六、膝关节结核
膝关节滑膜面积大，松质骨区体积大，承重强度高，运动损伤多发，结核发病率也较高，仅次于脊椎和髋关节结核。
（一）病理
初起时大多为滑膜型，病程较长，可持续数月或更长时间。随着滑膜结核性肉芽侵入关节软骨及软骨下松质骨，发展为全关节结核，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，可分为中心型和边缘型两种。前者易出现死骨，后者常见于干骺端，死骨少见。两者均可扩散为全关节结核。受累关节滑膜肥厚充血，颜色稍厌暗，呈半透明状，有的部分显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓延至软骨面上，有的可因摩擦而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。
（二）临床表现及诊断
起病缓慢，通常为单关节发病。早期症状不明显，单纯滑膜结核早期为弥漫性关节肿胀，仅有关节胀痛，往往发病较长时间后才就诊，部分患者初诊时已是全关节结核。单纯骨结核症状更隐匿，病情进展后，逐渐出现患处肿胀疼痛，至今关节结核时出现肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏，活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，患者跛行明显。
诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时做活体组织检查以确定诊断。尽力争取早期确诊，有时周围淋巴结也有结核病变，取病变处做活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性、化脓性及类风湿关节炎等相鉴别。
（三）治疗
1．支持疗法和抗结核药物治疗
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2．单纯滑膜结核
关节内注射链霉素1 g，或者注入异烟肼0.2 g，每周1次，3个月为1个疗程。如经药物治疗半年效果不理想，滑膜增生明显伴关节肿胀疼痛者，可考虑手术切除滑膜。术后继续抗结核药物治疗。
3．单纯骨结核
应及早去除病灶，以免向关节扩散。
4．早期全关节结核
通常抗结核药物足以控制病情，一般不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。在没有明显的骨与软骨毁坏时，早期病例的手术仅限于活检与引流脓性液体。有骨软骨破坏的患者，施行病灶清除术，术后不做外固定，主张早期活动。对有关节畸形的患者，强调使用外固定。
5．晚期全关节结核
后期病例关节间隙与骨结构损毁严重，同时存在软组织平衡问题，对于该类年轻的患者，仍主张做病灶清除及关节融合术。在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位。对年龄较大的患者，在抗结核药物控制下做膝关节置换术已有报道。抗结核药物使用至少3个月，还要从临床表现与实验室检查证实结核菌已杀灭，手术后还要继续规范化的抗结核治疗。术后结核复发率大约在1/7。目前不主张对活动期膝关节结核行快速性膝关节置换手术，而采用在充分化疗后分期手术。