人工流产与药物流产
第九章 人工流产与药物流产
人工流产(induce abortion)是避孕失败后的补救措施，在减少人口出生率方面起重要作用，但不能作为常规的节育方法。按妊娠月份来分类，人工流产可分为早期人工流产(即妊娠12周末以前)和晚期人工流产(即妊娠13～24周)。早期人工流产又可分为早早期妊娠（6周以内）流产、6～8周妊娠和8～12周妊娠流产等。按流产方法来分类，人工流产又可分为手术流产和药物流产两种。
近年来，由于剖宫产率的增加，剖宫产后意外妊娠要求人工流产的人数明显增多，增加了人工流产手术的风险和难度。所以，应加强对剖宫产受术者妇女保健知识的宣传教育，及时落实节育措施，对需要人工终止妊娠者应考虑到其特殊的子宫条件，给予高度重视，以减低并发症的发生。因此，为要求人工终止妊娠者，根据其各自的子宫条件选择合适的流产方式是非常必要的。本章对不同的流产方法，及其注意事项、并发症的防治等方面进行讨论。
第一节 药物流产(medical abortion)
亦称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻、效果肯定的药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率可达95%～98%。
（一）药物流产药
1. 米非司酮 ①化学结构：米非司酮是炔诺酮的衍生物，与孕激素受体具有较高的亲和力，同时具有一定的抗皮质醇作用和轻微的抗雄激素作用。②药代动力学特点：口服易吸收，服药后1小时左右血液浓度达高峰，血药浓度稳定、半衰期长（平均24h），完全代谢需3个月。口服米非司酮吸收后，主要分布在大脑、垂体、肝、肾、肾上腺、卵巢、子宫、输卵管等处，90%经肝脏代谢，由消化道排出，10%经肾代谢，由泌尿系统排出。③抗早孕机理：与孕酮竞争其受体，拮抗孕酮对蜕膜的支持作用，引起蜕膜损伤、出血及绒毛损伤；拮抗孕酮对子宫平滑肌的抑制作用，导致子宫收缩；拮抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用，使宫颈胶原分解，宫颈扩张；提高妊娠子宫对外源性前列腺素的敏感性。
2. 米索前列醇 米索前列醇是前列腺素的衍生物，能特异作用于子宫颈和子宫，它的作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放，在短时间内使宫颈软化，宫颈明显扩张并能增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力升高引起子宫收缩。其阴道给药的生物利用度是口服给药的3倍。
（二）适应症
1. 年龄在18～40岁，自愿要求药物终止妊娠的健康妇女，停经不超过49天，确诊为正常宫内妊娠。
2. 高危子宫妊娠，如：哺乳期子宫、反复流产的子宫、畸形子宫、疤痕子宫等。
3. 对人工流产吸宫术有恐惧心理者。
（三）禁忌症
1. 使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，妊娠期皮肤搔痒史，血液疾患，血管栓塞等病史。
2. 使用前列腺素类药物禁忌症：心脏病、高血压、低血压、青光眼、贫血、哮喘、胃肠功能紊乱、癫痫、过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐等。长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟每天超过10支、嗜酒者。
（四）用药方法 介绍两种常用方法。
1. 米非司酮每次服25mg，间隔12小时，总剂量150mg，三天服完，第四天早晨口服米索前列醇600ug或阴道后穹隆放置卡孕栓1mg。
2. 米非司酮每晨服50mg，每晚服25mg，间隔12小时，总剂量150mg，两天服完。第三天早晨口服米索前列醇600ug或阴道放置卡孕栓1mg。
（五）副反应及其处理和预防
1. 服米非司酮后大多无明显副反应，少数妇女恶心、呕吐、头晕、乏力等早孕反应较服药前加重，一般无需特殊处理，症状严重者可对症处理。
2. 使用前列腺素后可出现腹痛及腹泻，多数可耐受。
3. 出血：胎囊排出后出血可持续2周左右，可加用促进宫缩药物及止血药物。若出血多，药物治疗无效，有蜕膜残留可行清宫术。
4. 感染：当绒毛或蜕膜残留时，出血时间长可继发感染，应抗感染治疗。
5. 对心血管影响：前列腺素E2对心血管有一定影响，用药后如有心血管突发症状，应及时处理。
6. 其他副反应：个别人服用米索前列醇后可有寒颤、发热、手掌痒、潮红，极个别人服用后出现过敏性休克、喉头水肿等严重并发症。米非司酮也有过敏性皮疹的报道。
（六）药物流产的特点
1. 优点 ①减少疼痛。②少因手术操作造成的宫腔感染、宫腔粘连、子宫损伤等并发症。③对不宜手术的高危流产更适宜，如宫颈坚韧及发育不全，生殖道畸形及严重骨盆畸形，疤痕子宫，哺乳期妊娠等。
2. 缺点 ①5%左右失败，有10%左右需再行刮宫。②少数人流血多，流血时间长。
（七）注意事项
1. 服用米非司酮及米索前列醇均需空腹，不能同时服用水扬酸、吲哚美辛及其他镇痛药物。
2. 服用米非司酮后在用前列腺素前，出现阴道流血应确认有无胚胎组织排出，如出血量超过月经量应及时就诊。
3. 使用前列腺素前后应测血压、脉搏，注意有无腹疼、腹泻、恶心、呕吐等副反应出现。
4. 使用前列腺素后应留院观察6小时，大小便在容器内，注意有无胚胎组织排出。
5. 胎囊排出后应检查是否完整，并记录胎囊直径。观察1小时，阴道流血不多可离院，若出血超过月经量应行清宫术。
6. 观察6小时胎囊未排出阴道流血不多者可离院，离院后继续观察有无胎囊排出，嘱咐服药者若有排出物应带去医院请医务人员确认，若流血超过月经量应及时就诊。
7. 服药后第8日尚未见胎囊排出，经确诊后应行手术终止妊娠。
8. 药物流产2周后，应到医院复查，了解出血情况，若出血量仍多于月经量时应行B超检查或HCG检查排除不全流产。必要时刮宫,刮出物送病理检查。
9. 应在具备抢救失血性休克和过敏性休克的条件下进行，应由可以行急诊刮宫、输血、输液、给氧的医疗单位进行。
（八）流产疗效评价
1. 完全流产：用药后两周内有妊娠物排出，出血逐步停止，妇科检查子宫逐步恢复正常，宫口闭合，观察至转经无需刮宫者。
2. 不全流产：用药两周内有妊娠物排出，但不完整，由于妊娠物残留，需刮宫者。
3. 失败：用药后两周内无妊娠物排出，证实为继续妊娠或胚胎停止发育者；在治疗第8日经B超确诊见增大的孕囊和胎心搏动者，均可认为治疗失败。
（九）流产过程和监护措施
1. 胎囊排出时间：患者服用米索前列腺醇后6h内排出者占80%以上。
2. 阴道流血情况：开始出血时间于服药后35～46h（8～74h），流产后出血持续时间在13天左右，极少数出血量超过月经1倍以上。
3. 实验室检查：药流前后血红蛋白和白细胞无明显变化，血β-HCG于服药后迅速下降，尿HCG一般于两周内降低到阴性水平，不全流产中半数左右下降，失败者不下降或上升。
4. 不全流产的特点：绒毛组织排出后10～15天阴道仍有出血。HCG可能下降，如到第3周、第4周时尿HCG仍为阳性，应考虑清宫。
5. B超监测：服药前B超诊断正常妊娠，服药后1周或2周后可观察子宫内有无残留。
6. 病理组织学检查：可观察绒毛、蜕膜的存在，或有无炎症，以供临床参考。
（十）药物流产的其他用途 催经止孕
催经是指在月经延迟1周内，采用药物或机械手段使月经来潮，也称调节月经（menstrual regulation）或催经止孕。有报道称米非司酮配伍米索前列醇是安全、有效的催经止孕方法，有利于缓解妇女对非意愿妊娠的焦虑。但应强调有异位妊娠的风险。
第二节 早期妊娠人工流产
（一）早早期妊娠人工流产
停经42天以内的妊娠称为早早期妊娠。早早期妊娠流产对母体几乎无影响，术后恢复快，但技术要求高。主要方法有：
1.药物注射法：常用药物有前列腺素类似物、天花粉、氨甲蝶呤、芫花贴等。
① 适应症 妊娠6周以内要求终止妊娠而无禁忌症者；某种疾病不宜继续妊娠者。
② 禁忌症 严重心、肝、肾、肾上腺疾病患者及支气管哮喘、高血压、青光眼患者；各种疾病的急性期；急性生殖器官炎症；术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上；3日内有性交史者。
③ 术前准备 询问病史；全面体格检查及妇科检查；化验检查尿或血HCG；B超检查，确定妊娠着床位置；受术者自行排空膀胱。
④ 麻醉 不需麻醉。
⑤ 体位 膀胱截石位。
⑥ 手术步骤 常规消毒外阴、阴道及宫颈；阴道窥阴器暴露宫颈，宫颈钳提拉宫颈前唇；将内径1mm细塑料导管紧贴子宫壁插至宫腔内，观察无回血，将甲基PGF2α2～5mg或MTX5mg或芫花贴1mg注入宫腔；再注入少许生理盐水，取出导管（图9-1）。
图9-1
⑦ 注意事项及要点 操作要轻柔；注药要缓慢，总液体量不超过5ml；
⑧ 术后处理 保持膀胱截石位30分钟；术后1周及2周各复诊一次；阴道出血自注药后2～8小时开始，持续3～16天。
2. 微型吸宫术
自1970年Karman氏创制软塑料细口径的子宫腔吸引器以来，国外学者利用它作为月经调节术(Menstrual Regulation),也叫内膜吸抽法(Endometrial Aspiration),目的在于终止早早期妊娠，或催经止孕。这种手术具有出血少、痛苦小、合并症少、终止妊娠及时等优点。尽管如此，行内膜吸抽法或催经止孕术，也有一些妇女未怀孕而作了手术。为了使非孕者免遭手术之苦，术前明确诊断是必要的。
适应症、禁忌症、术前准备、麻醉、体位 同药物注射法。
① 手术步骤 探针探测子宫腔深度并用指尖做标记；将外径为3mm、4mm的塑料或金属吸引管送入宫腔；连接负压吸引器，吸宫负压控制在200～400mmHg；按顺序转动吸引管；检查吸出物，玻璃瓶内可事先装有40ml清水，吸出绒毛团后，即可见到。取下子宫颈钳及窥阴器，术毕。
② 注意事项 仔细检查吸出物。
③ 技术关键及要点 准确判定胚胎着床位置；吸管宜用小号；负压不宜过大。
④ 术后处理 术后在观察室卧床休息半小时；术后两周内禁盆浴，1个月内禁性交；术后半个月随诊。
（二）负压吸宫术 (vacuum aspiration)
1. 适应症 妊娠10周以内要求终止妊娠者；因某种疾病不宜继续妊娠者。
2. 禁忌症 妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者，其余同早早期妊娠人工流产。
3. 术前准备 同早早期妊娠流产。
4. 麻醉 可采用局部麻醉或静脉麻醉。
5. 体位 膀胱截石位。
6. 手术步骤
① 消毒、铺无菌洞巾、双合诊检查；窥阴器扩开阴道，消毒阴道穹窿、宫颈；宫颈钳钳夹宫颈前唇，轻轻向外牵拉；右手执笔式持探针，沿宫腔方向轻轻进入宫腔达宫底，探宫腔深度（图9-2）。
图9-2
② 用宫颈扩张器顺宫腔方向依次扩张子宫颈口。
③ 以橡皮管连接吸管与负压吸引器，将吸管顺宫腔方向送至宫底，开负压，将吸管按顺序转动至吸净妊娠物，折住橡皮管，退出吸管（图9-3）。
图9-3
④ 用小号刮匙轻轻搔刮子宫底和两侧宫角（图9-4），再探宫腔深度，一般可缩小0.5～1cm。
图9-4
⑤ 取下宫颈钳，拭净阴道内血液，取下窥阴器，术毕。
⑥ 检查吸出物。
7. 手术注意事项及技术要点 ①吸管进出宫腔时必须将橡皮管折叠，以防负压吸引损伤子宫颈管粘膜；②扩张子宫颈管，自4号半开始，依次递增半号，至大于所用吸管半号；③所用负压在500～550mmHg，最大负压不应超过600 mmHg；④吸引干净的指征：吸管头紧贴宫腔壁有紧涩感，宫腔缩小0.5～1.0cm，宫颈口有血性泡沫出现。⑤术后吸出物未见绒毛或刮出物太少，应B超复检，并将刮出物送病理检查。
（三）钳刮术
1. 适应症 妊娠9～12周要求终止妊娠者；妊娠在12周以内，因某种疾病不宜继续妊娠者。
2. 禁忌症同负压吸宫术
3. 术前准备 同早早期妊娠人工流产，为减少宫颈损伤，术前应做好扩张宫颈的准备：①术前12～16小时宫腔内插16～18号橡皮导尿管一根。②术前12～16小时宫腔内置小水囊一个，囊内注生理盐水10～30ml。③术前3～4小时将前列腺素制剂放入阴道。④术前16～18小时宫颈置一次性高分子宫颈扩张棒。
4. 麻醉 可采用静脉麻醉。
5. 体位 膀胱截石位。
6. 手术步骤
① 同负压吸宫术步骤1。
② 用有齿卵圆钳顺宫腔方向进入宫腔，夹破胎膜，使羊水流尽（图9-5）。
图9-5
③ 用卵圆钳沿宫腔后壁进入宫腔达宫底后略退出少许，钳夹到软而厚的组织时便轻轻向外牵拉，使胎盘及胎儿完整或大块取出（图9-6）。
图9-6
④ 用6～号吸管低负压（300mmHg）进行吸引，中号刮匙搔刮宫底及两侧宫角。
⑤ 核对钳夹出的胎盘组织及胎儿是否完整。
⑥ 取下宫颈钳，拭净阴道内血液，取下窥阴器，术毕。
7. 手术注意事项及要点 ①先行破膜，羊水流净后再行钳刮术。②钳夹胎盘困难时，不能强行牵拉，以免损伤子宫肌壁，应张开钳叶另行夹取。③胎体通过宫颈管时，应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及宫壁。
（四）无痛人工流产术 人工流产术产生疼痛主要是因扩张宫颈和负压吸宫伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质，作用于神经末梢所致。目前，临床采取的措施主要是镇痛、扩张和软化宫颈以及减轻对迷走神经感受器的刺激。常用方法有：①宫颈内口应用局麻药物：如利多卡因等。②全麻药物的应用：如异丙酚、氯胺酮等。③扩张宫颈药物的应用：如卡孕栓、米索前列醇、米非司酮等。④镇痛药物的应用：如芬太尼、曲马多等。⑤中医穴位刺激。
在上述方法中，静脉应用异丙酚全麻下行人工流产术，效果最为理想。
1. 药物特点：①异丙酚（propofol）：又名双异丙酚、丙泊酚，是一种新型的静脉麻醉药。起效快，半衰期短，苏醒迅速而完全，可控性好，体内无蓄积，无恶心、呕吐、咳嗽等副作用。经肝脏代谢。操作简单，安全性强。②芬太尼：是一种强效镇痛药，作用较吗啡强。与异丙酚合用，可减少异丙酚的用量，缩短诱导时间，减轻异丙酚注药引起的静脉疼，起到良好的镇静、镇痛效果。
2. 适应症及禁忌症 同负压吸宫术。另外，对异丙酚过敏、癫痫及哮喘等呼吸系统疾病患者禁用。(https://www.daowen.com)
3. 术前准备 同早早期妊娠人工流产。另外，术前禁饮食4小时以上；术前测体重，以估计麻醉药用量；备好吸氧及抢救设备。
4. 体位 膀胱截石位，四肢稍加固定。
5. 麻醉 术前测血压、心率；建立静脉通道；静注芬太尼0.05～0.1mg，3～5min后静脉缓慢推注异丙酚1.5～2mg/kg；观察患者反应，待患者睫毛反射消失、眼球呈凝视状后开始手术；术中视患者反应及手术时间追加异丙酚25～50mg。
6. 手术步骤 同负压吸宫术
7. 手术注意事项 ①术中密切观察患者的呼吸、血压和心率，除吸氧外还应观察脉搏氧饱和度，且术后观察20分钟以上。②异丙酚和芬太尼对呼吸有抑制作用，异丙酚还可致血压下降，应控制推注速度和用药量。③手术室应常规备有氧气及复苏设备，并由专职麻醉师配合，确保手术安全。
7.异丙酚用于无痛人工流产的安全性 可明显降低人流综合征的发生，减少恶心、呕吐等不良反应的发生；并可通过减少患者躁动、便于患者配合手术等方面降低出血、感染、脏器损伤、宫腔残留的几率。
（五）可视性人工流产术 可视性人工流产术是对流产手术技术的一次创新。主要依靠“内窥式人工流产吸引系统”完成。它在原吸宫术的基础上，提供了先进的观察和吸引用的“弧形内窥镜”。术中在监视器荧屏上可清晰看到孕囊、蜕膜及绒毛组织，并准确的吸出，达到人工流产的目的。
1. 特点 ①直视下操作，准确性强，降低了吸宫不全及漏吸的发生率。②在监视器监测下对准孕囊，减少了反复吸刮宫腔的次数，从而减少了对子宫内膜的创伤。③手术时间短，减少了患者的痛苦。④无特殊副作用及并发症。⑤可用于早早孕检查，不损伤内膜组织。⑥配置计算机处理装置，可实现图像资料的永久存贮和图文一体化输出，保存了患者的原始病历资料。
2. 适用范围 年龄在18～45周岁，妊娠5～8周的健康妇女。
3. 术前准备 同早早期妊娠人工流产。
4. 体位 膀胱截石位。
5. 操作方法 ①将配有内镜装置的吸引头按子宫位置、方向置入宫腔，监视器上显示绒毛光团及孕囊、蜕膜组织。②吸引头对准绒毛吸引。③吸出细胞组织后再轻刮宫腔蜕膜一周。④检查吸出组织，确定为孕囊及胎盘绒毛。
（六）无负压介入式器械性人工流产术简介
1. 旋动式人工流产
可避免负压吸引式人工流产术中由于负压和硬质刚性管具引发的一系列副作用和并发症，其工作原理是：采用一特殊形状和材料制成的软环在导杆的引导下进入宫腔，软环在控制单元的控制下在宫腔内利用一定速度的旋动来实施人工流产。取除孕囊时，该软环在宫腔内以低速旋动，孕囊被软环缠绕并在软环扭力和施术者的牵拉力的作用下牵脱或剥离，并将之牵出宫腔；当软环以稍高速度旋动于宫底和宫壁时，对壁、底蜕膜搅刮、剥离作用；因其扭矩的弹性限定作用，故软环不致损伤或过度损伤粘膜基底层。术后如同吸宫术操作要求一样，采用小刮匙在宫腔及宫角处检查是否流产完全。
旋动式人工流产器与传统的吸宫术所使用的器具相比，体积小、重量轻，操作简单方便，容易掌握。用医用高分子材料制成的旋流环替代了以往的硬质管具，而软环与宫壁妊娠组织的接触关系为充分的弹性接触，它能顺应子宫方位、宫腔屈度及其表面弧度；在实施流产手术时不需要扩张宫颈口，减少了子宫器械性损伤的可能性，使手术器具在使用时更为合理；其安全性高，对施术者的经验依赖性减小；由于人体内脏神经对快速切刮性质的刺激不敏感，因此整个流产过程中病人疼痛感明显减轻；由于排除了负压因素，克服了由于负压带来的种种弊端，医生操作方便，病人痛苦小，流产率高，是实施人工流产的一种全新方法。该项目目前已通过国家“十五”攻关课题验收，正在进行大规模的临床验证。
2. 超声终止妊娠
将特定频率和功率的超声波辐射于妊娠子宫，破坏胚胎生长环境，达到终止妊娠之目的，称为超声终止妊娠（ultrasound termination pregnatment,UTP）。我国在1989年时，上海市计划生育科学研究所和上海市卢湾区妇幼保健院的陈绍棣、周彭伟、周美蓉等人就申请了“超声波催经止孕仪”的专利，在1992年重庆医科大学附属第二医院的王智彪、 顾美礼、祝彼得等人也申请了“超声波抗早孕治疗机”的专利。 超声终止妊娠的原理是：利用超声波的高温效应杀死胚胎、利用其空化效应及间断式辐照所致辐射压的交替变化使蜕膜组织与子宫内膜的基层分离，从而诱发安全性流产，达到终止妊娠的目的。
目前高强度聚焦超声（highintensity focused ultrasound,HIFU）终止妊娠和低频超声辐射终止妊娠是超声终止妊娠的两个切入点，人们普遍认为低频超声辐射终止妊娠较高强度聚焦超声终止妊娠更为安全可靠，其对机体的近期、远期损伤几乎没有。通过聚焦声束超声终止猴早孕对生殖生理影响的研究，杜永洪等人取得了早孕恒河猴经聚焦超声束终止早孕后40天左右月经复潮，经量及经期均正常的结果，通过彩色多普勒超声显示恒河猴子宫大小、形态正常，术后第2个月经周期子宫内膜线清晰可见，同时未见卵巢、膀胱、直肠的形态和功能有明显损伤。这表明聚焦声束超声终止猴早孕是安全的，对其生殖生理无影响，并具有潜在的临床应用前景。
3. 针灸抗早孕
我国早在西晋时期就有关于针灸下胎的记载，而对针灸抗早孕的相关实验研究则开始于上个世纪的中叶。以往针灸抗早孕的临床研究主要集中在单纯的针灸疗法上，多无对照，缺乏统一的疗效评定标准，疗程长短各异，疗效只有58%左右，现在看来显然难以满足临床的需要。近年来，针灸在人工流产中的应用研究主要集中在针灸增强器械性人工流产效果和增强药物性人工流产效果两个方面。在针灸增强器械性人工流产效果方面，一是扩张宫颈作用，二是减轻副反应，如镇静、止痛、防止人流综合症和减少出血等方面。在针灸增强药物性人工流产效果方面，针刺合谷、三阴交等穴增强药物流产作用的观察最早见于1994年，近年来此类报道亦渐增多。根据对比研究发现，其主要优势在于可加速排囊并提高完全流产率、减少出血、加快转经。根据报道，药流排囊时间为140-324min，药流加针排囊时间为124-173min；单纯药流完全流产率在89%-92%，药流加针完全流产率为90%-99%；单纯药流出血时间约7-31天，药流加针出血时间约7-13天；单纯药流转经时间约36-64天，药流加针转经时间约29-30天。目前实验研究在证实了针刺具有增强药物流产作用的基础上，从机理方面也做了进一步的探讨，初步认识到针刺增强药物流产的作用主要是通过抑制子宫的无序收缩，增强子宫内压，提高子宫节律性收缩能力而实现的。
第三节 复杂人工流产术
(一)子宫角部妊娠 术中进行负压吸引时将吸管侧孔朝向子宫角部，必要时在B超监测下进行吸引。余同负压吸宫术。
(二)过度前倾与后倾子宫 1.术者复查子宫位置时若子宫呈过度前倾与后倾，应尽量手法复位使子宫位置变成平位或近乎平位。2.宫颈钳钳夹宫颈时，过度前倾者钳夹宫颈后唇，过度后倾者钳夹宫颈前唇。3.余同负压吸宫术。
(三)剖宫产术之疤痕子宫 剖宫产后再次妊娠，常由于子宫下段与腹壁有粘连致子宫位置呈前倾后屈位，手术器械不易进入宫腔。另外剖宫产后的子宫壁有疤痕，若吸宫时不谨慎或因疤痕愈合不佳易发生子宫穿孔。
注意事项：1.术前应了解剖宫产的时间、经过、手术方法、刀口愈合和有无感染等情况。2.若子宫呈前倾后屈位，可用手法复位或助手在下腹部下压子宫。3.扩张宫颈管后，可在宫颈上注射或肌注催产素10U。4.操作要轻柔、稳准，负压不宜过大，器械进出子宫次数不宜过多。
(四)早孕合并子宫肌瘤 早孕合并子宫肌瘤者，终止妊娠要求在12周内。
注意事项：1.术前应详细询问病史及行妇科检查，明确早孕诊断；B超检查了解子宫肌瘤部位、大小及孕囊着床部位；为减少宫颈损伤，术前应做好扩张宫颈的准备；根据子宫肌瘤部位、大小、形态，估计手术有困难者，应做好全子宫切除准备。2.术中注意子宫肌层薄弱处，以防子宫穿孔，必要时可在B超监视下吸宫。3.术后加用抗生素和宫缩剂，防止肌瘤变性感染。
(五)阴道畸形
1.阴道不全横隔合并妊娠 术中可用宫颈扩张器扩张横隔以暴露宫颈，再行手术；术者可用左手在腹部固定子宫，将探针或吸管从阴道横隔孔穿入，再盲插入宫颈，进入宫腔后再做吸引。
2.阴道纵隔合并妊娠 术中可将窥阴器上下叶横插入左右两侧阴道内，易于暴露左右侧宫颈。
(六)子宫畸形 （deformation of uterus）
1.术前要仔细检查以确定子宫畸形状态。
2.若为双子宫、双角子宫、纵隔子宫者妊娠，必须吸干净两个子宫腔的胚胎组织和蜕膜。必要时可在B超监测下吸引。
(七)剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（caesarean scar pregnancy CSP） 详见第四节。
第四节 剖宫产瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy CSP)是一种罕见的异位妊娠，是指孕卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕部位。1978年由Larsen和Solomen首次报道，但是随着剖宫产率的增加以及超声诊断技术的提高，近年来关于剖宫产瘢痕妊娠的文献报道逐渐增多。近年来CSP的发病率有增高趋势，其发病率为1:1800至1:2216次正常妊娠，有剖宫产史患者异位妊娠的发病率是6.1%，其中CSP的发病率是0.15%。CSP虽然罕见，但是危害严重，如不能早期诊断并正确的处理可引起致命性的大出血，危及患者生命。
一、病因：
CSP确切的病因和发病机制目前尚未完全清楚，最可能的机制是子宫手术损伤了蜕膜基底层形成微小裂开通道或楔形缺陷并长期存在，反复人流也会损伤子宫内膜及剖宫产瘢痕，当孕卵运行过快通过宫腔时尚未具有种植能力，继续向下到达剖宫产瘢痕处，就会通过子宫内膜和瘢痕部位的微管通道，滋养叶细胞直接侵入肌层，绒毛与肌层粘连，植入甚至穿透子宫肌壁，孕囊周围包绕子宫肌层和瘢痕部位的纤维和子宫内膜腔隔开。还有学者认为：目前剖宫产切口一层连续缝合影响了子宫切口的愈合，导致了切口疤痕部位缺陷，是CSP发病率的升高的原因之一，但这种观点尚有待于证实。CSP与剖宫产的次数是否有关尚未得到明确的判定，但有文献报道：52%的CSP发生在一次剖宫产后，36%发生在两次剖宫产后，12%发生在三次或更多次数的剖宫产后。CSP与前次剖宫产的指征的关系方面的研究中，有人进行统计后认为臀位择期剖宫产导致CSP的发生率最高，为31%。剖宫产的间歇期是否和CSP有关也不清楚，有学者认为间歇期为几个月的患者因为切口部位尚未完全愈合易导致CSP，但这不能解释间隔12年后仍会产生CSP。
二、类型
（一）内向型：孕卵种植在疤痕部位，但妊娠囊凸向峡部或宫腔生长。容易被认为是宫腔内妊娠及宫颈妊娠而忽略其危险性，处理不当时极易难治性阴道大量出血。这种类型的CSP可以得到活的新生儿（期待性治疗），但必须是影像学证实孕囊向宫腔内生长，同时向患者讲明继续妊娠会导致子宫破裂，需要住院严密观察。目前国外这种CSP患者剖宫产多选择在28～30周时进行，在终止妊娠前24～48小时进行促胎肺成熟的治疗。但是即使是选择性的准备充分的剖宫产，术中都会出现大出血而导致子宫切除等严重并发症。
（二）瘢痕内型：孕卵深深种植在瘢痕部位并向膀胱和腹腔生长。这种类型CSP易导致孕早期的子宫破裂以及膀胱损伤。该类型因危险性大，影像学表现明显而容易受到患者及临床医生的重视。一经确诊需要积极处理，避免出现严重并发症及后遗症。
三、诊断
可以根据患者的病史、临床表现及辅助检查来进行诊断。
（一）病史：主要是患者有子宫下段剖宫产史。
（二）临床表现 与剖宫产瘢痕妊娠的类型及停经时间长短等有关。
1.症状
（1）停经 多数患者都有明显的停经史，其发病可在5孕周到16孕周。瘢痕内型剖宫产瘢痕妊娠的停经时间较短即可出现其他临床症状，内向型患者可至足月妊娠无临床症状。有报道称37%的患者开始是无症状的的，此时的临床检查可无阳性体征。
（2）阴道流血 多表现为无痛性的阴道不规则流血或大量阴道流血，色鲜红，伴有血凝块，约有39%患者的早期临床症状仅仅表现为少量和无痛性的阴道出血。人工流产术中出现大量阴道流血，或者是药物流产无胚胎组织排出，清宫时出现大量阴道流血，应用促进宫缩的药物治疗无效。
（3）腹痛 多数患者没有明显的腹痛或有轻微的腹痛。只有约16%的患者表现为轻到中度的疼痛，而9%患者仅诉下腹部疼痛。突发严重的疼痛和大量的阴道出血预示即将子宫破裂。
（4）晕厥与休克 由于急性大量阴道流血引起晕厥与休克，而休克或血液动力学紊乱多提示提示出现子宫破裂。
2.体征
出血较多时患者呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。体温多正常。下腹部软，无明显压痛或轻微压痛，反跳痛不明显。妇科检查宫颈软，正常大，无抬举痛，子宫增大，软，若为瘢痕内型可在子宫下段前壁触及包块，不活动，软，附件区无异常。
3.辅助检查
（1）妊娠试验 多数患者尿妊娠试验阳性，必要时可行血β-HCG检查，为阳性。
（2）B型超声检查 超声检查是对可疑CSP首选的有效辅助检查方法，其诊断的灵敏度为86.4%（95%CI0.763～0.905）。现多采用1997年Godin等首先提出的CSP的超声诊断标准1）宫腔及宫颈管内未见孕囊；2）孕囊在子宫峡部的前壁；3）在孕囊和膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷。有报道认为在2/3的CSP病例中，膀胱和孕囊之间的距离小于5mm。TVS。内向型超声检查显示为子宫下段近剖宫产瘢痕处妊娠囊或不均质光团，凸向宫腔或子宫峡部，并有丰富血流信号与瘢痕关系密切。瘢痕内型超声可见子宫下段瘢痕处肌层内无回声区或妊娠囊，向腹腔和膀胱突出，周围血流极其丰富，前壁下段肌层菲薄或连续性中断。
（3）MRI检查 能通过多维图像清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，并能通过MRI图像观察到异位妊娠的特异性表现即出血块内部的树状结构。
（4）宫腔镜检查 宫颈管及宫腔内无妊娠囊，孕囊位于子宫的峡部，但宫腔镜检查很危险，容易引起大量阴道流血及子宫破裂，一般不用。
（5）腹腔镜检查 对于高度怀疑瘢痕内型的剖宫产瘢痕妊娠可行腹腔镜探查术，术中见子宫下段膨隆、增粗，表面可呈紫蓝色或正常或者可见正常或略大的子宫，在膀胱的后方，前次疤痕部位的子宫浆膜面呈丘状突出。
四、鉴别诊断
（一）宫颈妊娠 CSP最需要鉴别的疾病，停经时间长短不等。绝大多数在6～8周，出现不规则无痛性阴道流血。妇科检查宫颈变大增粗，变软，宫颈外口扩张，边缘变薄，颈管内可触及海绵样组织，可见宫颈口有陈旧性血块填塞，宫体与宫颈形成葫芦状。B型超声下见宫颈管膨胀增粗，颈管内见完整的妊娠囊，宫腔内膜线清晰，增厚，但孕囊附着处孕囊和膀胱之间有清晰的完整的子宫肌层，宫颈管呈气球样增大，宫腔呈“沙漏样”形状（hour-glass shape）。
（二）难免流产 难免流产妊娠囊未完全排出，位于子宫下段及子宫颈管内。患者多伴有腹痛。妇科检查时宫颈正常大，子宫增大，符合孕周大小。B型超声下见孕囊周围无明显血流信号，且自然流产的hCG水平明显下降。
五、处理
由于CSP的发病率低，目前尚无肯定的一致的治疗方法。主要分为手术治疗、药物治疗和期待治疗。
（一）手术治疗 主要包括经腹部剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术、腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术及双侧子宫动脉栓塞后清宫术等保守性手术和全子宫切除术、子宫次全切除术等根治性手术。
手术指征：①大量阴道流血或生命体征不稳定者；②瘢痕内型剖宫产瘢痕妊娠；③停经时间超过10周，妊娠囊内可见成型胚胎，B型超声下子宫下段峡部厚度小于3mm者；④有药物治疗禁忌症者。
1.经腹部剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术
适用于大量阴道流血保守治疗无法控制，生命体征不稳定者以及停经时间长，子宫下段均匀性膨隆增大以及高度怀疑子宫破裂或已破裂患者。术中下推膀胱，暴露子宫下段瘢痕处，横行切开，清理干净妊娠组织后，可切除部分瘢痕组织，彻底止血后缝合子宫下段。该手术的优点是去除孕囊的同时切除瘢痕组织，去除瘢痕组织中的微管而减低复发的危险性。但该手术方式会带来较大的创伤以及较长的住院日和恢复时间。
2.腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术
适用于部分瘢痕内型剖宫产瘢痕妊娠，主要是指妊娠囊明显凸向腹腔和膀胱，子宫下段没有均匀性膨隆增粗。在腹腔镜下下推膀胱后切开CSP包块，清理干净妊娠组织后电凝止血，子宫切口常规缝合。该手术方式对临床医生的要求较高，需要有丰富腔镜经验的术者，术中极易损伤膀胱。有报道认为对于有经验的腔镜医师，该手术平均耗时113.8±32分，术中出血200.0±108.0ml，术后住院天数3.0±0.0天。腹腔镜的选择与CSP类型及妊娠囊的生长方向有很大的关系。
3.双侧子宫动脉栓塞后清宫术
适用于大部分内向型剖宫产瘢痕处妊娠，但妊娠囊不易太大，太大增加清宫操作的难度以及出现难治性出血。行双侧子宫动脉栓塞前可行B型超声检查了解子宫下段瘢痕处及妊娠囊周围地血流信号，双侧子宫动脉栓塞后立即行B型超声复查宫下段瘢痕处及妊娠囊周围地血流信号，若血流信号明显减少，应在双侧子宫动脉栓塞后4小时内行清宫术，清宫一般需要在超声引导下进行，清宫时负压一般维持在200-300mmHg，一般应用5-6号吸管，不应超过7号，以减少对妊娠囊附着面的损伤，以便减少出血。
4.子宫全切术及子宫次全切除术
主要适用于出现DIC等难治性患者，一般很少应用。
（二）药物治疗
1.化学药物治疗
使用于早期剖宫产瘢痕妊娠及药物流产或人工流产后发现的剖宫产瘢痕妊娠。需符合以下条件：①超声检查时子宫下段瘢痕处未见明显妊娠囊，只是超声显示有不均质团块且团块直径小于3cm；②瘢痕内型剖宫产瘢痕妊娠，妊娠囊小于3cm，无胚芽或未见明显的原始心血管搏动；③无药物治疗禁忌症者。
常用药物为甲氨蝶呤及米非司酮。甲氨蝶呤的应用与输卵管妊娠保守治疗的方法基本相同，可以单次给药，也可分次给药，可全身给药，也可局部给药，也可联合应用。单次给药：剂量为MTX 50mg/m2，肌肉注射；分次给药：MTX 0.4mg/kg，每日肌肉注射1次，连续5日。局部给药是向宫腔内置入一软导管，通过其向宫腔内注入MTX 20-50mg(约2ml)，术毕患者抬高臀部30min。在治疗期间应用B型超声检查进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副作用。米非司酮，主要应用分次口服给药：25mg口服，每日2次，连续6日，米非司酮主要作为辅助用药在应用。
2.中医治疗
选用活血祛瘀、止血等药物。
（三）期待治疗
主要应用于内向型且妊娠囊凸向宫腔的有妊娠意愿的患者，但是现在无法判断妊娠囊前面的子宫肌层至少要达到多少厚度才能保证继续妊娠。需要告知患者继续妊娠不可避免的会导致子宫破裂和由此带来的严重并发症，妊娠期间应住院严密观察。国外剖宫产瘢痕妊娠期待治疗患者的剖宫产一般选择在28～30周左右，终止妊娠前24～48小时使用糖皮质激素促胎肺成熟。即使是选择性剖宫产，术中难治性大出血会导致全子宫切除。Herman等人报道一例孕7周时发现CSP进行期待治疗的患者，按计划在36周妊娠时行剖宫产终止妊娠，但是在35周妊娠时因剧烈的下腹痛怀疑子宫破裂进行了急症剖宫产并行子宫切除术。
（四）联合治疗
主要是指在应用药物保守治疗治疗后行清宫术。在应用药物保守治疗后，B型超声检查子宫下段瘢痕处血流信号不丰富的前提下可行清宫术，方法同双侧子宫动脉栓塞术后清宫术。
六、预后
绝大多数患者预后良好。
七、预防
有剖宫产手术史的患者无妊娠意愿时注意避孕；剖宫产后在非孕期可行B型超声检查疤痕的愈合情况；若B型超声检查发现切口部位有低回声区存在、充盈缺损（凹入处）、三角形的无回声结构则提示在以后的妊娠中可能发生子宫疤痕的并发症，应引起医生警觉。有剖宫产手术史患者早孕期应行B型超声常规检查。
第五节 人工流产手术并发症及其防治
(一) 子宫穿孔（uterine perforation） 是手术流产严重的并发症之一，但发生率低。
1.原因：可由各种手术器械引起，如探针、子宫颈扩张器、吸管、刮匙及卵圆钳等。穿孔多发生在子宫峡部且多发生在后壁，子宫角也是常发生的部位。
2.诊断：当上述器械进入宫腔探不到宫底时，即提示子宫穿孔；其次少数孕妇突然下腹剧痛，或伴恶心、呕吐，偶尔伴有出血或内出血的症状。
3.处理：①如为探针穿孔，应暂停手术，观察腹痛情况，一般不需特殊处理，休息1周后再行手术。②如妊娠物已清除，穿孔小，无明显并发症，应当立即停止手术，并给予注射子宫收缩剂，为防止感染应使用抗生素，住院严密观察。③确诊宫内有妊娠残留物，应纠正子宫位置后，由有经验医生避开穿孔部位，在腹腔镜或B超帮助下完成手术，也可应用缩宫剂后，改在10日内再行钳刮术。④如穿孔裂孔较大，为吸管、刮匙所造成，难以排出内脏损伤，应剖腹探查，根据损伤情况做相应的处理。
4.预防：应充分询问病史及仔细的检查，对哺乳期妊娠，剖宫产后瘢痕子宫妊娠，反复多次人工流产病例等，手术时应特别重视，操作应轻柔。对子宫过度倾屈及子宫有畸形者，手术应注意探清宫腔大小与方向，操作应稳、准、轻，必要时在B超监视下进行。
(二)术中出血
1.原因：大多为妊娠月份大，用的吸管较小，负压太低，大块组织未能及时吸出而妨碍子宫收缩；人工流产次数较多，子宫收缩不良及宫颈裂伤等。
2.诊断：术中出血量超过200ml者即可诊断。
3.处理：术中出血一旦发生应给以输液备血，应用宫缩剂，最有效的止血方法是迅速清除宫内残留组织。有宫颈裂伤者进行缝合止血，术后应用抗生素预防感染。
4.预防：关键在于严格掌握手术的适应症，严格遵守技术操作规程，熟练手术技术，选用大小合适的吸管，负压应按规定不宜过低。此外，术前询问病史及检查，有无凝血机制障碍，有无多次人工流产史及准确判断孕周大小。
(三)不全流产（incomplete abortion）
1.原因：主要是部分胎盘残留，也有可能有部分胎儿组织残留。与操作者技术不熟练或子宫位子异常有关。
2.诊断：术后阴道流血时间超过10日，或流血停止后又有多量流血，经用宫缩剂无明显效果者，应考虑不全流产。妇科检查发现子宫复旧不良，宫颈口有时可见到残存的胎盘组织。B超检查有助于诊断。
3.处理：如无明显感染征象，确诊后应立即行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。如患者有大量出血且伴有急性生殖器炎症，则在抗感染的情况下，只将大块的胎盘组织轻轻钳出，暂时控制出血，待感染控制后1周再行刮宫术。
4.预防：术前一定全面仔细检查；操作要仔细认真，吸宫时要特别注意两侧宫角处。如子宫屈曲明显或妊娠月份较小或较大者，最好在B超指导下吸引。术后仔细检查吸出物。
(四)漏吸（abortion escape）
1.原因：术时未吸出孕卵而使妊娠继续者。常见原因有：妊娠月份小而孕囊过小、子宫过度屈曲或子宫畸形如双子宫等。如术者操作不仔细，以致吸管未能到达孕卵附着处，可使吸宫失败。
2.诊断：术后吸出物未见绒毛或胚胎组织或/和患者仍有早孕反应，子宫无出血，且继续增大，则应考虑漏吸的可能。B超检查可明确诊断。
3.处理：确定诊断后应重新行人工流产术。
4.预防：术前应认真检查，除HCG外，B超应列为常规检查。手术操作应严格仔细，正确规范。吸管放入宫腔后按顺序转动，并迅速找到孕囊，全面吸宫，宫颈处不可遗漏。术后仔细检查吸出物，如未见绒毛或胚胎组织，则考虑有漏吸的可能。
(五)子宫颈及宫腔粘连（cervical and uterine adhesion）
1.原因：吸宫及刮宫等操作较粗暴，吸宫刮宫反复进行过多，或负压过高等均可造成宫颈管内膜及子宫内膜过度损伤，创伤再加上感染是宫颈及宫腔内粘连的重要原因。
2.诊断：临床表现为人流后经血排出阻断，造成闭经和周期性腹痛。黄体酮试验多为阴性；探针试探子宫颈管及宫腔时有阻力感，诊断性刮宫时可发现宫腔内有粘连，子宫输卵管造影可见子宫腔变形、充盈缺损或挛缩。
3.处理：用探针或小号扩张器扩张宫颈内口，必要时做扇形钝性分离粘连，使经血排出，腹痛迅速缓解。子宫腔粘连分离术后，宫腔内可放置宫内节育器或用性激素人工周期疗法治疗3个月使子宫内膜逐渐恢复。近年来，许多医院采用宫腔镜进行诊断和治疗，效果也很好。
4预防：手术操作应轻柔、规范，选择合适的吸管，负压合适，吸引管进出宫颈时应消除负压，不要过度吸刮宫。
(六)人工流产综合反应
1.原因：可能与手术操作及患者精神因素与心里素质有关。
2.诊断：术中或术毕时，部分病人出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓等一系列临床表现。
3.处理：一旦发生应立即暂停手术，平卧吸氧，静脉注射阿托品0.5～1mg，50%葡萄糖静脉注射等。
4.预防：术前应予精神安慰，解除孕妇对手术的顾虑，估计宫颈扩张困难或孕妇精神紧张，手术可在麻醉下进行，负压适当，避免反复多次吸宫。