第三章
医学研究：哺乳真的有用吗？

哺乳主义正如一个大帐篷，容纳了形形色色的人。这些人之间的差异极大，很可能就其他任何问题都没法达成一致，包括堕胎、气候变化、奥巴马医改、枪支管控。而且，虽然他们都同意母乳喂养是最好的，但支持母乳的理由却大相径庭。对女权主义者来说，哺乳可以赋予女性权利；对基督徒来说，哺乳象征着女性的服从；对雅皮士而言，哺乳是对他们的阶级地位的确认；在嬉普士看来，哺乳可以降低碳排放量。政策制定者与政客提倡哺乳的理由如下：哺乳是好公民应尽的义务，女性通过哺乳能够每年给国家省下130亿美元的医疗开销。这些不同的视角反映出，关于哺乳的共识相当广泛。

不过，我们基本上可以肯定，所有这些母乳喂养的支持者都有一个共同的观点：他们相信，母乳喂养能让他们的孩子长大后更健康、更幸福，这样的益处甚至有可能持续一生。毕竟，说这些话的不仅是他们的医生，还有权威的医学机构，例如美国儿科学会、美国疾控中心、世界卫生组织。在过去的20多年里，人们赋予母乳喂养的健康益处越来越多，真是让人数不胜数。据说，母乳有如下功效：降低患各种疾病的概率，包括耳部感染、胃肠道感染、下呼吸道感染、坏死性小肠结肠炎、高血压、肥胖、心血管疾病、糖尿病、哮喘、过敏、癌症、乳糜泻、克罗恩病、湿疹，降低婴儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率，增长智力，稳定情绪，等等。

母乳喂养能够增进儿童的健康和社会的福祉——几十年来，这一简单前提一直影响着无数父母的生活，无论是用母乳还是用配方奶喂孩子的父母。可是，这个简单而有力的前提是真的吗？母乳喂养真的能实实在在地改善婴儿与儿童的健康和福祉吗？我通读了几百篇关于母乳喂养影响的医学期刊文章，然后询问了迈克尔·克雷默（Michael Kramer）博士的专业意见。

克雷默博士大概是当今世界上最著名的母乳喂养研究者。他于1978年获耶鲁大学医学学位，随后接受了麦吉尔大学医学院的职位。如今，他仍在该院任职，是儿科学系和流行病学与生物统计学系的教授。克雷默在《美国医学会杂志》《英国医学期刊》《柳叶刀》《新英格兰医学杂志》《儿科学杂志》等著名医学期刊上发表了近400篇文章，获得了无数表彰他专业成就的奖项，令同行艳羡不已。我之所以想到见他，主要是因为他同时也是“促进母乳喂养的干预实验”（Promotion of Breastfeeding Intervention Trial，简称PROBIT）的首席研究员，该实验研究的是母乳喂养的效果，是迄今为止规模最大、最权威的同类研究。

和许多学界巨擘一样，克雷默不摆架子，言语温和，而且很认真。他的举止略显僵硬，好像是背部受过伤，但他言谈之间流露出的优雅与坦诚令人难忘。他可以轻松记起母乳喂养研究中最为晦涩的细节，也能把复杂的医学研究和统计数据用平常的语言流利地表达出来。

克雷默誉满全球，这不仅因为他是顶尖的儿科专家，也因为他是个哺乳倡导者。他在2001年撰写了一份极具影响力的报告，促使世界卫生组织修改了喂养婴儿的建议：原先的建议是四到六个月的纯母乳喂养，后来改成了六个月纯母乳喂养。克雷默提出，现有科学证据表明，延长纯母乳喂养的时间可以减少胃肠道感染的风险，而且母乳完全能满足六个月以下婴儿的营养需求。克雷默自己的孩子都是吃母乳长大的；他还告诉我，他的儿媳也在给孩子哺乳——讲到此处，他的骄傲之情溢于言表。总之，他相信母乳喂养是件好事。

但是他认为，母乳喂养的重要性并不足以证明那些哺乳主义者的狂热行为合情合理。根据PROBIT的研究，许多被大加鼓吹的母乳喂养的好处其实并不存在。虽然PROBIT确实发现母乳喂养有一些益处，但这些益处很不明显。即便如此，克雷默依然认为母乳喂养有一定效果，但它的效果并没有大到能决定人生的程度。

我是在2013年去加拿大蒙特利尔与他见面的。见面之前，我已经决心要更准确地了解母乳喂养的益处。我给孩子哺乳的时间很长，但并不是真的有意如此。究其原因，一是哺乳对我来说很轻松，二是我不知道怎样停下来。不过，我哺乳长达50个月以上的主要原因在于，哺乳让我觉得自己至少做对了一件事。我真的想知道，我在哺乳上花费的那些时间有意义吗？

答案既是“有”，也是“没有”。近20年来，母乳喂养被赋予了各种功效，人们说它可以降低一大堆疾病的发病率——小到耳部感染，大至各种癌症。这份“功效清单”有多长呢？美国卫生与公众服务部（DHHS）最近发布的一份文件简明扼要地写道：“多数专家都认为，母乳喂养的益处无穷无尽。”不过，真相更接近于安内特·布依肯（Anette Buyken）博士最近的一个说法。布依肯博士是一名医生、营养学家、哺乳倡导者，她表示：“越来越多的证据表明，母乳喂养对婴儿长大后的总体健康状况可能并没有显著影响。”一方面，美国卫生与公众服务部声称哺乳的好处“无穷无尽”，而另一方面，布依肯却承认，哺乳的好处并不显著——两种说法为何天差地别？着实让人不得其解。近来的许多研究表明，母乳喂养被赋予的不少功效，比如减少肥胖、过敏的发生率，实际上并不存在；而那些的确存在的功效也并没有我们想象的那么大——就拿减少感染来说，在一个清洁饮用水唾手可得的发达国家，这个好处实在不算什么。唉。

难以收集可靠数据是母乳喂养研究人员面对的一大问题。克雷默之所以这么有名，正是因为他设计的一项研究巧妙地解决了这个存在已久的难题。几十年来，随机对照试验一直被当作科研方法的金科玉律，但有关母乳喂养的实验很难设计。顾名思义，在随机对照试验中，受试者被随机分配到不同组，每一组实行不同的做法，然后研究人员对结果做评估，比较不同组的反应。如果要做一个母乳喂养的随机对照试验，那就要把参与实验的母亲分为两组，一组给孩子哺乳，另一组给孩子喂配方奶，然后观察两组孩子的健康状况是否有所不同。

我们今天所了解的随机实验是由罗纳德·费希尔（Ronald Fisher）发明的。费希尔是一名科学家、统计学家，他设计过一个著名的随机实验，叫“女士品茶”。他所指的女士名叫穆里尔·布里斯托（Muriel Bristol），是一名植物学家，两人是英国赫特福德郡（Hertfordshire）洛桑实验站（Rothamsted Experimental Station）的同事。布里斯托声称，对于一杯奶茶，她能分辨出先倒进杯子里的是奶还是开水。在实验中，费希尔为布里斯托准备了八杯奶茶——其中四杯先倒的是奶，另外四杯先倒的是开水——并以随机顺序把这八杯茶一一递给她。根据费希尔的计算，布里斯托猜对全部八杯茶的概率为1/70。但如果布里斯托答对的次数越多，她就越不可能只是运气好。后来，费希尔的另一位同事透露，布里斯托全答对了。这位女士还真的挺会品茶。

用于测试某种事物——比如药物或饮食——对健康的影响的随机实验，其基本原理与女士品茶实验相同。最重要的一点在于，要将受试者随机分配到不同的组，以消除混杂因素，即除了接受测试的药物或方案之外的其他因素。

举例来说，在母乳喂养研究中，吸烟即为一项混杂因素。实际上，给孩子哺乳的母亲吸烟的可能性要比别的母亲低。也就是说，即使吃母乳长大的孩子患呼吸道感染的概率比其他孩子低，我们也无法肯定这是因为他们小时候吃了母乳，还是因为他们的母亲那时候不抽烟。不过，如果研究人员能够把受试母亲随机分到“母乳喂养组”或“配方奶喂养组”，那就能保证诸如吸烟等混杂因素在不同组中也是随机分配的。只有这样，才能证明某个结果确实是由母乳喂养引起的，而非由某个混杂因素所导致。

但从来没有人做过母乳喂养的随机对照试验，因为医学界认为这样的实验行不通，而且也不道德。之所以行不通，大概是因为女性对于如何喂养孩子各有偏好，而这类研究需要她们抛开自己的偏好，所以她们当然不愿参加。况且，强迫女性用自己不喜欢的方式喂孩子也是不道德的行为。

由于学界认为母乳喂养的随机实验行不通、不道德，所以有关母乳喂养益处的科学研究向来依靠的是观察。观察性研究比较了吃母乳的婴儿与吃配方奶的婴儿的健康状况，但并没有把母婴随机分配到两个不同的组。这种方法的问题在于，哺乳母亲往往还有其他共同点，尤其是在美国：她们当中不仅吸烟的人较少，工作的人也较少，完成大学学业的人较多，已婚的人较多，而且比一般人更富裕。这些共同点都是混杂因素，其中任何一项都有可能是产生某些健康益处的真正原因，也就是说，人们可能把某些由混杂因素产生的健康益处，错误地归因给了母乳喂养。

在观察性研究中，研究人员通过比较研究组不同子组的结果来控制混杂因素。如果要控制吸烟这个因素，他们会拿吸烟的哺乳母亲与吸烟的配方奶喂养母亲来做比较，或者比较两组母亲中不吸烟的人。这样一来，两个组的唯一区别就只是喂养婴儿的方式了。

可是，需要控制的因素越多，操作难度就越大。如果要控制大量潜在的混杂因素，如吸烟、教育、阶级，你就得采用多变量统计分析。多变量统计专门用于同时隔离并分析一个以上的因素，需要用到复杂的计算机软件。不过，这类多变量分析还需要很大的样本量。为了应对样本量不足的问题，不同的研究会控制不同的混杂因素，比如有的研究控制收入变量、有的研究控制教育变量，等等。另外，由于这些研究往往用不同的方法来衡量这些因素，它们的结论也往往相异。这就是一项研究从科学角度来看“没有定论”的其中一个原因。研究结果之所以相互矛盾，原因之一在于不同的研究衡量的东西不一样。

观察性研究的另外一个问题是，此类研究只能控制可度量的因素。然而，与母乳喂养相关的一些重要因素基本上不可度量，比如“育儿方式”。许多观察性研究，尤其是关于长期影响的研究，最终都要依赖受试者的记忆。例如，患糖尿病或克罗恩病的成年人可能会被问到“是否吃过母乳？”“吃过多久？”之类的问题。可是我们都知道，人的记忆是靠不住的，所以科学研究者当然会无视那些依赖病人回忆的研究。

为了突破观察性研究的局限，克雷默于1992—1993年设计了PROBIT研究。当时，在已发表的医学研究的索引中，有关母乳喂养的引用已经超过了12 000条。但所有这些被引用的文章都存在观察性研究的普遍问题，所以它们的结论不太一致。有很多研究甚至没考虑到潜在的混杂因素。有的研究声称发现了某种益处，比如降低患心脏病的风险，而另一些研究却没有发现任何益处。当时的母乳喂养研究亟须更好的研究方法。好消息是，PROBIT在1996年就已经启动了，这要归功于加拿大国家卫生研究与发展计划（Canadian National Health Research and Development Program）、联合国儿童基金会、思拉舍基金（Thrasher Fund）、世界卫生组织欧洲地区办事处提供的启动资金。2013年12月严寒刺骨的一天，我在克雷默的大办公室——位于蒙特利尔儿童医院对面——见到了他，与他详细讨论了这项著名的研究。

PROBIT研究依赖于克雷默一项凭灵感得来的策略，该策略用于解决母乳喂养实验中的随机问题。出于可行性和道德方面的原因，研究人员无法把女性随机分到母乳喂养组和配方奶喂养组，但克雷默想到一个可行的办法：随机分配一些医院来实行母乳喂养干预措施。未接受干预的医院——即未接受母乳喂养推广培训的医院——自然会照常行事，也就是说，此次实验完全不会影响这些医院的产妇的情况。克雷默与来自麦吉尔大学和多伦多大学的合作者决定在白俄罗斯开展这项研究。

白俄罗斯是一个理想的实验地，因为虽然这里的大部分新妈妈会给刚出生的宝宝哺乳，但她们中的绝大多数过不了多久就会开始喂配方奶，等宝宝长到3个月大，就完全不再喂母乳了。如果母乳喂养干预有效，那么接受干预的母亲和未接受干预的母亲在母乳喂养的纯粹程度与持续时间方面应当存在真正的差异。白俄罗斯之所以是理想的实验地，还因为它有较高的教育水平、正常运转的医疗体系，而且民众都能用上清洁水。雀巢公司的危机表明，对于任何有关母乳喂养和配方奶喂养的相对益处的研究来说，在发展中国家得到的结果与在发达国家得到的结果之间会有明显差异。

PROBIT研究招募了来自31家医院的17 000多对母婴，这算是很大的样本了。这些母婴被随机分到两个组。其中实验组由16家医院和门诊诊所构成，这16家机构的医务人员接受了相关培训，采取了如下做法：帮助母亲掌握哺乳方法、鼓励母亲尽早开始哺乳、让出生后的婴儿与母亲待在一起、避免用其他液体作为母乳的补充。剩下的15家医院和诊所是对照组，他们遵循标准的产后婴儿护理措施：用配方奶作为母乳的补充、严格按照时间表喂养、婴儿出生后与母亲分开。

在两个组中，多数母亲一开始都给孩子哺乳，但相比对照组的母亲，实验组的母亲更有可能在婴儿长到3、6、9、12个月大的时候依然在给孩子哺乳。举例来说，婴儿3个月时，在接受干预的医院分娩的母亲当中有45%依然只给孩子喂母乳，而在其他医院分娩的母亲当中，这个比例只有7%。PROBIT的第一项重大发现是：培训医务人员，让他们鼓励新妈妈给孩子哺乳是一个有效的方法，可以提高纯母乳喂养的比例、延长母乳喂养的时间。

如今，PROBIT已被医学界奉为母乳喂养研究的圭臬。它的可信度和知名度都很高，因为它设计出色，受试者众多，长期跟踪实验对婴儿健康的多种影响，而且很大一部分受试者都参与了后续调查。《美国医学会杂志》上的一篇文章表示，克雷默的研究在设计和实施方面都称得上“精湛”。此文作者鲁思·劳伦斯（Ruth Lawrence）博士是一位富有开创性的儿科专家，她创立了新生儿学，在罗切斯特大学医学中心专门研究新生儿营养问题。从20世纪50年代开始，劳伦斯就是研究母乳喂养益处的著名国际专家；如今，虽然已进入耄耋之年，但她仍然是一股不容忽视的力量。如果她用“精湛”来形容一项研究，人们就会留意这一看法。在克雷默解决随机问题以前，这个问题削弱了所有母乳喂养研究的科学有效性。关于母乳喂养对健康的影响，很多最可靠、最新的信息都来自PROBIT研究。

虽然PROBIT堪称精湛，但它也只是一项研究。如果要掌握母乳喂养研究的整体状况，我们不仅要了解PROBIT，也要了解对母乳喂养研究的一些重要的、最新的整合分析（meta analysis）。整合分析是对关于某一课题——例如母乳喂养与哮喘之间的关系——的所有已发表研究的综述与分析，目的在于评估所有此类研究的结论，而非单项研究的结论。很多此类整合分析发现，吃母乳的婴儿患病概率较小的证据要么没有说服力，要么互相矛盾。造成这种情况的原因之一就是我此前提到的方法问题。有一些研究发现母乳喂养的确有益健康，而另一些研究却完全没发现任何益处。所有证据都支持同一结论的情况非常罕见。

整合分析还可以评估某一课题研究的质量，从而排除质量差的研究。某项研究的质量之所以不足，可能是因为受试者太少，无法做出真正有意义的统计分析。只有当样本量大到足以准确反映总体情况时，研究该样本的统计方法才可靠。举个例子：某项研究常被人们引用，用来说明母乳喂养可以降低患注意缺陷多动障碍（ADHD）的风险，但它只研究了50名受试者。还有的研究之所以质量不足，是因为它们没有控制潜在的混杂变量，或者控制了错误的混杂变量。让我讶异的是，很多母乳喂养研究根本就没考虑到混杂变量。年代比较久远的研究也很少区分母乳喂养的纯粹程度，比如是“纯母乳喂养”，还是“主要用母乳喂养”，还是“每天用母乳喂养一次”。由于准确度不够，我们难以汇总数据，因为每项研究衡量的母乳喂养方法都不一样。有一些整合分析的结论是，学界仍然缺乏足够的高质量数据，所以无法估量母乳喂养对健康的影响。

最后一个问题在于，科学研究总体上受到所谓“发表偏倚”（publication bias）的影响。如果某项研究没有结果，或者没有发现两个变量——比如母乳喂养与心脏病——之间存在统计相关性，那它得以发表的可能性就比发现了某种关系的研究要小得多，有时候甚至没有机会提交给刊物发表。2013年10月，《经济学人》的一篇封面文章报道了医学研究中的各种关键缺陷，这些缺陷严重削弱了研究的可信度，然而医生平时就是根据这些研究来治病的。根据此文的说法，其中一项缺陷在于，即便负面的结果更有可能准确无误，科学期刊还是更愿意发表正面的结果。近20年来，这种发表偏倚比以前更为常见。1990—2007年，在已发表的研究中，负面结果的比例从30%掉到了14%。科研人员担心，母乳喂养研究特别容易受到“发表偏倚”的影响。

我们现在知道，大部分母乳喂养研究都存在各种不足。那么，这类研究揭示了什么呢？

当然，我们不可能把所有关于母乳喂养的说法都讨论一遍，因为如果把这些说法列成一张清单，那这张单子肯定长得不可思议，而且每个人列的内容都不一样。此外，据说几乎每天都会冒出关于哺乳益处的新说法。我们的讨论从哪里开始呢？无论朝哪儿看，我们看到的都是：母乳最佳。

我决定先讨论“纽约哺乳”的“清单”，因为这份单子很简短。“纽约哺乳”是纽约市于2012年开展的哺乳倡导运动，它宣传的哺乳益处如下：预防腹泻、肺炎、耳部感染。这次运动是在纽约市卫生专员托马斯·法利（Thomas Farley）博士的指导下实施的。法利是一名儿科专家，职业生涯的大部分时间都在美国疾控中心和路易斯安那州公共卫生局工作。2005年的卡特里娜飓风过后，他用了数月时间重建新奥尔良的卫生系统。

法利还大力倡导通过公共卫生举措来改变人们的行为：“如今，科学已经击退了霍乱、流感、小儿麻痹症等传染病，所以公共卫生系统大体上正在调整目标，开始对抗各种慢性病，包括肥胖、高血压、高胆固醇。”他认为，对抗这些慢性病的方法就是让人们更难做出糟糕的选择。这个主意最近大受关注，它属于所谓的“助推理论”（Nudge Theory），该理论的推广者是哈佛大学法学院教授凯斯·桑斯坦和芝加哥大学经济学教授理查德·塞勒。法利相信，政府的政策具有“助推”作用，可以推动人们迈向健康人生。

法利最出名的事迹可能就是他为了禁止纽约市商店销售超大杯软饮料而做的努力，此举引发了巨大争议。不过，禁令还没生效就被纽约市最高法院驳回了。抛开这个不谈，法利雄心勃勃的哺乳倡议也得到了广泛关注，主要是因为该倡议使用强制手段在医院推广母乳喂养。但与其他哺乳宣传活动相比，纽约市对哺乳的健康益处的宣传明显更朴实。

2013年，法利卸任纽约市卫生专员，随后被任命为亨特学院的蒂施公共卫生杰出研究员（Joan H. Tisch Distinguished Fellow in Public Health）。8个月后，我和他当面讨论了“纽约哺乳”运动。我们会面的地点是他在亨特学院的办公室，当时他正在那里写一本书，主题是布隆伯格市长^[1]在任时期的卫生政策。他的办公室位于63街，就在公园大道附近；办公室所在的那栋楼曾是富兰克林·罗斯福夫妇的家。罗斯福总统也曾在这个办公室里工作，里面还放着他用过的办公桌。

我问法利博士，既然母乳喂养可能存在的健康益处有那么多，他为什么着重宣传母乳喂养对于腹泻、肺炎、耳部感染这三种疾病的预防效果。他的回答并没有拐弯抹角：因为这三个方面的研究看起来最可靠。身为一名儿科专家，他不愿对母乳喂养的益处有一点点夸大。

然而，就连预防这三种疾病的证据也存在矛盾。2001年发表在《美国医学会杂志》上的PROBIT研究的初步结果显示，母乳喂养将胃肠道感染的概率从13%降到了9%。通过进一步研究吃母乳3个月或6个月的婴儿，PROBIT还得出了如下结论：母乳喂养的保护作用只存在于母亲实际哺乳期间，以及停止哺乳后的大约两周内。此外，PROBIT研究发现，母乳喂养完全不能预防耳部感染或呼吸道感染。(https://www.daowen.com)

不过，克雷默怀疑这些负面结果也许并不属实。他相信母乳喂养实际上能够影响感染率。他说，科研人员已经弄清楚了母乳中的分子预防感染的具体方式。“我们可以在体外和实验动物中看到这些分子的运作方式。我们把这些机制都弄清楚了。”母乳含有的人乳寡糖（human milk oligosaccharides）和乳铁蛋白能预防细菌和病毒的感染。

在PROBIT研究中，干预组的婴儿患耳部/呼吸道感染的概率并不比对照组的婴儿低。可能的原因有两个：其一，每个组的多数婴儿都吃了一段时间的母乳；其二，白俄罗斯女性的产假比较长，大部分婴儿根本不会患耳部/呼吸道感染，因为他们不去日托所。第二条原因也可以解释为什么白俄罗斯只有13%的婴儿患胃肠道感染。在美国，这个数字接近60%。

在美国，如果说母乳喂养有预防耳部/呼吸道感染的作用，那这种作用有多大呢？美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）的主任大卫·迈尔斯（David Meyers）博士在一次演讲中回答了这个问题，该演讲的内容后来刊登在《哺乳医学》（Breastfeeding Medicine）期刊上。鲁思·劳伦斯是这份期刊的编辑，她在一条脚注中写道，迈尔斯的演讲有助于“阐明科学在日常生活中的重要性”。迈尔斯想通过这次演讲让大众认识到，母乳喂养对于孩子的健康有多么重要。但他所说的母乳喂养对耳部/呼吸道感染的预防作用远没有我想的那么大。

迈尔斯是这么说的：“有证据表明，每让6名孩子接受纯母乳喂养6个月，就会少1名患耳部感染的孩子。”有关呼吸道感染（如肺炎）的数据更是让人扫兴：“要减少1名因呼吸道疾病而住院的婴儿，至少要让26名婴儿接受纯母乳喂养4个月以上。”

所以说，6个女人要花6个月的时间纯母乳喂养，才能减少1例耳部感染？这种益处还很有可能影响到别人的宝宝？保守估计，大概5400小时的母乳喂养才能减少1例耳部感染，15 600小时的母乳喂养才能减少1例肺炎。我不禁想，迈尔斯博士所做的成本效益分析肯定与多数母亲的分析不一样。当然，耳部感染可不是说着玩儿的：宝宝会觉得很难受，变得很暴躁，父母也会被闹得睡不好觉。可是，这也不是什么危及生命的大病。我们至少可以说，为了减少1例耳部感染而花5400小时哺乳并不划算。

母乳还能降低另一种感染的风险：坏死性小肠结肠炎（NEC），这是一种有可能致命的肠道感染，但比较罕见，每4000名婴儿中才有1例，而且患者基本上是早产婴儿。美国医疗保健研究与质量局的整合分析总结道：“母乳喂养与NEC风险降低之间仅有微弱的统计相关性。”根据这一评估，许多新生儿科室采用了一种喂养极早产儿的标准方案：将缓慢而持续的滴管喂养与母乳喂养相结合。

总的来说，母乳喂养好像确实能稍稍降低感染风险。不过，证明母乳喂养可以降低其他病症发生率或提升智力的证据要么互相矛盾，要么没有说服力。这些病症包括：湿疹、哮喘、过敏、婴儿猝死综合征、2型糖尿病、白血病、心血管疾病、克罗恩病、乳糜泻、行为障碍。

PROBIT的初步研究显示，母乳喂养使得婴儿特应性皮炎的发病率从6.3%降到了3.3%。然而，在受试婴儿长到六岁半时开展的一项PROBIT后续研究显示，两组之间没有差别。该研究还发现，母乳喂养对哮喘和过敏都没有影响。实际上，与吃配方奶的婴儿相比，吃母乳的婴儿出现过敏症状的可能性还要略大一点。

证明母乳喂养与婴儿猝死综合征（SIDS）有关联的证据也同样充满矛盾，而减少SIDS发生率无疑是人们赋予母乳喂养的最重要功效。由于这一主题非常重要，我会用较长篇幅阐述相关证据，好让读者得出自己的结论。

1992年，美国儿科学会开展了一项运动，建议家长让婴幼儿保持仰卧睡姿。此后，美国的SIDS发生率大幅下降，但目前每年仍有2300例。医生们认为，SIDS是由多种因素造成的：有些婴儿一生下来，他们大脑中控制唤醒和呼吸的部分就存在缺陷；早产婴儿出现SIDS的风险高于一般婴儿，因为他们大脑的这个部分尚未发育完全；环境压力也会干扰婴儿的呼吸或者血氧水平。人们一致认为，要想降低SIDS的风险，最重要的做法如下：让婴儿睡婴儿床、保持仰卧睡姿，不要用枕头、毯子、床围这类可能阻碍氧气流通的物品，不要在怀孕期间抽烟。根据专家的计算，如果做到这几点，SIDS的发生率就会从两千分之一降到万分之一，这意味着美国每年因此死亡的婴儿会减少到400名以下。

母乳喂养能否进一步减少这个数字呢？这个问题还存在争议。长期以来，专门研究SIDS的医生给出的答案都是否定的。2005年，美国儿科学会成立了“SIDS特别工作组”，并发表了预防SIDS的建议，这些建议针对的基本都是上文提到的风险因素。

当时，这个特别工作组在报告中写道，“和母乳喂养相关的因素（但不是母乳喂养本身）”有利于降低SIDS的发生率。报告的结论中有这样一句话：“本工作组认为，尽管母乳喂养有一定好处，而且出于种种原因，我们也应当提倡母乳喂养，但由于相关证据不足，我们不推荐把母乳喂养作为减少SIDS发生率的策略。”2009年，另一个特别工作组重申了这一结论。

然而，两年过后的2011年，一个新成立的SIDS特别工作组将母乳喂养纳入了降低SIDS风险的推荐做法中。次年，澳大利亚的一个特别工作组回顾了有关母乳喂养和SIDS的文献，发现二者存在关联的证据“相互矛盾”。该工作组决定不把母乳喂养纳入降低SIDS风险的推荐做法中。不过，随后的一项整合分析总结道，相关研究的确表明母乳喂养与SIDS有联系；美国医疗保健研究与质量局的整合分析也发现了类似的关联。

可是，研究人员还没弄清楚母乳喂养如何能够降低SIDS的风险。母乳喂养似乎不太可能影响到大脑中削弱唤醒反射的潜在缺陷，也不太可能影响到大脑这部分的成熟度，而且还无法防止任何对婴儿呼吸的阻碍。此外，有研究表明，大概有一半的SIDS受害者在死前数日有轻微的感染症状。在一部分案例中，SIDS可能与感染有关，或者与宿主对感染的异常反应有关，虽然科研人员尚未发现SIDS与任何细菌或病毒之间存在关联。如果母乳喂养与SIDS有关，那可能是因为母乳喂养能降低呼吸道感染的风险。我问法利博士为什么没有在“纽约哺乳”运动中宣传母乳喂养能降低SIDS的发生率。听了这个问题，他挑起一边眉毛，说道：“我们确实考虑过把SIDS纳入宣传，但我觉得这方面的科学依据站不住脚。”这似乎也是美国儿科学会的观点。美国儿科学会的网站总结了本学会关于哺乳与母乳的政策声明，列出了哺乳的十大益处，并表示这些益处是有证据支持的。降低SIDS风险并不在这10项益处之列。

母乳喂养对2型糖尿病——与肥胖和身体惰性有关的一种糖尿病——有没有影响呢？这个问题也挺复杂。2006年，《美国临床营养学》（American Journal of Clinical Nutrition）杂志发表了关于母乳喂养对2型糖尿病影响研究的整合分析。这篇分析的作者找到了24项相关研究，但排除了其中17项，因为它们质量较差。在剩下的7项研究中，有6项研究发现母乳喂养有利于降低2型糖尿病的发病率。

但在这6项研究中，只有3项控制了已知与2型糖尿病高度相关的混杂变量：孕妇体重、社会经济地位、婴儿出生时体重。在这3项研究中，有2项的受试者都是美洲原住民，该群体患2型糖尿病的概率本来就比其他群体大，所以这2项研究的样本可能不具备代表性。最关键的是，所有这些研究都没有控制孕妇糖尿病这一混杂因素——这个疏漏相当明显。整合分析的作者总结道，需要更多研究才能确定母乳喂养是否对2型糖尿病有独立影响。据他们估计，如果这种影响确实存在，那么大概有5%的糖尿病病例是由缺乏母乳喂养造成的。他们指出：“与减肥的潜在益处相比，母乳喂养的效果不算明显。”

母乳喂养有利于减少急性淋巴细胞白血病（ALL）发病率的证据也不明确。ALL是儿童白血病的一种；在美国，每年约有2800名20岁以下的患者罹患此疾，也就是说，患上这种白血病的概率不到1/25 000。不过，每年死于此疾的儿童大概有280名。

在10项关于母乳喂养与ALL的“质量评价”研究中，有6项因为质量不佳而从整合分析中被剔除。剩下的4项研究中，有2项被评为“尚可”，另2项被评为“良好”。其中，1项“良好”的研究和1项“尚可”的研究发现母乳喂养有预防ALL的效果，而另2项研究没有发现任何关联。对此，美国医疗保健研究与质量局的整合分析的总体结论如下：“由于缺少高质量的研究，我们无法向父母说明母乳喂养是否能降低儿童白血病的发病率；仅有的几项高质量研究也存在分歧。”就这一点而言，他们的确不清楚母乳喂养是否有效。

只有1项研究发现母乳喂养与霍奇金病和神经母细胞瘤之间存在关联。该研究的作者提醒我们，他们发现的相关性很小，可能并非因果关系。

有一些研究表明，母乳喂养能降低患心血管疾病的风险，但一项整合分析的作者总结道：“相关文献之间存在矛盾。”另一项整合分析表示，大多数力图证明母乳喂养与克罗恩病之间存在关联的研究要么“未能取得统计上的显著结果，要么根本没发现任何关联”。母乳喂养能预防乳糜泻的可能性也很小。另外，虽然以色列的一项小型研究发现母乳喂养可以预防注意缺陷多动障碍，但PROBIT研究发现母乳喂养不会影响儿童行为，包括多动症和行为问题。

此外，PROBIT研究确实发现母乳喂养能够影响认知发展。这一点让我很开心。即使母乳喂养对我的孩子的健康没多大影响，但它能让我的孩子变聪明，所以我还是挺欣慰的。

不过，克雷默提醒我不要太高兴。PROBIT研究发现，在六岁半的时候，相比吃配方奶的孩子，吃母乳的孩子的言语智商高出7分，操作智商高出3分，全量表智商高出6分。尽管如此，克雷默依然表示，母乳喂养在这方面的效果“不大”。他表示，一般情况下，“你不能仅仅因为自己给孩子哺乳，就期望能培养出莫扎特或者爱因斯坦这种天才”。在我们交谈期间，他进一步提到了这些结果的局限性：“言语智商的测试结果不是很准确，因为置信区间很宽。”

在统计学中，置信区间基本上可以表明你得到的结果有多大可能准确无误。此例中的结果没有太大说服力，因为智商测试是由不同儿科医生在不同地点做的，而不同儿科医生得出的结果存在系统性差异。有的儿科医生对儿童智商的评估总是高于或低于平均水平，而这种倾向产生的系统性差异会影响整个诊所的测试结果，而不只是个别儿童的测试结果。这些系统偏差削弱了该研究的说服力，因为研究人员需要控制不同儿科医生带来的差异。鉴于以上情况，克雷默对PROBIT的智商测试结果的解读比较保守。“虽然这个结果具有统计显著性，但要是你问我是否认为母乳喂养的影响有那么大，我会说，可能没有。”

克雷默的团队目前正在开展后续测试，以提高认知智力测试的客观性。他们这一次不再依靠儿科医生，而是用计算机来收集受试儿童16岁时的数据。克雷默说：“如果我们什么也没发现，那就有点尴尬了。那样的话，我们就没法知道到底是因为一开始没有测对，还是因为母乳喂养的效果随着时间的推移而消退。两种情况都会让我们失望。”由于后续测试的结果要到2015年年底才出来，目前我还不确定，当年数百小时的母乳喂养能否提高我的孩子的考试成绩。

其余有关母乳喂养和认知发展的文献可以说是乱七八糟。这些文献在诸多问题上存在分歧，比如母乳喂养是否能影响智力、影响的程度有多大、这种潜在影响的真正原因是什么。最近，巴西的一项研究在美国引起了广泛关注，该研究发现，母乳喂养不仅能提高智商，还能增加孩子未来的收入。然而，分别发表于2006年和2014年的两项著名研究都发现，母乳喂养并不会影响学习成绩或智力。这两项研究通过对比同一家庭的两个孩子消除了混杂因素（一个孩子吃母乳，另一个吃配方奶）。美国医疗保健研究与质量局的整合分析直截了当地总结道：“对于足月婴儿而言，母乳喂养与认知能力无关。”所以对于母乳喂养与智力是否有关这个问题，你相信哪种观点都可以，因为两种观点都有证据支撑。为了让孩子的智商提高三四点而费那么大劲，也许并不太值当。

在其他方面，研究证据相当一致：这些证据彻底否定了母乳喂养的益处。最近的研究和文献回顾已经证实，母乳喂养与血压无关；PROBIT研究发现，母乳喂养对牙齿健康没有影响。

母乳喂养对1型糖尿病似乎也没有影响。PROBIT没有做这方面的研究，但美国医疗保健研究与质量局做了相关整合分析，发现一些依靠病人记忆的研究得出了母乳喂养有利于降低1型糖尿病发病率的结论。但一些不依赖记忆、以婴儿喂养记录为依据的研究并未发现1型糖尿病与母乳喂养有任何联系。发表在《美国医学会杂志》上的一项2003年的研究也没发现二者有联系。

美国医疗保健研究与质量局的整合分析回顾了关于母乳喂养对癌症影响的研究，并做了如下总结：“几乎没有证据表明母乳喂养与以下病症有关——急性非淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、中枢神经系统癌症、恶性生殖细胞肿瘤、青少年骨肿瘤，以及其他实体癌。”美国医疗保健研究与质量局基本否定了母乳喂养与这些癌症存在关联的可能性。

很多人鼓吹母乳喂养能降低肥胖率，但这个说法还未得到普及就被彻底推翻了。近几年，母乳喂养可以预防肥胖的观念迅速流行起来，尤其是在米歇尔·奥巴马于2011年把母乳喂养纳入“动起来”（Let's Move）这项运动之后。尽管如此，但多项发表在顶级医学期刊上的研究都明确显示，母乳喂养不能预防肥胖（这些研究分别发表于2003年、2005年、2007年、2011年、2012年、2013年、2014年）。克雷默认为，这就是科学界所说的“坚实的结论”。他说，如果这一结论被以后的研究推翻，他肯定会大吃一惊。《英国医学期刊》总结道：“我们只好寻找其他防治儿童肥胖症的办法。”几乎所有关于母乳喂养与体重的研究都得出了相同的结论：最能预测孩子体重的因素就是母亲的体重。

那么，父母究竟该如何看待这么多互相矛盾的观点呢？母乳喂养对于婴儿的健康与认知究竟有何益处呢？

总的来说，母乳喂养似乎确实能稍微预防四类感染：耳部感染、胃肠道感染、呼吸道感染和坏死性小肠结肠炎。而证明母乳喂养可以预防其他病症或提升智力的证据，要么没有说服力，要么互相矛盾。这些病症包括：湿疹、哮喘、过敏、婴儿猝死综合征、2型糖尿病、白血病、心血管疾病、克罗恩病、乳糜泻和行为障碍。此外，有充分的证据表明，母乳喂养不会影响肥胖、血压、大多数癌症、注意缺陷多动障碍及其他行为障碍、1型糖尿病和牙齿健康。

如果有读者和我一样，花了无数个月给孩子哺乳，那这一长串结论想必已经让你大失所望。也许你给孩子哺乳是因为喜欢这样做，或是因为哺乳能给你带来许多女人描述的那种“内啡肽快感”。但从某种程度上来说，你之所以给孩子哺乳，是因为你相信母乳喂养能给孩子带来“显著”的好处。

也许问题的一方面在于，“显著”一词在统计学分析中的用法与日常语言中的用法有所区别。在统计学中，“显著”并不意味着“大”或者“重要”，它的意思更接近于“明显”或者“很可能是真的，而不是利用统计学方法伪造的结果”。在医学研究中，一个“显著的效果”也许仍然很微小，可是我们这些外行一听到什么东西具有“显著效果”，往往就会以为它的效果很大、很重要。如果我们是这样想的，那很可能就会大失所望。新生儿父母希望找到一种“万灵丹”来保护他们娇贵的宝宝，但母乳喂养并不是这种“万灵丹”。

那么问题来了：在这个国家，为什么许多首屈一指的卫生组织与政策制定者仍然把母乳喂养当作“万灵丹”？

[1] 即迈克尔·布隆伯格，他从2002—2013年连任三届纽约市市长。