糖尿病足患者心力衰竭的治疗
糖尿病足患者因长期的高血糖、血脂代谢紊乱，时常伴有心力衰竭。据统计，这一比例达到50%以上，在感染等诱因下常诱发急性心衰。随着足溃疡面积扩大、深度加重，感染愈发严重，心力衰竭的患者比例也明显升高。糖尿病足Wagner分级5级心力衰竭患者比例可达85%，糖尿病足溃疡患者合并心力衰竭症状更重、预后更差。故需要提高对每一个糖尿病足患者心衰评估的重视程度。目前，1型糖尿病足溃疡患者有关心衰的研究数据尚缺乏，本章节提到的主要指2型糖尿病足患者的心衰。部分糖尿病足患者在医院治疗后心力衰竭缓解，部分患者新增心力衰竭表现。这可能与足溃疡局部治疗、促进局部血液供应治疗、静脉应用抗菌药物及改善营养状态等有关。上述因素都在一定程度上增加了心脏与其他器官的负担。这些患者心脏绝大多数已有病理损伤，而当治疗超过心脏负荷，可导致心力衰竭发生或加重，也可能导致冠状动脉粥样硬化性心脏病发作。糖尿病足溃疡患者在心力衰竭发作时，往往主诉胸闷、气促等不明显，而以体征变化较为明显，并应辅以实验室及影像学检查。
（一）HFrEF
慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防和逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。分为一般治疗、药物治疗和非药物治疗。
1.一般治疗
一般治疗包括祛除心衰诱因，改善生活方式。适当限钠有助于控制心衰患者的淤血症状和体征。吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重，消瘦患者应给予营养支持。鼓励心衰患者进行适度的运动训练。
2.药物治疗
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： ACEI可降低HErEF患者的住院风险和死亡率，改善症状及运动能力。所有的HFrEF 患者都应使用ACEI，除非有禁忌或不耐受。禁忌证及慎用情况：使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）、妊娠、双侧肾动脉狭窄者绝对禁用。以下情况慎用：血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dL）或eGFR＜30mL/（min·1.73m2）；血钾＞5.0mmol/L；症状性低血压（收缩压＜90mmHg）；左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。ACEI应尽早使用，从小剂量起始，逐渐滴定至可最大耐受剂量或目标剂量，并长期维持，避免突然停药。使用ACEI时应注意监测肾功能恶化、高钾血症、低血压、干咳、血管神经性水肿等情况。由于糖尿病可能引起糖尿病肾病及慢性肾功不全，从而导致水钠潴留及高钾血症，故使用时需严密监测血电解质及肌酐。
②血管紧张素受体拮抗剂（ARB） ：对于不能耐受ACEI的HFrEF 患者可使用ARB。ARB 的应用注意事项与 ACEI 相同。
③血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） ：ARNI对于HFrEF 患者的死亡及住院事件的改善优于ACEI。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。此外，ARNI还被证实在合并糖尿病的心衰患者中可降低HbAlc水平。与依那普利相比较，显著降低启动胰岛素治疗患者的比例。患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACE/ARB 36h。使用仍应小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量，开始治疗后应监测血压、肾功能和血钾，警惕低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿等不良反应的出现。
④β受体拮抗剂：HFrEF患者长期使用β受体拮抗剂可改善症状及生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。病情相对稳定的 HFrEF患者均应使用β受体拮抗剂，除非有禁忌证或不能耐受。禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、未安置心脏起搏器的二度及以上房室传导阻滞、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。β受体拮抗剂的使用也应尽早起始，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因β受体拮抗剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，故起始剂量须小，根据血压和心率每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用，避免突然停药。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体拮抗剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。使用β受体拮抗制可能掩盖低血糖症状，但观察性研究发现服用β受体拮抗剂的糖尿病患者低血糖及低血糖相关心血管事件的发生率均未明显提高。
⑤醛固酮受体拮抗剂（MRA）：在ACEI/ARB/ARNI/β受体拮抗剂的基础上加用MRA能降低全因死亡、心血管死亡、猝死及心衰住院风险。对LVEF≤35%、使用ACEI/ARB、ARNI和β受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF患者均应使用；急性心肌梗死后且 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者推荐使用。禁忌证：肌酐＞221μmoL/L（2.5mg/dL）或 eGFR＜25mL/（ min · 1.73m2） ；血钾＞5.0mmol/L；妊娠。使用过程中应监测血钾和肾功能。通常MRA 应与袢利尿剂合用，避免同时停用。补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症，为可逆性，停药后可缓解。(https://www.daowen.com)
⑥伊伐布雷定：伊伐布雷定是首个特异性窦房结起搏电流（Ⅰ）抑制剂，可减慢窦性心律，且没有负性肌力和血管扩张作用，也不影响心脏传导系统。在 NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF=35%的实性心律不齐、心衰患者中，若已使用ACEI/ARB/ARNI/β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，且β受体拮抗剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min ，且对β受体拮抗剂有禁忌或不耐受者可加用伊伐布雷定，可减少心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险。禁忌证：病态窦房结综合征、窦房传导阻潜二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率＜60次/min、血压＜90/50mmHg、急性失代偿性心衰、重度肝功能不全、心房颤动/心房扑动、依赖心房起搏。小剂量开始，治疗两周后根据静息心率调整剂量，逐渐增加至患者的静息心率在60次/min左右或达到最大剂量。伴有房室传导阻滞的老年患者起始剂量要小。心率＜50次/min或出现相关症状时应减量或停用。对合用β受体拮抗剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和Q-T间期。避免与细胞色素P4503A4抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。最常见的不良反应为光幻症和心动过缓，如发生视觉功能恶化，应考虑停药。
⑦洋地黄类药物：洋地黄类药物通过抑制Na-K-ATP酶产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。洋地黄类药物可改善心衰患者症状及运动耐量。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛并不改善死亡率，但可降低住院风险。适用于应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂和MRA仍持续有症状的HFrEF患者。禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；心肌梗死急性期（＜24h），尤其是有进行性心肌缺血者；预激综合征伴心房颤动或心房扑动；梗阻性肥厚型心肌病。用法：地高辛0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。不良反应：心律失常（室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄类药物中毒的特征性表现），胃肠道症状，神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。不良反应常出现于地高辛血药浓度＞2.0pg/L时。也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。
⑧利尿剂：利尿剂能够有效消除水钠潴留，改善心衰患者的呼吸困难与水肿。有液体潴留的心衰患者均应早期使用利尿剂。目前，暂无相关临床试验研究利尿剂在糖尿病人群中的使用获益有无差别。据荟萃分析显示，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂引起的血糖变化差异无统计学意义。有明显液体潴留的患者首选袢利尿剂。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者，禁用于痛风患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。应用利尿剂后，需注意监测有无电解质紊乱、低血压、肾功能恶化、高尿酸血症、肝功能损伤等情况。
3.非药物治疗
植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defbrillator，ICD）：虽然有研究表明，糖尿病心衰患者发生恶性室性心律失常及心源性猝死的风险是非糖尿病心衰患者的1.5倍，但是糖尿病和非糖尿病心衰患者植入ICD预防猝死的适应证相同，ICD 预防猝死、降低死亡风险的效果在二者之间没有差异。适应证：在优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年，LVEF＜35%，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级的患者中推荐植入ICD作为心脏性猝死的一级预防；在慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或血流动力学不稳定的室性心动过速患者中推荐植入ICD作为二级预防。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）：糖尿病和非糖尿病心衰患者均存在左右心室间和心室内收缩不同步，左室收缩力或压力上升速度降低，收缩时间延长，加重二尖瓣反流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。CRT治疗改善左右心室及心室内激动的同步性，能有效缓解心衰症状、降低心衰住院和死亡风险。
CRT植入的适应证：心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率：①窦性心律，QRS时限≥130m/s左束支传导阻滞（left bundle branch block， LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者。②窦性心律，QRS时限≥130m/s，非LBBB，LVEF=35%的症状性心衰患者。③需要高比例（LVEF＞40%）心室起搏的 HFrEF 患者。④对于QRS时限≥130ms，LVEF=35%的心房颤动患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融术。⑤已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑植入 CRT。
心脏移植：终末期心衰患者应考虑心脏移植。心脏移植在合并有糖尿病微血管并发症的终末期心衰患者中，有较高的肾功能不全、外周血管疾病、感染发生风险。一项纳入22385例心脏移植术后患者的前瞻性研究表明，合并糖尿病是患者心脏移植术后10年生存可能性降低的独立危险因素。
（二） HFpEF
目前，尚无能确切改善HFpEF患者预后的治疗方法。临床上HFpEF的治疗以缓解症状为主，对于有液体潴留患者使用利尿剂。同时强调对心血管（高血压、冠心病、心房颤动等）和非心血管疾病（肾功能不全等）合并症的筛查和评估，并给予相应的治疗，以改善症状和预后。因此，在糖尿病相关性HFpEF患者中，控制血糖尤为重要。