营养与疾病
营养影响着疾病的发生发展和预后，反之，疾病也可影响机体的营养状况。当营养摄入不足可引起营养素缺乏相关疾病的发生，可导致机体抵抗力下降，传染性病发生的增加，可使已有的疾病病情恶化，迁延疾病的痊愈和预后。当营养过剩时，可导致肥胖，从而诱发诸如高血压、糖尿病、心脑血管疾病和肿瘤等慢性非传染性疾病。疾病可加速机体营养物质的消耗，患者膳食摄入情况在某种程度上决定着疾病的转归，当患者摄入膳食中能量和各种营养素充足，营养素之间成比例，将促进疾病的痊愈，反之，则延长疾病期或使疾病恶化。因此，合理营养对防治疾病，促进健康至关重要。
第一节 营养对疾病的影响与作用
影响健康的因素有多种，营养无疑是最重要的因素之一。营养是健康的物质基础，营养摄入过多和过少都会影响健康，只有保持相对的平衡，才能保证健康。随着人们生活水平的提高，营养的改善，曾经肆虐人们健康的传染病，已不再是威胁人们健康或生命的主要疾病，当今很多国家的疾病谱都发生了显著改变，慢性非传染性疾病成为威胁人们健康的主要因素。疾病谱的变化与各国经济发展，国民营养改善密不可分。人类之所以控制治愈很多传染病，营养改善是至关重要的因素之一。然而当今世界营养缺乏和营养过剩问题并存，2021年《全球营养报告》年度报告显示，目前48%的人吃得太多或太少。在五岁以下人群中，1.5亿人发育迟缓，4500多万人消瘦，近4000万人超重。报告还显示，超过40%的男性和女性超重或肥胖。自2010年以来，营养不良造成的原本可避免的死亡人数增加了15%。
一、营养与传染性疾病
营养不足是全球免疫低下的主要原因，对婴儿、儿童、青少年和老年人的影响最大。营养不足和感染与婴儿死亡率之间存在密切关系，因为营养不足会使儿童体重过轻、虚弱且易受感染，这主要与上皮完整性和炎症有关。五种传染病——肺炎、腹泻、疟疾、麻疹和艾滋病——占5岁以上儿童死亡总数的一半以上。营养不足会使人更容易受到感染，而感染也会导致营养不良，从而造成恶性循环。膳食摄入不足会导致体重减轻、免疫力下降、黏膜损伤、病原体入侵和儿童生长发育受损。腹泻、吸收不良、食欲不振、因免疫反应所致营养物质转移而加重的营养不足，以及尿氮流失，所有这些都会导致营养物质流失并进一步损害防御机制。反过来，这些也会导致饮食摄入量减少。此外，发烧会增加能量和微量营养素的消耗。例如，疟疾和流感的死亡率与营养不良程度成正比。
营养因素是防病保健最重要的因素之一，是维持人体正常免疫功能和健康的物质基础。营养不足会损害免疫功能，易感传染病，病死率也较高。保持营养平衡，对预防传染病有重要作用。机体营养不良将导致免疫系统功能受损，而免疫功能受损使机体对疾病的抵抗力下降，有利于感染的发生和发展，二者形成恶性循环。营养不良对细胞免疫、体液免疫、免疫因子等都有重要影响。非典的许多病例都表明：患者自身免疫力水平在康复中有十分巨大的意义。目前认识较为一致的是：蛋白质、维生素A、维生素E、维生素C，微量元素铁、锌、硒等，都对保持人体免疫功能的健全，发挥着重要的作用。蛋白质是免疫防御功能的物质基础，上皮、黏膜、胸腺、肝脏、脾脏、白细胞，以及血清中的抗体和补体都离不开蛋白质。如果蛋白质营养不良，免疫功能就会受到不同程度的损伤。当维生素A缺乏时，淋巴器官会发生萎缩，自然杀伤细胞（NK细胞）活性降低，细胞免疫活性下降，机体对细菌、病毒、寄生虫等抗原成分产生的特异性抗体明显减少。维生素C可促进淋巴细胞生成，提高机体对外来细菌、病毒和体内恶变细胞的识别和吞噬；维生素C可提高酯酶活性，增加补体的产生，还能促进产生干扰素，抑制新病毒的合成。白细胞含丰富的维生素C，当机体遭遇急性和慢性感染时，白细胞内维生素C含量急剧减少。服用维生素C，可增强血液中中性粒细胞的趋化作用，改变免疫功能异常者中性粒细胞的移动和杀菌功能。轻度铁缺乏，可引起机体免疫功能损伤，主要表现在细胞系统的损伤。锌是在免疫功能方面研究得最多的微量营养素，它对维持免疫系统的正常发育和功能的作用非常重要。微量元素锌缺乏，对免疫系统会迅速产生影响，缺锌对免疫器官、细胞、体液免疫和免疫网络的相互作用，均有不良影响。锌缺乏不仅影响胸腺正常功能的维持，而且长期缺锌会导致胸腺萎缩。补锌，可促进胸腺功能的恢复。
而慢性非传染性疾病高发与不合理饮食关系极为密切。慢性非传染性疾病是全世界最常见的死亡原因，其在低收入和中等收入的国家导致的过早死亡、早产的比例更高。
二、慢性非传染性疾病的现况
2001年，非传染性疾病，包括心血管疾病、糖尿病、肥胖症、癌症和呼吸系统疾病导致的死亡人数，占5650万死亡人数的59%，以及全球疾病负担的45.9%。在1700万死亡病例中，大多数是与心脏有关疾病和中风。许多发展中国家现在正在面临着双重负担，传染病和非传染病。这种转变与工业化、城市化、经济发展和日益全球化的食品超市所引起的饮食习惯和身体活动水平改变密不可分。2002年世界卫生报告详细描述影响大多数国家疾病死亡和疾病的比例主要风险因素。对于慢性病，风险因素包括高血压、烟草使用、高胆固醇水平、水果和蔬菜摄入量低、超重和身体活动水平过低。
许多慢性病风险和疾病本身重叠。每年约有1200万人（其中720万人为缺血性心脏病，550万为脑血管病疾病）死于心脏病发作和中风。此外，每年有390万人死亡于高血压和其他心脏病。有1.77亿糖尿病患者（主要是2型糖尿病）生活在发展中国家，约占全球发病数的三分之二。全世界约超过10亿成年人超重，其中至少有3亿人肥胖。
三、营养与慢性非传染性疾病的关系
营养饮食习惯转变和久坐的增加，在发展中国家正在以更快的速度发生。一些趋势显示，除非采取紧急行动，发展中国家的非传染性疾病情况将不断恶化。其中一些趋势包括在全球体力活动水平普遍降低的背景下，动物脂肪和不健康的氢化植物油消费增加；营养丰富的食物，如水果、蔬菜和豆类普遍被高能量密度的食物取代；全球含盐的、含糖的和高脂肪的食物消费增加。
强有力的科学证据表明，饮食习惯和身体活动可以有效影响人群中的这些慢性非传染性疾病的风险因素。持续的行为干预可有效降低人群危险因素。科学饮食配合日常中等强度的体力活动是影响身体健康的重要决定因素。它们有助于降低血压，减少体脂，改善糖代谢。在老年人当中可减少骨质疏松症和跌倒的发生率。
约75%的心血管疾病可归因于：高胆固醇、高血压，水果和蔬菜摄入量低，不活跃的生活方式和烟草使用。约80%的冠心病和心脏病，90%的2型糖尿病和三分之一的癌症都可以通过更健康的饮食、增加身体活动和停止吸烟来避免。行为干预降低心血管疾病、癌症和糖尿病的发病率的好处，已在芬兰、日本、新加坡等国家的人群中证实。饮食、身体活动和戒烟计划应成为预防和管理慢性病不可或缺的一部分。此类饮食和身体活动干预将贯穿全生命周期，从妊娠前开始延伸到老年。
四、生命早期营养与慢性非传染性疾病的关系
根据健康和疾病的发展起源理论，也被称为“巴克假说”，与生活方式密切相关疾病的起始于受孕和胚胎、胎儿和新生儿阶段通过基因和环境之间的关系而影响后期健康。在生命早期“前一千天”中，无论是积极的还是消极的干预，都可能导致持续终生的影响。巴克发现成年期缺血性心脏病的发病率与在生命的最初阶段的低出生体重和营养不良有关。根据巴克的假设，由于母体的营养不良，胚胎基因被编程为在妊娠期和产后早期进行营养节约，以便个体在营养不良的环境中能够存活下来。近期一些定性和定量的研究表明，孕产妇营养不良特别是母体低蛋白和高脂肪饮食都将对后代健康产生重要影响。根据早期生活暴露的发育程序，极度早产的儿童在2～3岁和6.5岁时已经有较高的收缩压和舒张压，表明早产与后期的血压升高有关。同时，他们患持续性肾损伤和慢性肾病的风险也会增加。因此，营养是一个积极的表观遗传因素，在发育关键时期进行充分的营养干预可以改变成年期的结果。这一观点是具有革命性的，并支持营养治疗应与药物治疗相媲美的观点。
在过去的20年中，世界各国的人们越来越重视营养在生命最初几年（包括胎儿期）作为初级预防的重要性。
第二节 营养与心血管疾病
一、心血管流行病学情况
心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）仍然是全球发病率和死亡率的主要原因。CVD及其危险因素在人群中和人群间的分布并不均匀，而是存在显著的差异，并且在各地区内也有很大的差异。
1.不同人群中的分布差异
CVD的发病率在不同性别人群之间有差异，并且相关的危险因素可能会因性别因素而进一步加剧，之前的一些研究发现，传统的CVD危险因素，包括2型糖尿病、高血压、吸烟和血脂异常，对女性构成更大的并发症风险。在不同收入人群中CVD的患病率也有区别，2019年，在57个欧洲心脏病学会成员国中，估计有1.13亿人患CVD。中等收入国家的CVD、缺血性心脏病和中风的年龄标准化发病率估计是高收入国家的两倍，男性的缺血性心脏病发病率也是女性的两倍。
2.不同地区中的分布差异
在北半球以及美国等发达国家中，影响CVD患病率的一个显著因素是不断增加的移民数量，在2015年，风湿性心脏病的全球患病率估计超过3300万人，每年有多达140万人死于风湿性心脏病，尽管在过去几十年里，风湿性心脏病在工业化国家的流行率可以忽略不计，但由于全球移民模式的到来，其在发达国家的发病率正在迅速发生变化。与风湿性心脏病不同的是，钙化性主动脉瓣疾病的发病率近年来有增加的趋势，特别是在高收入国家，其估计发病率是中等收入国家的4倍。在我国，CVD患病率处于持续上升阶段。推算CVD现患病人数达3.3亿，其中卒中1300万，冠心病1139万，心力衰竭890万，肺源性心脏病500万，心房颤动487万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病（先心病）200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。农村CVD死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。2019年农村、城市CVD分别占死因的46.74%和44.26%。
3.与COVID-19的关联
国内外的研究一致表明，CVD是COVID-19患者中常见的潜在疾病，但不同国家和地区的流行率存在很大差异。美国疾病控制和预防中心（CDC）报告称，CVD在9.0%的COVID-19患者中流行，这与慢性肺部疾病（9.2%）和糖尿病（10.9%）的患病率相似。在中国44672例COVID-19确诊患者中，4.2%的患者患有基础冠状动脉疾病。其中，COVID-19患者的死亡率（10.5%）高于总死亡率2.3%。在191名实验室确诊的COVID-19患者的队列中，54例死亡，137例存活，死亡患者的急性心脏损伤（59%vs 1%）、心衰（52%vs 12%）和冠心病（24%vs 1%）的发生率更高。
二、危 害
目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.8%，城市为41.9%。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。由于该病是因血液的病变所引起，它对人体的损害是隐秘的、逐渐的、全身性的，没有明显的临床症状，因而被称为“沉默的疾病”，然而它却是人类健康的第一杀手。心血管疾病的危害主要是引起心肌组织缺血、缺氧，甚至坏死，严重影响心脏功能，使患者丧失劳动力。其危害可概括为四个方面：
1.导致冠心病心肌缺血
心肌缺血性心脏病本身就会造成患者生存质量下降，患者如伴有心力衰竭，会出现活动后喘憋、气促、呼吸困难等症状，严重的患者甚至需要保持端坐位，双腿下垂，通过减少回心血量来改善呼吸困难的情况。除此之外，患者也可能随时发生急性心肌梗死，心肌梗死后可能还会发生心室壁瘤、心脏破裂、乳头肌功能断裂或者失调，还有可能会形成血栓，造成脑梗死或者肺栓塞。
2.导致心力衰竭
心血管发病之后，有些可以表现为缺血性心肌病，造成心力衰竭。初期表现为与活动相关的呼吸困难，后期即使在休息状态下也出现呼吸困难。发病后一般都会出现活动后的乏力、胸闷、气喘，严重的会出现急性心衰的发作，尤其是急性左心衰，发作时患者出现端坐呼吸、夜间阵发性的呼吸困难。另外，有可能会表现为缺氧，更重一些的会出现呼吸衰竭。
3.并发恶性心律失常
心律失常可以分为良性心律失常和恶性心律失常。一般来说在没有器质性心脏病基础上发生的心律失常大多属于良性，在有器质性心脏病基础上发生的心律失常有一些是恶性。恶性心律失常促使心房和心室收缩程序发生改变，使病人出现血液循环失常。恶性心律失常会影响肾循环血管的正常收缩，引发肾缺血。恶性心律失常严重者可出现猝倒、意识不清甚至猝死的情况。恶性心律失常最佳抢救时间极短，在心室颤动发生后，病人在4～6min内易发生不可逆性脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。
4.并发症及高致残率
大多数器质性心血管病的预后不好，常伴有并发症。常见并发症有风心病、先心病并发感染性心内膜炎、冠心病、心肌梗死并发心室间隔穿孔、乳头肌功能失调或心室壁瘤等。并发症也可发生在心血管以外的其他部位，比如呼吸道感染，先天性肝硬化，肺、脑、肾等脏器及肢体的栓塞，酸碱和电解质平衡失调等等。此外，心脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、并发症多”——“四高一多”的特点，尽管我国医疗技术水平不断提高，但急性心脑血管疾病的致残率和致死率仍然高居所有疾病之首。据统计，我国急性心脑血管疾病的联合致残率高达45%，死亡率达40%。
三、原 因
1.遗传因素
在目前有三千多种因为遗传因素而导致的疾病中，就包括心血管病、高血压、冠心病等，所以有研究证明，患有心血管疾病的患者，其父母死于同类疾病的概率比一般人群要高四倍以上。单卵双胞胎者父母如有此类疾病，则双胞胎们发生心血管病的概率，要比一般人群高六倍以上。
2.疾病因素
心脑血管疾病发病最主要的原因为动脉粥样硬化，而高脂血症是动脉粥样硬化的病理基础，因此预防及治疗心脑血管疾病最重要的是降低血脂，预防动脉粥样硬化，此外，高血压、高胆固醇血症、糖尿病等常见的慢性疾病同样会导致并加速心血管疾病的发生。
3.生活习惯因素
缺乏身体锻炼是心血管疾病和其他疾病的一个危险因素，在中国，绝大多数的成年人很少进行体育锻炼，长时间久坐是大多数上班族的状态，除此之外，吸烟和过量饮酒也会促进动脉粥样硬化，增加心肌梗死的危险性。最后是缺乏充足的睡眠，充足的睡眠及规律的起居是人身心健康的前提和保证，长期熬夜会导致神经系统的紊乱，内分泌失调，各种心脏问题也随之而来。
4.精神因素
越来越多的证据表明，除传统因素外，精神压力因素同样在心血管疾病发生发展中起着重要作用。日常生活工作中心理应激所导致的心肌缺血，临床上被称为精神压力诱发心肌缺血。精神压力诱发心肌缺血的发病特点、发病机制与运动压力/药物相关的心肌缺血均不同，除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险上升，多项随访研究表明，精神压力诱发心肌缺血会增加冠心病患者主要心血管不良事件的风险，精神压力诱发心肌缺血会增加稳定型冠心病患者发生心源性死亡或非致死性心肌梗死的风险，严重影响稳定型冠心病患者的预后。
5.环境因素
近年来研究指出，空气污染、水污染的严重程度与心血管疾病的发生率息息相关，长期暴露在这些污染的环境中，患心血管疾病可能将会大大增加。此外，一些特殊的工作环境也可能会导致心血管疾病的发生，例如低频率的磁场，高频率的电磁辐射。工地工人常见的职业性震动可能会促发动脉痉挛，长期处于高温或者低温的工作环境中，会导致自主神经功能的损伤，引起心脑血管的缺血；长期处在噪音和喧闹的环境下，会导致机体释放过多的儿茶酚胺，引起心动过速、心律失常和高血压。
6.饮食因素
研究表明，膳食结构与营养摄入对心血管病的发生起着重要影响，以下介绍不同营养素对于心血管疾病的影响：
（1）脂类摄入过高 首先，饮食脂肪的数量和质量对血脂水平有显著影响，饮食脂肪的摄入总量与动脉粥样硬化的发病率和死亡率呈现明显的正相关，同时也是影响血中胆固醇浓度的主要因素。其次，动脉粥样硬化的病变基础为脂肪沉积于动脉内膜形成斑块，其主要成分为胆固醇及其酯，所以膳食中脂肪酸与胆固醇的摄入量为研究较早的与心血管疾病的发生率和死亡率相关的影响因素。脂肪酸根据其碳链的不饱和键数可分为饱和脂肪酸（SFA）、单不饱和脂肪酸（MUFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA），SFA的摄入增加可升高血中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）浓度，与冠心病的发病密切相关。PUFA则被认为可促进TC代谢，降低LDL浓度，防止动脉粥样硬化形成。其机制可能是通过增加LDL受体活性从而加速循环中LDL的清除量，调节类十二碳物质影响胆固醇代谢相关酶活性。高胆固醇膳食可以抑制LDL受体产生从而增加血浆LDL水平，促使动脉粥样硬化的发生。
（2）糖类摄入过量 人体的肝脏中能够利用非酯化脂肪酸和糖类合成极低密度脂蛋白，故糖类摄入过多，也会使得机体甘油三酯水平升高，其次，糖类食物的过量摄入会导致肥胖，而肥胖是高脂血症的易发因素。
（3）蛋白质比例过高 之前的研究表明，供给的蛋白质越多，动脉粥样硬化形成所需要的时间越短，且病情也更严重。动物蛋白升高胆固醇的作用比植物蛋白强得多，植物蛋白，尤其是大豆蛋白，有降低血胆固醇和预防粥样硬化的作用，同时因其本身含有丰富的氨基酸又有较高植物固醇，有利于胆酸排出，减少胆固醇合成。
（4）高热量食物的过量摄入 大量高热量的油炸食物摄入过多以及年轻人的口味趋近重油重盐，导致机体摄入的能量过高，这是单纯性肥胖的主要原因，限制高热量食物的摄入能够很好地控制血清胆固醇和甘油三酯水平。
（5）维生素矿物质以及膳食纤维的摄入不足 从蔬菜水果摄入的维生素对于预防心血管疾病的发生有重要的意义，当机体缺乏维生素时，将会导致一系列的问题，例如缺乏维生素C会导致胆固醇在血液中堆积，加速动脉粥样硬化的程度；维生素E的缺乏会使得机体无法对抗多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，细胞膜的完整性也被破坏，抗凝血和相应的免疫功能也都会受到影响；维生素B1的缺乏会导致心肌代谢异常，严重的还会导致心衰；维生素B6能够与亚油酸协同作用，使其转变为花生四烯酸，花生四烯酸能够使得胆固醇氧化变成胆酸。微量元素如钙、镁、铜、铁、铬、钾对于心血管疾病有抑制作用，缺乏时会导致心脏功能和心肌代谢异常。膳食纤维存在于豆类、水果、蔬菜和谷类食物中，虽然不能被人体消化吸收，但具有重要的保健功能，可降低血脂及血糖，对心血管疾病有预防作用。流行病学研究发现，心血管疾病的发病率不断升高可能与膳食纤维摄入量的减少有关。目前普遍认为可溶性膳食纤维（SDF）能显著降低血浆低密度脂蛋白的含量。膳食纤维降低胆固醇的作用机制主要在于SDF能使胃和小肠内容物变黏稠，使胆固醇不易吸收，可增加其排泄，同时SDF还可以与胆汁酸结合，使其在肠道的重吸收被抑制，减少肠肝循环，增加代谢速度。
四、营养防治原则和措施
1.防治原则
减少能量以控制体重，改善不良的饮食结构。减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。增加多不饱和脂肪酸摄入，限制单糖和双糖摄入量。多吃蔬菜水果，补充机体所需的无机盐和维生素。
2.防治措施
（1）限制总能量的摄入 根据个人的不同情况确定需要量，以维持理想体重为宜，如非在特殊环境下工作或者机体需求能量高，则尽量避免高热量食物的摄入，同时对于体重过大的患者，建议配合运动控制体重。
（2）规律节制的饮食习惯 养成定时定量进食的习惯，不过饥、过饱，不暴饮暴食，每日的食物种类尽量丰富齐全，各种营养素的比例合理，不应挑食偏食，对于病情较为严重的心血管疾病的患者，平时还应注意饮食清淡，不要进食过多油腻食物，防止发生消化不良。
（3）增加纤维膳食 膳食中纤维有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35～45g为宜。具有降脂功能的常见食品还有洋葱、大蒜、香菇、木耳、芹菜等。
（4）调节血脂异常 每日的脂肪供能占比限制在20%～25%，限制高胆固醇的摄入，多吃鱼和鱼油。鱼油具有明显的调节血脂功能，能够预防动脉硬化。大量摄取富含ω-3的鱼油可对心血管疾病有积极的预防作用。
（5）补充适量优质蛋白质 心血管疾病饮食的蛋白质供给占总能量15%左右，建议食用豆制品补充优质蛋白质，豆类中含植物固醇较多，有利于胆酸排出，能够有效减少胆固醇的合成，大豆里面富含多种人体所必需的磷脂。常吃豆腐、豆芽、豆腐干、豆油等豆制品有益于人体健康，能够预防心血管疾病，动物蛋白建议食用鱼类，鱼类含胆固醇较低，且含多不饱和脂肪酸，对防治心血管疾病有重要价值。此外，应该适当减少脂肪和胆固醇的摄取量，脂肪摄入应严格限制在每日不超过30g或占总热量的15％以下。胆固醇摄入量每日应该控制在200～300mg以下为宜，尽量避免食用高胆固醇食品，如动物的脑子、脊髓、内脏、蛋黄、贝壳类（如蚌）、软体类（如鱿鱼、墨鱼、鱼子）。
（6）食用足量的新鲜蔬果 充足的新鲜蔬菜和水果能够供应充足的维生素和矿物质，维生素B族主要富含于动物类肝脏以及坚果、蔬菜和水果中，补充维生素B6、维生素B12和叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平，在一定程度上可预防心血管疾病的发生。
第三节 营养与癌症
一、全球癌症现况
在全球范围内，癌症是主要的公共卫生问题，预测至少在未来20年内全球癌症负担将继续增加，联合国已将减少癌症负担作为一项长期的发展目标。
癌症严重危害人类生命健康，根据世界卫生组织2019年的估计，在全球183个国家中的112个国家的年龄＜70岁的人群中，癌症是导致人类死亡的第1或第2大原因。
2020年，全球估计新发癌症19292789例。前10位癌症类型的发病例数占全部新发癌症的60%以上。女性乳腺癌首次超过肺癌成为最常见的癌症，2020年新发乳腺癌2261419例，占总体癌症发病的11.7%，其次是肺癌（11.4%）、结直肠癌（10.0%）、前列腺癌（7.3%）和胃癌（5.6%）。男性以肺癌、前列腺癌和结直肠癌最常见。乳腺癌、结直肠癌和肺癌是女性中最主要的癌症。2020年，全球估计9958133例癌症患者死亡，前10位癌症类型的死亡例数占全部癌症死亡的70%以上。肺癌仍是导致癌症死亡的首要原因，估计有1796144人死于肺癌，占总体癌症死亡的18.0%，其次是结直肠癌（9.4%）、肝癌（8.3%）、胃癌（7.7%）和女性乳腺癌（6.9%）。肺癌和女性乳腺癌分别是导致男性和女性死亡的首要原因。
癌症类型的分布呈现明显的地理和性别差异。在男性中，前列腺癌是112个国家中最常被诊断出的癌症，其次是肺癌（36个国家）、结直肠癌和肝癌（11个国家）。对于死亡率肺癌是93个国家癌症死亡的主要原因，其次是前列腺癌（48个国家）和肝癌（23个国家）。相比于男性，女性中最常被诊断出的癌症是乳腺癌（159个国家）和宫颈癌（其余26个国家中的23个）。女性的癌症死亡率分布具有较大的不同，乳腺癌和宫颈癌分别是110个和36个国家癌症死亡的主要原因，其次是肺癌（25个国家）。由于癌症类型的不同和病例的增加，49.3%的病例和58.3%的癌症死亡发生在亚洲地区（拥有全球59.5%的人口），其中51.7%的癌症死亡发生在中国。欧洲人口虽然仅占全球的9.7%，但癌症病例和死亡分别占全球的22.8%和19.6%。其次是美洲，癌症病例占全球的20.9%，癌症死亡占全球的14.2%。在全球范围内，尽管各个地区之间的癌症发病率不同，但男性所有癌症的发病率（222.0/10万）较女性（186.0/10万）高19%。在男性中，不同地区的癌症发病率差异约为5倍，从澳大利亚/新西兰的494.2/10万到西非的100.6/10万；在女性中，这一比率转为近4倍，从澳大利亚/新西兰的405.2/10万到中南亚的102.5/10万。全世界癌症总死亡率的性别差异是发病率差异的2倍（分别为120.8/10万和84.2/10万），男性癌症死亡率较女性高43%。在男性中，死亡率从东欧的165.6/10万到中美洲的70.2/10万。在女性中，美拉尼西亚的死亡率最高（118.3/10万），中美洲和中南亚的死亡率最低（63.1/10万）。值得注意的是，2020年女性死于癌症的累积风险在东非（11.0%）高于北美洲（8.2%）、西欧（8.8%）和澳大利亚/新西兰（7.4%）。
全球常见癌症包括乳腺癌、肺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌和肝癌，约占全部癌症合计的50.7%。乳腺癌首次超过肺癌成为全球发病率最高的癌症，全球185个国家中159个国家的乳腺癌发病率为第1位，其发病和死亡均为女性癌症首位，发病率和死亡率分别为47.8/10万和13.6/10万。全球乳腺癌发病率最高的地区为澳大利亚/新西兰（95.5/10万），其次是西欧（90.7/10万）和北美洲（89.4/10万）；死亡率最高的地区为美拉尼西亚（27.5/10万）。肺癌是全球第2大常见癌症，新发病例为2206771例，死亡病例为1796144例，男性发病率和死亡率几乎均是女性的2倍。在男性中，肺癌是36个国家最常见的癌症，是全球93个国家首要的癌症致死原因。全球肺癌发病率最高的地区为波利尼西亚（51.6/10万）、东欧（49.0/10万）、东亚（48.1/10万）、南欧（43.1/10万）和西亚地区（41.7/10万），非洲地区肺癌发病率最低。在女性中，肺癌是全球25个国家首要的癌症致死原因。全球肺癌发病率最高的地区为北美洲（30.1/10万）、北欧（26.8/10万）、西欧（25.0/10万）、波利尼西亚（22.9/10万）、澳大利亚/新西兰（22.7/10万）以及东亚（22.1/10万）等地区。结直肠癌是全球第3大常见癌症，2020年，全球共诊断结直肠癌1931590例，935173人死于结直肠癌。在全球范围内，结肠癌的发病率差异较大，欧洲、澳大利亚/新西兰以及北美洲的结肠癌发病率最高，最高地区的结肠癌发病率是最低地区的9倍。直肠癌发病率分布与结肠癌相似。非洲和中南亚的大部分地区结直肠癌的发病率均较低。2020年前列腺癌新发病例1414259例，死亡病例375304例，是全球第4大常见癌症和男性第2大常见癌症，占男性癌症死亡的第5位。北欧（83.4/10万）、西欧（77.6/10万）、加勒比地区（75.8/10万）、澳大利亚/新西兰（75.8/10万）前列腺癌发病率较高。而在亚洲地区前列腺癌较不常见（发病率＜20.0/10万）。
胃癌仍然是全球常见的癌症之一，2020年全球新发胃癌病例超过100万例，死亡病例达76.9万例，是全球第5位的常见癌症和第4位的癌症死亡原因。男性胃癌发病率是女性的2倍。在男性中，胃癌发病率较高的地区主要在东亚（32.5/10万）、东欧（17.4/10万）、南美洲（12.1/10万）、西亚（11.4/10万）和南欧（10.2/10万）。在女性中，东亚地区胃癌发病率最高（13.2/10万），其次是东欧（7.1/10万）。肝癌是第6大常见癌症和第3位癌症死亡原因。2020年，肝癌新发病例905677例，死亡病例830180例，在全球大部分地区，男性肝癌的发病率是女性的2～3倍。在男性中，东亚肝癌发病率最高（26.9/10万），其次是东南亚（21.2/10万）、北非（20.2/10万）、波利尼西亚（17.1/10万）和美拉尼西亚（13.8/10万）。在女性中，北非地区的肝癌发病率最高（10.5/10万），其次是美拉尼西亚（9.0/10万）和东亚（8.9/10万）。
2040年癌症负担预测预计到2040年，全球新增癌症病例将达到2840万例，相比于2020年上升了47%，且发展程度较低或中等的国家病例增幅最大，分别为95%和64%。这一预测仅由于人口的增长和老龄化，预计未来可能由于危险因素的变化，癌症负担将会进一步加剧。
二、营养在肿瘤防治中的作用
营养在古代治疗方法和理论中起着至关重要的作用。例如，在传统中医疗法中，除了针灸、中药、推拿和气功之外，营养是五项主要疗法之一。根据传统中医，营养通过调和阴阳来提供健康和福祉。尽管营养对健康的关键作用已为人所知数百年，但如今食物和膳食对健康的作用似乎并未广泛受到关注，这反映在食品价格低以及花在烹饪和饮食上的时间减少。此外，数据表明，预防计划在今天也并未很好地被执行。然而，预防是控制癌症发病率的最具成本效益的长期策略。但是我们如何才能预防癌症等严重疾病呢？可以做些什么来提高人群对癌症预防的敏感性，以及如何将健康的营养和生活方式融入我们的生活？
众所周知，癌症是最常见的死因之一。2006年到2016年，全球肿瘤死亡人数增加了17.8%，从758万上升到893万，占慢性非传染性疾病所致死亡数的第二位。癌症的发展可以由内源性或外源性因素引发。内源性因素，例如年龄或遗传易感性，不受生活方式或行为的影响。在外源性环境和生活方式因素中，吸烟和营养是导致癌症的主要原因。尽管总体上吸烟者的数量正在减少，但吸烟和接触烟草烟雾仍然是全球可避免死亡的主要原因。大约80%的肺癌死亡可归因于吸烟。因此，毫无疑问，必须避免吸烟以预防肺癌。已经进行了许多全球研究来调查营养和饮食对细胞癌发生过程的影响，例如细胞凋亡、细胞周期、免疫和炎症。这些研究活动表明，健康均衡的营养有助于在全身水平以及细胞和分子水平上提供充足的营养。细胞和分子水平的营养不良会影响机体微环境和新陈代谢，导致这些细胞趋于向有害化转变，例如DNA损伤的积累，诱发癌症的发生发展。最近的《柳叶刀》论文引用了令人生畏的数字：2017年，蔬菜和水果摄入量低以及其他饮食风险因素导致1100万人死亡和约2.55亿伤残调整生命年。估计30%～50%的癌症病例可以通过健康的生活方式和避免职业致癌物和环境毒素来预防。这个数字因癌症类型而异。肺癌和结直肠癌的潜在可预防病例发生率最高。
为此，世界各国的专家学者致力于癌症预防措施研究。在生活方式和癌症预防方面最重要的科学组织之一是世界癌症研究基金会（World Cancer Research Fund，WCRF）。这个非营利性协会由来自世界各地的国际知名独立专家组成，他们分析和判断生活方式因素如何影响癌症风险的证据。专家们根据这些证据，对饮食、营养和身体活动提出了建议，它们可以预防癌症并对诊断为癌症的患者的后期生存产生积极影响。2018年最新专家见解发表在第三次专家报告中，该报告对该领域的最新研究进行了极其全面的概述。WCRF的十项癌症预防建议总结了这些主要发现。虽然遵循每个单独的指南都有可能预防癌症，但遵循所有建议并将其视为一种整体生活方式时，癌症预防益处最大。
三、癌症预防建议
（一）保持健康的体重
WCRF的第一个也是最重要的建议是将体重保持在健康范围内（尽可能低），因为现有大量研究已表明超重是癌症的危险因素。通过BMI评估的“正常”（由世界卫生组织定义）或健康体重范围为18.5～24.9。《中国居民膳食指南（2022）》显示，超重肥胖及慢性病问题日趋严重：目前我国成年居民超重或肥胖已经超过一半（50.7%），6岁以下和6～17岁儿童青少年超重肥胖率分别达到10.4%和19.0%。18岁及以上居民超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%。由于儿童和青少年期超重肥胖率居高不下，因此必须从婴儿期开始防止体重过度增加。对于成年人来说，最好在一生中保持能量平衡和体重。现有众多研究表明，身体肥胖会导致各种类型的癌症，如口腔癌、咽喉癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、胆囊癌、肝癌、结肠直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌和肾癌。
（二）积极运动
体育锻炼可以降低患多种癌症的风险。所以“多走少坐”是WCRF关于运动的原则。体育锻炼在预防结肠癌、（绝经后）乳腺癌和子宫内膜癌的证据尤其充分，但也可能降低其他类型癌症的风险。在欧洲，9%～19%的癌症病例可归因于身体活动不足。有研究显示长时间久坐，会增加肾癌和膀胱癌的风险，患膀胱癌的风险会增加73%，患肾癌的风险会增加77%。运动通过影响免疫系统、新陈代谢和内分泌系统等身体多个系统来改变患癌症的风险。它还有助于保持正常体重并减少体脂。超重和肥胖是许多癌症的独立危险因素。世界卫生组织建议每天保持活跃并限制久坐行为。建议成年人每周至少进行150min的中等强度训练（例如园艺、跳舞、步行）或至少75min的剧烈训练（例如慢跑、有氧运动、团队运动）。体育活动指“任何使用骨骼肌并且比休息需要更多能量的运动”。家务、园艺和某些工作以及娱乐活动都可被认为是体育活动，它们有助于心脏代谢健康。在世界大部分地区，人们进行的体力活动时间远少于推荐量，而长时间静坐，如看电视（包括工作时）很普遍。这些习惯很容易导致体重增加或超重，进而增加患癌症的风险。
为更好地实现保持健康体重和积极运动，WCRF十条建议中，有五项是关于健康饮食的。
（三）吃富含全麦、蔬菜、水果和豆类的膳食
为了预防癌症，植物性食物应构成饮食的主要部分。全麦、蔬菜、水果和豆类（如豆类或小扁豆）能提供许多必需的营养素和膳食纤维。WCRF建议每天摄入30g纤维和五份（至少400g）水果和蔬菜。这种饮食可有效调节能量摄入，从而防止体重增加和超重。此外，膳食纤维有助于预防结肠直肠癌。
（四）限制“快餐”和其他高脂肪、高淀粉、高糖加工食品的消费
吃“快餐”及其他高脂肪、高淀粉、高糖的加工食品是“西式”饮食的一部分，应该受到限制。这些食物通常可口、容易获得且价格不高。与未加工的食物相比，它们大多含有更多的能量，但微量营养素更少。因此，更容易导致能量摄入过量，从而导致体重增加，引起超重和肥胖。最近的一项试点干预研究表明，与未加工食品相比，超加工食品会导致更高的能量摄入，从而导致体重增加。
（五）限制红肉和加工肉类的消费
WCRF 关于肉类的饮食目标是每周不超过350～500g（熟重）红肉。红肉包括牛肉、猪肉、小牛肉、羔羊肉、山羊肉、羊肉和马肉。加工肉类——例如火腿、培根、意大利腊肠和香肠——应尽可能少食用。关于红肉的建议，要考虑吃肉的利弊平衡。吃肉虽然不是健康饮食的必要条件，但最好不要完全避免吃肉。肉类富含维生素B12、铁和锌等微量营养素。它也是具有高生物利用度的优质蛋白的来源。另一方面，过于频繁地食用红肉似乎会增加患结直肠癌和其他非传染性疾病（NCD）的风险。因此，不应超量食用红肉。鱼、家禽、鸡蛋和奶制品是优质蛋白质和微量营养素的来源。多选择一些鱼类和禽肉，这些比红肉更加有益健康。
（六）限制含糖饮料的摄入
大量摄入含糖饮料会导致体重增加，引起超重。含糖饮料不会产生饱腹感，但会提供许多能量，它易于引起能量摄入过量，从而有可能导致人们超重和肥胖，从而增加许多癌症的风险。因此，应首选不加糖的水和茶或咖啡，以保持足够的水分。另外，咖啡似乎对肝癌和子宫内膜癌有保护作用。食用糖和含糖食物，包括软饮料和加糖水果汤，可能会增加患胰腺癌的风险。
（七）限制饮酒
为预防癌症，最好不喝酒。即使是少量的乙醇也可能会增加患某些癌症的风险。有强有力的证据表明，某些癌症（即口腔癌、咽癌和喉癌、食管癌、肝癌、结肠直肠癌、乳腺癌和胃癌）的风险与饮酒高度相关。中国饮酒文化历史久远，饮酒已成为日常生活的一种习俗，但WCRF建议饮酒量不要超过本国膳食指南推荐量。中国居民膳食指南推荐成人男性一天饮用酒的乙醇量不超过25g，女性不超过15g。
（八）不要使用补充剂来预防癌症
强调通过膳食本身满足营养需要。没有证据表明营养补充剂可以预防癌症。只有经临床医生诊断，有营养素缺乏的人，才应由合格的卫生专业人员指导服用补充剂。
（九）母乳喂养
近年来，随着社会经济和女性在社会中地位的提高，越来越多的女性因为工作学习或保持美丽身材，不愿意亲自给婴儿哺乳。但其实，不哺乳，首先不利于婴儿的健康发育，其次也不利于女性自身的乳腺健康。母乳喂养可降低乳腺癌的发病率。进行母乳喂养的妇女患乳腺癌的概率可降低20%。据美国《医学快报》报道，母乳喂养医学会官方杂志《母乳喂养医学》刊登一项新研究发现，母乳喂养可以降低乳腺癌的发病风险，并且母乳喂养的时间越长，乳腺癌的发病风险越低，母乳喂养超过6个月的女性出现乳腺癌死亡率更低。WCRF于2017年5月发表了以“饮食、营养、体育活动与乳腺癌关系”为题的报告，其数据来源于全球119项乳腺癌相关研究，涉及1200万女性、26万例乳腺癌患者，最终提出强有力证据证明母乳喂养有助于预防母亲乳腺癌。
（十）癌症患者也应遵循以上原则
癌症患者不论已康复或在积极的治疗过程中，都应遵循以上关于膳食、营养和运动的建议。这都将改善治疗效果，提高存活率。
除了上述建议外，越来越多的研究者和学者认为以下两点对健康、平衡的生活方式也是非常重要。第一点是享受食物的多样性。尽可能多地摄入不同种类、颜色的食物。食用的食物种类越多，机体对各种营养素的需求越易得到满足。没有一种单一的食物，如鸡蛋，能够包含人体所有必需的营养素。“吃饭时休息一下，留出充足的时间吃饭。”缓慢进食确保有足够的咀嚼时间，从而提高用餐的耐受性。缓慢进食还有助于饱腹感的形成，避免摄食过多，从而防止超重发生。如上所述，超重是诱发癌症的主要危险因素之一。此外，有意识的饮食行为也提供了有意识的享受，这包括准备自己的饭菜和在良好的环境中用餐。这有助于放松和减轻压力，减压在维持健康和福祉方面起着至关重要的作用。有研究显示，减压有助于改善乳腺癌幸存者的生活质量和心理功能。
坚持这些生活方式建议有助于预防癌症。例如，从不吸烟、BMI＜30、每周≥3.5h的体力活动以及健康饮食（如大量食用水果和蔬菜或全麦）可将患癌症的风险降低约36%。另一项分析显示，能够遵循WCRF防癌建议中的1～3条或4～6条的人群，与不遵循这些指南中的任何一条建议的人群相比，结直肠癌的发病率分别降低了34%～45%或58%。一项基于人群的大型队列研究表明，坚持营养和生活方式建议（例如WCRF制定的建议）与降低患乳腺癌和前列腺癌的总体风险有关。一项系统分析表明，遵循癌症预防指南可以降低10%～61%的总体癌症发病率和死亡率。WCRF 的建议也适用于降低老年人患癌症的风险。在现有健康生活方式的基础上，再多遵循一项防癌建议，可将60岁以上人群的癌症发病率推迟约1.6年。
第四节 营养与糖尿病
一、概 述
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的代谢综合征。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，中国18岁及以上居民糖尿病患病率为11.9%。根据糖尿病发生的病因，医学上将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。其基本病理生理为胰岛素分泌绝对或相对不足，或（和）作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质的代谢异常。临床表现为糖耐量减低、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（即“三多一少”）等症状。久病可引起多系统损害，出现心血管、肾脏、眼、神经等组织的慢性进行性病变，最终导致脏器功能紊乱或衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢异常，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，甚至威胁生命。如能及早采取有效治疗措施，控制病情，可明显减少慢性并发症，延长病人的生命，提高生活质量。糖尿病的病因目前尚未完全阐明。一般认为糖尿病与遗传和环境等多种因素有关。胰岛素的合成、分泌、运输、与靶细胞受体结合发挥代谢效应等过程中任何一环节发生变异，均可导致糖尿病的发生。
二、与糖尿病有关的营养因素
营养不平衡，长期摄入高能量、高脂肪、低膳食纤维的膳食，以及某些维生素和矿物质不足，易诱发糖尿病和肥胖，超重和肥胖也是糖尿病的重要危险因素。孕妇营养不足可致胎儿生长不良，导致低出生体重儿，而低体重儿在成年后肥胖，其糖尿病及胰岛素抵抗发生机会明显增加。
（一）能 量
合理摄入能量是预防糖尿病的发生以及2型糖尿病患者营养治疗的基础。我国2018年卫生行业标准《成人糖尿病患者膳食指导》及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中能量推荐摄入标准均建议采用通用系数方法，按照每天25～30kcal/kg IBW计算能量摄入，再根据身高、体重、性别、年龄、活动强度、应激状况等调整为个体化能量摄入标准，见表6-4-1～表6-4-3。
表6-4-1 成人糖尿病患者每日能量摄入标准 单位：kcal/kg
表6-4-2 中国成年人身体活动水平
注：以上摘自孙长颢《营养与食品卫生学》（第8版），人民卫生出版社2017年版。
表6-4-3 中国成年人体重分类 单位：kg/m2
注：BMI也称体质指数，它的计算方法是用体重（kg）除以身高（m）的平方。
以上摘自中国营养学会《中国居民膳食指南（2022）》，人民卫生出版社2022年版。
（二）蛋白质
糖尿病患者机体糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，为维持机体的体能和能量消耗的需要，因此应保证蛋白质的摄入量，占总能量的15%～20%，其中至少30%来自优质蛋白质，如乳、蛋、瘦肉及大豆制品。
（三）脂 肪
推荐每日膳食总脂肪占总能量的20%～35%，强调脂肪的质量重于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的12%，反式脂肪酸不超过2%，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。
（四）碳水化合物
糖尿病患者每日碳水化合物摄入量以占总能量的45%～60%为宜。不推荐1型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食。全谷物碳水化合物替换部分精制谷物有利于血糖、甘油三酯（TG）和体重的控制。高膳食纤维饮食（25～36g/d或12～14g/1000kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10～20g/d）有助于控制1型糖尿病和2型糖尿病患者的血糖，降低全因死亡率。
（五）维生素及微量元素
维生素是维持机体正常生理功能及细胞内特异代谢反应所必需的一类微量化合物，多以辅酶或抗氧化剂的形式参与机体代谢。由于大多数维生素不能在体内合成，故外源性摄入维生素至关重要。维生素缺乏或过多可能对糖尿病及其并发症的发生发展有重要作用。在不同人群、不同疾病状态下，维生素的需求量也有所差异，如妊娠期、哺乳期、严格素食者、能量限制者或术后患者，维生素的需求量可能会增加。
三、糖尿病的医学营养治疗
糖尿病的医学营养治疗是根据患者的医学状况、生活方式和个人因素制定的个体化营养处方，是糖尿病管理中不可或缺的一部分。通过调整营养素摄入，有利于血糖控制、改善胰岛素分泌、达到并维持理想体重并预防营养不良发生，提高患者的生活质量。
（一）营养治疗的目的
①保护胰岛功能，帮助病人达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险。
②维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。
③供给适合病人的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。
（二）营养治疗步骤
（1）建立营养治疗档案 记录现病史（糖尿病相关）、既往史、家族史、药物史、吸烟史、饮食、运动习惯等，建立个体档案。
（2）评估 ①人体测量（身高、体重、腰围，计算体质指数和记录近期体重变化）；②生化数据（血糖和血脂代谢指标，肝、肾功能和营养指标）；③临床检查（糖尿病典型症状，视力、皮肤等其他情况）；④膳食调查（每日摄入总能量、三大营养素占总热量的百分比、餐速和饮食喜好等）；⑤生活方式、行为能力评估；⑥心理及生活质量评估。
（3）营养相关诊断 ①营养状况（过剩/不足）；②控制能量及营养素；③糖脂代谢状况；④心理和行为改变。
（4）糖尿病综合治疗 ①生活方式干预（建议避免不良生活习惯、控制其他危险因素，并定期监测体重及血糖）；②血糖监测；③基础治疗（医学营养治疗、运动、糖尿病教育、行为及心理辅导）；④药物治疗；⑤代谢手术治疗（有严重肥胖者）。
（5）监测与复评估 体重、血糖、体成分变化、实验室检查、心理、饮食及食欲、运动、生活方式等。
（6）调整评估（每隔2周随诊1次）执行更严格的生活方式干预、再评估，并评估医疗或其他风险因素。
（7）建议联合内科/外科治疗 若出现相关并发症，则治疗糖尿病及相关并发症，继续坚持医学营养治疗。
（三）食物选择
（1）宜用食物 ①粗杂粮，如荞麦面、莜麦面、燕麦面、玉米等，富含矿物质、维生素和膳食纤维，有助于改善葡萄糖耐量。②大豆及其制品，富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。③蔬菜，新鲜蔬菜富含维生素、膳食纤维及矿物质。
（2）忌（少）用食物 ①精制糖，如白糖、红糖、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。②高碳水化合物低蛋白质的食物，如马铃薯、芋头、藕、山药等，食用时应减少主食摄入量。③动物油脂，如猪油、牛油、奶油等，鱼油除外。
（3）甜的水果 含果糖和葡萄糖高的水果应限量，如食用应相应减少主食摄入量。
（4）酒 酒是纯能量食物，无其他营养素，长期饮酒会损害肝脏，易引起高甘油三酯血症，故少饮为宜。
四、糖尿病的营养教育
营养教育在糖尿病一、二、三级预防中均发挥着重要作用，包括预防糖尿病发生、延缓或减少糖尿病并发症。对糖尿病患者实施个体化管理目标和治疗方案，应考虑患者的年龄、文化程度、工作状况、身体活动、饮食习惯、家庭及社会支持状况和文化水平等诸多因素。糖尿病营养教育指导的生活方式干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率，延缓和减少并发症。(https://www.daowen.com)
（一）食物血糖生成指数（GI）及血糖负荷（GL）
食物血糖生成指数（GI）是指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。血糖生成指数是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。一般而言，食物血糖生成指数＞70为高GI食物，55～70为中GI食物，＜55为低GI食物。食物的血糖生成指数受多种因素影响，包括合理搭配、食物加工、烹调方法及膳食中所含的蛋白质、脂肪和膳食纤维等，见表6-4-4。
GL等于食物的GI值乘以每百克或每食用份中所含可利用碳水化合物的量。一般认为GL＜10为低GL食物，10～20为中GL食物，GL＞20为高GL食物。食物的GI值是相对固定的，但GL值随着食用量的变化而变化。GI和GL的联合应用，有助于膳食血糖管理，对指导糖尿病患者和肥胖人群的饮食具有重要的意义。
表6-4-4 常见食物的血糖生成指数
续表6-4-4
注：摘自中国疾病预防控制中心营养与健康所编著《中国食物成分表标准版（第一册）》（第6版），北京大学医学出版社有限公司2018年版。
（二）食物交换份
食物交换份法操作简单，有助于糖尿病患者控制总能量和血糖水平。食物交换份法主要结合我国的膳食特征，以90kcal作为1个交换单位制定。在等能量食物的基础上，食物交换份将不同食物种类按其性质和营养成分分成4大类（8小类），每一类中包含若干不同食品的交换单位。在推荐总能量的基础上，通过食物交换份法合理安排饮食计划。
（三）碳水化合物计数法
对于1型糖尿病的儿童及成人，基于碳水化合物计数法的营养干预有助于改善血糖控制和提高生活质量。碳水化合物计数法是一种控制血糖的辅助饮食管理工具。通过计算一日正餐和点心所摄入食物中含有的碳水化合物克数，并将其与餐后血糖（PBG）水平相对准确地联系起来。适用于各种类型糖尿病患者。
第五节 营养与超重/肥胖
一、概 述
（一）超重/肥胖的定义及危害
肥胖是指机体脂肪含量过多，即人体脂肪的过量贮存，表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织失去正常比例的一种状态。常表现为体重超过了相应身高标准体重的20%以上。虽然肥胖常表现为体重超过标准体重，但超重不一定就是肥胖。机体肌肉组织和骨骼如果特别发达、重量增加也可使体重超过标准体重，如运动员，但是这种情况并不多见。肥胖必须是机体的脂肪组织增加，导致脂肪组织所占机体重量比例的增加，是不良的正能量平衡和体重增长。
随着人类膳食和生活方式的演变，日益常见的高脂肪、低碳水化合物的膳食方式以及低强度体力活动，中国居民超重及肥胖的患病率呈现明显上升趋势，超重/肥胖人数不断增加。从1992年16.4%和3.6%（合计20.0%）增长到2004年的20.1%和7.1%（合计27.2%）；到2018年分别为34.3%和16.4%（合计50.7%）；依据最新的全国调查报告，2020年，在6～17岁的儿童青少年以及6岁以下的学龄前儿童中，超重/肥胖率分别达20%和10%。肥胖已被WHO认定为疾病。肥胖也会引发一系列健康问题，例如，增加高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌梗死、卒中、部分肿瘤等多种慢性病的风险，肥胖也可导致社会和心理问题，增加居民卫生保健服务成本，造成医疗卫生体系的负担加重。
（二）超重/肥胖的诊断
（1）体质指数（body mass index，BMI）是体重（kg）除以身高的平方（m2）。一般人群BMI和人体脂肪含量（％）之间有很好的相关性，可以间接反映人体脂肪含量。人的体重包含身体脂肪组织的重量和骨骼、肌肉、体液等非脂肪组织的重量。对于大多数人而言，BMI的增加大多反映体内脂肪重量的增加，但运动员等体内肌肉比例高的人，健康体重的BMI范围不一定适用。
我国健康成年人（18～64岁）的BMI应在18.5～23.9kg/m2。从降低死亡率考虑，65岁以上老年人不必苛求体重和身材如年轻人一样，老年人的适宜体重和BMI应该略高（20～26.9kg/m2）。儿童青少年处于生长发育阶段，除了体重和身高作为重要的发育和营养状况指标外，也可以使用不同性别、年龄的BMI作为判断标准。
（2）腰围 具体测量方法是：被测者站立，双脚分开25～30cm，测量者取被测者骼前上嵴和第十二肋下缘连线的中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1cm。WHO建议男性WC≥102cm、女性≥88cm作为成年人中心型肥胖的标准。我国针对腰围提出：男性≥90cm、女性≥85cm作为成年人中心型肥胖的标准。
（3）腰臀比 是腰围和臀围的比值。臀围为经臀部最隆起的部位测得的身体水平周径。WHO认为WHR超过0.9（男）或0.8（女）可视为成年人上半身肥胖。
（4）皮褶厚度法 用皮褶厚度测量仪测量肩胛下和上臂肱三头肌腹处皮褶厚度，两者加一起即为皮褶厚度。另外，还可测量髂前上棘和脐旁1cm处皮褶厚度。皮褶厚度一般不单独作为判定肥胖的标准，而是与身高标准体重结合起来判定。判定方法是：凡肥胖度≥20%，两处的皮褶厚度≥80%百分位数，或其中一处皮褶厚度≥90%百分位数者为肥胖；凡肥胖度＜10%，无论两处的皮褶厚度如何，均为体重正常者。
二、与超重/肥胖有关的营养因素
（一）能 量
当人体摄食量过大导致能量摄入过多，当摄入能量大于人体能量的消耗，就会导致能量过剩，进而引发肥胖。轻度肥胖或超重者在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入125～150kcal，中度肥胖者，每日减少150～500kcal，重度肥胖者每日减少500～1000kcal，或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的45%～50%，脂肪占每日总能量的20%～30%。
（二）碳水化合物
碳水化合物是人体重要的供能物质，近年来研究发现，伴随脂肪供能比的降低、碳水化合物供能比的上升，肥胖的发生率也在增加。碳水化合物的类型以及质量对肥胖的发生起着决定性的作用，如淀粉、糖、精制谷物更能导致人体肥胖，因此应该研究不同类型的碳水化合物与肥胖的关系，才能提出预防肥胖发生的针对性措施。
（三）脂 肪
人们膳食中动物脂肪摄入量增加是导致近年来各国肥胖率不断升高的因素之一，主要原因是脂肪能够提高食物的能量密度，容易导致能量摄入过多。其次膳食脂肪有更高的利用效率，摄入人体的脂肪更容易储存在脂肪细胞中，增加人体体重。另外，脂肪的种类和结构对健康的影响是不一样的。因此，对预防超重/肥胖者来说，不能单纯地强调降低膳食中脂肪的含量，而应从脂肪种类和构成对人体体重与健康产生的影响来综合考虑。
（四）蛋白质
相对于碳水化合物和脂肪，蛋白质提供人体较少的能量供应，对肥胖的影响相对较小。同时，蛋白质摄入在人群中保持着恒定的比例，并未随着时间变化而有较大的波动，蛋白质提供能量变化不大，对肥胖的贡献率不大。
（五）微量元素
很多研究发现，肥胖人群中普遍存在着多种维生素与矿物质的缺乏，如肥胖人群中钙、镁、铁、锌、铬、维生素D、维生素C摄入不足。
三、超重/肥胖的营养治疗（医学营养减重干预）
1.限制能量膳食
限制能量膳食是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入，其中碳水化合物占每日总能量的45%～50%，脂肪占每日总能量的20%～30%。
2.高蛋白膳食
高蛋白膳食多指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/（kg·d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0g/（kg·d）的膳食模式。有研究证实，高蛋白膳食能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。但在使用高蛋白膳食时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。
3.低碳水化合物饮食
低碳水化合物饮食通常指膳食中碳水化合物供能比为45%～50%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。低碳水化合物膳食干预有益于控制体重、改善代谢，防止反弹。同时，应注意维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量。
4.间歇性能量限制
间歇性能量限制是按一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。目前常用的IER方式包括：隔日禁食法（每24h轮流禁食）、4∶3或5∶2（在连续/非连续日每周禁食2～3d）等。在禁食期，能量供给通常在正常需求的0～25%。与常规饮食相比，间歇性能量限制膳食可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标。
5.低血糖指数饮食
低血糖指数食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，增加胰岛素敏感性。
6.多种饮食模式
（1）终止高血压饮食 即DASH饮食，是从美国大型高血压防治计划发展而来的膳食模式，强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，从而提供丰富的钾、镁、钙等矿物质和膳食纤维，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入。与常规饮食相比，DASH饮食可有效降低超重/肥胖者的体重、BMI和体脂含量。
（2）地中海饮食其膳食结构特点 以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、家禽、蛋、乳制品适量，红肉及其产品少量；食用油主要是橄榄油；适量饮红葡萄酒。其营养特点：脂肪供能比为25%～35%，其中饱和脂肪酸摄入量低（7%～8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。与常规饮食相比，地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。
7.代餐食品减重
代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。然而，由于代餐食品长期使用对健康的影响并不确定，许多指南并未提及或不建议将代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。
8.生物节律与减重
时间限制进食法是指限制每天进食时间，禁食在3～21h，在白天或夜间禁食均可的一种饮食方式。常见有4h、6h、8h进食3种限制类型。与其他限制能量膳食相比，时间限制进食法只限定进食时间，不限定进食种类和数量，实践更轻松，更容易让人接受和坚持。
四、超重/肥胖的营养教育
营养教育将各种能促进营养信息交流的教育策略进行组合，辅以环境支持，从个人、社区和政策等多种层面，在多种场合以多种形式开展，以便参与者充分了解营养教育活动的目的，培养或引导个体及群体自愿采用有益健康的食物以及采取其他与食品、营养相关的行为。
（一）超重/肥胖的一级预防
要做好肥胖病的营养预防，首先要在全社会范围内开展人群的一级预防。而首要任务是在公众中宣传肥胖对人类健康的危害，教育、指导居民合理膳食。使人们对肥胖病有正确认识，既不麻痹，又不紧张恐惧，改变不良的生活方式、饮食习惯和不合理的膳食结构等，使人群中肥胖病的危险因素水平大大降低，从而控制肥胖病的发生。
（二）识别易感人群，控制肥胖病的进展
要提高对肥胖易感人群的识别能力，并及时给予营养指导，以控制肥胖病的进展。
根据生长发育特点，将人的一生划分为胎儿期、婴幼儿期、儿童期、青少年期、成人期和老年期，如果在胎儿期和婴幼儿期能量摄入过剩，将会促使脂肪细胞的增生，为终身打下“脂库”增大的解剖学基础。因此，预防肥胖应从孕期开始。其重点是纠正传统的婴儿越胖越好的错误观念，切实掌握好能量摄入与消耗的平衡，勿使能量过剩。对哺乳期婴儿，必须提倡母乳喂养，强调母乳喂养对于预防肥胖发生的意义，即使母乳不足而进行人工喂养时也应按照婴儿的实际需要进行适度喂养。一般来说，在生后6个月内应避免添加固体食物，出生后4个月时如果小儿已经成为肥胖，更应注意避免能量摄入过量。有文献报道，出生后6周至6个月小儿体重增长速度，可作为学龄期是否肥胖的预测指标之一。
待孩子稍大一点，就应培养其爱运动、不吃零食、不暴饮暴食等正确良好的生活饮食习惯。此时，家长不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段。幼儿时期要做好各种辅食的添加工作，更应注意糙米杂粮的摄入，避免完全摄入精米精面的制品。学龄前期儿童应养成良好的生活习惯和进食习惯，不要偏食糖类、高脂、高能量食物，养成参加各种体力活动和劳动的习惯。还要养成每天有体育锻炼的习惯。
青春期及青春早期是预防控制肥胖的另一关键时期，也是一个危险时期。特别对女孩，除了体脂增多，心理上的压力、担忧、冲突也将增多。追求苗条体型，使不少女孩片面追求节食、禁食，盲目服用减肥食品或药品，对减肥产生错误认识，易于造成损伤或死亡。其健康教育的重点是加强对营养知识和膳食安排的指导、运动方式训练的指导、正确认识肥胖等。对于已经肥胖或可能肥胖的青年应由专业医师给予个别指导并且鼓励双亲参与，以共同安排子女生活。
中年以后，每天的能量需要随着年龄的增长而递减，与青年时期相比，40～49岁、50～59岁、60～69岁分别要减少5%、10%、20%，70岁以上者则减少30%。因此，必须及时调整其日常的饮食与作息，有针对性地对体力活动和饮食摄入量进行相应的调整，以免体内有过剩的能量积聚。
（三）超重/肥胖的膳食建议
（1）保证膳食能量来源和营养素充足，三餐合理 碳水化合物、蛋白质、脂肪比例、微量营养素摄入量保持在合理水平。食不过量，达到能量平衡或负平衡，维持健康体重。
（2）保持以植物性食物为主的平衡膳食结构 增加全谷物消费，减少精白米面摄入。在保证充足蔬菜摄入的前提下，增加深色蔬菜摄入。增加富含优质蛋白质的豆类及其制品摄入。增加新鲜水果摄入。
（3）优化动物性食物消费结构 改变较为单一的、以猪肉为主的消费结构。增加富含不饱和脂肪酸的水产品类、低脂或脱脂奶类及其制品的摄入。适量摄入蛋类及其制品。
（4）控制油、盐、糖和乙醇等摄入 成人每天食盐不超过5g；烹饪油不超过25～30g；添加糖摄入量不超过50g，最好控制在25g以下。戒烟、戒酒。少吃高盐和油炸食品，减少含糖饮料摄入，鼓励足量饮水。
第六节 营养与痛风
一、痛风现况
高尿酸血症及痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，是影响多系统的全身性疾病，严重的高尿酸血症及痛风会导致慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病。全球范围内，高尿酸血症及痛风的患病人数呈逐年上升趋势，据统计，2020年全球高尿酸血症及痛风患病人数达9.3亿人，预计全球高尿酸血症及痛风患病人数将在2022年达到10.3亿人。
目前我国痛风的患病率为1%～3%，据统计，2020年中国高尿酸血症及痛风患病人数达1.7亿。随着人民生活水平的提高，高尿酸血症和痛风的发病率呈逐年上升和明显年轻化趋势。高尿酸血症可导致尿酸盐过饱和而析出尿酸钠晶体，所以高尿酸血症是痛风发生的先决条件。高尿酸血症已经成为世界上仅次于糖尿病的第二大代谢疾病。相关流行病学研究表明，全球高尿酸血症的患病率为5%～25%，近年来，随着经济的迅速发展，人群的生活条件和膳食结构发生了重大改变，摄入动物蛋白、脂肪明显增加，同时生活方式的改变和体力活动的减少等因素，使痛风的患病率明显增加，发病也有年轻化的趋势。患者的年龄分布最高的为30～40岁的中年人，而痛风初次发作年龄分布人群最多的则是20～30岁。
随着中国经济的腾飞，国民的生活水平和饮食结构都随之改变。高热量、高脂肪、高嘌呤食物在饮食结构中所占比例越来越高，加上过度的摄入，让不健康饮食成为痛风的重要诱因。过度饮酒是痛风发作的诱因之一，酒文化盛行的中国，给痛风提供了生长的土壤。而现代生活的压力和工作强度，让当代年轻人精神压力过大，伴随着亚健康的生活状态，导致痛风年轻化趋势越来越高。
痛风在男性中较为常见，女性患病人数较少，但也在逐渐增加。根据调研数据显示，男性患者占痛风人群83.57%，女性患者占痛风人群16.43%。患者的平均年龄是48.28岁，男性是47.95岁，女性是53.14岁，雌激素是高尿酸血症的保护因素，女性在绝经前痛风的患病率是远远低于男性的，男女比例是15∶1，当女性绝经以后痛风的患病率跟男性持平。超过50%的患者为超重或肥胖。
二、痛风诱因
目前，痛风发生机制尚不清楚。但与体内嘌呤代谢紊乱密切相关。嘌呤的代谢终产物——尿酸，其中80%的尿酸是内源性的，即80%的尿酸来自我们身体自身组织代谢，如细胞核内遗传物质核酸的分解，及其他一些含嘌呤的化合物的代谢，剩下20%的尿酸是外源性的，来自我们所摄入食物中嘌呤分解代谢。因此，外源性的尿酸即我们所摄入食物中所含的嘌呤代谢产生的尿酸，在整个尿酸代谢中所占的比重较低，体内尿酸主要由来自机体组织自身分解产生。已经有研究发现，单纯的饮食控制和改变生活方式，只能让血尿酸降低大约70～90μm，由此可知，高嘌呤饮食并不是导致痛风的主要原因，但长期高嘌呤膳食、饮酒及大量摄入含糖饮料却可影响物质代谢，从而引起嘌呤代谢紊乱，导致痛风的发生，这是当下认可的痛风发生的重要机制。
肥胖、富含嘌呤的食物、乙醇和果糖是痛风和高尿酸血症的危险因素，咖啡、奶制品和维生素C是保护因素。在肥胖相关的指标中，体质指数和腰臀比越大，痛风和高尿酸血症的风险越大。在富含嘌呤的食物中，肉类和海鲜的摄入量越高，痛风和高尿酸血症的风险越大。而富含嘌呤的蔬菜和坚果摄入量不影响高尿酸血症，对痛风的影响不确定。可以认为肉类和海鲜明显影响高尿酸血症和痛风的发生，蔬菜和坚果不影响或影响不明显，因此，痛风防治要限制肉类和海鲜的摄入量。咖啡可以降低痛风和高尿酸血症的风险。奶制品中，低脂奶制品可降低痛风和高尿酸血症的风险，高脂奶制品不影响高尿酸血症，对痛风影响不明确。在果糖中，甜味饮料和甜味水果和果汁的摄入量越大，痛风和高尿酸血症的风险越大。因此，要限制含糖饮料和甜味水果和果汁的摄入量。果糖是唯一一个可以升高血尿酸水平的碳水化合物，果糖可以促进尿酸的合成，抑制尿酸的排泄。当大量摄入富含果糖的水果和饮料，机体的血尿酸水平会升高。
一项来自美国的关于痛风和果糖关系的人群流行病学调查研究显示，从1970年到1996年，随着果糖消耗的增加，痛风的患病率也随之增加。果糖摄入量与痛风的患病率密切相关。
果糖是一种单糖，广泛存在于水果和蜂蜜中。它是世界上最甜的天然糖。另外，一些有甜味的蔬菜里也含有果糖，比如南瓜、红薯、紫薯和甜菜等。研究发现，果糖可以诱导ATP分解为AMP。ATP是机体的供能物质，它在降解为ADP的过程中释放大量能量，供各种生命活动所需。AMP是尿酸的前体，即AMP会转化为尿酸。当体内AMP增加时，尿酸的生成量也会相应增加。给机体输入果糖几分钟以后，血清尿酸水平就会升高，表明果糖可促进尿酸生成。研究发现，果糖还可以加速嘌呤的从头合成（从头合成指的是从最基本的原件开始生产嘌呤，不是从半成品开始加工），从而进一步增加尿酸的产生。由此可见，果糖在痛风或者高尿酸血症的发生中起着非常重要的作用。
美国第三次国家健康和营养调查结果显示，富含果糖的饮料（包括人造的，如各种软饮料；天然的，如各种果汁）都可升高血清尿酸水平。另外，作为营养素的果糖的消耗量与机体血清尿酸水平的升高呈正相关。
在过去几十年里，一般人群中，平均血清尿酸水平和高尿酸血症的患病率都有所增加，潜在的原因包括肥胖和代谢综合征患病率的增加，还有生活方式西化，医疗条件的改善以及能促进尿酸增加的药物的使用。此外，含糖软饮料、果糖消费量的大幅增加造成的影响也不能被忽视的。
三、痛风的危害
人们对痛风的了解是它会引起难以忍受的关节疼痛，但痛风并不仅是关节的疼痛或者关节的病变。痛风是嘌呤的代谢产物——尿酸过多，超过机体的排泄能力，导致血液中的尿酸水平超出正常范围引起的高尿酸血症，当血尿酸值继续升高到一定水平时，就会形成尿酸结晶析出，如果它沉积在关节，就表现为痛风性关节炎，就是平常所说的痛风。各个关节都是痛风发作的靶点，其中脚趾关节是最常被累及的关节，反复发作的痛风性关节炎最终导致关节变形，关节功能丧失。另外，这些尿酸盐结晶还可以沉积在肾脏，引起痛风性肾结石，不及时控制会引起肾衰竭。痛风和嘌呤代谢紊乱以及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，高尿酸血症是痛风发作的基础。有痛风的人，一定有高尿酸血症。高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态（没有吃海鲜的情况）下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即称为高尿酸血症。
痛风实际上只是高尿酸血症危害的冰山一角。高尿酸血症和很多的慢性病有千丝万缕的关系。它可以引起脑卒中，肾脏损害，动脉粥样硬化，冠心病，糖尿病，心肌梗死，还有高血压。尿酸会刺激损伤血管壁，血管壁受损是动脉粥样硬化发生的关键环节，因此，尿酸可以引起动脉粥样硬化，由动脉粥样硬化就会进一步发展为冠心病、高血压、脑卒中等。此外，尿酸盐结晶还可以沉积在胰腺贝塔细胞，损伤贝塔细胞（贝塔细胞是胰腺产生胰岛素的细胞），会引起胰岛素分泌的减少和胰岛素抵抗，从而引起糖尿病。已经有研究证实，长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病存在因果关系。高尿酸血症是冠心病、脑卒中和高血压独立危险因素。
四、痛风或高尿酸血症的防治
痛风和高尿酸血症对健康影响很大，与多种慢性非常性疾病密切相关，互为因果关系，采取积极有效的措施防控，对慢性病防治有重要意义。
首先，改变不良生活习惯，避免长时间静坐，积极参加体育锻炼，限制饮酒，限制海鲜和各种肉类等高蛋白、高能量食物的摄入，增加蔬菜的摄入量，饮食规律合理饮食，使体重保持在健康水平。更要注意控制富含果糖的果汁饮料和水果的摄入量，适量的果糖是机体所需，但过量的果糖会带来健康问题，除了痛风或高尿酸血症外，还可引起脂肪肝、肥胖和高血压等。因此，在日常饮食中要控制果糖的摄入量。各种含糖饮料每人每天200mL以内，水果在350g以内。水果中含有很多有益健康的成分，但过量的水果摄入会导致果糖摄入等增加，从而增加痛风、高血压和脂肪肝等多种慢性病患病风险。因此，对于水果和各种含糖饮料的摄入要适可而止。
此外，对于痛风或高尿酸血症患者，饮食调控只是辅助，药物治疗才是控制其发生发展的主要措施。因此，在临床医生指导下合理用药，并辅以饮食和生活方式调控是防控痛风或高尿酸血症发展的关键。
第七节 营养与高脂血症及动脉粥样硬化
一、流行情况
（一）高脂血症流行病学情况
高脂血症是指血脂水平过高，其血脂包括胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL）和低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL）。目前国内外高脂血症患病率不容乐观，并且近年来还有逐步升高的趋势，预示未来成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。目前在美国和欧洲有超过300万成年人被诊断为高脂血症，而且这个数字还在继续以惊人的速度上升。美国12～19岁的儿童和青少年中，高甘油三酯血症患病率约为10.7%。在一项调查中显示，我国18岁以上成人血脂异常总体患病率高达40.40%，在几种不同类型的血脂异常疾病中，低高密度脂蛋白血症的患病率占据首位（33.9%）；其次是高TG血症，患病率13.1%；最后是高TC血症，患病率为4.9%。调查还统计了几种常见的血脂生化指标水平，成人血清总胆固醇水平平均为4.50mmol/L，TG水平平均为1.38mmol/L，HDL水平平均为1.19mmol/L。
（二）动脉粥样硬化流行病学
（1）全球流行病学情况 动脉粥样硬化是引起血管疾病的主要原因之一，其主要临床表现包括缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）、缺血性卒中、外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）。其中，PAD是系统性动脉粥样硬化最常见的表现之一，但与IHD和卒中相比，外周动脉疾病（包括下肢动脉疾病、肾、肠系膜和腹主动脉疾病）的致死率相对较低，仅占2013年全球心血管总死亡率的1%～2%。根据世卫组织的统计和相关的研究表明，从2010年到2015年间，全球外周动脉疾病的患病人数由2.02亿逐步增加到2.36亿，并且存在地区分布的差异。高收入国家的患病率高于低收入和中等收入国家（7.4%，5.1%）。
（2）国内流行病学情况 在我国，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发生发展中最主要的致病性危险因素之一，并且在各年龄段均存在，近年来逐步呈现年轻化的趋势，这将增加心脑血管疾病的发病率和死亡率。相关流行病学数据显示，尽管目前已知血脂异常的危害巨大，近年来我国患高脂血症的总人数明显增加，血脂异常却未引起足够重视，各大临床指南也未得到有效而广泛的推广应用。在东北地区的一项横断面研究中，血脂异常的粗患病率为35.8%，且城市地区患病率高于农村地区，这与全球范围内血脂异常的患病人数分布类似；血脂异常者中仅有14.7%的人了解自己的病情，极少数人血脂异常得到控制，合并高血压和糖尿病的控制率仅为40.0%和6.6%。
二、危 害
脑动脉出现粥样硬化，会引起脑动脉狭窄、急性脑动脉血管血栓，继发脑梗甚至脑梗后的继发出血。对于心脏冠脉血管，如果出现粥样硬化斑块的狭窄，会在一定程度上诱发急性心梗、恶性心律失常、心源性休克、心脏破裂、猝死等疾病。肾脏如果出现粥样硬化斑块，也可以引起急慢性的肾脏损伤，甚至肾衰竭。下肢形成动脉粥样硬，会导致下肢在走路时疼痛、供血不足等一系列表现。因此，动脉粥样硬化一旦形成，一定要积极控制，否则会引发一些危及生命的并发症，比如脑中风、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心室肥大、动脉瘤、肾脏病、阻塞性动脉硬化症。
三、原 因
高血压、胆固醇过高、糖尿病、遗传因素、肥胖和吸烟等，都是动脉粥样硬化的危险因素。
（一）膳食脂肪酸与动脉粥样硬化
膳食总脂肪的摄入与冠心病的发生有关，但膳食脂肪的种类比脂肪总摄入量更为重要。摄入富含单不饱和脂肪酸的橄榄油较多的地中海居民，尽管脂肪摄入总量较高，但冠心病的病死率较低。
（1）饱和脂肪酸（Saturated fatty acid，SFA）饱和脂肪酸是导致血胆固醇升高的主要脂肪酸，其中以豆蔻酸（C14：0）作用最强，其次为棕榈酸（C16：0）和月桂酸（C12：0）。流行病学研究及动物实验和人群干预实验研究表明，饱和脂肪酸可以通过抑制LDL受体活性、提高血浆 LDL水平而导致动脉粥样硬化。
（2）单不饱和脂肪酸（mono-unsaturated fatty acid，MUFA）以富含单不饱和脂肪酸的油脂如橄榄油和茶油替代富含SFA的油脂，可以降低血LDL和 TC，从而降低动脉粥样硬化的可能。
（3）多不饱和脂肪酸（poly-unsaturated fatty acid，PUFA）长链多不饱和脂肪酸，尤其是n-6与n-3系列PUFA在防治动脉粥样硬化方面起重要作用。n-6系列，如亚油酸（C18：2）能提高LDL受体活性，显著降低血清 LDL，降低血清总胆固醇含量。n-3系列，如α-亚麻酸（C18：3），二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA，C20：5）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA，C22：6）能抑制肝内脂质及脂蛋白合成，降低血胆固醇、TC、LDL、极低密度脂蛋白，增加HDL，参与花生四烯酸代谢。花生四烯酸的代谢产物前列环素，前列环素可舒张血管、抗血小板聚集、防止血栓形成，因此EPA和DHA具有舒张血管、抗血小板聚集和抗血栓作用。n-3系列脂肪酸还具有预防心肌缺血导致的心律失常作用以及改善血管内膜的功能，如调节血管内膜一氧化氮的合成和释放。但过度摄入PUFA也有危害。PUFA由于含有较多双键，易发生氧化，摄入过多可导致机体氧化应激水平升高，从而促进动脉粥样硬化的形成和发展，增加心血管疾病的风险。
（4）反式脂肪酸（trans fatty acid，TFA）反式脂肪酸又名氢化脂肪酸，主要是一种人造产物。增加TFA的摄入量，可使LDL升高、HDL降低，明显增加冠心病的风险TFA导致动脉粥样硬化的作用甚至比SFA更强。
（二）胆固醇、磷脂与动脉粥样硬化
人体内的30%～40％胆固醇直接来自食物摄取，其余在肝脏内源性合成。膳食胆固醇摄入增加，可降低肠道胆固醇的吸收率，并可反馈抑制肝脏胆固醇的合成，从而维持体内胆固醇的相对稳定。目前膳食胆固醇与血清胆固醇之间的关系尚不明确。但仍有研究报道15%～25％的人属于胆固醇敏感者，膳食摄入高胆固醇食物后会引起血胆固醇升高，乃至增加心血管病风险。大量摄入高胆固醇食物并不安全，对于本身有血脂紊乱、有心血管病风险的个体，适当限制膳食胆固醇摄入量是有必要的。磷脂是一种强乳化剂，可使血液中胆固醇颗粒变小，易于通过血管壁为组织利用，从而降低血胆固醇，避免胆固醇在血管壁的沉积，有利于防治动脉粥样硬化。
（三）碳水化合物与动脉粥样硬化
碳水化合物对血脂的影响比较复杂，这种影响除与碳水化合物的种类和数量有关外，还与人体的生理和病理状态有关。碳水化合物摄入过多时，多余的能量在体内转化成脂肪容易引起肥胖，并导致血脂代谢异常，同时过量的碳水化合物（主要是单糖和双糖）本身又可以直接转化为内源性TG，导致高脂血症的发生。膳食纤维的摄入量与心血管疾病的风险呈负相关。膳食纤维有降低血总胆固醇和 LDL的作用，可溶性膳食纤维的作用强于不可溶性膳食纤维。
（四）蛋白质与动脉粥样硬化
减少脂肪，增加蛋白质的摄入可减少冠状动脉的损伤。以豆蛋白和其他植物蛋白代替高脂血症病人膳食中的动物性蛋白能够降低血胆固醇水平。研究发现，一些氨基酸与动脉粥样硬化的形成有关。如蛋氨酸摄入增加可引起血浆同型半胱氨酸升高，而目前公认高同型半胱氨酸血症是血管损伤或动脉粥样硬化的独立危险因子。牛磺酸能减少氧自由基的产生，提高还原型谷胱甘肽水平，有利于保护细胞膜的稳定性，同时具有减少肝脏胆固醇合成，降低血胆固醇的作用。
（五）维生素、矿物质与动脉粥样硬化
1.维生素E
维生素E是具有抗氧化活性的脂溶性维生素，维生素E的摄入量与心血管疾病的风险呈负相关。有研究发现，大剂量补充维生素E有预防动脉粥样硬化或延缓其病理进展的作用。这可能是因为维生素E抑制 LDL 氧化，抑制与炎症反应相关的细胞因子释放，抑制血小板聚集和血管平滑肌的增殖和控制血管的张力。
2.维生素C
维生素C具有多种重要生理功能，其中参与体内羟化反应和抗氧化功能在防治动脉粥样硬化方面起重要作用。维生素C作为羟化反应必需的辅助因子，能够促进胶原蛋白的合成，为保持血管的弹性发挥重要作用。维生素C作为辅助因子参与胆固醇的代谢，有利于肝脏清除胆固醇。维生素C缺乏时，胆固醇转化的胆汁酸减少，导致肝脏胆固醇蓄积、血胆固醇升高。维生素C的抗氧化作用可阻止LDL的氧化、保护血管免受氧化型LDL诱发的细胞毒性损伤，防止血管内皮及平滑肌细胞的氧化损伤。维生素C具有降低血胆固醇、提高HDL、抑制血小板聚集作用，从而有助于防治动脉粥样硬化性心血管病。
3.B族维生素
B族维生素缺乏时，可影响同型半胱氨酸代谢，导致高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症可以导致心血管病，可能机制为：损伤血管内皮细胞；促进血栓形成；促进血管平滑肌增生；增加氧化应激，导致细胞内胆固醇堆积。维生素B缺乏可引起脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化。
4.矿物质
饮水水质的硬度与冠心病发病率呈负相关，增加钙的摄入有利于降血压。动物缺钙可引起血胆固醇和TG升高。镁具有降低血胆固醇、增加冠状动脉血流和保护心肌细胞完整性的功能。镁通过调节血管弹性调节血压，镁的摄入水平与心血管病发病率呈负相关。铜和锌是超氧化物歧化酶的组成成分，尽管铜缺乏不多见，但体内铜的水平处于临界低值时，可能会导致血胆固醇升高和动脉粥样硬化。锌具有抗氧化作用，保护细胞免受炎性因子的破坏，摄入充足的锌有助于保持血管内皮细胞的完整性。铬是人体葡萄糖耐量因子的组成成分，缺乏可引起糖代谢和脂肪代谢紊乱、血胆固醇增加、动脉受损。硒是体内抗氧化酶——谷胱甘肽过氧化物酶的核心成分，谷胱甘肽过氧化物酶使体内形成的过氧化物迅速分解，减少氧自由基对机体组织的损伤。缺硒可引起心肌损害，可通过减少前列腺素合成、促进血小板聚集和血管收缩，增加动脉粥样硬化发生的危险性。有资料显示，长期摄入富含硒食物的人群，心血管病发生率低。而硒缺乏者心血管及外周血管疾病的发生率升高。
5.植物固醇
植物固醇对人体健康有许多益处。植物固醇在肠道内可以与胆固醇竞争性形成“胶粒”，抑制胆固醇的吸收，有效地降低高脂血症病人血液中的总胆固醇和LDL，而不会降低HDL。
四、营养防治原则和措施
冠心病预防涉及对所有可调控危险因素的控制，包括戒烟、控制体重、调节血脂、积极的生活方式、饮食控制等。膳食预防是重要的积极措施之一。
（一）膳食原则
总的膳食原则应在平衡膳食的基础上控制总能量和总脂肪的摄入，限制饮食中 SFA 和胆固醇含量，保证充足的膳食纤维和多种维生素，补充适量的矿物质和抗氧化营养素。
（二）营养措施
（1）限制总能量摄入，保持理想体重 能量摄入过多是肥胖的重要原因，而肥胖又是动脉粥样硬化的重要危险因素，故应该控制总能量的摄入，保持能量摄入与消耗平衡，适当增加运动，保持理想体重，预防超重与肥胖。对于已经超重者应通过控制能量摄入来减重。
（2）限制脂肪和胆固醇摄入 总脂肪、SFA、胆固醇和TFA的摄入量是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心脏病的重要措施。脂肪摄入以占总能量20%～25％为宜，SFA摄入量应少于总能量的10%，TFA每天摄入量应不超过2.0g，应低于总能量的1%。适当增加MUFA和PUF的摄入。MUFA摄入量宜不少于总能量的10%，PUFA摄入量占总能量的10%。鱼类富含n-3系列PUFA，对心血管有保护作用，可适当多吃。少吃富含胆固醇的食物，如猪脑和动物内脏等，但吃鸡蛋时不必弃去蛋黄。高胆固醇血症者应进一步降低SFA摄入量，使其低于总能量的7%，控制胆固醇的摄入量。
（3）提高植物性蛋白质的摄入，少吃甜食 蛋白质摄入量应占总能量的15％左右。应提高植物性蛋白质，如大豆及其制品的摄入。大豆蛋白富含异黄酮，多吃大豆有利于调节血脂，从而达到防治动脉粥样硬化的目的。有资料显示，每天摄入25g含异黄酮的大豆蛋白，可降低心血管疾病的危险性。碳水化合物摄入量应占总能量的60％左右，限制单糖和双糖的摄入，少吃甜食，控制含糖饮料的摄入。
（4）摄入充足的膳食纤维 膳食纤维在肠道与胆汁酸结合，可减少脂类的吸收，从而降低血胆固醇水平。同时，高纤维膳食可降低血胰岛素水平，提高人体胰岛素敏感性，利于脂代谢的调节。因此，应提倡多摄入含膳食纤维丰富的食物，如燕麦、玉米、蔬菜等。
（5）保证充足的维生素和微量元素 维生素E和很多水溶性维生素及微量元素具有改善心血管功能的作用，特别是维生素E和维生素C具有抗氧化作用，应多食用新鲜蔬菜和水果。
（6）饮食清淡，少盐限酒 高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，为预防高血压，每天食盐的摄入应限制在6g以下。可少量饮酒，但切勿酗酒。
（7）适当多吃富含植物化学物的食品 植物化学物有利于心血管的健康，鼓励多吃富含植物化学物的食物，如大豆、黑色和绿色食物、洋葱、香菇等。
第三篇 饮食与健康
第七章 饮食与健康的关系
第一节 饮食概述
第二节 饮食结构与健康饮食
第三节 饮食调查报告
第四节 健康饮食一般原则
第五节 科学合理饮食与人体健康
第八章 中国居民膳食指南与平衡宝塔
第一节 膳食指南的概念与内容
第二节 特定人群膳食指南
第三节 中国居民平衡膳食宝塔释义