放置宫内节育器

第四章　放置宫内节育器

第一节　宫内节育器放置时机的选择

一、放置宫内节育器的适应症

愿意采用宫内节育器避孕而无禁忌证的育龄妇女。

二、放置宫内节育器的禁忌症

1、生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎为绝对禁忌症， 阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、重度宫颈糜烂治疗前不宜放置。

2、妊娠或可疑妊娠者。

3、月经频发、月经过多（左炔诺孕酮宫内节育器除外）或不规则阴道流血者。

4、生殖器官恶性肿瘤不可放置； 良性肿瘤，如子宫肌瘤致宫腔变形或月经过多者不宜放置，卵巢肿瘤应于治疗后根据情况考虑是否放置。

5、严重的全身急、慢性疾患，如心力衰竭、肝或肾功能不全等。

6、生殖器官畸形，如双角子宫、子宫纵隔、双子宫或未明确类型者不宜放置。

7、子宫颈内口过松、重度裂伤(无支架固定式宫内节育器除外)及重度狭窄者或严重子宫脱垂者。

8、子宫腔深度＜ 5.5cm或 >9cm者(无支架固定式宫内节育器除外)。

9、人工流产术后阴道流血较多，或疑有妊娠组织物残留者或感染可能者。

10、顺产或剖宫产胎盘娩出后放置有潜在感染或出血可能者，如胎膜早破12小时以上、产前出血、羊水过多或双胎等不宜放置。

11、产后42天恶露未净或会阴伤口未愈者。

12、异位妊娠史者慎用。

13、有妊娠滋养细胞疾病病史随诊期限未完成者。

14、有严重痛经者(左炔诺孕酮宫内节育器及含吲哚美辛宫内节育器除外)。

15、性传播疾病易感者（多个性伴侣或配偶有多个性伴侣）及性传播疾病未治疗及未治愈者。

16、凝血功能障碍者；部分有血液系统疾病者（左炔诺孕酮宫内节育器，可在医生指导下放置）。

17、金属过敏者，如对铜过敏，不能放置含铜宫内节育器。

18、营养不良、贫血，血红蛋白<90g∕L者慎用（左炔诺孕酮宫内节育器除外）。

三、 放置时间

1、月经干净3-7天无性交者。

2、月经周期第5～7天，放置左炔诺孕酮宫内节育器。

3、月经延长或哺乳期闭经者，应首先排除妊娠后方可放置；

5、早期妊娠吸宫或钳刮术后宫腔深度<10cm且无出血和感染倾向，可即时放置，为防止吸宫不全，亦可在术后一个月，月经干净3～7天放置；

6、药物流产、自然流产或中期妊娠引产转经后；

2、顺产后3个月或剖宫产术后半年放置；

8、无保护性交后放置，作为紧急避孕方法应在性交后5天内放置。

第二节　各种宫内节育器的放置

一、术前准备

1、详细询问病史，妇科及全身查体。血常规及阴道分泌物常规检查。了解高危情况，如多次人工流产史、哺乳期、剖宫产史、服用避孕药史，近期人工流产或药物流产史等，排除禁忌症。

2、做好术前咨询，向受术者介绍情况，解除思想顾虑，并交待放置宫内节育器术中及放置后后可能发生的情况，受术者知情后签署知情同意书。

3、术前3天禁性生活。

4、测体温、脉搏、血压，体温在37.5℃以下。

5、术前排空膀胱。

6、做全静脉麻醉（异丙酚）下放置宫内节育器者，术前需禁食水8～12小时。术前请麻醉科会诊。

二、麻醉

1、无须麻醉或局部麻醉。

2、对疼痛敏感者，可做全静脉麻醉（异丙酚）。

三、体位

取膀胱截石位。

四、手术步骤

1、受术者换清洁拖鞋，带手术帽，取截膀胱石位。

2、手术者穿清洁工作衣，带手术帽、口罩及无菌手套。

3、常规清洁消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾。

4、行双合诊检查阴道和子宫大小、位置、倾屈度及附件有无异常。

5、用阴道窥器扩张阴道、暴露宫颈，消毒阴道穹隆、宫颈及宫颈管。

6、宫颈钳钳夹宫颈前唇，轻轻向外牵拉，以减小子宫体与子宫颈的角度。

7、宫颈过紧者也可用1﹪的卡因棉签置入颈管内2分钟，或利宁凝胶（通用名）5ml涂抹于子宫颈管内1分钟后施术。

8、左手扶持宫颈钳，右手以执笔式持子宫探针，顺着子宫屈向轻轻探入宫腔直达宫底（图4-1）。

图4-1

9、测量宫腔深度，并轻轻向两侧摆动，估计宫腔宽度（图4-2）。

图4-2

10．根据宫颈口松紧或节育器体积决定是否需要扩张宫颈。扩张宫颈时，以执笔式持宫颈扩张器沿宫腔方向慢慢扩张宫颈内口，扩张器通过宫颈内口即可，不可深入。逐号扩张，一般由4号扩至6号即可（图4-.3）。

图4-3

11、根据子宫腔的大小选择适当的宫内节育器类型和型号。

表4-1　宫内节育器型号选择及使用年限参考表

* 需参考宫腔横径选择。

12、各种宫内节育器放置方法

（1） 环形及宫形节育器：使用叉型、钳型或槽钳式放置器推入式法放置。

① 若使用叉型放置器：将节育器上缘（应避开节育器的接头）置于叉内。若为金塑铜环，则带铜柱的一侧置于叉内，节育器骑跨于放置器之上（图4-4）；若为元宫形节育器则将叉置于横臂中央。顺子宫腔方向轻轻送入宫底部，慢慢退出放置器，退至宫颈内口处时再向上推节育器下缘，然后退出放置器（图4-5）。

图4-4

图4-5

② 使用钳型放置器：若为圆形(环形)节育器则将节育器置于钳顶端的小槽内；若为金塑铜环，则带铜柱的一侧置于放置器的小槽内；若为元宫形或宫腔形节育器则将钳槽置于横臂中央。节育器骑跨于放置器上，顺宫腔方向置于宫底，张开前叶向外退出，退至宫颈内口时同样上推节育器下缘，然后退出放置器（图4-6）。

图4-6

③ 槽钳式放置器可用于放置宫形节育器：首先将节育器下端置于钳槽内，上端向上牵拉，中央置于钳顶端的小缺口内（图4-7）。沿宫腔方向置入宫底，放开钳，轻轻退出放置器（图4-8）。

图4-7

图4-8

（2） V形节育器：使用套管式放置器撤退式法放置。

① 将节育器两角折叠插入套管内，调整限位块至宫腔深度，由另一端置入套管芯达节育器下缘（图4-9）。

图4-9

② 将套管顺宫腔方向置入宫底，固定套管芯，后退套管（图4-10）。

图4-10

③ 用套管芯轻推节育器下缘后退出放置器，颈管外保留尾丝1.5～2cm，宫乐V铜320和宫喜宫内节育器无尾丝（图4-11）。

图4-11

（3） 记忆合金宫内节育器（爱母系列宫内节育器）： 包括MCuIUD（爱母Ⅰ代），MCuⅡ功能性宫内节育器（MCuⅡIUD）、含吲哚美辛-MYCu宫内节育器（MYCuIUD），均为V型，为单包装，有放置器，顶端有防护帽，MYCuIUD除有防护帽之外，还有隔离片。使用套管式放置器撤退式法放置。

① 选择相应号码的爱母宫内节育器。放之前，MYCuIUD须先拔出隔离片，右手捏住放置器顶端的防护帽不动，再左手拔出隔离片（图4-12），然后再摘去防护帽。MCuIUD和MCuⅡIUD 则直接摘去防护帽（图4-13）。调整并确定定位块位置。

图4-12

图4-13

② 右手紧握装有IUD的放置器外管近手柄一端，顺子宫腔方向轻轻送入，直达宫底部（图4-14）。

图4-14

③ 先左手捏住手柄不动，再右手向后缓慢轻拉放置器外管至手柄横档（切记缓慢撤管！），使IUD在宫腔内缓缓滑出张开，禁忌继续推入IUD，否则可导致异位（图4-15）。

图4-15

④ 向后继续轻拉放置器外管，套管与手柄相接后，取出放置器（图4-16）。(https://www.daowen.com)

图4-16

⑤ MCuⅡIUD（图4-17）、MYCuIUD（图4-18）在宫腔内正确位置示意图。

（图4-17）

（图4-18）

（4） T形节育器放置：使用套管撤退式法放置。

① 放置时将两横臂向下折叠与纵臂一起置入套管内，如横臂末端为圆球者，圆球不应被拉入管内，而是将圆球覆盖该管的开口处。调整限位块至宫腔深度，如有尾丝拉直管内尾丝，插入套管芯，顺宫腔方向将放置器置入宫底，至定位块触及宫颈口。（图4-19）。

图4-19

② 固定套管芯，慢慢后退套管至节育器两横臂弹出，最后退出放置器，如有尾丝则距子宫外口保留尾丝1.5～2cm。（图4-20）。注意事项：两横臂折叠时间不宜超过3分钟，以免影响其展开；两横臂折叠（尤其T 铜宫内节育器）时不可用力过猛，以免横臂断裂；节育器入套管后，拉直尾丝时用力不要太大，以免尾丝拉断。

图4-20

③ 母体乐（MCu250或Mcu375）及鲁T节育器均为单个包装，置于一无套管芯的套管内。调整限位块至宫腔深度，将带有节育器的套管沿宫腔置入宫底，保留片刻，轻轻退出套管，保留尾丝1.5～2cm。（图4-21）。鲁T节育器无尾丝。

图4-21

（5） 左炔诺孕酮宫内节育器放置（曼月乐）：使用放置器撤退式法放置。

① 取出带IUD的放置管，放开取出用尾丝。确定滑块在你的最远端（最近端是宫颈的阴道内部分）（图4-22）。

图4-22

② 握住放置器的手柄并检查宫内节育器系统的横臂处于水平位置（T型）。如不是，应在一无菌平面上校正（图4-23）。

图4-23

③ 拉动尾丝，使节育器的横臂进入放置管内，检查横臂末端的结节接近放置器的开放端（图4-24）。

图4-24

④ 确认横臂将水平方向折叠。如不是通过移动滑块向后至标记处以打开横臂（图4-25）。并再次按图4-24所示在一无菌平面上校正横臂的位置。

图4-25

⑤ 将滑块移回至最远端，并用食指或拇指夹住，将尾丝牢固地夹在放置器手柄末端的夹缝处（图4-26）。

图4-26

⑥ 依据宫腔深度深度确定定位块的位置（图4-27）。

图4-27

⑦ 将放置器轻轻通过宫颈管入宫腔，直至定位块距宫颈1.5～2cm处，以便给横臂足够的空间打开（图4-28）。

图4-28

⑧ 平静地握住放置器的同时，向后拉滑块直到其到达手柄的标记处以打开节育器的横臂（图4-29、30）。

图4-29

图4-30

⑨ 轻轻向内推动放置器直至到定位块接触到宫颈，使节育器位于宫底（图4-31）。

图4-31

⑩ 牢牢握住放置器，并完全地拉下滑块以放出节育器。尾丝将自动放出（图4-32）。

图4-32

从子宫内移出放置器，颈管外保留尾丝约2cm（图4-33）。

图4-33

（6） 吉妮固定式节育器放置：使用植入器植入法放置。

① 吉妮节育器为单个包装，节育器已置入套管内。右手握住放置器的套管与置入器连接处，调整定位块比宫腔深度长0.5cm（图4-34）。

图4-34

② 将放置器经宫颈管直至放置管顶端接触宫腔底部（图4-35）。

图4-35

③ 放置器紧抵宫底时轻轻地推进放置植入器1cm，此时插入针和节育器上的手术线小结插入子宫肌层（图4-36）。

图4-36

④ 在固定放置器使其紧抵宫底的同时，轻轻从插槽上松开释放尾丝（图4-37）。

图4-37

⑤ 向子宫底推住放置器的同时，慢慢退出放置植入器（图4-38）。

图4-38

⑥ 然后小心抽出放置管（图4-39）。

图4-39

④ 轻轻牵拉一下尾丝以确定节育器是否已固定于宫底，距子宫外口保留尾丝1.5～2cm。如需要于宫颈管内剪断尾丝（图4-40）。

图4-40

（7） 吉娜固定式节育器放置：剖宫产手术同时直视下插入子宫底肌层。

13、以上各种类型宫内节育器放置完毕后，观察宫腔内无出血，取下宫颈钳及窥阴器，术毕。

五、术中注意事项

1、严格无菌操作，防止感染。避免宫内节育器及进入宫腔内的手术器械等与阴道壁接触。

2、放置节育器应顺子宫颈倾屈方向放入，尽量拉直宫体和宫颈的角度。各种子宫位置的放置， 如前倾前屈位，暴露宫颈后，宫颈钳钳夹子宫后唇向外牵拉，纠正为前倾位或平位后放置；若后倾后屈位，钳夹宫颈前唇向外牵拉，纠正为后倾位或平位后放置。若遇有阻力应立即退出，重新探清宫腔方向后再放置，以防子宫穿孔。

3、节育器上缘要抵达宫腔底部，使用叉型放置器时要一次到达宫底，中途不可停顿。放置节育器时如感到未放置到宫底时，应取出重放。

4、不能任意扭转节育器，以免节育器在宫腔内变形、断裂。

5、哺乳期子宫，瘢痕子宫等易发生穿孔，操作更应轻柔。

6、手术操作应轻、慢、柔、准，切不可粗暴，防止心、脑血管意外的发生。

7、术中如果出现出血较多、宫腔深度与双合诊时子宫大小不符、器械落空感、受术者突感下腹疼痛、病人无应答等情况，立即停止手术操作，查明原因，对症处理。

六、术后处理

1、填写手术记录。

2、向受术者讲明可能出现的副反应及并发症，如术后可能出现小量阴道流血和下腹不适感，毋须处理，如流血超过月经量、腹痛、白带异味、发热等，应及时就诊。

3、术后休息3日，1周内不作重体力劳动。

4、2周内禁性生活和盆浴，并保持外阴清洁。

5、术后1、3、6、12个月各随访1次，以后每年随访1次，放置后3个月内经期或大便时注意节育器的脱出。特殊情况随时复查。

6、随访内容包括询问自觉症状及月经情况、妇科检查，如有炎症应及时处理；行超声或X线透视检查环的位置。