行政复议申请书
（一）基本知识
1.什么是行政复议申请书？
行政复议申请书是作为行政管理相对人的公民、法人或者其他组织，因行政机关的具体行政行为直接侵犯其合法权益而向有管辖权的行政机关申请复议时提交的，据以引起行政复议程序发生的法律文书。
2.行政复议申请书包括哪些基本内容？
（1）首部
①标题：写“行政复议申请书”。
②申请人基本情况：申请人基本情况这一部分主要是申请人和被申请人的基本情况。申请人是公民的，应当写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业（或工作单位和职务）、住址；申请人是法人、其他组织的，应写明其名称、所在地址、法定代表人（或代表人）的姓名、职务和联系电话。有权申请复议的公民为无民事行为能力或者限制民事行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。
（2）正文
①复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。写明申请复议的目的、要求，即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为。
如：撤销卫生防疫站×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更税务局×字第×号罚款一万元的处罚决定。
②事实与理由。此部分是行政复议申请书的核心部分。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符之处。并列举出有关的证据材料，有证人的，还应写明证人的姓名、职业和住址。最后在概括事实的基础上，授引有关法律法规论证复议请求的合法性。
（3）尾部及附项
致送复议机关名称；申请人签名，申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章，并由其法定代表人签名；注明申请日期；附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。
（二）法律依据
《中华人民共和国行政复议法》
第六条 有下列情形之一的，公民、法人或者其他组织可以依照本法申请行政复议：
（一）对行政机关作出的警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照、行政拘留等行政处罚决定不服的；
（二）对行政机关作出的限制人身自由或者查封、扣押、冻结财产等行政强制措施决定不服的；
（三）对行政机关作出的有关许可证、执照、资质证、资格证等证书变更、中止、撤销的决定不服的；
（四）对行政机关作出的关于确认土地、矿藏、水流、森林、山岭、草原、荒地、滩涂、海域等自然资源的所有权或者使用权的决定不服的；
（五）认为行政机关侵犯合法的经营自主权的；
（六）认为行政机关变更或者废止农业承包合同，侵犯其合法权益的；
（七）认为行政机关违法集资、征收财物、摊派费用或者违法要求履行其他义务的；
（八）认为符合法定条件，申请行政机关颁发许可证、执照、资质证、资格证等证书，或者申请行政机关审批、登记有关事项，行政机关没有依法办理的；
（九）申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责，行政机关没有依法履行的；
（十）申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放的；
（十一）认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益的。
（三）范本下载
行政复议申请书
申请人：
被申请人：
申请人因不服被申请人____年__月__日作出的____具体行政行为，向____机关提出复议申请，要求______。
事实及理由：
________________________________
此致
（受理复议申请的行政机关）
申请人：
年 月 日
附：1.申请书副本份。
2.证据份。
（四）实例演示
童某开了一个某体育品牌产品的专卖店，一日，县工商局的工作人员来童某的店查访，认为她的店所卖的运动服是仿品。于是，吊销了其店的营业执照。童某不服，向市工商局提出了行政复议申请。
行政复议申请书
申请人：童某，女，×年×月×日出生，汉族，个体工商户，住所地：××市××县×路×号，电话：××××××××。
被申请人：××省××县工商管理局，地址，××市××县×路×号，法定代表人：何某，局长。
申请人因不服被申请人×年×月×日作出的吊销营业执照这一具体行政行为，特向贵单位提出复议申请，要求撤销对申请人作出吊销营业执照的行政处罚。事实及理由如下：
申请人于×年×月×日注册为个体工商户，专门经营某体育品牌的运动类产品。×年×月×日，××县工商局的工作人员来我店查访，认为我店所卖的运动服是仿品，我争辩无效。于是，×年×月×日，××县工商局以销售假冒品牌运动服为由，以×工字第×号决定书对申请人作出吊销营业执照的行政处罚。我店所卖的运动类产品均为正规渠道所购进，有买卖合同、收货单、发票等为证。但县工商局不听我申辩，吊销我店营业执照，我不服，特向贵单位提出复议申请，请求撤销对申请人的行政处罚，还我一个公道。
此致
××市工商局
申请人：童某
×年×月×日
附：1.申请书副本×份。
2.证据×份。
（五）特别提醒
根据我国《行政复议法》的规定，提起行政复议申请应符合下列条件：
（1）申请人应当是认为具体行政行为直接侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织。
（2）应当有明确的被申请人。
（3）应当有具体的复议请求和事实依据。
（4）应当属于《行政复议法》规定的行政复议受理范围。
（5）应当在法定期限内申请复议。
根据《行政复议法》第十一条的规定，申请人申请行政复议可以采用书面形式也可以采用口头形式。采用书面形式的，应当向复议机关提交行政复议申请书。复议机关经审查认为符合条件的予以受理，行政复议程序正式启动。