传染性非典型肺炎
（一）概 述
传染性非典型肺炎又称严重急性呼吸综合征（SARS），是一种因感染SARS相关冠状病毒而导致的急性传染病。2002年11月在中国广东省部分地区出现，经历两个多月的始发期后，扩散到中国大陆24个省、自治区、直辖市，波及全球32个国家和地区，有超过8000人染病，近800人死亡，其中中国（包括香港地区）的感染和死亡人数最多。传染性非典型肺炎以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳、胸闷、腹泻和白细胞减少为特征，严重者出现快速发展的呼吸功能衰竭。本病是一种新的呼吸道传染病，其临床表现与其他非典型肺炎相似，但传染性强、病情进展快、病死率高是此病的主要特点。
（二）病原学
SARS相关冠状病毒，简称SARS病毒，属于冠状病毒科，是一种单股正链RNA病毒。其基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大，是一类新的冠状病毒。电镜下病毒颗粒直径80～140mm，周围有鼓槌状冠状突起，突起之间的间隙较宽，外形呈现日冕状。SARS病毒能在Vero细胞和猴肾细胞等多种细胞系中培养增殖。将SARS相关冠状病毒接种于猿猴，可出现与人类相同临床表现和病理改变。SARS病毒特异性IgM抗体在起病后较早出现，在急性期或恢复早期达到高峰，约3个月后消失。IgG抗体在起病后2周出现，发病后3周达到高峰，SARS病毒对外界环境的抵抗力较其他冠状病毒强。在干燥物体表面或腹泻病人粪便中可存活4d，在4℃培养可存活21d，-80℃可长期保存。但对乙醚、氯仿、甲醛等常用的消毒剂敏感加热至56℃15min即可杀灭。
图3-12
（三）流行病学
1.传染源
病人是最重要的传染源，传染性主要在急性期，尤其发病初期，部分病人频繁咳嗽，呼吸道分泌物多，因呼吸衰竭需要气管插管，此时传染性最强。个别病人造成数十人甚至上百人感染，被称为“超级传播者”。潜伏期病人传染性低，作为传染源的意义不大；康复病人无传染性。隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义尚未确定。从果子狸等野生动物体内可分离出与SARS相关病毒基因序列高度同源的冠状病毒，是否为本病的贮存宿主和传染源仍有待研究。
2.传播途径
（1）飞沫传播：近距离飞沫传播是本病最主要的传播途径。病人咳嗽、大声讲话、打喷嚏形成气溶胶颗粒，喷出后被易感者吸入而感染，但飞沫在空气中停留的时间短，移动距离仅为1m。
（2）接触传播：通过直接接触病人的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或间接接触被病人污染的物品，可导致感染，实验室研究者在接触或处理病人标本或病毒株时，如防护不足亦可造成感染。
（3）其他：有证据显示急性期病人可通过粪便排出病毒，污染住宅的排污系统，若出现污水和废气反流，可能会造成局部环境污染，引起传播。
3.人群易感性
人群普遍易感，各年龄组人群均可发病，但病人的密切接触者如家庭成员、同病房的病人、医护人员和探视者等具有较高的危险性。
4.流行特征
该病于2002年11月在我国广东省首先出现，随后蔓延至山西、北京、内蒙古、天津、河北等地。2003年2月下旬开始在我国香港地区流行，并波及越南、加拿大、新加坡、中国台湾等地区和国家。本次流行发生于冬末春初，男女之间发病无差别，各年龄组均可发病，但以青壮年（20～49岁）为主（约占80%）。死亡病例中，老年人较多（60岁以上者约占41%），在家庭和医院有聚集发病现象，社区以散发为主。
（四）隔离措施
1.隔离的原则
（1）对传染性非典型肺炎疑似病人和确诊病人应当尽早采取隔离措施，传染性非典型肺炎疑似病人和确诊病人分开安置。传染性非典型肺炎疑似病人和确诊病人应当单间隔离，经病原学或者血清学确诊的病人可以置于多人房间，不设陪护。病人的活动应当限制在病房内进行，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行。
（2）根据传染性非典型肺炎的传播途径，在实施标准预防措施的基础上，采取飞沫隔离、空气隔离与接触隔离措施。具体措施包括：
①病人置单间隔离，若条件不允许时，可以将经病原学或者血清学确诊的病人置于同一房间。
②戴手套，在处理完病人的污物后、病人之间应更换手套，离开病人病房前应摘去手套，洗手与手消毒，并保持清洁。
③进行有可能受到污染的操作时，应当穿隔离衣或者防护衣，离开病人房间前应脱去，并保持工作服不受到污染。
④减少病人的移动和转换病房，若确需转换病房时，应采取相应的措施防止病人对其他病人和环境造成污染。
⑤病人的诊疗、护理物品应当专用，若条件有限时应做好清洁与消毒工作。
2.医院根据实际工作条件采取区域隔离
具体要求包括：
（1）将整个病区分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括医务人员的值班室、更换洗手衣裤室、穿工作服室、浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员的办公室、消毒室、穿防护服或隔离衣室等，污染区包括病室和病室间的走廊。
（2）在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲带，并加装实际的隔离屏障（如隔离门）。
（3）各区之间用颜色区分，即清洁区画蓝色线，半污染区画黄色线，污染区画红色线，以警示医务人员。
（4）分别设立医务人员和病人的专用通道。
（5）防护用品置于不同区域，医务人员在不同区域穿戴和脱摘相应的防护用品。
（6）各区、各带和各通道有专门的功能定位。
（7）整个病区通风良好。
3.不同部门的隔离措施(https://www.daowen.com)
（1）发热门（急）诊
①远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，标识明显。②有备用诊室。③设隔离卫生间。④挂号、就诊、检验、检查、取药等能全部在该区域内完成。⑤设较独立的医护人员内部工作区域。
（2）隔离留观室
①独立设区、标识明显。②清洁区、半污染区、污染区分区明确，无交叉，办公室与留观室尽量保持一定距离。③留观病人单间隔离，房间内设卫生间。④病人病情允许时应戴口罩，不能离开留观室，严禁病人之间相互接触。⑤积极进行鉴别诊断，排除上感、流感、细菌性或支原体、衣原体肺炎等。
（3）传染性非典型肺炎疑似病人病区
①通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。②分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。③医务人员办公室与病房分隔无交叉，并有一定距离。④疑似病人一人一室，房间内设卫生间。⑤病人戴口罩，不能离开病房，严禁病人间相互接触。⑥严格探视制度，不设陪护，不得探视，若病人病情危重必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护。
（4）传染性非典型肺炎临床诊断或确诊病人病区
①通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。②分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。③分别设立医务人员和病人专用通道。④病人戴口罩，不得离开病区。⑤重型病人应当收治在重型监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，收治重型传染性非典型肺炎病人的监护病房或者具备监护和抢救条件的病室不得收治其他病人。⑥医务人员办公室与病房分隔，有一定距离，无交叉。⑦严格探视制度，不设陪护，不得探视，若病人病情危重必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护。
（5）已经建立负压病房的医院可以采取房间隔离
房间隔离的具体要求包括：
①整个病区空气的流向为从办公区→走廊→缓冲间→隔离病房，病区通风良好。
②将隔离病房视为污染区，隔离病房外的走廊与病人房间之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内。
③医务人员进入隔离病房前，在缓冲间内穿戴防护用品，离开隔离病房时，在缓冲间脱摘防护用品。
④病人的一切诊疗护理工作和病人的生活活动在病室内完成。
（五）职业防护
1.一级防护
适用于发热门（急）诊的医务人员。
（1）严格遵守标准预防的原则。
（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
（3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。
（4）严格执行洗手与手消毒制度。
（5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
2.二级防护
适用于进入传染性非典型肺炎留观室、传染性非典型肺炎专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。
（1）严格遵守标准预防的原则。
（2）根据传染性非典型肺炎的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。
（3）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
（4）进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩、穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品。并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
①医务人员进入病区穿戴防护用品程序：医务人员通过员工专用通道进入清洁区，认真洗手后依次戴工作帽、防护口罩、换工作鞋袜，有条件的医院可以更换洗手衣裤。在进入半污染区前穿工作服，手部皮肤有破损或疑似有损伤者戴手套进入半污染区。在进入污染区前，穿防护服或者隔离衣，加戴一次性帽子和一次性外科口罩、防护眼镜、手套、鞋套。
②医务人员离开病区脱摘防护用品程序：医务人员离开污染区前，应先消毒双手，依次脱摘防护镜、外层口罩和工作帽、防护服或者隔离衣、鞋套、手套等物品，分置于专用容器中，再次消毒手，进入半污染区。离开半污染区进入清洁区前，先洗手与手消毒，脱工作服，洗手和手消毒。离开清洁区前，洗手与手消毒，摘去防护口罩、帽子、沐浴更衣，并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。每次接触病人后立即进行手的清洗和消毒。一次性外科口罩、防护口罩、防护服或者隔离衣等防护用品被病人血液、体液、分泌物等污染时应当立即更换。医务人员在下班前应进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
3.三级防护
适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。
除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护。隔离留观室、隔离病区、传染性非典型肺炎ICU必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。医院应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。
（六）应急处置
图3-13 传染性非典型肺炎诊断应急处置及诊疗流程图