被侵权人医疗费中超出医保范围用药的赔付问题

49 被侵权人医疗费中超出医保范围用药的赔付问题

——李凤诉卫洪印等机动车交通事故责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市第二中级人民法院（2016）京02民终字第3948号民事判决书

2.案由：机动车交通事故责任纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：李凤

被告（被上诉人）：卫洪印、北京赛诺硅业有限公司（以下简称赛诺硅业公司）

被告（上诉人）：阳光财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称北京分公司）

【基本案情】

2015年2月14日5时40分许，在北京市丰台区新发地天伦锦城南门，李凤由北向南步行至此，适有卫洪印驾驶赛诺硅业公司所有的京Q1××××小型客车由西向东驶来，小型轿车左前部与李凤身体接触，造成李凤受伤，小型轿车受损。卫洪印驾驶小型轿车未做到安全驾驶，是发生事故的原因。李凤横过道路未走人行横道是发生事故的原因。此次事故经北京市公安局公安交通管理局丰台交通支队大红门大队认定，卫洪印负事故的主要责任，李凤负次要责任。事故发生后，李凤被送往北京丰台右安门医院住院治疗，住院共计67天。李凤共花费医药费166369.89元，其中卫洪印支付40427.71元。另李凤支付7140元护理费及残疾辅助器具费4800元。另查：事故发生时，京Q1××××车辆在北京分公司投保了机动车强制保险（以下简称交强险）及额度为500000元的含有不计免赔条款的商业三者险，事故发生在保险期间内。

庭审中，李凤提交证明、工资条、劳动合同，意在证明其因此次交通事故造成收入受损的情况。北京分公司提交医疗费审核结果的回执，意在证明医药费中的自费药情况，主张自费药部分不属于保险赔偿范围。卫洪印不认可北京分公司的主张，提出自费药应在保险赔偿范围，根据回执显示该审核结果仅供参考。北京分公司提交投保单，意在证明其已尽到解释说明的义务，赛诺硅业公司表示该单位仅在投保单上加盖了公章，但并未对其进行免责条款的解释说明。

【案件焦点】

本案的处理重点便是交强险与三者险一并处理时，被侵权人医疗费中超出医保范围用药的部分是否应当赔付，赔付顺序如何。

【法院裁判要旨】

北京市丰台区法院经审理认为：卫洪印与李凤发生交通事故，致使李凤受伤，卫洪印负事故的主要责任。卫洪印所驾车辆在北京分公司投保交强险及商业三者险，故北京分公司应当在保险限额内对李凤的损失承担保险责任，超过保险范围的由本院根据事故情况确定由卫洪印承担70%的赔偿责任，此部分损失先行在商业三者险范围内由北京分公司承担，超过保险范围的由卫洪印承担。鉴于并无证据显示赛诺硅业公司在本次事故中有过错，李凤要求赛诺硅业公司承担赔偿责任的主张缺乏依据，本院不予支持。关于北京分公司主张只赔付医保范围内的医疗费，对于医保范围外的数额不予赔付，卫洪印对此不予认可，赛诺硅业公司主张北京分公司并未对其进行免责条款的解释说明。本院认为，在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。且医保范围外数额不予理赔属于减轻或免除保险公司保险责任的情形，保险公司未就免责条款向投保人进行明确说明。故北京分公司的抗辩意见，本院不予采信。(https://www.daowen.com)

北京市丰台区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决如下：

一、被告北京分公司于本判决生效后七日内在交强险限额内赔偿原告李凤住院伙食补助费6700元、营养费3300元。

二、被告北京分公司于本判决生效后七日内在交强险限额内赔偿原告李凤交通费200元、误工费20160元、护理费10180元、残疾赔偿金67660元、残疾辅助器具费4800元、精神损害抚慰金7000元。

三、被告北京分公司于本判决生效后七日内在商业三者险限额内赔偿原告李凤医疗费76031.21元。

四、被告北京分公司于本判决生效后七日内在商业三者险限额内赔偿原告李凤残疾赔偿金57143.8元。

五、被告卫洪印于本判决生效后七日内赔偿原告李凤鉴定费2765元。

六、驳回原告李凤的其他诉讼请求。

北京分公司对于一审判决不服，提起上诉。北京市第二中级人民法院经审理认为：卫洪印与李凤之间发生交通事故，事故致使李凤受伤。经公安交通管理部门认定，卫洪印负事故的主要责任，李凤负次要责任。基于卫洪印所驾车辆在北京分公司投保交强险及商业三者险，故北京分公司应当先行在交强险限额内对李凤的损失承担赔偿责任，不足部分由北京分公司在商业三者险范围内承担，超过保险范围的由卫洪印承担。鉴于并无证据显示赛诺硅业公司在本次事故中有过错，李凤要求赛诺硅业公司承担赔偿责任的主张缺乏依据。故原审法院综合考虑事故中双方的责任、实际情况予以确定并做出的处理适当。基于原审法院查明的事实可以证实事故受害方确有相关的损失费用，且原判所做的处理亦符合立法本意，并不违背相关规定，故北京分公司上诉所持理由缺乏依据，且亦无其他有利依据佐证，故本院对其上诉请求不予采信及支持。综上所述，原判正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案的处理重点便是被侵权人医疗费中超出医保范围用药的赔付问题。

首先，从我国交强险制度设置的目的看，交强险将对事故受害人进行及时有效的救治作为首要目标，具有一定的社会保障功能和强制性，其理赔显然无区分是否自费用药的必要。治疗疾病需用何种药物由医生根据病情决定,并非患者所能绝对控制。保险公司欲通过限定患者用药范围来减轻其责任显然有失公平。

其次，从超出医保范围用药的具体赔付上来看，在交强险与商业三者险一并处理时，被侵权人医疗费中超医保范围用药的部分不超过交强险医疗费用赔偿限额一万元时，为使得伤者能够及时得到治疗和赔付，人民法院应在充分释明且当事人主张的情况下根据案件情况将“超医保用药”的医疗费在交强险医疗费用赔偿限额项下优先赔付；超出交强险医疗费用赔偿限额一万元的部分，法院将审查保险人是否对“超医保不赔”条款履行了充分的提示及明确说明义务，如果保险人履行了提示及明确说明义务，则保险人有权拒绝理赔，反之则保险人需在商业三者险范围内予以赔偿。^[1]

最后，从保险合同免责条款的提示说明义务来看，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定可以看出，对于免责条款的提示说明义务采用实质说的判断标准。医保范围外数额不予理赔属于减轻或免除保险公司保险责任的情形，本案中，赛诺硅业公司表示保险公司仅在投保单上加盖了公章，北京分公司提交投保单，意在证明其已尽到解释说明的义务，但未就免责条款概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释说明，未使投保人认知该条款的真实含义及法律后果，故免责条款不发生法律效力。

需要注意的是，基于遵循法律规定、实现投保人与保险人间利益平衡和实践中操作的可行性因素的综合考量，对于判断标准应该灵活掌握，法官对于个案有一定的自由裁量权，具体来说，如果免责条款概念清楚、含义清晰确切、语言通俗易懂，或投保人或被保险人为保险专家或律师时，不须过多解说或无须解说投保人或被保险人即可尽知其义,则保险人只需尽到提示注意的义务，客户在投保单上签名即可认定其尽到了明确说明义务；对于免责条款中的专业术语，通常人难以理解的，则不仅应提示注意阅读，还须解释其概念、内容及其法律后果。

编写人：北京市丰台区人民法院 陆宋宁 张馨天