第四章
丧失选择权

2012年秋的一天早晨，玛雅乘坐地铁带儿子去日托所。地铁穿过曼哈顿大桥，进入布鲁克林时，她指了指下方河面上的一艘拖船，然后开始用奶瓶给儿子喂母乳——这瓶母乳是她早上离家之前才挤的。玛雅知道，日托所要过几个小时才给孩子们吃小吃，她不想让儿子饿着。她一边看着孩子，一边想着接下来一天的工作，没注意到自己正坐在一张宣传母乳有益的海报上。等到她抬头去看到了哪一站，才发现有几位乘客正盯着她看，轻蔑的眼神显露无遗。是因为婴儿车太占地方了吗？她把婴儿车拉得靠近座位一些。到了迪卡尔布大道这一站时，有个男的边下车边回头朝她喊道：“你不认字吗？”玛雅盯着逐渐关上的车门，完全不明白是怎么回事。这时，过道对面的一名女子不满地摇了摇头，低声说道：“你这种人就不应该生孩子。”

当时，纽约市的地铁和公交候车亭贴满了宣传母乳有益健康的海报，这是“纽约哺乳”运动的一部分。“纽约哺乳”是一项在全市推广哺乳的倡议，于2012年由市长布隆伯格发起，负责人是法利博士——布隆伯格市长手下的纽约市卫生专员。每张海报上有一名婴儿的照片——有白人、黑人、西班牙裔三种——还写着母乳喂养的三大健康益处：“母乳能降低宝宝腹泻的风险”“母乳能降低宝宝耳部感染的风险”“母乳能降低宝宝患肺炎的风险”。当然，这些海报只是“纽约哺乳”运动的要素之一，而且远非该运动最具争议的一项内容。但个别的经历——比如玛雅在地铁站的遭遇——让我们看到，母乳喂养有时候会激发出狂热的情绪，让女性受到社会羞辱。那天，地铁上的一些乘客甚至可能觉得，他们作为公民，应当说出自己的意见。他们相信，这位拿着奶瓶的母亲不仅是在危害自己孩子的健康，更是让“我们所有人”都承受了额外的公共卫生开销——这也是纽约市卫生局传达的观点。谁也没有问她瓶子里装的是什么。

在这个国家的母乳喂养宣传史上，2012年是一个重大的年份。那一年，美国儿科学会发表了一份官方声明，确定母乳喂养是“公共卫生问题，而不仅仅是一种生活方式”。包括《时代》周刊、《赫芬顿邮报》、《纽约时报》在内的各大媒体都立即做出了回应。这份声明可是个大新闻。美国儿科学会把母乳喂养定为公共卫生问题，也就意味着它认为婴儿喂养关乎公众利益。丹妮尔·里格（Danielle Rigg）是哺乳倡导组织“最好的给孩子”的创始人之一，她这样总结美国儿科学会这项决定的影响：“按照这样的表述，（母乳喂养）就成了我们所有人的责任，而不仅仅是母亲的责任。”

美国儿科学会的声明把母乳喂养变成“我们所有人的责任”，这相当于把母乳喂养从家长的个人选择转变成了一项公民义务——大家都有责任确保母亲们履行这项义务。理查德·尚勒博士是这份政策声明的撰写人之一，在接受《时代》周刊的采访时，他明确表达了这项义务：“你不用考虑应不应该。你当然应该给孩子哺乳。”2014年8月，我通过电话采访他，他表达了同样的观点：“这是一个改善我国婴儿健康状况的问题，所以我们怎么能放任家长想怎么做就怎么做呢？这不是一种生活方式的选择，而是我们为了孩子而倡导的重要做法。”

其实，将母乳喂养定为公共卫生问题的决定早就开始酝酿了，只不过到了2012年才公布。1984年，时任美国医务总监的埃弗里特·库普（C. Everett Koop）召开了“医务总监母乳喂养与人类泌乳研讨会”（Surgeon General's Workshop on Breastfeeding and Human Lactation），由此在美国开启了关于母乳喂养的公众对话。研讨会在罗切斯特大学举行，由鲁思·劳伦斯博士主持——我们在前一章提到，鲁思博士是一位备受尊敬的母乳喂养专家和倡导者，她对克雷默博士的PROBIT研究给出了“精湛”两个字的评价。库普的研讨会旨在促使美国政府提出与国际舆论一致的政策，也就是说，让政府把推广母乳喂养确立为国家重点事项。但这还是一次相当低调的尝试。研讨会报告的第一句话就定下了试探性的整体基调：“人们认为，母乳喂养对母亲和婴儿都有很大的好处。”

1997年，美国儿科学会公布了学会首个关于母乳喂养的政策声明。美国卫生与公众服务部紧随其后，于2000年发布了第一份《母乳喂养行动蓝图》（HHS Blueprint for Action on Breastfeeding）。这份蓝图敦促医生、雇主、托儿所制定鼓励女性延长哺乳时间的相关政策。2010年，时任美国医务总监的雷吉娜·本杰明（Regina Benjamin）发表了《医务总监关于支持哺乳的行动呼吁》，其中提到，2000年发布的《母乳喂养行动蓝图》已经“宣布母乳喂养在美国是一个关键的公共卫生问题”。本杰明有些自相矛盾：一方面，《蓝图》并没有提到母乳喂养是公共卫生问题，她却说这是《蓝图》的观点；另一方面，她又哀叹道：“长期以来，母乳喂养一直没有作为公共卫生问题而受到国家的重视。”

不过，2010年的行动呼吁明确解释了母乳喂养为什么是公共卫生问题，而不仅是个人选择问题。和大部分哺乳倡议一样，美国医务总监的呼吁首先描述了母乳喂养给婴儿、母亲、家庭带来的健康、心理、经济方面的好处。然后她解释道，如果不给孩子哺乳，整个社会就要承受高昂的代价。

美国医务总监推荐母乳喂养的方式，就像在做一番清晰的成本效益分析，她把母乳喂养当作替政府和公民省钱的一种有效措施。“如果婴儿更健康，那么健康保险索赔就会减少，员工为了照顾生病的孩子而请假的时间也会减少，生产力会因此而提高，这些结果都有利于雇主。”接着，作者援引了2001年的一项研究，该研究表示，母乳喂养每年可为美国纳税人省下36亿美元。美国医务总监解释道，这个数字包括：（1）家庭自身承担的费用，如购买配方奶粉的开销；（2）保险公司承担的费用，这部分费用自然会落到其他所有人头上；（3）雇主承担的费用，如父母请假去照顾生病的孩子而造成的损失；（4）由配方奶喂养造成的婴儿夭折让整个社会承担的费用——因为婴儿夭折导致了劳动力损失。

在《说明理由：哺乳倡导的有效语言》（Making the Case:Effective Language for Breastfeeding Advocacy）一文中，梅丽莎·巴蒂克（Melissa Bartick）博士写道，将母乳喂养确立为公共卫生问题能够有效化解这一论点：父母有权选择如何喂养自己的孩子。巴蒂克著述颇丰，是一位坚定的哺乳主义者，目前担任马萨诸塞州母乳喂养联盟（Massachusetts Breastfeeding Coalition）的主任。该联盟是一个非营利的倡导团体，它的活动包括：每年召开一次年会，出版、传播哺乳资源指南，协调整个马萨诸塞州的哺乳倡导者们的工作。巴蒂克在文中做了如下阐释：“母乳喂养是一个公共卫生问题，就像吸烟、安全性行为、系安全带一样。这种观念可以让受众放下哺乳方面的思想包袱，而且可以有效地反驳许多反对者所说的‘哺乳是个人选择’。”她建议哺乳主义者用“营销”“利润”等说法来反驳个人选择论，而且“完全不要提‘选择’这个词”。

此外，巴蒂克还让哺乳倡导者“列举不哺乳的风险，包括给母亲和孩子带来的风险、患急性病和慢性病的风险”，并“引述具体的统计数据，而不只是对这些风险泛泛而谈”。文章接着写道：“吃配方奶的宝宝腹泻的风险高出一倍——这样的说法听起来既翔实又科学。”她说得没错，确实如此。但“高出一倍”实际上可能并没有高出多少，除非这些婴儿生活在阿富汗的农村。PROBIT研究发现，母乳喂养将胃肠道感染的概率从13%降到了9%。可见，13%并没有比9%“高出一倍”，甚至即便是说“母乳喂养可以将腹泻风险降低三分之一”，也夸大了实际的效果。

2011年，巴蒂克向着她的奋斗目标——把母乳喂养定位成公共卫生问题——迈出了重要的一步：她和一名叫阿诺德·莱因霍尔德（Arnold Reinhold）的信息技术顾问在医学期刊《儿科学杂志》上发表了一篇文章。该文称，不给孩子哺乳带来的损失每年高达130亿美元，并造成911人死亡。此文对美国医务总监引用的2001年的研究报告做了如下修改：列举了更多母乳喂养可以预防的疾病，提高了应哺乳女性的百分比，将损失数额换算成了2011年的美元。巴蒂克和她的共同作者表示：“如果90%的美国家庭遵守医疗建议，完全用母乳喂养孩子6个月，美国每年就能省下130亿美元，而且可以避免911例死亡——其中死者几乎都是婴儿。”

我们应该好好研究一下巴蒂克是如何得出“911”这个数字的。首先，她假定母乳喂养可以降低出现以下十种病症的概率：坏死性小肠结肠炎、耳部感染、肠胃炎、下呼吸道感染、特应性皮炎、婴儿猝死综合征、儿童哮喘、儿童白血病、1型糖尿病、儿童肥胖。但前一章已经指出，证明母乳喂养与诸多健康效果有关的证据要么互相矛盾，要么没有说服力。有充分的证据表明，母乳喂养不能预防哮喘、肥胖、1型糖尿病。证明母乳喂养与婴儿猝死综合征、白血病、特应性皮炎有关联的证据存在矛盾。就连美国医务总监2010年的行动呼吁也承认，“几乎所有（关于母乳喂养有益健康的）数据都是从观察性研究中收集的。因此，本报告所描述的种种关联不一定代表因果关系。”然而，巴蒂克的研究却认定，这些关联必然包含因果关系。

巴蒂克并未止步于此。为了说明纯母乳喂养6个月可避免每年911例死亡，巴蒂克做了如下假设：假如死于这些疾病的孩子当初吃的是母乳，那他们就能活下来。但实际上，母乳喂养可能基本上无法预防这些疾病中的大部分。即使母乳喂养确实有一定效果，也绝对没有医学证据表明，在清洁饮用水唾手可得的发达国家，母乳喂养可以起到决定生死的作用。在美国，母乳喂养并不像在发展中国家一样具有拯救生命的潜力——唯一的例外可能是它对坏死性小肠结肠炎有预防效果。

最后，巴蒂克得出了130亿美元这个天文数字：她先是估算出本来可以由母乳喂养避免的疾病与死亡造成的假定损失，然后加上因911名婴儿死去而损失的预计终身收入。尽管巴蒂克和莱因霍尔德的计算采用了不可靠的证据，还包含各种逻辑跳跃，但有17家主要新闻机构都热情地采纳并报道了他们的研究，对其中的观点信以为真。

美国儿科学会2012年发布的政策声明并不算是划定一块新的领土，而是相当于在一片早已被探索过的领地上插上自己的旗帜。尽管如此，这面旗帜也相当重要，毕竟美国儿科学会是儿科医生的专业学会，也是美国在儿童健康领域最权威的机构。该声明发表在本学会的医学期刊《儿科学杂志》上，由亚瑟·艾德曼（Arthur Eidelman）博士和理查德·尚勒博士撰写——前者是儿科专家、耶路撒冷希伯来大学儿科学教授，后者是长岛犹太医疗中心和北岸大学医院的新生儿学专家，两人都是各自领域里备受尊敬的人物。

可是，艾德曼和尚勒在声明中宣称，母乳喂养是公共卫生问题，这一点与当代的大量研究并不相符。他们的声明断定，人们赋予母乳喂养的几乎所有健康益处都是真的，也就是说，母乳喂养不仅能降低耳部感染、肺炎、腹泻的风险，还能降低患过敏、乳糜泻、炎症性肠病、婴儿猝死综合征、皮炎、1型和2型糖尿病、白血病、坏死性小肠结肠炎、淋巴瘤、肥胖的概率。该声明中还有一个表格，具体列出了母乳喂养降低每种病症风险的确切百分比。根据该表，纯母乳喂养可将耳部感染、肥胖、乳糜泻的风险分别降低50%、24%、52%。

2014年8月，我在电话中与尚勒讨论了这份政策声明。让我惊讶的是该声明的发布时间：在越来越多的证据表明母乳喂养对健康的益处可能不大的时候，美国儿科学会为什么还要把母乳喂养确立为公共卫生问题？在提出各种论断时，尚勒和艾德曼是如何选取可靠的文献的呢？尚勒反问我：“那你是怎么选文献的呢？我的办法就是采纳最好的研究。在写政策声明的时候，要参考整合分析，而不是单一的小型研究。尽量选那种受到认可的大型研究。”

可是，我在阅读这份声明的时候注意到，作者挑选的并不只是“受到认可的大型研究”，也没有始终如一地以这类研究为依据。实际上，尚勒和艾德曼刻意挑选了多项研究，包括我在第三章提到的美国医疗保健研究与质量局的整合分析。他们在政策声明中的几乎所有论断都来自这项受到高度评价的整合分析。不过，这项分析中有许多不太利于他们观点的结果，于是他们就用其他有利于自己观点的结果作为补充，而后者通常来自单一的小型研究。

举例来说，美国医疗保健研究与质量局的整合分析认为，哮喘病和白血病的相关研究“不够明确”，而美国儿科学会的声明却援引其他研究，声称母乳喂养可将白血病的风险降低20%，将哮喘病的风险降低26%到40%。

美国医疗保健研究与质量局的整合分析还得出如下结论：大多数关于母乳喂养与1型和2型糖尿病的研究都“不可轻信”，因为它们没有充分调整已知与糖尿病相关的混杂因素。如前一章所述，这项整合分析发现，一些不依赖记忆而是以婴儿喂养记录为依据的研究，并未找到1型糖尿病与母乳喂养之间的关联。美国儿科学会的政策声明则再次援引其他研究，直截了当地表示，母乳喂养可将1型和2型糖尿病的患病率分别降低30%和40%。

美国医疗保健研究与质量局的整合分析指出：“对于足月婴儿而言，母乳喂养与认知能力无关。”而美国儿科学会的声明对此则引用了PROBIT研究，声称“吃母乳的婴儿的智力评分和老师对他们的评价都明显更高”。可是，该声明对于PROBIT研究的其他结果却只字不提，因为这些结果当中有很多都不符合该声明的主张。比如，声明中就没有提到PROBIT关于肥胖的研究结果，而是直接断定母乳喂养可将肥胖风险降低24%。

母乳喂养是公共卫生问题——美国儿科学会2012年的这一宣言不仅受到了媒体的广泛关注，而且对儿科医生来说，它至今依然是一份影响力极大的文件。它为该学会关于母乳喂养管理和婴儿营养的众多出版物奠定了基石，这些出版物包括《美国儿科学会母乳喂养手册（医生用）》（AAP Breastfeeding Handbook for Physicians）、《美国儿科学会母乳喂养住院医师培训课程》（AAP Breastfeeding Residency Curriculum），等等。儿科医生和其他婴儿护理专家要想学习最佳范例、大致了解相关研究现状，都可以参考美国儿科学会的这份政策声明。它明确指出，儿科医生有责任倡导并支持母乳喂养。

《儿科学杂志》发表上述政策声明的那一年，纽约市发起了美国史上影响最深远的哺乳倡导运动之一，该运动最终引发了诸多争议。“纽约哺乳”运动与布隆伯格政府其他一些高调的公共卫生举措如出一辙：2003年，布隆伯格将纽约的公共吸烟禁令扩大到所有场所，包括酒吧和夜总会；2006年，纽约市禁止餐馆和食品商贩使用反式脂肪；2012年，布隆伯格宣布了禁售超大杯汽水的计划，该计划将汽水的规格限制在16盎司（0.47升）以下。这些举措中的每一项都引起了争议，比如超大杯汽水禁令尚未实施就被纽约市最高法院驳回，理由是市政府此举僭越了其监管权限。

“纽约哺乳”也引发了争议，主要是因为公众普遍认为该运动侵犯了母亲选择如何喂养自己宝宝的权利。“纽约哺乳”运动要求医院像保管处方药一样严密保管配方奶粉，从而限制配方奶粉的使用，而且还禁止哺乳母亲使用配方奶作为母乳的补充，除非在婴儿的病历上有相关医嘱记录。该运动对医院护士的具体指示如下：“评估母亲哺乳是否顺利，鼓励母亲不断尝试。指导并帮助遇到困难的母亲。若有母亲仍坚持使用配方奶粉，就要在病历上做好记录，同时记下原因，并只向该母亲分发喂养所需的量。”

“纽约哺乳”还包括64条关于医务人员如何与住院产妇交流的具体说明，其目的主要是让母亲难以给孩子喂配方奶。史坦顿岛大学医院一位热心的管理人员明确指出了这一逻辑：“要想让更多母亲给孩子哺乳，关键是让母亲更难得到配方奶粉。这样一来，配方奶粉就像药物一样，要由注册护士签字才能发放。护士助理不像以前一样可以随便拿到奶粉。”

Feministe是一个受欢迎的女权主义网站，一名网友在该网站上描述了“纽约哺乳”的这项策略：“假设一位母亲想要奶粉，按照‘纽约哺乳’的建议，医务人员应该这样回应她：先鼓励她给孩子哺乳，然后告诉她母乳为什么比配方奶好；如果她仍然坚持自己的要求，那就给她分发足够一次喂养的奶粉。如果她下次还要奶粉，就重复以上步骤。这种做法并没有起到支持哺乳的作用，而是在羞辱用配方奶喂孩子的母亲。”

除了对住院产妇施加种种限制，“纽约哺乳”还采取了前文提到的海报宣传的做法。每张海报都写有母乳的三大益处——降低肺炎、耳部感染、腹泻的风险——以及如下标语：“您有权只用母乳喂宝宝，也有权获得相应帮助。”这句奇怪的话值得重复：您有权只用母乳喂宝宝，也有权获得相应帮助。

这句逻辑扭曲的标语透露了不少信息。它明确地暗示，“您”没有权利给自己的宝宝喂母乳以外的任何食物。从逻辑上讲，它还有这样一层意思：领养婴儿的家长、男同性恋家长、没有奶水的女性都有权为自己的宝宝索要母乳。如果真是这样，各种不同的人群都能得到帮助，那这条标语应该会非常鼓舞人心，但我怀疑写标语的人并无此意。总之，这条标语明确表示，父母“有权”遵守政府的建议，只给宝宝喂母乳。“权利”这个概念本来指的是人类赋权与自治的手段，可是标语中这个词的意思显然与它原本的含义南辕北辙。这句话像是拙劣的警察电影中的台词：“你有权照我们说的做。”

对“纽约哺乳”感到最愤怒的女性基本上是中产阶级白人女性，她们在电视上表达自己的愤慨，在网上写文章、发评论，她们的言论还可见于新闻报道中。大体说来，这些女性在日常生活中享有并行使了很多自主权，一般情况下不会受到国家的直接管控和干预。但比她们收入低的女性的经历则迥然相异。胁迫贫困女性服从各种规定是美国政府长久以来的惯用手段，母乳喂养也不例外。

每年在美国出生的婴儿当中，超过一半享受着WIC提供的福利。2014年，如果一个两口之家的年收入低于29 101美元，也就是美国贫困收入标准的1.85倍，那这个家庭就有资格参加WIC。该计划是美国最广泛的针对母亲与幼儿的食品援助计划，也是美国哺乳宣传的前沿阵地。公共卫生官员和哺乳倡导者主要采用教育和宣传两大手段来劝说中产阶级女性给孩子哺乳，但对于那些通过WIC依靠政府提供的援助来养活家人的贫穷母亲，他们会采取更为直接有效的方式。

WIC向符合条件的孕妇、产后母亲、婴儿和五岁以下儿童提供食品券，即所谓的“凭证”（check）。这种凭证可在参与WIC的商店使用，不过该计划具体规定了可购买的食品种类。参与计划的商店在贫困街区很常见，店家在货架上贴有告示，写明某某规格、某某品牌的某某产品可用WIC的凭证兑换。有些州还有只卖WIC产品的商店。这些商店从顾客手中拿到食品券，然后通过WIC报销。

WIC确切规定了凭证可购买的食品种类，以及特定水果和蔬菜的价格。这种凭证买得到糙米，却买不到白米或有机米；买得到有机水果和蔬菜，却买不到有机奶；买得到红薯，却买不到马铃薯；买得到花生酱，却买不到花生；买得到黄色切达干酪、部分脱脂马苏里拉奶酪，却买不到白色切达干酪或全脂马苏里拉奶酪。WIC还具体规定了只能购买哪些品牌。对于依赖WIC的人而言，购买食物可能是一个既复杂又费时的负担。

WIC是最早开始倡导母乳喂养的举措之一：该计划设立于1974年，从那时起，它就正式开始负责推广母乳喂养。到了20世纪80年代末，该计划的组织机构再度开始重视母乳喂养，从1989年开始，根据新法规的授权开展了一系列具体的推广活动。1994年，国会通过法案，要求WIC的州级机构向每一名经过他们办事处的孕妇或哺乳母亲宣传母乳喂养并提供相关协助，而且这方面的花费应达到每位女性21美元。1997年，美国农业部发起了“共助母亲哺乳”（Loving Support Makes Breastfeeding Work）运动，旨在提高享受WIC的母亲的哺乳率。自1998年来，WIC按照要求，把从前用于购买食品的资金转用于采购吸奶器，聘请泌乳顾问，提供哺乳指导与协助——包括相关咨询和宣传材料。

2009年，WIC采取了更多措施，通过加强联邦政府对本计划各个项目的监管，“进一步鼓励并支持本计划参与者给孩子哺乳”。负责管理WIC的美国农业部颁布了一系列新条例，以确保该计划的各个办事处都按要求把母乳喂养作为首要事项。根据这些条例，美国农业部允许WIC把更多食品资金转用于支持母乳喂养，并建议WIC顾问优先给哺乳母亲办理资格认证。WIC并非一项权利保障计划，也就是说，它的资金一旦用完，就不再为满足条件的其他家庭提供服务。优先认证给孩子哺乳的家庭也就意味着把一些不给孩子哺乳的家庭拒之门外。

2009年，WIC决定向哺乳母亲和她们的宝宝提供“加强版食品套餐”，这是WIC的母乳喂养运动最让我难以容忍的一点。这份套餐的内容包括：哺乳母亲在宝宝出生一年内皆可享受WIC福利，而不给孩子哺乳的母亲参加该计划的时限只有六个月；哺乳母亲可以得到“价格更高、质量更好、更有营养的食品”；相比不吃母乳的婴儿，吃母乳的婴儿得到的食品也更多、更好。

用纯母乳喂养的母亲与用母乳和奶粉混合喂养的母亲得到的食品也有区别，前者获得的食品种类最多、质量更好、更有营养，后者享受的食品福利就要少一些，而“非母乳喂养食品套餐”包含的食品最少。在宝宝未满月时就索取配方奶粉的母亲只能得到“非母乳喂养食品套餐”，无论她有没有给宝宝哺乳。

根据WIC向寻求其协助的孕妇与母亲提供的宣传资料，“纯母乳喂养母亲可以得到更多牛奶、奶酪、鸡蛋、水果、蔬菜，她们不必在花生酱和豆子之间做出选择（因为她们可两者兼得）……她们还可获得鱼罐头（金枪鱼、鲑鱼等）”。纯母乳喂养一个以上婴儿（双胞胎或三胞胎）的母亲获得的食品是“纯母乳喂养食品套餐”的1.5倍。纯母乳喂养的宝宝也可获得更多、更好的食物。“为鼓励母乳喂养，纯母乳喂养的婴儿除了能得到更多婴儿水果和蔬菜之外，还可获得婴儿食用肉。”非纯母乳喂养的婴儿得到的食物相对较少，而且只包含水果和蔬菜，没有肉类。

WIC明确表示，为哺乳母亲提供更多、更好的食物是为了“激励母亲采取纯母乳喂养”。例如，WIC顾问的一项任务就是告诉参加本计划的母亲：“六个月左右的宝宝都需要补充铁和锌，而肉类是这两样营养物质的最佳来源之一。为了鼓励母乳喂养，纯母乳喂养的婴儿除了能得到更多婴儿水果和蔬菜，还可获得婴儿食用肉。”如此解释一番后，WIC顾问还得说明，除非母亲完全用母乳喂宝宝，否则WIC不会提供这些营养品。

WIC根据哺乳状况实行有差别食品分配的政策没有例外，并不会特殊照顾无法哺乳的女性，以及遵照医嘱采取配方奶喂养或混合喂养的女性。WIC计划的纽约州西部主任表示：“我们不为任何人破例。想得到母乳喂养食品套餐的母亲必须给孩子哺乳。”

虽然WIC计划由联邦政府资助，并由华盛顿特区总部下达正式的政策和指示，但该计划实际上是通过许多不同的机构来管理的。医院、教堂、社区中心都有WIC项目。此外，一些州、市政府也参与其中：WIC项目的办事处就设在政府大楼里。在纽约州，设置WIC中心的机构多种多样，包括纽约州西部天主教慈善会（Catholic Charities of Western New York）、布朗克斯区黎巴嫩医院中心（Bronx Lebanon Hospital Center）、布朗斯维尔社区发展公司（Brownsville Community Development Corporation）^[1]、门罗县卫生局（Monroe County Health Department），等等。

自从“加强版食品套餐”生效以来，WIC计划的补助人数一直在稳步减少：从2009年的930万人降至2014年的900万人以下。这一趋势异乎寻常，因为“补充营养援助计划”（SNAP）现在的补助人数已达到历史最高，而且获得WIC资格的限制也相对较小。要想参加WIC，收入水平无须低于SNAP的贫困线。

WIC计划的官员表示，他们不知道补助人数为何减少，虽然他们的确担心这个问题。他们心里清楚，由于补助人数降低，WIC的预算很可能会被削减；他们也知道，很多家庭虽然没加入WIC，但他们非常需要该计划的帮助。

可是，找出补助人数减少的原因并没那么难。很多母亲对WIC计划深感不满。为了获得每月约合47美元的福利，参加WIC的女性必须满足各种耗时的要求，而很多女性难以做到，因为她们的日程本来就已经很满了。该计划成员每六个月就要重新认证一次，每次重新认证都要参加课程，而且常常是重复了一遍又一遍的课程。课程的主题多为哺乳的益处，不给孩子哺乳的母亲也要听这类课。弄清楚WIC凭证能买什么、不能买什么可谓难事一桩，可选择的食品也非常有限。商店的收银员和其他顾客经常用很粗鲁的方式对待用WIC凭证购买食品的女性。

不过，最让女性感到不满的也许是很多WIC员工和顾问对待她们的方式，尤其是涉及哺乳问题的时候。当然，有些办事处的确表示会尊重母亲用配方奶喂宝宝的决定，但其他很多办事处似乎把WIC官方的哺乳要求当成了对女性进行威吓、羞辱的许可——他们用这样的方式迫使女性完成WIC的目标。

有女性在网上留言，抱怨自己受到WIC顾问的无礼对待。这样的留言多达数百条，可见于“宝宝中心”（Baby Center）这样的主流育儿网站，Jezebel和Feministe之类的女权主义网站，甚至还包括一些综合网站，比如雅虎问答（Yahoo! Answers）。一名母亲哀叹道：“我女儿八个月大之前，我一直给她哺乳（现在偶尔还会哺乳），可是我一整天的奶量从来没超过90毫升。我去WIC办事处说明情况后，工作人员把我当成一个失败的蠢货来对待。我说我只能选择混合喂养，他们听了之后对我特别粗鲁。”另一位母亲讲述了类似的故事：“最初准备加入WIC计划的时候，我还在给宝宝哺乳，一切都很顺利。之后我跟他们说，我快没奶了，需要使用配方奶粉。我感觉好像要低三下四地求他们，他们才允许我的宝宝吃配方奶。我觉得自己像个罪犯一样，就因为我向他们索要配方奶粉。不知道的还以为我要给宝宝喂什么毒药呢。”我采访了两位母亲，一位来自得克萨斯州，另一位来自曼哈顿的哈林区（Harlem）。她们在孩子小的时候参加过WIC计划，但都在期限未满时就退出了计划，因为无法忍受WIC顾问的粗暴态度。

女权主义网站Feministe在多个社交平台上都有粉丝。有一位参加了WIC计划的母亲在该网站上写道：“照我的经历来看，WIC无耻到了极点。要拿到食品券，就得先上各种课，比如愤怒管理课，就是教我控制情绪、不要打孩子。这些课都是强制性的，无论我们采用何种育儿法、与孩子有怎样的相处经历、是否有施暴记录，等等。你需要食品援助，WIC就把你当成有虐待孩子倾向的家长，这种做法可真是太好了。”另一位母亲因为想用吸奶器而受到责备：WIC顾问对她说，你必须用自己的乳房哺乳，才能得到“加强版食品套餐”。另一位母亲遵照医嘱不给孩子哺乳，她每次领食品券都要向工作人员解释自己的情况。还有一位母亲回忆说，她上的WIC哺乳课由儿童保护服务中心（Child Protective Services）的一名官员讲授，她认为这表明该机构正在监视家长喂养婴儿的方式。有的母亲还因为过度哺乳而遭到批评。“有一次，WIC的人朝我大吼大叫，因为我给儿子哺乳的时间超过了一年。从此以后，我就再也不参加WIC了。”

美国政府的哺乳倡导运动不仅针对贫穷女性，也针对非裔美国女性，包括没有资格参加WIC计划的非裔美国女性。美国疾控中心通过全国免疫调查（National Immunization Survey）收集母乳喂养相关数据，每年做一次报告，数据内容包括种族、婴儿性别、出生顺序、母亲年龄、母亲受教育程度、母亲婚姻状况、居住地、贫困收入比^[2]、母亲是否参加WIC计划，等等。这些数据表明，非裔美国女性的初始哺乳率和哺乳持续时间都低于白人女性。每年，调查结果在美国疾控中心的网站和其他平台上公布之后，媒体报道得最多的就是有关种族差异的消息。其实，就业状况对哺乳率的影响更大（第五章有详细讨论），但美国疾控中心完全忽视了这一点：它归纳的影响哺乳的“社会人口因素”中并未包含就业状况这一项。

美国卫生与公众服务部（DHHS）受到这类种族差异报道的影响，对非裔美国人采取了专门的哺乳干预措施。美国疾控中心承认，近年来，黑人和白人在哺乳方面的差距已经明显缩小，就2010年出生的孩子而言，这一差距已缩小到15%。但该机构仍然表示：“我们仍需更多有针对性的策略来进一步支持非裔美国母亲哺乳。”

据说，这些策略多数是教育策略。《非裔美国女性简易哺乳指南》（An Easy Guide to Breastfeeding for African American Women）是为非裔美国女性编写的主要教材。这本指南与为其他群体编写的材料的区别在于，它特别简单。其他群体使用的教材主要通过展现科学证据来说明母乳喂养的益处，而这本简易指南略去科学上的细节，直接告诉读者：“哺乳母亲和大多数医疗服务机构都认为，母乳喂养的好处无穷无尽。”该指南还提出了“哺乳母亲更有自尊心”这一荒谬的说法，我在面向其他群体的指南中并未看到类似的观点。最后，该指南告诫感染艾滋病毒或患艾滋病的母亲和使用“街头毒品”的母亲不要给孩子哺乳。

哺乳倡导运动同样也面向非裔美国人。“宝宝天生就该吃母乳”（Babies were born to be breastfed）是一个全国性的运动，其中有这样一则广播广告：一名带有浓重非裔美国人口音的男子给女朋友和他们的宝宝唱了一首关于哺乳的灵魂乐风格的歌曲，但歌词有意模糊了“宝宝”这个词。还有这样一条电视广告：一名怀孕许久的非裔美国女子在酒吧骑着一头机械牛，她头上的霓虹灯招牌上写着“女士之夜”；随后，该女子被机械牛甩了下来。女子所处的地点和她的举止都表明她喝了酒。电视屏幕上出现了这样一句话：“宝宝出生之前别去冒险。为什么要冒险呢？宝宝六个月之前，请采用纯母乳喂养。”一个男性画外音描述了母乳喂养的健康益处。

这个运动的目的是让人们关注配方奶喂养的风险，而不是宣传母乳喂养的好处。我们不难看出，上述电视广告想传达的信息是，给宝宝喂配方奶的危险程度不亚于怀孕九个月的时候喝了酒去骑一头机械牛。这条广告不仅惹怒了许多女性，还导致美国儿科学会不再支持此次运动。批评者认为这条广告冒犯了女性，并敦促美国卫生与公众服务部将注意力集中在想要母乳喂养的女性所面临的结构性障碍上。

奇怪的是，这些批评者并未提到广告中骑机械牛的女子是个非裔美国人。之所以让非裔美国人来拍这个广告，无疑是因为考虑到有证据表明非裔美国女性的哺乳率低于白人女性，而这一结论当然也因为这条广告而深入人心。此外，广告还把非裔美国人描绘成热衷冒险的群体——广告中女子夸张的冒险行为即代表配方奶喂养的风险。和许多其他针对非裔美国女性的哺乳倡导举措一样，这次运动基本上没能改变目标群体的婴儿喂养方式。不过，它倒是成功地巩固了这样一个族群刻板印象：非裔美国人的育儿方式不合格。

这条广告播出数月后——那是2005年，我当时怀着第一个孩子——我遇到了一件有点离奇的事：在本书引言部分提到的那次聚会上，有个女人向我灌输了哺乳的种种好处。讲到族群间巨大的哺乳率差异时，她提到了那条机械牛的广告，以此证明黑人女性的育儿方式不好。她说得好像这条广告拍的是真人真事，而非虚构情节。我跟她说，这条广告不是真的，她却对我的异议置之不理。“也许吧，但这种事随时都在发生。”我大吃一惊，脱口说道：“什么？你是说有很多怀孕的黑人女子在酒吧喝得醉醺醺的，然后去骑机械牛？没开玩笑吧？”这个女人答道，她最近刚成为国际母乳会的成员，看了很多“研究”，这些“研究”可以证明机械牛广告的基本前提没有错。

最让我震惊的是，这个女人的愚蠢以及她对黑人的歧视表现得并不明显。好吧，我收回这句话。她显然又蠢，又歧视黑人，只不过没有表现在明面上。一般情况下，一个来自曼哈顿的中上阶层白人民主党人不会袒露自己的偏见。但这个女人似乎认为，既然她关注母乳喂养问题，而且还具有“国际母乳会成员”这一权威身份，那她就有资格发表明显带有种族主义色彩的观点。

哺乳倡导者和公共卫生官员声称，他们的“针对性”干预措施是出于好意——也许他们真的相信这个说法。这些措施被称作“善意的努力”，旨在减少母乳喂养方面的族群不平等，从而让更多人受益于母乳喂养。但此类措施也体现了制定者的无知与无礼。族群并非决定哺乳率的最关键因素。然而，许多针对非裔美国人的哺乳倡导运动强化了种族刻板印象，传达了一种强烈的信息：某某群体的父母当得最好，某某群体的父母当得最差。

一些有针对性的研究试图找出黑人女性不愿哺乳的原因。这些研究通常表明，黑人女性不哺乳的理由基本都是“更愿意用配方奶喂孩子”。她们直截了当地表示自己不愿意哺乳。为了解释她们的这一倾向，美国疾控中心做了如下假设：黑人女性可能“缺乏文化方面的信息”，可能认为“母乳喂养没有配方奶喂养好”，可能“缺少社会或伴侣的支持”，还有可能“不知道母乳喂养的健康益处”。换言之，公共卫生官员将非裔美国母亲偏好配方奶喂养的原因归结为误解、无知、听信谣言——这些官员认为，问题不仅出在母亲身上，她们的伴侣以及所在社区也难辞其咎。然而，这些官员却不去研究白人女性不给孩子哺乳的原因。

但是，我们有充分的理由认为，非裔美国母亲之所以偏好配方奶喂养，并不是因为无知。至少在近20年来，她们一再成为所谓“教育运动”的受众，但研究发现，这些运动的影响几近于无。即便是“纽约哺乳”运动也基本上是一场失败，尽管它以强制谈话和多项禁令来向母亲灌输母乳喂养的益处。

《母亲的乳房》（At the Breast）是一本经过精心研究的优秀著作，介绍了美国母乳喂养的情况。作者琳达·布鲁姆（Linda Blum）是一名社会学者，她在书中表明，许多非裔美国母亲偏好配方奶喂养的原因较为复杂。她们往往会与亲友共同分担养育子女的责任。她们觉得母乳喂养更适合“各管各家”的育儿模式，而她们既不采用也不相信这种模式。布鲁姆还发现，非裔美国女性和其他族群的女性一样，面临着因为要工作而难以给孩子哺乳的问题。她写道：“黑人母亲之所以不愿哺乳，主要是因为她们要操心职场、学校、家里的一大堆事，而且作为劳动阶级的母亲，她们还担心因为工作过多而没时间哺乳。”布鲁姆采访的一些非裔美国母亲还表示，她们担心使用吸奶器以及在公共场所哺乳会让自己隐私受损、显得不体面。

布鲁姆明确询问受访者是否了解母乳喂养的益处，多数受访者笑着翻个白眼，然后对她说“这种事每个人都说过”“每次我去看医生都会拿到宣传手册”。她采访的每一位非裔美国女性都听说过“母乳最佳”这句口号，相信此话的受访者也不在少数。但由于其他原因，她们依然明显更愿意用配方奶喂宝宝。

美国的各族群间的关系相当紧张且高度政治化，这个国家从建国之初就被恶劣的种族主义所困扰。在这样的背景下，很难相信政策制定者没有意识到，他们不断强调非裔美国人的哺乳率“明显较低”会造成什么样的影响。他们坚持把母乳喂养确立为公民责任，宣称母亲可以通过哺乳来为所有美国人节省一大笔开支、为国民健康做贡献——这样看来，他们对非裔美国人婴儿喂养方式的关注似乎就是为了煽动、提醒美国白人：你们作为父母和公民确实比黑人更优秀。

至少从克林顿总统的第一个任期开始，当希拉里·克林顿改革美国医疗系统的努力以失败告终后，医疗问题就一直是美国最紧迫的国内问题。美国每年的医疗开支为2.6万亿美元，医疗行业的规模比整个法国的经济体量还大。同时，美国的医疗费用也在不断攀升。1999—2010年，医疗保险的费用增长了131%；2012年的一项民意调查显示，有28%的中等收入家庭难以支付医疗费或医疗保险费。《平价医疗法案》让参加医保的人数增加了2000万，但到了2014年，仍有13.4%的美国人没有参保，而且该法案并未解决美国医疗危机的最根本问题之一：医疗费用过高。

面对这场似乎难以解决的危机，如今的政客、政策制定者和公共卫生官员执意认为，我们的医疗问题其实是个人责任问题。把问题归咎到个人头上的同时，他们也开始着重提及慢性病。美国疾控中心表示：“美国医疗总支出的75%都用于治疗慢性病，如糖尿病和哮喘。”而慢性病又被定义为由患者自身造成或加重的疾病。美国卫生与公众服务部和疾控中心始终强调以下四点：（1）在美国，慢性病是导致死亡和残疾的主要原因；（2）慢性病导致医疗费用飙升、医疗系统不堪重负；（3）慢性病给雇主造成的损失极大；（4）大多数慢性病可以“通过生活方式的简单改变”来预防。

多年来，公众和官方都认为，威胁公共卫生的个人生活方式主要是吸烟和不安全性行为。肺病、某些癌症、疱疹、艾滋病都可归咎于吸烟、不安全性行为等不健康的生活方式。大规模的教育和广告活动、禁烟令、针对香烟销售的“罪恶税”、广告法规、对澡堂和卖淫的打击等，都是为了抑制这些威胁公共卫生的因素。

20世纪90年代末，肥胖被列为慢性病的主要可预防病因之一。1997年，世界卫生组织将肥胖定为“全球流行病”；美国疾控中心指出，美国的肥胖症从20世纪90年代末开始流行。美国医务总监、疾控中心和卫生与公众服务部也于2005年之后开始重视肥胖问题，发起了多项运动和行动呼吁。2013年1月，“每日科学”（Science Daily）网站发布了《肥胖成为过早死亡的主要可避免原因》一文；同年，医疗网站“网医”（WebMD）上的一篇专题文章引用了一位营养学家的话：“照目前的速度发展下去，光是与肥胖相关的糖尿病就会让我们的医疗系统倾家荡产。”还是在2013年，美国医学会迈出了重要一步，将肥胖列为一种疾病。

美国医务总监、疾控中心、卫生与公众服务部和儿科学会正式将母乳喂养确定为公共卫生问题，这样一来，配方奶喂养就被他们当成了拖累美国医疗系统的一种不负责的生活方式——就和不安全性行为、吸烟、不健康饮食一样。

1975年，《芝加哥论坛报》（Chicago Tribune）表示：“预防医学的理念有点不符合美国人的风格。该理念的前提是要认识到，我们自己就是健康的敌人。”在我看来，这句话正好说反了。正因为预防医学把健康状况的主要责任归于个人行为，所以在我看来，它明显是一种美国式的追求健康、应对疾病的方法。预防学说只不过是把霍雷肖·阿尔杰（Horatio Alger）的故事^[3]——即通过努力工作和坚韧的品性来追求并实现美国梦的故事——从经济学领域延伸到了身体健康领域。我们的卫生政策机构越来越关注“个人生活方式的选择”，认为这是美国人生病的主要原因；如此一来，这些机构便向人们传达了这样的观念：无论我们健康与否，责任都在自己身上。

政策制定者将美国的医疗危机归咎于个人生活方式的选择，这相当于把健康状况的责任从医疗服务机构、保险公司和美国政府身上转移到了公民个人的身上。同时，这也相当于为解决一个棘手的复杂问题提供了一个“妙招”：只要美国人少吃点炸薯条，多吃点高纤维食物，这场医疗危机——包括看病贵、收费错漏百出、上千万美国人没有医疗保险等问题——就迎刃而解了。

对于公共卫生举措是否恰当，人们有不同看法。政府试图影响公民的行为，这样做是否得当？如果政府这样做没问题，那合法干预与越权干涉的界限在哪里呢？布隆伯格市长由于推行了诸多公共卫生举措而经常遭受批评，人们说他在纽约市搞了一个“保姆政府”。即便是那些同意政府应该鼓励民众采取更健康的生活方式的人，他们对于“哪些问题可以算作公共卫生问题”也会有不同意见：配方奶喂养真的和吸烟是一回事吗？

对于政府的手应该伸多长，他们的看法也各不相同：是否可以处罚那些不哺乳的贫困母亲，让她们无法享受与哺乳母亲同等的福利？他们的分歧也许还在于公共卫生举措应当针对哪些人：如果有一些旨在影响个人行为的强制性策略特别针对某个群体，我们是否应该感到担忧？以上这些问题表明，倡导哺乳可能会由于种种原因沦为哺乳主义，而哺乳主义会对不同人群采取强制程度不同的措施。自1995年以来，没有哪项大众哺乳倡议对女性的偏好和选择表示过支持。

[1] 布朗克斯区黎巴嫩医院中心和布朗斯维尔社区发展公司实际上皆位于纽约市，而非纽约州。

[2] 指贫困线与收入之间的比率。

[3] 霍雷肖·阿尔杰是19世纪美国作家，他的多数小说写的都是贫穷少年通过奋斗取得成功的故事。