宫内节育器并发症的诊、治、防
第七章 宫内节育器并发症的诊、治、防
宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆、不影响性生活的节育方法，近年来随着各种新型节育器不断问世，在避孕作用之外节育器针对某些妇科疾病还发挥了更广泛的治疗作用，但放取宫内节育器仍尚存一些并发症，并因此严重影响了患者的日常生活及身心健康，甚至危及生命安全。常见的并发症有子宫穿孔、术后感染、异常阴道流血、节育器断裂、变形、异位、带器妊娠等。严格掌握放置及取出宫内节育器的手术指征，明确有无手术的禁忌症，完善的术前准备及熟练的手术操作技巧是预防宫内节育器放置及取出手术过程中的并发症的前提。近年来，由于手术操作水平的提高，以及宫腔镜、腹腔镜在计划生育手术中的广泛应用，放取节育器的并发症明显减少。宫腔镜、腹腔镜手术具有直观、微创的特点，在宫内节育器嵌顿、异位、残留等的诊断、治疗过程中发挥了重要的作用。本章主要就节育器放置、取出手术过程中及术后远期的并发症进行重点探讨，同时介绍宫腔镜、腹腔镜常见手术并发症。
第一节 放置、取出宫内节育器并发症
一. 子宫穿孔
因放置、取出宫内节育器所导致的子宫穿孔发生几率很低，一般为1:400～1:2500。
1. 引起子宫穿孔的原因：
（1）手术者操作技术不熟练，操作动作粗暴。
（2）子宫位置或子宫大小未查清，若子宫位置未查清，易从子宫峡部穿孔，而子宫大小检查不清，则易从子宫底部或角部穿孔。
（3）子宫畸形，如双角子宫。
（4）哺乳期或人工流产术后，子宫薄而软。
（5）手术者经验不足或节育器类型及型号选择不合适。节育器与宫腔不适合，如节育器型号过大，或绝经后子宫萎缩致节育器相对过大，节育器压迫子宫壁可导致慢性子宫穿孔。
（6）节育器移位至宫颈管，其尖端可能嵌入宫颈壁，甚至穿入膀胱、直肠；节育器类型与穿孔有关，开放式节育器较闭合式更易发生慢性穿孔。
2. 子宫穿孔的类型：根据子宫穿孔发生的时间、深度、部位以及复杂程度分为以下几种类型：
（1）急性穿孔与慢性穿孔：放置或取出手术过程中的穿孔为急性子宫穿孔，因节育器压迫子宫壁而逐渐进入子宫肌层而发生的穿孔为慢性子宫穿孔。
（2）不完全性子宫穿孔与完全性子宫穿孔：子宫肌层全部或部分损伤，而浆膜层保持完整即不完全性子宫穿孔，如果子宫肌层及浆膜层全部损伤则为完全性子宫穿孔，较不完全性穿孔多见。
（3）子宫体部穿孔和宫颈管壁穿孔。
（4）复杂子宫穿孔：子宫穿孔合并其他脏器、血管的损伤，如膀胱、肠管等。
3. 诊断：
子宫穿孔可发生在探针探宫腔深度、子宫颈扩张棒扩张宫颈或放取宫内节育器等任何器械宫腔操作的过程中（图7-1～4）。
图7-1
图7-2
图7-3
图7-4
手术者在手术操作过程中，一旦有器械落空感，或用探针探查宫腔深度超出子宫应有深度或超过之前探查的深度，同时受术者突然发生下腹疼痛，应怀疑有子宫穿孔发生的可能，应立即停止手术。放置节育器时穿孔常将节育器放置到宫外，取器过程中发生穿孔取环钩可能难以取出，如发现有大网膜或肠管组织则必有穿孔无疑子宫穿孔的临床症状与穿孔的部位、大小、是否合并血管及脏器损伤等有关。单纯穿孔当时多数受术者并无腹痛，少数受术者可能会出现剧烈地腹痛，但多在短时间内缓解。若穿孔发生在子宫角部或峡部则可能累及血管引起大量内出血，甚至休克。若损伤了肠管或膀胱则可能会出现急腹症的表现，此时如果不及时处理，后果极其严重。慢性子宫穿孔多以不规则下腹痛或性交痛为主诉就诊。
根据病史、手术过程、临床症状、腹部查体和阴道检查可以做出初步诊断，必要时可以行B超、腹部X-ray等检查。
4. 治疗：
一旦疑有子宫穿孔，应收住院治疗，严密观察受术者的脉搏、呼吸、血压等生命体征及腹痛和阴道流血等情况。如穿孔较小、尚未放置节育器，无腹膜刺激征，无腹腔内出血或出血量较少，下腹痛未进一步加剧，可以给予止血、促宫缩药物及抗生素保守治疗，下次月经干净3～7天后再放置节育器。
如果已经放置节育器且有节育器异位，应根据B超、X-ray腹部平片、腹部CT成像等检查结果，判断节育器所在位置，经腹、经腹腔镜或经阴道将其取出。异位到盆腹腔的节育器多可以用腹腔镜取出，同时穿孔处电凝止血；穿孔较大或位于阔韧带内，腹腔镜难以止血或修补者应开腹探查取出；若出血不多，节育器位于子宫直肠陷窝内，可经阴道切开后穹窿取出。
不论是否放置节育器，若受术者有明显的内出血、休克表现或有腹膜刺激征，腹部平片有膈下游离气体，疑有腹腔脏器损伤者，应及时手术探查，仔细检查肠管，如有肠管损伤，应立即修补肠管或切除部分损伤严重的肠管。如肠管损伤未及时发现和处理，可导致感染性休克，甚至死亡。
5. 预防：
（1）严格遵守操作规程，手术者需具备一定的临床经验，或在有丰富临床经验的医师指导下进行手术。
（2）手术前查明子宫大小、位置，特殊患者应引起重视,如：人工流产术后、哺乳期、子宫过小、畸形、过度屈曲者放置节育器，绝经后取出节育器者。
（3选择合适的节育器类型和型号。
二. 心脑综合症
发生率极低，可发生在放、取节育器手术过程中或手术后数小时，出现心率过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生晕厥等症状。
其原因可能与宫颈与子宫受到牵拉，迷走神经兴奋所致，同时与受术者高度紧张、宫颈口狭窄、手术者操作粗暴有关。
术前给予必要的解释，操作力求轻柔，症状明显患者给予吸氧、心电监护，一旦出现心率减慢，可给予阿托品0.5mg肌肉注射或静脉注射。
三. 术后感染
术前无生殖器官炎症，手术后1周内发生的急性或亚急性生殖道炎症。多因生殖道原有的炎症未经彻底治疗、手术操作过程中无菌观念不强、手术器械未经严格消毒、术中子宫穿孔并肠管损伤、术后过早性生活引起病原体上行感染等原因造成。放置节育器是否增加盆腔炎的发病率尚有争议，欧美一些国家因放置节育器不能避免盆腔炎的发生而推荐使用避孕套，近年来报道放置节育器后盆腔炎发生的原因可能与部分患者带器后出现月经失调，阴道流血淋漓不净，有利于病原体生长繁殖上行感染等有关。
1. 病原体：
生殖道感染的病原体除一般细菌外，厌氧菌、衣原体尤其放线菌感染占重要地位。李顺清等的调查发现带节育器妇女放线菌宫颈分泌物放线菌阳性率为1.26%，高于未放置节育器者。放线菌感染可无临床症状，但也有引起严重的盆腔或其他部位感染的可能。
2. 诊断：
术后宫腔感染可出现腰酸、下腹痛、阴道流血、分泌物混浊有臭味，体温升高，血常规白细胞总数和中性粒细胞增高等，如有盆腔炎，妇科查体有宫颈举痛、附件区压痛，有时有炎性包块，合并肠管损伤可能出现败血症，出现全身中毒症状。
根据临床表现、阴道及盆腔检查急性生殖道炎症不难诊断、必要时可进行阴道或宫颈分泌物检查及药敏试验协助诊断，指导治疗。
3. 治疗：
一旦发生感染，应及时应用抗生素抗感染治疗，严重的感染需要取出节育器，并参照药敏试验给予广谱抗生素治疗。如发生盆腔脓肿，应手术切开引流。
盆腔放线菌病可有盆腔肿块似木头样肿块（wood like mass），遍及粘连，近似于卵巢癌肿块，应注意鉴别，避免误诊。
4. 预防：
节育器本身及手术器械需经严格消毒，手术过程中严格遵守无菌技术操作规程，术后避免过早性生活；有盆腔炎病史者或未婚者，建议采用其他方式避孕；有尾丝节育器尽可能为单纤维尾丝；带器后如有异常阴道流血，且经治疗无改善或流血量较大者，建议取器或更换其他类型节育器；带药（孕激素）可减少月经量，使宫颈粘液粘稠，有利于减少病原体上行感染；
四. 异常出血
节育器放置术后短时间内有少量阴道出血可视为正常，如24小时出血＞100ml，或放置术后出血持续7～14天，量＞100ml，可诊断节育器放置术后出血。
放置术后即出现阴道出血，多因组织损伤所致，如机械性宫颈、子宫内膜损伤，应查明原因，给予相应治疗。少量出血给予止血药物多会奏效，放置术后数日内的阴道流血，则可能与节育器压迫子宫内膜致局部缺血坏死感染有关，可给予止血、抗感染治疗，无效时可取出节育器或更换其它类型的节育器。大量出血应考虑子宫穿孔、宫颈部位血管损伤等，应在积极治疗，补充血容量的同时，查明原因并给予相应治疗，必要时可介入栓塞子宫血管、剖腹探查。如为人工流产术同时放置节育器，术后出血时应复查B超排除不全流产，如宫腔内有残留妊娠组织，应取出节育器后清宫。
放置节育器，尤以带铜节育器，可能出现月经量增多（＞80ml）、经期延长（＞7d），尤以术后首次月经明显，部分患者经量增多可持续半年。不规则阴道流血，表现为经期延长、经期前后或月经间期点滴出血或淋漓出血，带器后异常阴道流血，可能与子宫内膜纤溶活性增强、前列腺素释放增多有关，因此可应用前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶制剂、止血药物治疗，必要时加用抗生素治疗。持续月经量增多，或出现贫血时应取出节育器。
放置左旋炔诺酮节育器（如曼月乐）使月经量明显减少或闭经，且其作用仅限于子宫内膜局部，对卵巢内分泌无明显影响，有少数患者放置曼月乐后可能会有不规则点滴出血，但量少，一般不致贫血，不影响性生活。
五. 节育器变形、断裂
节育器的变形、断裂与节育器的制作质量、放置操作技术、节育器型号是否与子宫大小相匹配、子宫畸形、放置时间等有关。
1. 原因：
如宫形节育器质量差，其支撑力小，放置后接口处可能断裂，宫形可能扭曲呈“8”字形或其他不规则形状（图7-5）。宫颈口狭窄，如不扩张宫颈，粗暴操作，强行放入可致节育器变形、断裂。子宫畸形，宫腔形态不规则，或节育器型号与宫腔大小不匹配，节育器可能受压而变形。放置时间过长、操作粗暴或节育器质量差均可导致取出节育器时节育器变形和断裂，断裂多发生在节育器的接头处。
图7-5
2. 诊断：
节育器变形、断裂后可引起异常出血、下腹痛、腰痛、节育器异位等，故经B超、X-ray腹部平片、腹部CT检查，一经确诊，宜及时取出，以防异位或影响避孕效果。少数患者也可无明显临床症状，于查体时发现。
3. 治疗：
变形、断裂的节育器如位于宫腔内，可先行尝试常规用取环钩或取环钳取出（图7-6），必要时可在B超监视下进行手术。因断裂的节育器其锋利的断端可能嵌入或穿出子宫壁，手术过程中如已钩住节育器但遇较大阻力难以取出者，不应强行继续手术，应在宫腔直视手术钳取系统下直视取出。如子宫穿孔，节育器部分或全部异位至盆腹腔，需腹腔镜或开腹取出。
取出的节育器，尤其是断裂的节育器，应严格检查其是否完整，必要时重复B超、X-ray腹部平片等检查，以排除残留。
图7-6
4. 预防：
选择质量好的、型号正确的节育器、规范手术操作，放置时不要使其扭曲，取出时注意顺子宫腔方向，避免暴力牵拉，可有效预防节育器变形、断裂。
六. 节育器下移与脱落
节育器下移与脱落是影响节育器避孕效果的重要因素，早期节育器的脱落率达5～15%，近年来随着各种新型节育器不断问世，脱落率显著降低。节育器下移与脱落可能和手术者的放置技术、节育器的类型、型号是否合适、子宫腔形态异常、放置年限等因素有关。
1. 原因：
节育器脱落的根本原因是子宫对节育器的排异反应，异物可刺激子宫收缩以将其排出。节育器下移与脱落多发生于放置后前半年，尤以头三个月多见，一年后逐渐减少，这可能和子宫对节育器的敏感性逐渐降低有关。
其他导致节育器下移、脱落的原因：手术者术前应查清子宫大小、位置，否则术中可能未将节育器送至宫底；有文献报道金属单环节育器下移率高，宫形节育器次之，吉妮节育器固定于宫底肌层，下移率极低；节育器型号偏大可刺激子宫收缩，节育器型号较小则支撑力小，均可导致节育器下移，引产、人工流产后因难以估计正常状态下子宫大小，此时放置节育器节育器下移率高；宫颈内口松弛、宫颈损伤、宫腔偏大、月经量多着易发生节育器下移、脱落，可选择吉妮节育器；子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫畸形患者，宫腔变形，节育器可能未被送至宫底。
2. 诊断：
节育器下移与脱落通常无明显症状，仅有部分患者出现白带增多或下腹部不适，少数患者可能出现阴道流血。B超检查可作出诊断，B超测量节育器上缘距宫底内缘≥2cm即可诊断节育器下移或脱落。节育器下移后易发生带器妊娠。
3. 治疗：
放置节育器后应定期随访，尤其放置1年以内者，以及时发现节育器下移或脱落。发现节育器下移应及时取出，更换不同类型或型号的节育器，对于少数屡次发生节育器下移或脱落的患者，应建议其采取其他的避孕方式。
4. 预防：
提供手术者的技术水平，使之熟悉各种类型节育器的放置技术；严格掌握适应症，选择合适的节育器类型及型号；加强定期随访工作。
孕激素抑制子宫壁平滑肌收缩，同时抑制子宫内膜释放前列腺素，因此含孕激素节育器脱落率低，有节育器脱落史的患者可推荐使用含孕激素的T形节育器。
七. 节育器异位
节育器离开正常子宫腔称节育器异位，包括节育器部分或全部嵌入子宫肌层或异位到腹腔、阔韧带，甚至膀胱、直肠等（图7-7～8）。
图7-7
图7-8
1. 原因：
（1）放置节育器的手术过程中子宫穿孔将节育器放置于子宫外。
（2）节育器过大或子宫腔相对较小、子宫畸形导致节育器与宫腔不相适应，节育器长期压迫子宫壁，或刺激子宫收缩而逐渐嵌入子宫肌层，甚至穿破子宫肌层部分或全部到达子宫外。此种情况多见于有开放末端的开放式节育器，如T形环。也可见于闭合式的节育器，此时多由于节育器下移至狭窄的宫腔下段或宫颈管，刺激子宫收缩，节育器可能穿出宫壁或宫颈管壁。节育器若断裂，其尖锐的断端刺入子宫壁，亦可造成节育器异位。
2. 诊断：
节育器异位因其位置不同而症状各异，通常无明显临床症状，多于查体、带器妊娠或取器时发现，部分患者可有下腹或腰骶部坠胀等不适以及异常阴道流血。
异位到盆腹腔的节育器损伤临近脏器如膀胱、直肠等可引起相应症状。节育器穿入膀胱、直肠可形成子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘，引起泌尿系感染、急性弥漫性腹膜炎或盆腔脓肿；异位到腹腔或大部分穿出子宫壁的闭合式节育器，小肠袢嵌入环孔可致小肠疝，引起肠梗阻、肠坏死。
异位的带铜节育器，由于组织对铜的刺激反应重，网膜肠管发生严重粘连，包绕节育器，可继发粘连性肠梗阻。
根据病史、临床症状等考虑节育器异位，需妇科三合诊检查盆腔有无包块、异物感及压痛，结合B超、X-ray腹部平片、子宫输卵管造影、盆腹腔CT或盆腔气腹双重造影等检查，确定节育器位置（图7-9～11）。宫腹腔镜检查可直视观察节育器异位的情况，宫腔直视手术钳取系统诊断的同时可以直接取出异位的节育器。
图7-9 B超可见节育器大部位于子宫肌层，部分穿出子宫壁
图7-10 异位至子宫与直肠之间的节育器CT扫描图像
图7-11 异位扭曲的节育器CT三维成像(https://www.daowen.com)
3. 治疗
节育器异位一经发现，应及早取出，取出的方法和途径因异位的部位不同而异。术前应根据妇科三合诊、B超、X-ray腹部平片、腹部CT成像等检查结果，判断节育器所在位置。
（1）节育器未完全嵌入子宫肌层，仍有部分位于宫腔者，应尝试经阴道取出。取器前经宫颈局部涂抹丁卡因凝胶等处理，扩张宫颈内口，在B超监视下经阴道用取环钩、小头卵圆钳、专用取环钳等钳夹、牵拉取出（图7-12～13）。
图7-12
图7-13
在取出过程中可能出现节育器变形、断裂，故在取出后应仔细检查取出的节育器是否完整，必要时拍X-ray平片以避免断裂的节育器残留；如节育器断裂，尤以金属圆环、宫形环，因其断端锋利，当其断端位于宫腔内时，应避免暴力牵拉，以免其断端刺穿子宫壁伤及临近器官。
（2）宫腔镜或宫腔直视手术钳取系统直视下取出节育器，宫腔镜可直视观察节育器异位的情况，查明节育器难以取出的原因，并在其引导下钳取节育器（图7-14～15）。
图7-14 节育器变形
图7-15 节育器断裂
当宫腔镜下见节育器部分嵌入子宫壁，或因局部粘连、合并粘膜下子宫肌瘤等致节育器难以取出时，可先行电切术切除部分子宫壁组织或粘连带、子宫肌瘤后再尝试取出节育器（图7-16）。宫腔直视手术钳取系统用于取出节育器见第六章，在此不作赘述。
图7-16 节育器合并子宫肌瘤
（3）当节育器全部或大部分已异位到盆腹腔者，经阴道不能取出，可用腹腔镜取出。腹腔镜手术较传统开腹手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，适用于取出异位到盆腹腔的节育器。对于已全部异位到子宫外的节育器，只需在腹腔镜下找到异位的节育器，经腹壁穿刺孔取出即可；对于部分穿出子宫壁，部分仍位于子宫壁内者，可钳夹节育器露出部位，必要时以血管钳扩张子宫壁穿孔处，牵拉将其完全自子宫壁脱出， 而后经腹壁穿刺孔取出，子宫穿孔处电凝止血，必要时缝合穿孔处；如局部粘连包裹异位的节育器，可镜下分离粘连（图7-17～18）。
图7-17 金属圆环自子宫前壁穿出，位于子宫膀胱之间，部分露出反折腹膜
图7-18 经腹腔镜取出异位的爱母环A：穿孔位于子宫前下壁；B：自穿孔处取出爱母环C：自腹腔取出爱母环；D：穿孔处电凝止血
（4）经阴道或经腹腔镜均难以取出者，可准确定位后经腹取出：节育器大部分或全部嵌入子宫肌层；局部粘连严重，包裹节育器，腹腔镜下分离粘连可能损伤临近脏器，如肠管、输尿管等；已有临近脏器损伤，节育器穿入膀胱、肠管内者，需剖腹探查，取出节育器后修补相关器官的损伤。临床亦可见节育器异位与腹腔，游走至肠袢间，腹腔镜下难以找到而改行剖腹手术取出者（图7-19～20）。其他手术途径，节育器位于子宫直肠陷窝内，可经阴道切开后穹窿取出（图7-21）；节育器位于膀胱内，可请泌尿外科用膀胱镜经尿道取出等。
图7-19 剖腹取出包裹于大网膜的曼月乐
图7-20 节育器穿入肠管
图7-21 经后穹窿取异位节育器
八. 带器妊娠
带器妊娠分为宫腔内妊娠和异位妊娠，其中异位妊娠占带器妊娠的3～9%，异位妊娠与宫内妊娠的比例有所增加，因此带器妊娠时应警惕是否为异位妊娠。
1. 原因：
带器妊娠的发生与节育器的类型、下移、使用期限等多种因素有关。惰性节育器带器妊娠的发生率高于含药或含铜的活性节育器；节育器型号偏小、下移、异位，均可使孕囊在宫腔内有着床的空间；超过使用期限亦是带器妊娠的主要原因之一，尤其是活性节育器，随其药物或铜离子释放减少，避孕效能也随之降低。节育器并不增加异位妊娠的发病率，节育器合并异位妊娠较为少见，但近年来国内外文献报道带器异位妊娠的发病率有增高的趋势，带器异位妊娠的发生主要与盆腔炎有关，其次与放器时间、节育器大小是否与宫腔适合等有关。带铜节育器因宫腔与输卵管内铜离子浓度升高，阻止了宫内妊娠，也预防了异位妊娠，同时由于铜离子影响微生物的生长繁殖，使盆腔炎及异位妊娠的发生率降低。目前一致的观点认为节育器对异位妊娠的发生有保护作用。
2. 诊断：
放置节育器后可能出现不规则阴道流血或腹痛等副反应，易与带器妊娠症状相混淆，因此出现上述症状后应首先排除带器妊娠，尤以本月经正常者出现停经、不规则阴道流血或腹痛，应行血HCG、B超检查，以免延误诊断。
3. 治疗：
带器宫内妊娠有致胎儿畸形的可能，自然流产率增加，故不建议继续妊娠。终止妊娠方式，目前可用药物流产与人工流产。国内多篇文献报道带器妊娠药物流产与正常宫内妊娠药物流产其完全流产率、出血量无显著差异，但因节育器避孕效能降低，流产后仍建议取出或更换。带器妊娠选择人工流产者，可同时取出节育器。临床亦偶见带器妊娠至足月分娩者。
节育器合并异位妊娠的治疗视病情而异，无出血或仅有少量出血，病情较轻，血β-HCG 值较低，可给予MTX等药物保守治疗；内出血多，有休克症状，或血β-HCG 值较高，局部包块大时应及时剖腹探查或腹腔镜手术治疗，必要时切除患侧输卵管。
九. 疼痛
放置节育器引起疼痛的发生率在10%左右。感染可以导致腹痛；节育器长期刺激使子宫内膜发生轻度损伤及慢性炎症反应，内膜释放前列腺素，使子宫收缩可引起腹痛，有文献报道带铜节育器腹痛率及腹痛程度高于其他类型的节育器，这可能和铜离子增加内膜的炎症反应和前列腺素产生，或对铜过敏，都可引起较重的腹痛；因节育器下移、异位等导致的子宫损伤也可引起腹痛、腰骶部疼痛、性交痛等。
伴疼痛者应行进一步检查，如B超等以查明原因，指导治疗。疼痛严重者可给予氟灭酸等治疗，无效或节育器异位者需取出节育器，更换其他类型的节育器，如曼月乐，或采用其他避孕方法。
十. 尾丝消失
尾丝消失多于放致节育器后复查时发现，其可能的原因有放置时保留的尾丝过短、尾丝卷曲缩入宫颈管、尾丝断裂、节育器脱落等。发现尾丝消失应行B超检查或拍X-ray平片（排除妊娠后），确定节育器位置是否正常，如位置正常，不影响避孕效果，可不作处理，如位置不正常或已经脱落，应及时取出或更换。
十一. 铜过敏
铜过敏者罕见，其症状有皮疹、皮肤瘙痒，个别有心慌、腹痛等。临床疑有铜过敏者可取出带铜节育器，更换不带铜节育器，必要时给予抗过敏治疗。
第二节 宫腔镜手术并发症
一. 宫腔镜计划生育手术的适应症：
通过宫腔镜检查，了解宫内节育器有无下移、断裂、嵌顿或异位，发现断裂节育器残留，同时直视下取出异常的节育器；不全流产的诊断、直视下清宫。
二. 宫腔镜手术的禁忌症：
1. 绝对禁忌症：
急性、亚急性生殖道炎症；严重心肺功能不全。
2. 相对禁忌症：
月经期或有活动性子宫出血；宫颈恶性肿瘤；近期有子宫穿孔或子宫手术史；生殖系统结核未经抗结核治疗。
三. 宫腔镜手术并发症：
1. 子宫穿孔
子宫穿孔是宫腔镜手术中最严重的并发症之一。宫腔镜手术需膨宫，发生子宫穿孔后如未及时发现，膨宫介质进入腹腔，所使用得带电器械伤及临近器官，如膀胱、肠管等。因此宫腔镜手术时发生子宫穿孔，除出血外，更易体液超负荷、空气栓塞、腹膜炎等致命并发症。
发生子宫穿孔的原因与手术者的经验、使用的手术器械、子宫解剖位置异常、既往子宫手术史等有关。难取性节育器其原因可为节育器嵌顿、变形、断裂、异位等，或子宫解剖位置异常、宫腔粘连，此时可能已有潜在的子宫壁损伤，用宫腔镜取出难取性节育器更应警惕子宫穿孔的发生。子宫穿孔的部位多在子宫底部与峡部。
预防子宫穿孔的发生，需手术者具有足够的临床经验，多数子宫穿孔发生在初学阶段；严格按照手术规程操作，正确置入宫腔镜，当因子宫解剖位置异常、宫腔粘连难以进入宫腔时，可直视下边观察边进入，必要时可在B超、腹腔镜监视下进行手术。当有宫腔粘连需电切松解粘连时最易发生子宫穿孔，腹腔镜观察子宫局部透光增强，组织颜色改变预示子宫穿孔即将发生。
子宫穿孔的处理基本同第一节所述。进入腹腔的膨宫介质可不做处理，一般无严重后果，如进入量较多，也可经阴道后穹窿穿刺抽出。
2. 出血
宫腔镜手术术中、术后短期内可有少量阴道流血，系因宫颈管粘膜、子宫内膜轻微损伤所致，一般不需处理。宫腔镜用于取出难取性节育器时出血其原因则较为复杂：如金属节育器断裂，其锋利的断端在取出过程中可能划伤组织；节育器嵌顿或部分异位至子宫肌层，取出时粗暴牵拉；术中用电切松解粘连或划开异位处子宫肌层，当切开肌层较深时可能发生大量出血。
宫腔镜手术过程中注意操作轻柔，避免粗暴操作，尽可能减少组织的损伤以预防出血。切开子宫肌层的常规切割深度为内膜下2～3mm，避免伤及位于内膜下5～6mm处的子宫肌壁血管层；另一潜在的出血危险部位为子宫颈管，侧壁切割过深可伤及子宫动脉下行支。
宫腔镜手术术中出血，如有明显的出血点，用环状、针状或滚球电极以40～60W电凝出血的血管即可有效止血。如手术结束时有渗血，也可宫腔内插入Foley导尿管，球囊内注水压迫止血，24小时后取出。宫腔镜手术后因宫腔内压力降低，术后出血较术中出血多见，但宫腔镜用于取出节育器一般不会引起持续大量出血，静脉输液加用止血药、宫缩剂及抗生素子宫出血多可停止，如上述方法无效，仍持续出血较多，可用导尿管插入宫腔球囊注水压迫止血，必要时可考虑介入栓塞子宫动脉。
远期出血罕见。
3. 体液超负荷
膨宫为宫腔镜手术提供了良好的视野，但也有潜在的危险。宫腔镜手术中开放的内膜或肌层血管长时间暴露于膨宫介质，可造成大量低粘度液体的吸收而出现体液超负荷的现象，使用不含钠离子的液体有引起肺水肿和低钠血症的可能。宫腔镜用于取出难取性节育器，膨宫多用5%葡萄糖或5%甘露醇等非电解质溶液，部分病人手术时间较长，且有子宫内膜及肌层的损伤，一旦发生体液超负荷，更易引起肺水肿和低钠血症。
预防体液超负荷，应注意下列问题：膨宫宫腔压力应控制在13.33kPa以下，不能超过平均动脉压（MAP）水平；手术时间应尽量控制在1h以内；避免过深切割子宫肌层。手术过程中准确记录出入液体量，当出入液体量的差值≥1L时应立即检测血中钠离子浓度。对于全身麻醉状态下的病人，麻醉医师应积极配合，严密监测血氧饱和度等各生命体征和尿量。对估计手术时间较长的病人可用区域阻滞麻醉，使病人处于清醒状态，便于观察神志不清、震颤、恶心和头痛等中毒的早期症状。
低钠血症的治疗，静脉补钠必须格外小心，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗状态，脑组织脱水导致大脑损伤。低钠血症急性期以每小时提高1～2mmol/L渗透压浓度的速度补充钠离子即可缓解症状，24h内血浆总体渗透压提高值不能超过12mmol/L，通常认为补钠量能维持血浆渗透压浓度在130～135 mmol/L即可。治疗期间需对病人进行特殊护理，动态监测血浆电解质浓度和尿量，临床症状一般在12～24h内即可恢复。
4. 心脑综合症
宫腔镜手术时扩张宫颈和膨宫均可引起迷走神经兴奋，其临床表现及处理均同第一节所述。
5. 气体栓塞
宫腔镜手术严重的并发症，较罕见，病人死亡率高。宫腔内气体来源于进水管和组织汽化产生的气体，术中病人取头低臀高截石位，静脉压低，膨宫后宫腔内压力升高，如子宫创面有断裂的静脉血管，气体由此进入体循环。少量气体进入血管可无症状，气体进入较多，可导致血液循环阻力增加，心排出量减少迅速发展到心肺功能衰竭，心跳骤停而死亡。
预防气体栓塞，应排出进水管内气体，选择有效的最小膨宫压力，避免头低臀高位，小心扩张宫颈，最后一只宫颈扩张棒放置在宫颈管内直至准备插入宫腔镜。
气体栓塞的临床表现，如患者意识清醒，多主诉胸闷、气急、憋气，出现呛咳、紫绀等不适；如处于麻醉状态下，呼气末CO2压力突然降低是静脉气体栓塞最重要的早期征象，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊文集大水泡音，血压降低、呼吸急促，心跳骤停。
处理，立即防止气体继续进入，并尽可能抽出宫腔内气体；吸氧，改变体位为左侧卧位，同时注入大量生理盐水促进血液循环；地塞米松5～10mg静脉注射，强心利尿。
6. 感染
宫腔镜手术术后感染的发病率较低，文献报道0.05～2%，宫腔积脓更为少见。
宫腔镜术后感染与病人生殖道有无感染性疾病、器械消毒、术中无菌操作、术后避免过早性生活及预防性使用抗生素等诸多因素有关。手术干扰了正常的阴道内环境，为病原菌的生长创造了有利的条件，同时术后出血是良好的细菌培养基，利于细菌生长；手术时扩张宫颈管至1cm，器械反复进出宫腔，均可能将致病菌带入宫腔，并随膨宫液经输卵管流入盆腔；取出节育器过程中可能造成子宫内膜、肌层或宫颈管内壁的损伤，致病菌可进入血液循环导致菌血症或败血症。
术前完善评估病人的身体状况，是否有手术禁忌症，严格器械消毒，术中严格无菌操作，术后适当预防性应用抗生素，可有效避免术后感染的发生。
引起术后感染、盆腔炎的致病菌一般为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌及一些厌氧菌，衣原体、支原体及真菌引起的盆腔炎也应注意。发生宫腔镜术后感染，可取宫颈分泌物作培养，选择使用敏感的抗生素抗感染治疗。
7. 宫腔粘连
宫腔粘连是宫腔镜手术的远期并发症之一，多因手术过程中大面积子宫内膜基底层受损，同时合并术后感染而致。宫腔镜用于难取性节育器，如节育器断裂、嵌顿、异位至子宫肌层，手术过程中均可能造成子宫内膜的损伤，亦有导致宫腔粘连的可能。
宫腔粘连的治疗，可在B超监视下以探针等扩宫腔，如粘连范围大、致密，可再次行宫腔镜手术松解粘连，直视下以环状或针状电极切除粘连带，分离粘连面，术后应用雌、孕激素人工周期三个月促子宫内膜修复。
第三节 腹腔镜手术并发症
一. 腹腔镜计划生育手术的适应症：
用于节育器异位的诊断、取出；输卵管结扎术及复通术；异位妊娠的手术治疗。
二. 腹腔镜计划生育手术的禁忌症：
严重的心、肺、肝、肾功能不全；急性腹腔内大出血伴休克；多次开腹手术史；急性弥漫下盆腹腔感染伴肠胀气；膈疝；凝血功能障碍。
三. 腹腔镜手计划生育术并发症
1. 术中出血
腹腔镜手术术中出血原因有血管损伤、止血不彻底。血管损伤，特别是大血管损伤时腹腔镜手术最危险的并发症，但发生率低于0.1%。腹壁血管、腹腔内血管如肠系膜血管、腹膜后血管包括主动脉、下腔静脉、髂血管损伤均有报道。血管损伤多发生在气腹针或第一个套管穿刺针穿刺进入腹腔的过程中。血管损伤可导致腹腔内出血、腹膜后血肿，严重者病人可迅速死亡。
手术者熟悉手术部位解剖，熟练的手术操作可减少术中出血，降低血管损伤的发生率。切开脐轮处皮肤时，不能垂直向下用力，掌握好力量大小，避免手术刀刺伤下方的血管，尤其是偏瘦的病人；气腹针穿刺时，应倾斜45°角偏向盆腔方向，进入腹腔后避免针身摆动；气腹形成后第一套管针穿刺，方向也应偏向盆腔；后续套管针穿刺时应在腹腔镜监视下进行，穿刺点避开腹部血管；穿刺过程中病人应取平卧位；一旦疑有血管损伤，如出现穿刺过程中血液突然下降，应及时采取措施。
疑有大血管的损伤，应立即开腹手术探查，寻找血管损伤部位，予以修补或吻合。腹壁血管损伤通过压迫出血多能自止，必要时延长皮肤切口，找到出血点予以结扎。
2. 脏器损伤
腹腔镜手术脏器损伤多累及生殖器官临近脏器，如肠管、膀胱与输尿管。术中如未能及时发现脏器损伤，特别是脏器的电损伤，术后数日可能发生肠瘘，导致腹腔感染、中毒性休克，病人预后差。
其原因可能有：手术者操作不熟练、操作粗暴；有腹腔手术史，腹腔组织粘连导致解剖结构的异常，损伤可发生在穿刺过程中，也可能发生在手术分离粘连过程中；使用单、双极电凝时距离临近脏器过近，因热传导而导致其损伤。腹腔镜用于取出异位节育器，如节育器紧贴膀胱、输尿管或肠管，局部有粘连，或部分进入膀胱壁、肠壁，取出过程中易损伤膀胱、输尿管或肠管。
术中发现脏器损伤，应及时修补，必要时中转开腹，请相关专业医生协助。微小的肠穿孔不易发现时，可盆腹腔内灌注生理盐水，经肛管向直肠注入气体，穿孔处可有气泡冒出；肠管有较深的电热损伤，应充分切除损伤部位，避免术后出现肠瘘；腹腔镜术后病人出现任何肠管损伤临床症状，应及时手术探查，避免更严重后果发生。膀胱底部损伤可单纯缝合修补，术后留置导尿管；膀胱三角区损伤修补应注意输尿管开口部位；节育器异位至盆腔一侧，术前可输尿管插管以便术中辨认；输尿管损伤多在异位侧，术后症状可能不明显，如病人出现异位侧腰痛，或伴有腹水时，可静脉尿路造影，有输尿管损伤应及时手术修补。
3. 电损伤
腹腔镜用于取出异位节育器较少用到电器械，仅用于子宫穿孔处的电凝止血、异位节育器周围粘连的松解，因此发生电损伤的报道极少。但因电损伤后果严重，仍应予以重视。
腹腔镜手术所用电器械因能量输入路径不同分为单极和双极，因能量输出形式不同分为切割和凝固电流。双极因仅两电极之间组织有电流作用，相对单极安全，但长时间不间断电凝、反复电凝，因热传导仍可引起临近脏器的电热损伤。预防腹腔镜手术中电损伤的发生，应注意：手术者应熟练掌握术中电器械的使用技巧；熟悉手术野解剖结果，局部因粘连导致解剖结构异常时慎用电器械；使用电器械时注意与重要解剖结构，如输尿管、肠管之间至少相距0.5cm；避免长时间不间断电凝。
术中、术后一旦发生因电损伤导致的脏器损伤，应及时治疗，必要时再次手术。
4. 与气腹相关的并发症
皮下气肿、腹膜外气肿、术后上腹部不适及肩背部疼痛是常见的因CO2气腹有关的并发症。皮下气肿可能因穿刺针位置异常、腹腔内气腹压力过大，气体沿穿刺孔间隙进入皮下所致，局部皮肤有握雪感。皮下气肿少量气体可以待其自行吸收，当皮下气肿累及胸壁上部及颈部时，可能导致严重的麻醉气道阻塞，应调低气腹压力，尽快完成手术。腹膜外气肿系因气腹针到达腹膜外，因此处组织疏松而误以为进入腹腔而致，如能及时发现，应重新穿刺，腹膜外气肿如蔓延至纵隔，严重者影响心脏功能，应立即停止手术。术后上腹部不适及肩痛，系因术后腹腔内残存的少量气体刺激膈肌的缘故，术后随残气吸收一般数日内自行减轻或消失。
气体栓塞与纵隔气肿少见但后果严重。少量CO2进入血管易经肺排出体外，但如气腹针穿刺误入血管或手术过程中有大静脉损伤，大量气体进入血管发生气体栓塞，可导致呼吸循环衰竭、酸中毒。腹腔镜手术过程中人工气腹装置监测腹腔内压力及CO2用量，麻醉监护血氧饱和度，一旦出现血氧饱和度降低，呼吸循环衰竭，诊断为气体栓塞，应立即关气腹装置。气腹针穿刺进入腹膜后导致纵隔气肿，气体量少可自行吸收，气体量大可影响呼吸、循环功能，严重者出现休克、心跳骤停。穿刺充气后如腹压升高过快，应疑有纵隔气肿，宜拔出部分气腹针观察腹压，腹压仍高于正常值应重新穿刺。
5. 感染
腹腔镜取出异位节育器手术极少发生穿刺口感染，有患者可能发生泌尿系感染，严重者可发生蜂窝织炎。治疗可用敏感的抗生素。