本进行赔付。在这种制度下，机构如果降低成本可能会在未来几年内减少收入，因为过去的成本记录会影响未来的赔付水平。相反，机构成本越高，赔付也就越高。因此，这促使医院通过将赔偿最大化来解决资金问题，而不是通过将开支最小化。这种方法对单个医院来说是解决方案，但聚集在一起对社会来说就成为一个问题。

联邦医疗保险并没有指定固定的服务项目收费表，而是根据医生“惯常的”费用付费，假定它们是当地的“普遍”费用，如果没有先例，则假定该收费是“合理的”。当一些没有收费记录的年轻医生开出前所未有的高额账单并得到支付时，费用开始飙升。年长的医生看到可能的情况之后，也提高了费用，很快，惯常的费用前所未有的高。蓝盾采用了类似的制度（“通常的、惯常的和合理的”赔偿），结果导致医疗费用急剧膨胀。¹¹

这种制度延续至今。费用赔偿反映的是社区的普遍收费，因此有利于在高价格地区执业的医生。由于赔付率还取决于医生过去的收费记录，此制度刺激医生不断提高价格，以改善自己的形象。联邦医疗保险还允许医生向病人收取超过政府支付额度的费用。

但可能最重要的是，绝大部分支付给医生的相对费用，对在医院提供的服务给予的补偿比在诊室里提供的相同服务要高。例如，医生在医院复诊的工作收入高于在诊室诊疗的工作，尽管对于医生来说，在医院看病的成本远远低于在自己的诊室。根据马克·布隆伯格（Mark Blumberg）收集的数据，70年代中期，医生在医院工作的时薪要高出50%到60%。第三方还为某些特定手术和辅助服务支付给医生更高的每分钟费用。起初，这些手术往往是复杂而耗时的，但布隆伯格在对医生收费的历史分析中所指出，手术简化之后，价格通常仍然很高。因此，一些服务，如白内障手术，是经济上的“赢家”，因为带来的回报远高于成本，而另一些服务，如与患者交谈，是“输家”，因为回报低于成本。这样的相对价格也使得做更多手术和更经常在医院行医的专科医生获得更高收入。¹²一位心脏外科医生在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上撰文称，据他估计，从事冠状动脉搭桥手术的医生，1979—1980年期间单靠这项手术，年平均收入就达到35万美元。本森·罗（Benson Roe）博士指出，由于他们当时还做很多其他手术，“保守估计，他们的平均总收入超过50万美元”。最初，外科医生会参与整个手术过程，从诊断研究到手术的所有阶段，再到术后照护。现在，助手和技术人员已经让他们免于做这些事，而助手和技术人员的服务都是另外收费的。“在这种情况下，”罗博士写道，“人们可能会预计外科医生的费用大幅下降，但事实并非如此。相反，心脏手术费用上涨的速度远远超过了通胀的因素。”¹³

扭曲的价格还扭曲了关于服务、职业和投资的决策。在整个医疗体系中，它们创造的偏差经常导致医院照护、检查和手术的过度使用，并鼓励更多的医生进入外科这样的专科领域，而不是社会需要的领域。

这个体制在日常生活中的作用很容易理解。病人希望得到最好的医疗服务。而医疗服务提供方知道，他们提供的服务越多，越复杂，他们赚的钱就越多，也越有可能取悦客户。此外，医生被训练为以最高技术水平行医而不用考虑成本。医院希望通过提供最广泛的服务和最现代化的技术来留住病人、医生和社区支持，通常不管自己是否在重复附近其他机构提供的服务。尽管保险公司更愿意避免价格上涨带来的不确定性，但它们通常能够将成本转嫁给投保人，而且它们的利润也会随着总开支的增加而增加。系统中人不会因为系统的扩张而蒙受损失。只有保险费用和税收分摊到的人群会付出代价，而且他们缺乏有效组织，不具备抵抗力。

这个体制明显的缺陷是缺乏任何有效的约束。然而，这并非偶然的疏忽。正如我们所看到的，这是长期以来对私人医生、医院和保险公司妥协的结果，而且在它们的内部组织中也已经调整为符合从业者的利益。这个坚固的体制成功地阻止了任何形式的控制，或任何可能威胁到它们对市场支配地位的替代性组织。

公众对获得医疗服务的不满与费用过高的原因很多是相同的。医疗保健领域占主导地位的私营机构得到的政治妥协让它们可以从事自身发展的优先事项。对医学专科的数量和种类没有任何限制，而专科医生获得的保险赔付比全科医生高。能想到的一切措施几乎都在鼓励医院增长。大多数保险覆盖医院照护；医生的服务如果是在医院中提供的，更有可能被覆盖，并以更高的费率获得支付。

因此，这个资金体系既在某些领域导致过度扩张，也在另一些领域导致服务供应不足。支持医院照护的激励措施导致门诊和预防性卫生服务被忽视；支持专科化的激励措施也导致了初级保健被忽视。按所在地区的通行收费标准向医生支付费用的模式鼓励了他们在富裕的郊区工作，而不是在农村或市中心。

悖谬的是，公共出资的做法削弱了公共部门自身的医疗机构。联邦医疗补助耗尽了州和地方政府的医疗保健预算，允许符合条件的穷人去志愿性医院就诊，让市政机构和其他公共机构只剩下有限的资源，无法照顾数百万没有参加保险的人。

鼓励富裕地区的社区医院扩张的同一种报销制度，也为贫穷街区的医院造成了财务困难。基于成本的赔付机制对医院的偿付债务能力的影响取决于医院慈善医疗病人和私人投保病人的相对比例。联邦医疗保险和联邦医疗补助的支付都是基于成本的，它们都不把医院向其他病人提供的慈善医疗算作其受益者的服务成本。（蓝十字计划有所不同。）因此，医院必须从其他来源收回慈善医疗的成本，例如支付费用的病人（通常是拥有商业保险的人，他们到时可以得到赔偿权益）。有较少慈善医疗病人而有很多投保病人的医院很容易提高后者的收费以弥补损失。但有很多慈善医疗病人而较少投保病人，同时其他病人是按成本支付的医院很容易发现自己身处困境之中。后者通常是为穷人服务的医院。

基于成本的支付方和基于收费的支付方之间的差异导致了意想不到的政治影响。商业保险公司担心，如果政府试图仅仅通过收紧基于成本的赔付制度来解决其财政问题，医院可能会将成本转移给支付收费的病人，这将迫使商业保险公司提高费率，使它们无力与蓝十字竞争。因此，商业保险业开始青睐更全面的应对措施，如社区卫生规划或国家对医院收费的监管。¹⁴

因此，现在有三股强大的力量—保险业、雇主和政府本身—联合起来反对医疗服务提供方，以推动更大的国家干预。在70年代，这些利益方与长期以来批评医疗系统的自由派以及各种要求改革的新社会运动结成了临时联盟。

权利的泛化

每个社会都会塑造反对它本身的那些要求的形态。在美国，两党制、社会主义传统的缺乏，以及司法机关在解释宪法方面的独特作用，这些因素都鼓励不满者在政党之外组织社会运动，并将他们的要求表达为根据《权利法案》提出的诉求。这些趋势在20世纪70年代最为明显。

民权运动作为抗议运动在70年代势头渐弱，但它为其他许多类似目的的运动树立了榜样。后来者不再上街游行示威，而是主要通过法院进行抗议。新运动不再是以黑人为中心的单一运动，而是支持妇女、儿童、囚犯、学生、租户、同性恋者、奇卡诺人^*、美洲土著和福利受益人的权利的多重运动。权利的种类和权利受益人在范围和细节上都大为增加。医疗保健在权利的泛化中地位突出，尤其是作为女性运动的一项特别关注，以及在争取病人权利，争取残疾人、精神病患者、智障者和医学研究对象权利的新运动中。

医疗保健是一项权利，而不是特权：没有哪个想法比这更好地概括了当时的时代精神。事实上，法律并未承认人人有权获得医疗保健，哲学家和律师在探讨医疗保健的权利或健康的权利所要求的是什么。尽管存在这样的反对意见，但前述主张在当时得到了广泛承认，几乎可以说毫无争议。各种政府津贴计划创造了一系列特定的医疗保健权，但是只适用于那些符合要求的人。医院在接受了希尔—伯顿计划的联邦资金后，就有义务提供慈善医疗—这是20世纪70年代早期为穷人服务的律师在法庭试图强制执行的一项义务。其他法律诉求是由代表被送进精神病院的病人提出的。1971年的一个著名案例，怀亚特诉斯蒂克尼案（Wyatt v.Stickney）中，阿拉巴马州的一个联邦地方法院裁定，只要病人被关在该州的精神病院中，那他就有权获得精神科治疗。¹⁵

新的健康权利运动还涉及医疗服务过程中的权利，如知情同意的权利，拒绝治疗的权利，查看自己的病历记录的权利，参与治疗决策的权利，以及非自愿住进精神病院的过程有正当程序的权利。获得医疗保健的权利主张要求富人和穷人之间的平等，而医疗保健领域内的权利要求专业人士和病人之间更加平等。每一项权利都有相应的义务。承认享有医疗保健的权利将使国家有义务保证提供服务。医疗保健领域中得到正式承认的一些权利，例如知情同意权，要求医生和医院有义务与病人分享更多的信息和权威。因此，新的健康权利运动超越了要求更多的医疗保健的传统要求，挑战了权力和专业知识的分配。这些努力，和扩大医疗服务享有权的努力一样，在法庭上取得了一些成功。事实上，没有什么事态发展能比下述事实更好地反映了专业主权在70年代的衰落：法庭越来越多地将医患关系看成决策伙伴关系，而不是完全由医生主导的关系。在知情同意问题上，法院认为，医生有主动向病人陈述所有重要事实的义务，包括治疗风险。（如果医生没有披露相关风险而患者受到了伤害，患者可以控告医生医疗事故。）从20世纪60年代开始，公共机关也采取了新的保障措施，以确保医学研究对象的知情同意权。¹⁶

1972年，美国医院协会的理事追随一些地方医院和卫生中心的先例，采纳了一项《患者权利法案》，其中包括知情同意权和得到有关怀和尊重的医疗保健的权利。尽管这一声明受到新闻界的欢迎，但遭到了威拉德·盖林（Willard Gaylin）博士的批评，他指出这是一个“小偷给受害者讲授自我保护”的例子，因为它只是把医院以前从病人那里窃取的一些合法权利还给病人。¹⁷

美国医院协会更具争议性的条款之一规定，病人有权在“法律允许的范围内”拒绝接受治疗。随之而来的争议涉及医疗干预的恰当限度—例如，医生和医院是否有义务尊重垂死病人不再活下去的要求。一些人担心，医学会失去维持生命的承诺，如果这个承诺以任何方式被限定的话；另一些人则认为，医院已经在让不想活下去的病人继续生存着。这场争论反映了一个更深层次的问题。一位法国医生称这个问题为“治疗的冷酷无情”¹⁸。具有讽刺意味的是，在致力于维持生命的过程中，医疗保健已经成为一种结合了仁慈、冷漠和技术成就的现代折磨形式的典型象征。技术医学没有让人产生信任，反而让人们焦虑于为自己做选择的能力。

倡导病人权利的人在论述自己的理由时，既出于对穷人的关注，也出于对上述问题的关注。这样做，他们对医生角色的特权提出了激进的质疑。隐含的观点是医生和病人的利益经常发生分歧，因此病人需要保护，尤其是在医学研究和使用实验性技术（如精神外科）方面。一些医生并不喜欢这种不信任的信号。1977年，一位外科医生在解释他为什么反对审查委员会监督精神外科病人的选择时说：“我愤慨，而且非常愤慨的是，在过去七年里一直流行的观点是病人必须受到保护，免遭医生的伤害。这对我来说是一个非常非常可怕的想法。当你生病时，你能得到的最好的保护就来自你的医生。”¹⁹

然而这正是许多美国人不再相信的。大卫·罗斯曼写道，自进步主义时代以来，改革者的假设一直是，包括医生在内的专业人士会为其依附者的利益行事；因此，改革者愿意在监狱和医院等机构给予专业人士广泛的自由裁量权。到20世纪70年代，改革者对专业人士及其监管的慈善机构产生了强烈的怀疑。²⁰从这种不信任中产生了各种限制专业自主权和权力的法律保障。由此还产生了一个相关的运动，也就是对依附者的“去机构化”，和重要生命事件（如分娩和死亡）的“去医疗化”。人们对临终关怀和在家分娩的兴趣，至少部分是因为人们想摆脱专业控制和医院的冷漠环境。在批评者看来，医院已经成为一个医学控制的场所，唯一的逃脱办法就是将“病人”转移到一个医疗权威处于次要地位的环境中。

也许没有什么比女性运动更明显地显示出对专业统治的不信任了。女权主义者称，作为病人、护士以及在医疗保健中的其他角色，女性参与医疗决策的权利被家长式作风的医生剥夺了，这些医生还拒绝与她们分享信息或认真对待她们的智力。她们反对说，大部分被当作科学知识的东西都是性别歧视的偏见，而男性医师不让女性进入医学院以及压制产婆等替代从业者，从而剥夺了她们的行医能力。

女权主义医学运动的最直接后果是进入医学专业的女性人数急剧增加。迟至1970年，只有约9%的医学生是女性；到20世纪70年代末，这一比例已经超过25%。但是和数字的变化一样惊人的是意识的变化。老一代的女医生觉得自己有义务在男医生制定的标准下证明自己。更年轻一代的女医生要求男医生改变他们的态度和行为，并改变一些体制做法，以适应她们作为女性的需要。²¹在这里，新的权利意识侵入医学的大本营，并坚持改变专业行为方式和行医的规则。

女性运动中更激进的人士认为，女性必须将医学掌握“在自己的手中”。1969年，芝加哥妇女解放联盟（Chicago Women’s Liberation Union）的成员组织了一个堕胎地下转诊服务。接着，几位妇女学会了如何自己实施这一手术，到1973年最高法院宣布堕胎合法时，她们以每周五十台手术的速度实施堕胎手术，费用远低于私人堕胎医生的收费。70年代初，妇女团体也开始学习妇科的自我保健，并鼓励非专业产婆的复兴。女权主义者认为，医疗保健需要去神秘化，女性的生活需要去医疗化。她们坚持认为，分娩不是一种疾病，正常分娩不需要住院，也不需要产科医师的监管。²²

围绕在家分娩的斗争是医学专业和女性运动之间最为激烈的斗争之一。虽然没有哪个州禁止在家分娩，但美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists）积极劝阻这种做法，称其极度危险。一些在紧急情况下提供后援，因而参加在家分娩的医生面临失去医院使用权，甚至吊销行医执照的威胁。加利福尼亚州的一些产婆因无证行医而被起诉。²³(https://www.daowen.com)

女权主义的发展与更广泛的带有政治色彩的反主流文化治疗实践的复兴有关。民间的、非西方的和全新的疗法不仅收获了客户，而且还令人惊讶地获得了尊重，这部分是因为它们属于一个更广泛的文化和政治运动。许多反主流文化的新疗法都属于“整体医学”类目，并标榜自己是一种人道的替代方案，可以替代一个过度技术化的、以疾病为导向的、冷漠无情的医疗体系。正如19世纪的大胆医疗产生了治疗异议者，20世纪过于技术化的医学也引来了新的异议者。19世纪的批评者呼吁医学知识的民主化（“每个人都是他自己的医生”），新的自我保健倡导者也是如此。

治疗异议者在政治上还和右翼存在关联。试图让据说可以治疗癌症的苦杏仁苷合法化的运动与反对联邦政府干预私人事务的保守组织有关系。和左派一样，他们也认为医疗实践的内容充满了政治意味。

左翼健康权利倡导者认为存在同一条主线，将全民医疗保险、社区参与卫生中心及医院的理事会，以及个体患者参加自己的治疗和进行自我治疗的权利联系在一起。问题根本上在于医学专业的统治地位，而他们的目标是增加消费者的权力。这种对医学的新意识形成了新的学术发展。在医学伦理学、医学社会学和医学史领域中，主流的一致声调开始发生变化。这些领域的许多传统著作即使不是由医生自己书写，也是从医生的角度书写的。在过去的十年中，哲学家、律师、社会学家、历史学家和女权主义者对医疗保健产生了新的兴趣，他们越来越多地把医学专业描绘成一股支配的、垄断的、自私自利的力量。医生曾经是英雄，现在已成为反派，专业人士和这些领域的老学者对新作品的不满情绪越来越强烈。

这种思想上的转变反映了整个社会对医学日益加深的矛盾心理。尽管美国人表示信任自己的私人医生，但他们敌视作为一个阶层的医生。想要从医的人依然很多，但现在这么做的人会遇到很大的敌意。这种矛盾心理在病人权利和妇女运动中表现得很明显，他们既要求有获得医疗的权利，又要求有在对抗医学权威时受到保护的权利。

权利的泛化和对医学权威越来越强烈的矛盾心理共同形成了要求政府干预的压力。倡导精神病患者、残疾人和其他病人权利的人提出新法案，寻求诉讼，要求更多的监管。在70年代，这些团体的鼓动也让简单地通过削减公共支出来解决成本问题变得不可能。越来越多的人接受了同等地获得医疗保健是一项权利，这意味着成本控制必须建立在医疗保健系统的内部。如果医疗保健是一项权利的话，那么结构性的改革是必要的。

保守派对改革的吸收

20世纪70年代初，美国医学在政治上同时受到两方面的压力，一面是政府和企业对高成本的关注，另一面是抗议运动和自由派对医疗保健中的平等和参与的要求。这两类批评者都同意医疗保健正处于危机之中，并且都把责任归咎于医学专业。1970年《财富》杂志的一位作者说：“医生创建了这个系统。医生运行这个系统。他们也是系统改进最难以克服的障碍。”²⁴这是健康权利倡导者极力赞同的观点。

两类批评者都同意，改革需要扩大政治边界。尼克松政府的卫生教育福利部副部长约翰·维尼曼（John G.Veneman）在1971年6月3日的新闻发布会上简明扼要地指出：“过去，有关提供医疗保健的决定在很大程度上由专业人士做出。现在，这些决定将主要是政治性的。”²⁵健康权利倡导者也非常同意这种看法。

注重效率的批评者和注重权利的批评者从不同的方向提出了许多相同的改革提案。自由派长期以来一直支持预付费团体执业计划，支持广泛使用包括执业护士和医生助手在内的医疗团队，支持对专业人士的表现进行审查，以及支持卫生规划作为改善医疗服务的方法。70年代早期，保守派也开始采用这些主意作为削减成本的手段。自由派还认为，改革可以带来资金节余，但希望利用这笔节余实行普遍而全面的医疗保险。虽然没有就改革的目的达成共识，但自由派和保守派在许多手段上达成了一致。

在尼克松政府的早期，即1969年至1971年期间，政府为反对“伟大社会”的各种社会项目进行了顽强的搏斗，但当时的政治气候仍以自由派为主。民主党以较大优势控制着国会，而政府通常处于回应自由派的倡议的位置。尼克松不是一位教条的保守派。尽管“伟大社会”项目的大幅削减造成了这种印象，但在尼克松政府主持下，联邦预算开始从国防转向社会支出，《社会保障法》大幅扩张，在环境、健康和安全方面出现一波立法浪潮，还接受了人口规划等其他被自由派政府看作太具争议性而无法实施的想法。总统关于最低收入保障的提议尤其不符合共和党的传统哲学，他对工资物价的控制和对中国开放也是如此。尼克松接受了凯恩斯的宏观经济管理的想法。在从越南战争到水门事件的不断围攻下，总统竭力发起进攻，他吸收并重塑了自由主义思想。这正是医疗保健中发生的事情。

事实上，20世纪70年代的医疗保健政策是保守派吸收改革的典型例子—以及随后保守派自己又否定了改革。

1970年，医疗保健领域的自由派新方案是由参议员爱德华·肯尼迪和密歇根州众议员玛莎·格里菲斯（Martha W.Griffiths）提出的卫生保障计划。卫生保障计划呼吁建立一个全面的免费医疗保健项目，用一个单一的联邦政府运营的医疗保险体系取代所有公共和私营的医疗计划。虽然它不涉及任何设施的国有化，也不要求医生领薪酬工作，但它将制定一个全国预算，向各地区分配资金，为预付费团体执业计划提供激励措施，并迫使私立医院和医生在预算限制范围内运作。消费者将不用承担共付医疗费。²⁶

为了应对爱德华·肯尼迪的政治挑战和成本上升的威胁，尼克松政府在1969年底开始准备制定自己的战略。1969年12月，卫生教育福利部的一位助理部长路易斯·巴特勒（Lewis H.Butler）在给总统助理约翰·埃利希曼（John Ehrlichman）的一份备忘录中写道：“最终应该制定某种全民医疗保险，但眼下的问题是培养更多的医生和附属专业人员，并从由医院主导的医疗体系转向某种更高效的医疗体系。”²⁷ 1970年2月5日，巴特勒、维尼曼和几位卫生教育福利部官员会见了小保罗·埃尔伍德（Paul M.Ellwood，Jr.），后者是明尼阿波利斯州的医生，美国康复基金会（American Rehabilitation Foundation）的理事。埃尔伍德多年来一直试图解释自己的观点，即医疗体系改革必须解决医疗体系的“结构性激励”问题。在康复方面，如同其他领域一样，按服务收费的付款方式对让患者恢复健康的医疗机构不利。埃尔伍德认为，资金体系应该奖励健康维护，而预付费全面保健费用可以实现这一目标。因此，埃尔伍德支持发展一些像凯泽计划一样的综合性医疗保健公司，作为按服务收费计划和集中化政府出资的替代方案。在华盛顿的会议上，他首次建议称它们为“健康维护组织”（Health Maintenance Organization）。联邦政府可以从联邦医疗保险和联邦医疗补助所囊括的服务开始预付费用，然后利用其资源来刺激预付费计划的发展。巴特勒立即支持这个想法，但不希望联邦政府过窄地规定这些组织的范围。“健康维护战略”—它很快被这么称呼—的吸引力在于，它不要求一个新的政府官僚机构和大量的公共支出，而是呼吁刺激私营企业的主动性。埃尔伍德的同事于次月准备的一份提案将这种健康政策定义为在“很大程度上自我监管的健康维护行业”和“通过监管、投资和规划而持续或不断增加的联邦政府干预”之间做出的选择。²⁸用这样的话来描述之后，健康维护组织对共和党人来说就很是说得通了。

联邦官僚机构起初对健康维护战略并不热心，它必须在总统的助手那里与各种其他提案竞争。但是白宫在1970年3月批准了这一计划，卫生教育福利部长罗伯特·芬奇（Robert Finch）宣布，政府将寻求立法授权，以在联邦医疗保险和联邦医疗补助下增加健康维护组织的选项。同年6月埃利奥特·理查森（Elliot Richardson）接替芬奇担任部长后，成为该计划最坚定的倡导者。那年晚些时候，他甚至在国会批准新立法之前就决定开始推进一项启动健康维护组织的计划。政府将使用其他项目下已有的资金。

到1970年底，政治压力已经大到要求国会对总统所描述的医疗保健行业的“大规模危机”做出公开回应了。肯尼迪参议员以医疗保健为国内政策的重点，在全国各地举行有关“医疗保健危机”的公开听证会。1969年9月，全国州长会议以压倒性多数通过了纽约州州长纳尔逊·洛克菲勒（Nelson Rockefeller）提出的全民医疗保险提案。1970年，参议院财政委员会以13票对2票通过了一项由其主席罗素·朗（Russell Long）提出的《社会保障法》修正案，为“灾难性”的医疗保健支出建立一个全国性的保险项目。这项议案在参议院中被否决了，但在朗的支持下，很可能在下一届国会获得通过。总统顾问认为，医疗保健是下届选举的一个主要议题。为了寻求一个在政治上有竞争力的战略，白宫授权理查森为次年初的总统咨文起草健康方面的报告，报告将提供一个替代性的全民医疗保险计划，让人们注意到健康维护组织在政府的解决方法中的中心地位。在最后一刻，总统顾问唐纳德·拉姆斯菲尔德（Donald Rumsfeld）提交了一份反提案，提议建立800个社区卫生中心，这个想法遭到了拒绝，因为它看起来太像是重回“伟大社会”计划了。

作为替代，1971年2月18日，尼克松总统宣布了“一项新国家卫生战略”。健康维护组织将是医疗保健方面的主要创新。尼克松说，传统医疗体系是在“不合逻辑的激励”的基础上“分散地运行”的，医生和医院被鼓励从疾病而非健康中获益。健康维护组织扭转了这种激励制度。总统呼吁国会为新的健康维护组织制订规划拨款和贷款担保。在申请的4500万美元拨款中，约有一半将用于医疗服务不足的地区。1971年，大约有30个健康维护组织在运作。政府的目标是到1976年帮助建立1700个健康维护组织，吸纳4000万人。政府希望，到70年代末，90%的人口都能加入健康维护组织。²⁹

罗纳德·里根和纳尔逊·洛克菲勒两位州长也采纳健康维护组织为州卫生政策的一部分；商业媒体和商业界赞助的经济发展委员会（Committee for Economic Development）也称赞健康维护组织的优点。显著的变化发生了。预付费团体执业原本与合作社运动联系在一起，被视为一种乌托邦式的、略带颠覆性的想法。而现在，注重成本的保守派医疗保健批评者将其采纳为一种更有效率的管理方式。他们用合理化和竞争的修辞替代了旧的合作和相互保护的修辞。一个时代的社会化医疗成了另一个时代的公司化改革。

随着支持这个想法的人群发生了改变，想法的内核也发生了变化。尼克松和里根政府都欢迎营利性公司参与到健康维护产业。而这与传统的预付费团体执业倡导者是对立的，也让后者对政府的项目持谨慎态度。此外，“健康维护组织”一词在提出时就故意带有模糊性，它不仅适用于预付费团体执业，也适用于全面的“医疗保健基金会”。这些组织，比如圣华金医疗保健基金会（San Joaquin Medical Care Foundation），从投保人那里收取预付款，然后按规定的收费标准支付给独立医生和医院。^*这些基金会通常是由医生在受到预付费团体执业的竞争威胁时建立的，因此自由派认为这是医学专业试图在维系其垄断地位。然而，通过让医生集体承担医疗费用的风险，基金会—也就是今天的“独立执业协会”（independent practice association）—确实让医生有动机去控制资源使用。基金会还制定了系统的同行审查程序，以减少不必要的服务，并规范服务质量。这种控制可能比预付费团体执业更有限，因为它是隔着一段距离实施的。但是由于基金会允许医生留在自己的私人办公室内工作，所以更容易被医学专业接受，而且初建所需的费用也更低。

正如尼克松重塑了自由派关于预付费团体执业的想法，他也重塑了全民医疗保险。他于1971年2月宣布的提案要求雇主根据《全民医疗保险标准法》（National Health Insurance Standards Act）提供最低限度的一整套医疗保险福利。提案还要求建立一个由联邦政府运行的家庭医疗保险项目（Family Health Insurance Program），为低收入家庭提供最低福利包。同时，政府还要求削减联邦医疗保险的支出，以支付部分增加的费用。反对人士被激怒了。他们表示，强制雇主计划会为私营保险业带来一笔“意外之财”。政府只会为穷人提供二等标准的保险，并实际减少一些州对穷人的保险。而且整个计划仍会让2000万到4000万人被排除在外，得不到任何保险。

在尼克松1971年的全国卫生“战略”中，争议最小的部分是呼吁增加医生的供应和改变资助医学院的方法。卡内基高等教育委员会（Carnegie Commission on Higher Education）的一份报告很大程度上影响了政府，报告敦促以“人头补助金”（每位学生有多少钱）的形式给予医学院更多的支持，并为增加的入学人数提供奖金。1971年，国会在修订后的《卫生人力法案》（Health Manpower Act）中引入了人头补助金。³⁰

美国医学会对这些事态发展并不满意，特别是关于健康维护组织得到的支持，对此它公开表示遗憾，并私下试图扭转这一局面。但它这时正试图改善自己“负面”形象。1971年，由于年轻医生拒绝加入，美国医学会会员人数在半个世纪以来首次降至只占整个行业人数的50%。激进的医生建立了一个与之竞争的组织，人权医学委员会（Medical Committee for Human Rights），当时拥有7000名会员。³¹美国医学会的领导人采取了更倾自由派的公开立场，宣称关心穷人，并呼吁注重家庭医学。美国医学会自己的医疗信誉（Medicredit）全民医疗计划为购买私营保险提供税收抵免。这个计划纯粹是一种补贴，而且是一种有限的补贴，没有进行任何成本控制。美国医学会主席在1970年说：“医学会不应该只关注其成员的私人利益。它应该也确实在关注一些社会问题，如性教育、酗酒、空气污染……”³²美国医学会下一年的主席沃尔特·博内梅耶（Walter Bornemeier）呼吁该组织支持街区卫生中心，那里医生可以选择按服务收费、接受工资或按人头计费，他说：“如果我们能让全面的医疗保健回到人口中心地区，也就是街区，并且每周7天每天24小时提供医疗保健服务，民众会告诉国会，目前的体制不需要重组。”³³

然而，这些对公众舆论的让步疏远了顽固的保守派，他们认为美国医学会已经出卖了其成员。在接下来的几年中，随着政府干预的加强，美国医学会内部的右翼抗议活动也在增加。

在成本上升的推动下，州政府率先加强了对医疗保健行业的监管。1964年，纽约州首先对医院和养老院的资金支出进行监管，但很少有其他州效仿，直到20世纪60年代末联邦医疗补助的支出飙升，各州议会才被迫采取行动。到1972年底，20个州要求医疗机构（通常是医院和养老院）在建设项目和其他大型资本投资方面必须获得州政府的批准。尽管各州政府将批准这些“需求证明”的权力交给了州委员会，但它们通常还赋予地方规划委员会在审查过程中的咨询角色。在许多州，这是规划部门和监管部门第一次发生关联。³⁴

州议会的兴趣显然在成本控制。然而，需求证明的想法主要来自美国医院协会及其州立附属机构。这些医院急于避免其他形式的控制，它们肯定会从这类监管造成的竞争限制中得到好处。持反对意见的是营利性医院、养老院和一些州医学会，后者反对医生以外的任何人监管医疗服务。然而，州政府官员、劳工和企业都承认资本管制将是一种有效的成本控制手段。根据当事人的普遍看法，也就是所谓的罗默法则（Roemer’s Law）^*，医院的床位将被尽可能地利用，因此调节床位提供程度是降低成本最有效的方法。

除了监管资本投资外，一些州还颁布了法律来审查和规范医院费率。这些法案的覆盖范围不同，一些只覆盖向联邦医疗补助受益人收取费用的费率，而另一些则覆盖所有患者的费率。纽约州于1971年开始控制医院费率。另一些州在接下来的两年里通过了相关立法，但强制性费率监管直到1975—1976年度才真正开始实施。又一次，监管主要不是自由派引入的，例如，新泽西州和康涅狄格州这两个采纳了强制性管控的州的州长都是保守派共和党人。³⁵

最严厉的物价监管也出自共和党，1971年8月，尼克松总统强制实行了全面的工资物价冻结方案。在当年12月份修改后，该方案对医疗保健进行单独处理，将医生费用的年增长率限制在2.5%，医院费用的增长率限制在6%（大约是冻结前医疗保健通胀率的一半）。1973年1月其他物价管控被取消，只保留了对医疗保健、食品、石油和建筑业的管控。维持对医疗保健物价管控的决定反映了人们对医疗行业的结构性缺陷的担忧，这些缺陷可能会再次引发严重的膨胀。这又一次涉及国家的特殊利益：卫生支出占联邦预算的比例从1965年的4.4%上升到1973年的11.3%。³⁶

1972年，联邦政府也开始监管医疗保健资本和医疗实践。作为《社会保障法》修正案的一部分，国会授权卫生教育福利部可以拒绝对一些医院和养老院进行完全的联邦医疗保险赔偿，如果后者进行了未经规划机构批准的资本投资的话。

在同样的修正案中，国会创建了一个新的系统，用于控制由联邦医疗保险和联邦医疗补助提供资金的服务。最初的联邦医疗保险法要求医院设立医务人员委员会，以审查服务是否确实必要。但是，这些进行“利用审查”的委员会没有正式的评估标准，没有拒绝付款的权力，也没有什么发挥作用的动机。1969年10月，尼克松政府提议授权卫生教育福利部任命一个由医生、其他卫生专业人员和消费者组成的“项目审查小组”，拒绝为不必要的联邦医疗保险服务付费。美国医学会回应说，该法案赋予卫生教育福利部太多的权力，这样的审查应该只由医生单独来实施。第二年，美国医学会提出了一种替代方案，即卫生教育福利部与各州的医学会签订合同，实施同行审查。这个提议被犹他州的保守派共和党参议员华莱士·本内特（Wallace Bennett）采纳，他在1970年8月拿出了一份美国医学会计划的修改版本。

本内特参议员提议，卫生教育福利部与只由医生组成的专业标准审查组织（Professional Standard Review Organizations）签订合同，但这些专业标准审查组织不会是州医学会。本内特提议中的专业标准审查组织的模范是医疗保健“基金会”，到1970年，这些基金会审查着二十多个州的联邦医疗补助使用情况。它们运用计算机识别出一些与统计标准发生偏差的案例，例如住院时间过长，然后对这些案例进行调查，以确定联邦医疗补助是否被滥用。³⁷本内特被这些项目能够控制成本的证据所打动，他希望在全国各地建立这些项目。美国医学会反对本内特提案中的一些新内容，尤其是关于全国医疗保健规范、政府对病历记录的所有权，以及专业标准审查组织强制要求选择性手术需要预先批准的规定。尽管如此，参议院还是通过了这项法案，不过，该法案在那一年因缺乏时间来解决与众议院的分歧而夭折，而众议院已经通过了政府最初的提案。

当同行审查于1972年再次被提出的时候，美国医学会争取到了一些重要修改。全国规范被剔除了，联邦政府不再拥有病历数据，选择性手术的入院前证明将不再是强制性的，并且增加了只有医生才能参与决策的要求。虽然法案的原始版本包括门诊服务，但最终的立法将专业标准审查组织的责任限制在机构服务方面。

尽管美国医学会参与了这个想法的提出，但它的很多领导人都感到愤怒。一位美国医学会领导人称这是美国历史上政府对医疗实践最危险的干涉。另一方面，自由派也反对专业审查标准组织，因为这个项目中消费者的利益完全没有得到体现。拉尔夫·纳德尔（Ralph Nader）的健康研究小组表示，这类似“狐狸看守鸡舍”的情形。该小组指出，在执照委员会和医院审查委员会的例子中，医学专业在监管自己的成员方面并不热心。³⁸

然而，1973年12月最终通过的《健康维护组织法》（Health Maintenance Organization Act）引入了另一种形式的联邦监管以援助健康维护组织。法律要求，如果附近有合格的健康维护组织，那么拥有超过二十五名员工的企业必须为员工提供至少一家合格的健康维护组织作为传统保险的替代方案。法律还为发展新健康维护组织提供资助和贷款。要获得认证，健康维护组织必须提供基本服务，不仅有住院、医生服务、急救照护、实验室和诊断服务，还包括精神卫生保健（多达二十次就诊）、家庭保健服务、计划生育、酒精和药物滥用的转诊服务。（还有一份额外的必须以可选形式提供的附加服务清单。）法律不允许健康维护组织提供价格更低、权益更有限的合同以满足低收入工人的购买力。与此同时，法律也没有向这些低收入群体提供援助让他们承担得起高额保费。另外一些规定要求健康维护组织对所有投保人收取相同的“社区”费率，并允许每年至少有三十天对个人开放申请，而无论申请人的健康状况如何。同样的要求没有对健康维护组织必须与之竞争的保险公司实施。健康维护策略的最初理论是为了避免联邦政府的监管而鼓励竞争。然而1973年的法律却有可能使健康维护组织成为整个医疗保健行业中受监管最严格的一部分，它们与传统医疗保险的竞争力也大不如前。

1974年，随着一项新的卫生规划法通过，这一波监管立法的浪潮达到顶点。这项法律源于1973年6月30日到期的大约十三个类别的补助计划。其中包括希尔—伯顿医院补助金、区域医疗项目和综合卫生规划。政府希望这些项目期满终止。在先将其延长一年之后，国会妥协了，认可合并的必要性并同意终止许多项目，一项新的规划法相应诞生。

人们一致认为，卫生规划之所以失败，是因为规划机构无权强制执行自己的决定，并且被医疗服务提供方控制，后者提供了规划机构一半的收入。联邦政府提出的替代方案是向各州提供资金，以建立需求证明和费率设定项目。另一方面，肯尼迪参议员希望将权力赋予消费者控制的独立的地方委员会，由联邦政府提供资金，对联邦政府负责。这些委员会不仅可以审查新项目，而且能够关闭它们认为不必要的医院和养老院床位。在最终的立法中，联邦政府和国会的自由派不仅必须相互妥协，而且还必须向代表医生和医院的游说者妥协，后者阻止了包括费率设定、规划者取消医疗设施认证的权力，以及对医生诊室设备进行监管在内的提议。³⁹

最终通过的《全国卫生规划和资源发展法》（National Health Planning and Resource Development Act）建立了二百多个卫生系统局（Health Systems Agencies）作为新规划体系的基础，卫生系统局由其所在地区的代表组成的委员会（其中消费者占多数）来运行。但这些卫生系统局没有任何决策权，它们的作用是起草三年的卫生系统规划，审查新项目的提案，向各州提供需求证明方面的建议，向联邦政府提供使用某些联邦基金的建议。所有州都必须通过关于需求证明的法律，并建立州卫生规划和发展局（State Health Plan-ning and Development Agency）和全州医疗协调理事会（Statewide Health Coordinating Councils）。法案还建立了十个区域技术援助中心（Technical Assistance Centers），并在联邦一级设立了新的卫生规划和发展局（Bureau of Health Planning and Development）和国家卫生规划咨询委员会（National Health Planning Advisory Coun-cil）。虽然联邦政府不会直接运营地方的卫生系统局，但会为它们的活动提供资金，决定它们的合同是否续签，并为卫生系统局和各州制订的卫生规划建立指导方针。

对于提倡一个协调的卫生系统的人来说，卫生规划机构的层级结构就像是未来的全民医疗服务体系的框架。法律似乎断然否定了市场可以自我纠正，以及医生和医院对如何组织医疗保健拥有最终决定权的观点。⁴⁰美国医学会也这么解读法律。美国医学会主席罗素·罗斯（Russell Roth）抱怨说，医生和行政人员“明显降低至从属地位”，并提到“医学界的普遍不满”，认为他们没有被委任领导工作。在谈到消费者的角色时，罗斯评论道：“坚持要驾驶飞机的乘客叫作劫机者！”⁴¹

专业标准审查组织法和各卫生规划法明确地将医生的诊室工作排除在监管之外，但它们有可能限制医生在医院等机构中的自由裁量权。医生现在必须关注偏离惯常标准的做法。有了更强大的规划机构，什么是医院的必要资源不再由他们说了算。新的监管也间接鼓励了医院对医生的监管。如果专业标准审查组织拒绝支付不恰当照护的费用，那么即使医生认可了治疗方法，医院也会失去赔偿。美国医院协会的一个委员会指出，“医院因此被迫为在医院执业的医生的行为承担经济责任。医院理事会必须更多地行使法律赋予它们的权力来监督医务人员”⁴²。同样，法院越来越倾向于让医院为其雇用的医生的医疗事故负责，这也促使医院加强对医疗实践的监管。医生在医院中曾对行医享有完全的权威，现在这种权威被削弱了。至少在医疗机构中，政府现在关注医生治病时的成本和收益。

20世纪70年代的新的医疗保健规划和监管都与早期的计划大为不同。早期的监管—医生执照制度、医院执照制度以及医院评级机制—都只保证最低质量标准。和1962年修订的联邦药品监管法规一样，新的医疗保健监管要求医疗服务必须是明显有益的。战后的规划是为了扩张，而现在的规划旨在遏制。此前，监管和规划之间几乎没有联系，但现在它们正式关联起来了。此外，随着联邦政府试图通过强制要求并资助医疗资本的监管，来加强对各州的控制，联邦计划和州计划也相互关联了。

在联邦政府持续依赖独立的地方准政府机构方面，新的卫生规划和监管与更早的做法类似。（医生在组建专业标准审查组织时有优先取舍权；虽然卫生系统局可能是地方政府单位，但现实中十分之九都是非营利性私法人。）但是，这种组织形式的选择不如国会在没有地方资助的情况下为项目提供资金的决定重要。不仅如此，规划法和专业标准审查组织法都要求制定明确的准则和标准，而不是临时安排的评估。这些都通往对医疗保健实行更大的社会控制。

20世纪70年代不断加强的医疗保健监管不符合两种最常见的监管理论，即监管要么是因为生产者想利用国家来排除竞争者，要么是不同情私营企业的自由派发起的。医疗保健监管中的一个独特因素是大部分医疗费用已经社会化了。政府、雇主和商业保险公司都对成本上升和通货膨胀带来的不确定性感到不满。诚然，医院影响了需求证明立法的运动，而医生也被授予了对专业标准审查组织的完全控制权。但医生和医院很快就会发现，这些监管举措叠加在一起远远超出了他们想要的。

关于健康维护组织、专业标准审查组织和卫生规划的整个辩论都假设，这些机构将会在控制全民医疗保险的成本方面发挥重要作用。1973年和1974年期间，尼克松政府和国会似乎在政治妥协方面取得了迅猛进展，全民医疗保险计划似乎呼之欲出。1972年大选后，新任卫生教育福利部长卡斯珀·温伯格（Caspar Weinberger）呼吁对尼克松政府之前的医疗保险计划进行复审。温伯格因为大幅削减预算而得到“小刀卡普”（Cap the Knife）的绰号，令人惊讶的是，温伯格决定支持一项大幅扩大的保险计划，以取代卫生教育福利部正在运行的众多分类拨款项目。新计划将覆盖所有人口，并提供比政府1971年曾提供的更全面的福利。又一次，它将通过私营保险公司为就业者提供保险，为其他人口建立单独的政府运营计划。但这一次两者之间的最低福利没有差别。病人将支付25%的医疗费用，上限是每年1500美元。尽管尼克松内阁几乎所有成员都表示反对，总统还是批准了这项计划。在1974年2月6日的国会咨文中，总统将全民医疗保险描述为“在美国实行的时机已经成熟”。温伯格在第二天的新闻发布会上被问及全民医疗计划的成本—据估计大约和肯尼迪的一样高—时，他回答说：“我认为总成本并不是特别大。”⁴³这对于这位部长来说是一种不寻常的态度。国会中很多人都小肚鸡肠地怀疑尼克松这是在转移人们对水门事件的注意力。

与此同时，肯尼迪参议员和威尔伯·米尔斯众议员一道支持一项计划，该计划允许私营保险公司担任财政中介，从而保持一定的面子，当然这样做也有可观的回报率。与政府的法案一样，肯尼迪—米尔斯计划要求25%的共付医疗费；任何个人或家庭在任何一年需要支付的费用都不会超过1000美元。6月，肯尼迪参议员宣布，“新的妥协情绪正在酝酿中”，并暗示法案可能在秋季前提交到总统办公桌。⁴⁴

然而，工会和自由派组织都拒绝接受任何妥协并坚持最初的卫生保障计划。全民医疗保险委员会（Committee for National Health Insurance）的理事预测水门事件后自由派将在1974年选举中大获全胜，他宣布：“今年我们不会采取行动，因为我们需要一个不会否决的国会让法案绕过尼克松。”⁴⁵商业医疗保险公司同样预测将会出现一个自由派占多数的国会，它们试图让朗参议员的“灾难性的”保险计划的一个修改版本获得采纳。具有讽刺意味的是，现在角色反过来了，保险公司急于通过法案，而工会却想再等等。没有工会的支持，肯尼迪试图达成的妥协就不可能实现了。尽管全民医疗保险面临的反对已经“冰消瓦解”了（用经济学家爱丽丝·里夫林[Alice Rivlin]的话来说），但没有一项提案能获得多数支持。⁴⁶

如果政府计划上的名字不是尼克松，并且时间也不是水门事件发生的那一年，那么美国也许1974年就有了全民医疗保险。但是，如果没有水门事件，尼克松也不可能批准一项几乎所有内阁成员都认为草率的法案。很快，不仅尼克松，而且米尔斯众议员也在丑闻中结束了他的政治生涯。这是20世纪70年代最后一次此类项目还真正有通过的机会。保守派对改革的吸收就在距全民医疗保险通过一步之遥时戛然而止了。