第1节 手卫生

第1节 手卫生

58. 医务人员在哪种情况下选择洗手？哪种情况下可选择用手消毒剂揉搓代替洗手？

当手部没有肉眼可见污染时，宜首选手消毒剂揉搓。当手部有肉眼可见的血液或其他污染物时，或当手部暴露于可形成芽孢的致病原时，如艰难梭菌暴发时，用皂液和流动水是首选。

手消毒剂的优势在于：①比皂液能更有效杀灭潜在的致病菌。大多数以醇类为基础的消毒剂均含有乙醇、丙醇和异丙醇或两种成分的复方。乙醇在体外实验中对G+和G—细菌［包括多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）］、结核菌和多种霉菌都有非常好的杀菌作用。30秒内就能够迅速杀灭大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，同时对包膜病毒如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）和流感病毒均能发挥杀灭作用。②细菌计数明显减少。用普通肥皂和水洗手30秒可以降低皮肤菌落1.8 ～ 2.8个log10；乙醇类手消毒剂使用30秒后，人为污染在手上的菌落平均下降3.5个log10，1分钟后降低4 ～ 5个log10。使用乙醇类手消毒液后，细菌在皮肤上繁殖很慢，可能是因为乙醇对皮肤上的很多细菌有致命的杀灭作用。③所需时间更少。使用手消毒剂全程为20 ～ 30秒，与洗手需要40 ～ 60秒相比，显著缩短了时间。另外，洗手需要到有水池的地方，寻找水池所花费的时间会更长。④更方便。手消毒剂不需要额外的手卫生设施，盛放的容器摆放自由，可以放在治疗车、病房、走廊甚至是工作衣口袋里等任何需要进行手卫生的地方，能够完全做到触手可及。⑤比肥皂和水更能改善皮肤过敏和干燥状况。研究表明乙醇类手消毒剂对皮肤刺激性较小，不易引起皮肤反应。一项2 750名医务健康志愿者参加的研究中，最终结论认为暴露于乙醇类手消毒剂72年才会发生不良反应。Ahmed-Lecheheb D等2011年的一项对比研究表明，使用乙醇类手消毒剂后手部皮肤p H和表面皮质值虽有轻微下跌，但未能影响皮肤屏障功能。

（张 静 张辉文 卢 珊）

59. 医务人员在什么情况时应先洗手，然后再进行卫生手消毒？

我国WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》要求，当医务人员接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，或者直接为传染病患者进行检查、治疗、护理及处理传染患者污物之后，应先洗手然后进行卫生手消毒。而在世界卫生组织（WHO）的手卫生指南并未对任何情况推荐先洗手，然后再进行手消毒。其原因为，在乙醇类揉搓剂使用前后，常规使用肥皂和水洗手没有必要而且可能会导致皮炎。在我国的《埃博拉出血热个人防护和手卫生指南》中对于手卫生，强调未戴手套严禁接触患者、患者血液体液或其污染物品，戴手套前后均应洗手或手消毒，推荐使用快速手消毒剂。

在我国的医疗实践中，先洗手再消毒很难执行到位。王希晨等调查发现，即使传染病医院医务人员手卫生知识掌握程度较高，医务人员能够每次完成“一病一患一洗手”的仅为48.0%。

因此，笔者认为，从职业防护的角度来讲，随着疾病谱的改变，新发传染病不断出现，经血液、体液等传播疾病迫使医务人员在为患者服务的同时，必须强化标准预防，培养自我防护意识。当进行有可能接触血液体液的诊疗护理操作时，必须戴手套。当针对疑似或确诊的甲类传染病或新发、突发、不明病原体的传染病或特殊感染等患者时，接触患者或其所处环境时均应佩戴手套。

频繁洗手和手消毒两者联用会造成皮肤伤害，洗手导致进展性的表面脂质丢失，清洁剂更深地破坏皮肤表层，这种情况下，皮肤上再涂抹手消毒剂，只会加重皮肤干燥和引起破损皮肤的刺痛，即使使用含有保湿剂的手消毒剂也会出现这样的情况。为了保护手部皮肤，在使用手消毒剂前后，尽量减少用水和洗手液洗手。

（张 静 张辉文 卢 珊）

60. 手卫生五个时刻指的是哪些？在实践应用中需要注意什么？

世界卫生组织（WHO）提出的手卫生的五个时刻包括：接触患者前、清洁/无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。这个概念是把WHO的《医疗卫生保健手卫生指南》推荐的手卫生指征合并到手卫生的5个时刻。这个以使用者与患者为中心的方法非常简单，更加关注在诊疗过程中必须要执行的手卫生关键时刻。“五个时刻”与“WHO《医疗卫生保健手卫生指南》推荐的手卫生指征”的对应关系见表4—1。

“手卫生5个时刻”在实践应用中需要注意：针对一个患者来说，医疗环境可以分为两个实质上的地理区域“患者区域”和“医疗区域”（图4–1）。“患者区域”包括患者和一些暂时属于他/她的表面和物品，如床头呼叫器、床头桌、床单、输液管和其他医疗设备。“医疗区域”相当于医疗环境中某个患者区域之外的所有表面，例如其他患者和他们的患者区域以及更广泛的医疗环境。

（张 静 卢 珊 张辉文）

61. “接触患者前、后”常见于哪些行为和操作？

（1） 接触患者前：指发生在接触患者完整皮肤和衣物之前。手卫生行为可以在进入患者区域时进行、接近患者时进行或者在接触患者之前立即进行。

（2） 接触患者后：指发生在接触患者后，离开患者时。当出现以下情形时应用：最近一次接触患者完整皮肤或衣物；或者在接触患者后又接触了患者周围环境表面，然后接触医疗区域表面之前应用。

需要注意的是，“接触患者前”不能与“接触患者后”相分离。常见场景举例如下：①与患者握手前后、抚摸儿童前额前后。②协助患者生活自理前后：移动、洗澡、吃饭、穿衣等。③提供护理和其他侵入性治疗前后：戴氧气面罩、理疗。④进行体检、非侵入性检查前后：测脉搏、量血压、胸部听诊、描记心电图等。

（张 静 卢 珊 张辉文）

62. “体液暴露风险后”通常见于哪些情况？

当出现以下情形时应用该指征：接触患者血液或体液（即使极少量接触，不能明显发现时），接触患者血液或其他体液（即使极少量接触，不能被明显发现），然后接触患者或其他任何环境表面之前。以下情形可视为有体液暴露的风险：①当接触黏膜和（或）不完整皮肤后。②经皮注射或穿刺后，置入侵入性医疗器械后如血管通路、导管、各种管路、引流管等，破坏/打开侵入性回路后。③移除侵入性医疗器械后。④移除覆盖任何保护物品后，如尿布、敷料、纱布、卫生巾等。⑤处理有机样品后，清除排泄物和任何其他体液后，清洁污染表面和材料后如脏床单、牙科器具、仪器、小便器、便盆、抽水马桶等。

需要注意的是：如果涉及体液暴露风险的操作时戴手套，摘除手套后应进行手卫生。任何执行以下操作的人员也必须执行这一手卫生指征：实际直接护理患者和处理体液（实验室技术员和病理科人员）、处理污染物和污染设备（消毒工作者）、处理污染物和被污染垃圾（维修或辅助操作工人）。

（张 静 卢 珊 张辉文）

63. “清洁/无菌操作前”常见于哪些操作？

该指征适用于在对患者感染高风险的关键部位进行操作前即刻进行。涉及任何直接或间接接触患者黏膜、破损的皮肤或者侵入性医疗器械操作之前实施。以下情形可视为清洁/无菌操作：①为患者刷牙、滴眼药水，阴道检查或直肠检查，无论是否使用仪器进行口腔、鼻、耳检查，插入药栓/阴道栓剂，抽吸黏液前。②包扎伤口、使用药膏涂抹水疱、经皮注射/穿刺前。③置入侵入性医疗器械前，如鼻导管、胃管、气管插管、导尿管、经皮导管、引流管等；为了喂食、加药、引流、吸痰、监测等目的破坏/打开任何闭合循环的侵入性医学装置前。④配餐、加药、配药、准备无菌物品前。

需要注意的是：如果戴手套进行清洁/无菌操作，在戴手套前必须进行手卫生；做准备工作的人员（如灭菌工作、药剂师、厨师等）在进行直接操作、准备接触黏膜或非完整皮肤的用物、摄食和接种等工作也应该执行这个手卫生指征。

（张 静 卢 珊 张辉文）

64. “接触患者周围环境后”通常见于哪些情况？

该指征是指当离开患者周围环境前仅接触到任何物品或家具，但并未接触患者。当出现以下情形时应用该指征：在患者周围环境中最近一次接触到固定的物品和物表（但未接触患者），然后将接触医疗区域表面。常见于以下情形：①从事维护活动后，如更换床单、整理床头桌等。②从事护理活动后，如调整输液速度、清除监护警报等。③接触物表或无生命物体后的情形，如倚靠在患者床上或床头柜上等。

需要注意的是：“接触患者后”和“接触患者周围环境后”不能混淆。接触患者周围环境后要排除接触了患者的情形，例如接触患者后，在离开前接触了患者物品时，属于“接触患者后”。

（张 静 卢 珊 张辉文）

65. 哪些科室应配备非手触式水龙头？

手触式水龙头因需用手进行开关，易造成医务人员手部细菌的交叉污染和洗手后再次污染。因此，有条件的医疗机构在所有诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。医院科室按照感染风险分为普通科室和重点科室，重点科室包括手术室、产房、母婴室、血液透析室、口腔科、消毒供应室、发热门诊或肠道门诊等，重点科室的患者发生感染的概率大，因此必须配备非手触式水龙头。

非手触式水龙头有脚碰式、脚踏式、感应式、膝顶式和肘碰式等，优点是无须用手触摸，可有效避免交叉感染。其中脚踏式和感应式造价最高，且耗水量大；肘碰式较方便但易用手触摸；脚碰式造价成本较低，耗水量最少。最近有关自动感应式水龙头是医疗机构内军团菌感染源的研究得到了高度关注，调查者发现，在几个装有感应式水龙头的病区更容易被军团菌和其他细菌污染，该研究认为感应式水龙头比传统水龙头污染更严重，且更难消毒。未来的研究需要证实感应式水龙头和龙头稳流器是否是军团菌和其他医院感染的来源。

对于非新建的医疗机构，非手触式水龙头的更新可能需要一个过程，建议按照感染风险的高低和医院改造计划等来决定非手触式水龙头配置的优先次序，逐步达到所有诊疗区域的全覆盖。

（张 静 卢 珊 张辉文）

66. 使用手拧式水龙头如何避免手部二次污染？

手拧式水龙头容易造成医务人员手部细菌的交叉污染和洗手后的再次污染。我国2009年颁布的WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》明确要求了重点部门应配备非手触式水龙头，有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。这一要求在很大程度上促进了各医疗机构对水龙头进行了改造，但仍有很多医疗机构因条件限制仍在使用手拧式水龙头，因此，关闭水龙头的操作细节也须引起重视。Mermel L. A等在对22%实验室技术人员索氏志贺菌感染暴发的调查时发现，感染是由一名实验室学生引起，该菌株有一致的抗菌谱和凝胶电泳模式。使用干手纸巾关闭水龙头能有效起到保护效应，使用酚剂清洁、更换为非手触式水龙头后没有案例继续发生，说明使用干手巾关闭水龙头也是做好手卫生的重要一环。

（张 静 卢 珊 张辉文）

67. 毛巾、干手纸、烘干机，哪种干手方式比较好？

目前常用的干手方法有毛巾、一次性擦手纸和感应式手烘干机。一项研究报告比较了4种干手方法：毛巾、水槽边的纸巾、烘干机和自然干燥，4种方法没有显著性的差异，然而应避免重复使用或共用毛巾以防交叉感染的风险。

（1） 毛巾：使用毛巾干手是沿袭多年的习惯，当前普遍的做法是多人共用一条毛巾并重复使用。为避免干手过程中再次污染手，引起交叉感染的风险，需要准备较多的毛巾并“一用一更换”，使用后清洗消毒，因此在临床工作中难以实现。

（2） 一次性擦手纸：使用方便、快捷、对皮肤无刺激。临床科室与医院管理者往往觉得一次性擦手纸价格较贵而难以接受，但通过对一次性擦手纸和消毒小毛巾进行成本和边际成本分析，使用一次性擦手纸的单次成本反倒低于消毒小毛巾每次清洗消毒的综合成本。

（3） 烘干机：每次烘手时间至少1分钟，干手时间长，当同时有2人以上干手时需要等待。对于去除细菌的有效性，烘干机比纸巾作用差。烘干机通常安装在洗手池旁，长期处于比较潮湿的环境中，出风口处如果不定期进行清洁消毒则容易滋生细菌和霉菌，烘干机使用过程中强大的风力也容易导致含微生物的气溶胶播散，因此不推荐使用烘干机。

通过综合分析对比，一次性擦手纸是干手最理想的方法，适合推广使用。

（张 静 卢 珊 张辉文）

68. 哪些情况下需要使用抗（抑）菌洗手液？

抗（抑）菌洗手液配方中除了表面活性剂之外，还添加了消毒剂，能够减少或抑制微生物的生长。因此，大家在选择洗手液时可能会倾向于抗（抑）菌洗手液。然而，约有几十种消毒剂可以应用于抗（抑）菌洗手液，其中部分种类的消毒剂安全性有待进一步研究，可能会造成如皮炎、过敏反应、皮肤吸收和毒性作用、消毒剂耐药等不良反应。美国食品药品管理局（FDA）发布的禁售令中包含了19种抗菌成分，包括被广泛应用的三氯生与三氯卡班。

考虑到抗（抑）菌洗手液中的消毒剂成分对病原微生物清除效果好，能够在一定程度上减少使用中洗手液污染，以及通常有持久抗菌活性等作用，建议在可能接触到病原微生物或无菌操作（如采用冲洗法外科手消毒）时使用抗（抑）菌洗手液。而通常情况下，使用普通洗手液和水即可以轻松去除手上的暂居菌落，达到洗手效果。

（张 静 卢 珊 张辉文）

69. 手消毒剂开瓶后有效期多长时间？

GB 27950–2011《手消毒剂卫生要求》中要求，易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的产品开瓶后的使用期不超60天。但临床常常见到超过30天未用完的手消毒剂，丢之可惜，用之又不符合规定。

对此，乔甫等开展的一项研究证实，含有乙醇的手消毒剂直到开启后65天，乙醇浓度、染菌量均符合要求，仍然能达到满意的卫生手消毒效果。当然，这个研究只是针对一种速干手消毒剂，能否推广应用于其他种类手消毒剂还有待进一步研究。并且手消毒剂开启后的使用环境、取用方式等对于手消毒剂污染的影响也是需要考虑的问题。

值得探讨的是，如何理解GB 27950–2011中的“开瓶”？醇类开瓶倾倒会挥发导致浓度下降，而按压式由于密闭性比较好，启用后是否会挥发，尚不得而知。对于这个难题，除了可以开展相关的研究，以数据为依据来制订出符合本单位实际的操作规范之外，还可以从管理方面进行改进，比如换用小包装、每两床共用一瓶、将频繁使用地点与非频繁使用地点配置的手消毒剂进行调换等，以尽量避免开启后长时间使用不完的情况发生。

（张 静 卢 珊 张辉文）

70. 洗手池不清洁、设计不当，可能引发医院感染吗？

洗手池安装不佳、止水阀使用错误、下水道堵塞外溢、地漏不畅异味等是导致环境微生物倍增的一个不容忽视的环节。渗漏后的及时处理，跑水后的清洁消毒，地漏疏通设施的清洗消毒，对减少环境污染的感染风险值得关注。

一项研究显示，某重症监护病房（ICU）2007 ～ 2010年内有10例碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染病例，调查结果认为洗手池下水器是唯一持续隐藏的产病原体的源头（图4—2）。加拿大某器官移植监护室对于一次多重耐药铜绿假单胞菌的暴发进行环境采样，结果显示阳性样本来自洗手池下水器，并与临床患者的病原体具有同源性。为确定下水器的内容物是否会在洗手时反溅到洗手人员的手和周围环境，他们做了一项试验，结果提示，存在设计缺陷的洗手池下水器的细菌在洗手时能够反溅到洗手池1 m以内的区域。以上事例均说明，医院供排水系统的优劣，确实会带来感染的安全隐患，一旦洗手池、排污管道内形成生物膜，清除非常困难，只能拆除，所以我们需要把重点放在维护方面。

国内关于洗手池设计与维护上相关研究报道较少，对此，我们可以借鉴国外相关要求引以为戒。美国设施指南研究所（FGI）出台的《医疗机构建筑设计指南》中，对洗手池、水龙头的尺寸规格、角度位置、出水量都有明确的规定。洗手池的设计、安装与维护可关注以下几个方面：①洗手池数量和位置，满足医院感染控制风险评估要求，方便大家使用。②选择适合的安装点，如远离物品存放和准备区、病床旁等临床区域，洗手池与周围环境之间做物理屏障进行隔离。③选择陶瓷或不锈钢深水盆，不能过小、过浅，池壁要有一个缓坡防止飞溅。④洗手台密封不透水，防止漏水到家具和墙壁空间；不允许水池地面下沉。⑤降低出水压力，使水流速度放缓，即使开最大也不得有喷溅。⑥水龙头应远离排水口，并不应直接对准排水口以减少反溅，可先流到盆壁上，然后再流向排水口。⑦下水管道与排污管道之间使用U形存水弯，保证洗手池处于经常使用状态，避免存水弯里的水蒸发、干燥。⑧日常注意维护排水系统，发生漏水、堵塞等故障时及时维修。

（张 静 卢 珊 张辉文）

71. 外科手消毒可以不用毛刷刷手吗？

传统的外科手消毒需用无菌刷子蘸取皂液刷手及手臂。而近来几乎所有的研究都不鼓励使用刷子。1980年Mitchell和其同事建议免刷外科洗手，使用一次性的海绵或海绵与刷子一起使用与使用刷子具有相同的效果。使用刷子不仅不能增加抗菌效果，反而会导致皮肤损伤和细胞脱落，机械的刷洗破坏了皮肤的完整性，使其外层表皮受损，引起皮肤干燥、皲裂，并且容易暴露深层菌群，并使皮肤对消毒剂的敏感性增高，导致过敏性皮炎或变态反应性皮炎发生率的增加。在一些国家和地区，要求在外科手准备中使用指甲挑或指甲刷用于手指甲清洁，但一些研究证实，指甲挑和指甲刷无法降低手部菌量，在外科手准备过程中可以不用。

因此，不建议使用毛刷进行外科手消毒准备。当手上有明显污垢时，可使用海绵或软毛刷子清洁手部。

（张 静 卢 珊 张辉文）

72. 外科手消毒使用的干手纸巾需要灭菌吗？

外科手消毒分为两步，第一步是洗手，第二步是消毒。对于第一步洗手后使用的干手纸巾是否需要灭菌目前颇有争议。

外科手消毒使用的干手物品通常有小毛巾和一次性纸巾两种。WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》中要求，外科手消毒所使用的干手巾应每人一用。手术人员洗手后使用无菌毛巾擦干有着漫长的历史，由于毛巾具有易藏污垢和不易干燥等特性，使用后只清洗不灭菌可能会造成干手时的污染，所以重复使用的布类干手巾用后必须清洗、灭菌。而对于一次性干手纸巾是否必须经过灭菌目前尚未特指说明。

有些研究测试发现，使用其他方法干燥手对于去除细菌的有效性方面并没有显著性区别，洗手后擦干只是为了下一步消毒做准备。因此，笔者认为，只要干手纸巾技术指标符合国家标准，同时微生物指标符合GB 15979–2002《一次性使用卫生用品卫生标准》的规定，对于第一步洗手后使用的干手纸巾可以不必达到灭菌水平。

而事实上，已经有一些医疗机构在实际工作中采用未经灭菌的干手纸干手，只是国内尚无循证研究来支持这一做法。

（张 静 卢 珊 张辉文）

73. 外科手消毒中的“先洗手”步骤，是一遍洗手？还是两遍洗手？

外科手消毒应遵循“先洗手，后消毒”的原则，因此其流程可分为两个步骤：洗手和手消毒。

对于第一个步骤“洗手”，未要求进行两遍清洗。

对于第二个步骤“手消毒”则介绍了2种方法：①冲洗手消毒方法，即取用手消毒剂涂抹并揉搓后，用流动水冲净并擦干，当流动水质达不到GB 5749–2006《生活饮用水卫生标准》的要求时，手术医生在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。②免冲洗手消毒方法，使用免冲洗手消毒剂涂抹揉搓至消毒剂干燥。

之所以会产生“外科手消毒是一遍洗手还是两遍洗手”的疑惑，可能是把第二个步骤中的“冲洗法手消毒法”误认为是第二遍“洗手”。但事实上，这个步骤的目的是消毒，而非清洁，不属于“洗手”。

因此，通常情况下，无论采取哪种手消毒方法，之前只需要洗一遍手。但是，如果卫生状况较差，皮肤污垢较多时，建议清洗两遍。

（张 静 卢 珊 张辉文）

74. 规范的洗手揉搓步骤是六步还是七步？

世界卫生组织（WHO）和我国WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》倡导的是六步洗手法，而七步洗手法只是在最后增加了对手腕的清洁，其他的核心步骤完全一致。

手卫生执行不到位，可成为引起患者感染和病原体定植的重要环节。英国一项研究显示，WHO倡导的六步揉搓方法比美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐的三步揉搓方法对于降低手部细菌更有效，手背、大拇指背、食指背是手卫生用品覆盖最容易忽视的部位。

因此，洗手的重点应在于不遗漏手部的每个部位，而不必拘泥于“规范是六步还是七步”。当可疑污染腕部时，需要增加对手腕的清洗；夏季相对于冬季来说，腕部污染的机会比较多，可以增加对腕部的清洗。

（张 静 卢 珊 张辉文）

75. 揉搓过程可以不按照顺序吗？

目前大家普遍遵循了世界卫生组织（WHO）六步洗手法的顺序，该顺序比较符合洗手时的习惯，且总结出一些简单易记的口诀而避免遗忘一些步骤。WHO推荐的六步洗手法旨在关注了一般洗手方法中容易忽视的一些部位（如指缝、拇指、指尖等），确保手消毒剂能在手表面均匀覆盖，以保证洗手的有效性，但并未强调必须按照六步揉搓步骤的顺序进行。

最近一项研究评估了WHO六步手消毒法次序调整的效果，即涂抹手消毒剂后，先进行第6步“揉搓指尖”，其他步骤顺序不变，结果发现用“指尖优先法”能使医务人员手部菌落数下降更多。分析原因可能为，医院人员在日常工作中常常不能规范执行六步洗手步骤，甚至很少有医务人员能做完六个步骤，且手消毒剂取用量不足，导致最后揉搓指尖时没有足够量的手消毒剂来充分消毒指尖，而指尖却是手污染最严重的部位。已有证据表明指尖在交叉传播中的重要作用，虽然“指尖优先法”能明显减少指尖细菌载量，但它所造成的临床差异尚需要更多的研究。

因此，笔者认为，在遵从WHO推荐的六步洗手法时，严格地执行每个部位的正确揉搓比是否需要按照顺序更为重要，建议关注指尖的去污，它可能是降低交叉传播的关键。

（张 静 卢 珊 张辉文）

76. 洗手时需要特别注意揉搓哪些部位？

洗手时经常被遗漏的部位有指背、指尖和指缝。英国开展的一项研究显示，在进行手消毒时，无论是使用世界卫生组织（WHO）倡导的六步手卫生法，还是美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐的三步法，手背、手指背等处手消毒剂的覆盖率普遍比手掌和手指端低，尤其手背、大拇指背、食指背最容易忽视（图4–3）。

因此，洗手时需要特别注意大拇指、指尖、指缝、手背的揉搓。为避免手背揉搓不到位，掌心对掌背揉搓时，掌心需紧贴手背揉搓。使用手消毒剂揉搓时，要取用足够量的手消毒剂，以保证能够覆盖到手的每个部位。

（张 静 卢 珊 张辉文）

77. 洗手时，是每个揉搓步骤15秒，还是六步揉搓共15秒？

我国WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》中指出“认真揉搓双手至少15秒”，到底是每个揉搓步骤15秒，还是六步揉搓共15秒？

从洗手和手消毒两种手卫生方法的流程来看：使用皂液和流动水洗手的全过程包括打湿、取液、六步揉搓、冲洗、干手共5个步骤，世界卫生组织（WHO）指南建议该项操作应花费40 ～ 60秒完成。而使用乙醇类手消毒剂时，全过程仅有取液、六步揉搓2个步骤，应花费20 ～ 30秒完成。由此可见，不管是使用流动水洗手，还是使用手消毒剂，其六步揉搓时间合计应至少15秒，而不是特定的15秒或者每个揉搓步骤15秒。

多数研究已经观察到医护人员平均洗手时间少于15秒。除了洗手时间非常短外，医护人员常不能洗到手和手指的所有表面。揉搓时间的长短会影响手卫生效果，使用手消毒剂揉搓时，如果未达到15秒即干燥，则是由于取液量未达到推荐值，从而影响手消毒效果。虽然揉搓时间长，效果会更好，但过长的时间会降低医务人员的手卫生依从性。

因此，我们应该知道，确保双手的每一个部位均被清洗比强调洗手时间更重要。

（张 静 卢 珊 张辉文）

78. 频繁使用手消毒剂会对皮肤造成损害吗？

手部皮炎是一种在护士中很常见也很严重的问题，报道的患病率在18%～ 86%，这种情况主要是与潮湿的工作、洗手和戴手套有关。世界卫生组织（WHO）手卫生指南推荐以醇类为基础的手消毒剂，但医务人员却可能会因为皮肤刺激性或其他皮肤问题拒用，而仍然选择洗手。Kampf G和Loffler H针对该问题进行了总结，大概30%医务人员出现职业性手部皮炎，主要是因为清洁剂造成的刺激性接触性皮炎，而过敏反应极为罕见。

刺激性接触性皮炎的主要原因是频繁使用手卫生产品，特别是肥皂和其他清洁剂。频繁洗手导致皮肤表面脂质进展性丢失，并更深地破坏皮肤表层。干燥的季节以及个别干性皮肤者，这种脂质丢失发生更快。所导致的皮肤损伤可能会对所有的手消毒剂产生刺激反应。

虽然乙醇类手消毒剂比清洁剂更安全，但它也会导致皮肤干燥和刺激发生。前瞻性研究显示，含有保湿剂的乙醇类手消毒剂比肥皂等清洁剂对皮肤的刺激性显著减低。首次使用醇类手消毒剂后，刺激性皮肤的医务人员可能会有皮肤灼伤的感觉，因为他们的皮肤屏障本身已经被洗手或密闭的手套损害。这可能导致一个恶性循环，使医务人员洗手频率增加，并减少使用手消毒剂的频率。

综上所述，正确使用以乙醇为基础的手消毒剂与频繁洗手相比较，可改善医务人员手部皮肤状况。可从以下几个方面加以关注：①推广使用含有保湿剂的乙醇类手消毒剂代替清洁剂洗手。②选择刺激性小的产品，尤其是对于敏感性皮肤。③使用手消毒剂前后不要常规洗手。④戴手套前应使手部彻底干燥。⑤使用护手霜。

（张 静 卢 珊 张辉文）

79. 卫生湿巾能否用于手部的消毒？

目前，国内一些卫生湿巾标注为可用于手部，那么是否可以代替洗手或手消毒剂进行手卫生呢，许多人心存疑虑。其原因主要是担心使用卫生湿巾不能保证指缝的消毒效果。

手消毒剂和卫生湿巾在使用方面确实存在差异，手消毒剂只是单纯起到杀灭细菌的作用，而卫生湿巾是在消毒的同时可以通过机械的力量清除皮肤上的污渍，尤其是质量比较好的湿巾其特有的工艺增加了摩擦系数，对于有效清除手部纹理中的污渍效果会更好。对于指缝等部位来说，擦拭时予以注意，湿巾所含消毒液也可以渗透到指缝，从而达到消毒效果。

因此笔者认为，卫生湿巾作为手卫生的补充方式也未尝不可，但其成本支出也是需要考虑的因素，且也应参照“六步洗手法”保证手的每个部位均清洁消毒到位。另外考虑到目前我国并无“卫生湿巾”“消毒湿巾”的标准，作为使用者，不妨开展相关研究，用卫生湿巾擦拭双手后，进行手部细菌培养，或联系疾控部门做微生物杀灭实验，了解卫生湿巾用于手卫生时能否达到微生物指标要求。

卫生湿巾可做到清洁和消毒一步到位，大大节省了时间，因此广泛应用于环境物体表面、医疗器械表面的消毒。当用于手部时，需要注意产品说明适用范围是否包含了手部，是否通过了皮肤刺激性测试。

（张 静 卢 珊 张辉文）

80. 擦手纸选择什么样的比较好？

干手纸巾由于使用方便、不会造成洗手后的二次污染，已经在医疗机构广泛使用。由于手卫生成本支出较高，往往会刺激医院选择价廉物美的卫生纸、纸巾纸作为干手用纸。可是，有的纸巾吸水性能不好，有的纸巾干手后成了碎纸屑，还有的纸巾粗糙发硬，使用体验不好。面对琳琅满目的纸巾，如何选择？是否有国家标准呢？

从目前来看，我国尚无医用擦手纸的国标或行标。涉及生活用纸的标准有以下三个，均为民用标准：①纸巾纸标准GB/T 20808–2011《纸巾纸》，适用于人们日常生活所用的各种纸面巾、纸餐巾、纸手帕等，不包括湿巾、擦手纸、厨房用纸。②卫生纸标准GB/T 20810–2006《卫生纸（含卫生纸原纸）》，主要适用于人们日常生活用的厕用卫生纸，不包括擦手纸、厨房用纸等擦拭纸。还适用于对外销售的用于加工卫生纸的卫生纸原纸。③擦手纸标准GB/T 24455–2009《擦手纸》，适用于人们日常生活使用的擦手纸。

作为擦手纸来说，具有高吸水性才能保证一张纸擦一双手，湿强度高才能保证使用后手上不留毛屑。擦手纸、纸巾纸一般具有湿韧强度，卫生纸则一般不允许具有湿韧性，以防止在使用后纸张不易分解而堵塞卫生化粪池。从微生物指标要求来说，纸巾纸细菌菌落总数≤200 CFU/g，卫生纸和擦手纸细菌菌落总数≤600 CFU/g，但事实上，市售擦手纸的微生物指标也多是执行GB 15979《一次性使用卫生用品卫生标准》，即细菌菌落总数≤200 CFU/g，这在选择干手纸时可予以关注其卫生标准和执行标准。

从理论上来说，只要干手用纸符合“吸湿性好，不掉毛掉粉，干手后不造成二次污染”即可。但很多医院采购便宜的一次性纸巾，因缺乏厚度和延伸性，达不到干手目的，劣质的干手纸还会磨损皮肤，让医务人员不愿意使用。因此，不建议使用面巾纸和卫生纸作为干手用纸。

（张 静 卢 珊 张辉文）

81. 擦手纸需要注明启用时间吗？

擦手纸为日常生活用品，其产品本身也允许限度内细菌数量，在存放时应放于干燥通风、洁净的地方并妥善保管，防止受潮，以免影响产品质量。

因擦手纸的消耗量非常大，因此在日常使用时无须注明启用时间。有研究指出受污染的手可以污染干净的纸巾分配器，反之污染的纸巾也会污染手，传播率分别为0.01%～ 0.64%和12.4%～ 13.1%。这也提醒我们，在使用过程中执行恰当的管理措施，避免擦手纸受到污染比注明启用时间更为重要。

（张 静 卢 珊 张辉文）

82. 手消毒液、洗手液到底放哪儿？

图中所示洗手液、手消毒剂放置位置不恰当现象在临床极为常见。

（1） 不恰当的做法1：手消毒液放置在水池旁（图4–4A）。

使用手消毒液进行手卫生时，并不需要用水和水池，为了避免洗手液和手消毒液混淆，手消毒剂不要放置在靠近水池的地方。为达到医护人员使用手消毒液的最大效果和最佳依从性，在实际工作中放置位置应靠近诊疗护理区域，如治疗车、病床旁、病房走廊、护士站或准备药物的地点，也可采用小包装放在口袋里，以方便随时取用。便携式和放置在病床旁可显著提高手卫生依从性。关于手消毒液摆放的最佳位置，一项调查显示，77%的人选择离患者1 m范围之内的墙壁悬挂，其次是床尾占42%（图4–5）。

一些国家在距离患者较远的地方放置手消毒剂，如病房或走廊的入口处，看似非常重视手卫生，但这种策略可能会破坏长期的成功，会导致医务人员和患者不恰当和不合逻辑的手卫生行为，这些行为并没有使用手消毒剂的明显指征，因此不会降低医院感染的发生率。

（2） 不恰当的做法2：洗手液放置在水池里（图4–4B）。

洗手液应放置于洗手池附近，以方便使用，但需要注意减少污染的风险。污染的途径可能有两条：①洗手时，水从污染的洗手池溅到水池内的洗手液出液口造成污染。②水龙头冲出的水较急，喷到排水口将生物膜击碎形成了气溶胶，进一步污染洗手池内面和周围环境及物表。因此，洗手液不应放置在洗手池里。

（张 静 卢 珊 张辉文）

83. 冬季洗手水温以多少度为宜？

对于洗手水温到底多少度合适，目前未有推荐。但可以肯定的是，热水虽然有助于溶解皮脂，但过热的水会过度去脂，破坏皮脂膜，水温是引起和频繁洗手有关的皮炎的原因之一。

在不考虑皮肤耐受度和舒适性的基础上，水温并不是洗手过程中手部微生物移除的决定性因素。相对的，一项研究比较了4℃、20℃和40℃的水，更高温度的水与皮肤损伤显著相关。因此洗手应避免使用热水，以减少造成皮肤损伤的可能性。但冬季使用过冷的水洗手会引起不舒适的感觉，从而可能导致医务人员减少洗手次数。为了提高手卫生依从性且能更好地保护手部皮肤，建议水温以室温为宜，秋冬寒冷季节可略高于室温。

（张 静 卢 珊 张辉文）

84. 频繁戴手套会损害皮肤吗？

一次性医用手套主要有乳胶手套、丁腈手套、聚乙烯（PE）手套和聚氯乙烯（PVC）手套。较丁腈手套而言，医疗机构95%使用的是乳胶手套。乳胶是用乳化剂将橡胶与蛋白质、水等其他成分混合乳化而成。医用乳胶手套是由天然或改良橡胶制成。乳胶制品中的某些蛋白质对增强隔离防护作用是必不可少的，但它同时也可以引起过敏反应。乳胶手套的广泛使用导致医务人员对其敏感性提高，国外报道医护人员中乳胶手套过敏的发生率为8%～ 12%，乳胶过敏在欧美国家已逐渐成为职业性健康问题并引起高度关注。

乳胶手套过敏有3种表现：刺激性接触性皮炎、变异性接触性皮炎（Ⅳ型超敏反应）、Ⅰ型（速发型）超敏反应。其中最常见的是刺激性接触性皮炎，由机械刺激所致，如手套内面的粉末与皮肤接触在湿润的环境下反复刺激手部皮肤。另外，较为常见的是变异性接触性皮炎（Ⅳ型超敏反应），其原因为有粉手套里的润滑粉容易附着橡胶蛋白，当戴有粉手套时更多致敏乳胶蛋白接触皮肤，容易使对橡胶过敏的人产生过敏。

使用乳胶手套导致皮肤过敏的危险因素包括：湿手戴手套、脱戴手套的力度、戴手套的时间、更换手套的频率、是否为有粉手套、制造手套的橡胶纯度等，具有遗传过敏体质者发病的危险性更大。

可采取以下措施减少因戴手套导致的手部皮炎的发生：戴手套前应使手部彻底干燥，脱手套后立即用洗手液洗手并擦干，经常使用润肤剂，尽量缩短每次戴手套的时间，选择无粉手套。一旦确诊乳胶过敏，应避免接触乳胶产品和应用非乳胶手套（如丁腈手套）。

（张 静 卢 珊 张辉文）

85. 医务人员上班可以戴戒指手镯等饰物吗？

有研究证实，戴戒指部位的皮肤比不戴戒指部位的皮肤细菌定植严重，一项调查发现40%的护士戒指下的皮肤内带有G–杆菌，如阴沟肠杆菌、克雷伯菌属和不动杆菌属，而且有些护士带菌数月。在一项包括60多名重症监护病房（ICU）护士的研究中，多变量分析显示戴戒指是唯一携带G–杆菌和金黄色葡萄球菌的有显著性意义的危险因素。微生物的量和所戴戒指数量有关。

戴戒指是否可以增加病原体交叉感染还不得而知。不过几乎所有脏的戒指和首饰都会定植引起感染的潜在病原体，而且具有尖锐表面的戒指会刺破手套，如果佩戴的戒指比较大或者边缘锐利，则有可能导致手卫生不能实施到位。当对患者实施诊疗护理的时候，首饰也有可能伤害患者或者工作人员，比如项链会被设备挂住，在处理患者时手镯会导致伤害发生。

因此，不建议医务人员在工作中佩戴戒指或其他首饰，而在高危环境如手术室，应该摘除所有的戒指和首饰。

（张 静 卢 珊 张辉文）

86. 商场购买的洗手液可以使用吗？

洗手液可以有效去除手部暂居菌，因其不易被污染的特点，已经逐步替代了肥皂。目前，市场推出的洗手液主要有普通洗手液和抗（抑）菌洗手液两大类，分别执行的是QB/T 2654–2004《洗手液》和GB 19877.1–2005《特种洗手液》标准，并未有医用和家用之分。

商场销售与医药生产企业销售只是供货渠道不同，产品执行标准并未有不同。商场由于进货渠道比较稳定，有较为严格的进货把关制度，产品质量相对也能够保证。

在商场购买洗手液时需注意包装是否完好，包装瓶上字迹印刷是否清晰，泵头是否结实，有无漏液。查看包装标志，包括产品名称、商标、执行标准编号、符合国家相关规定要求的有效证标记或编号、生产日期和保质期、产品性能等。另外需要注意的是，不同种类洗手液取得的卫生许可证也不同，普通洗手液为“卫妆准字”，抗（抑）菌洗手液则为“卫消证字”，并需在包装标志上注明能产生抗菌或抑菌作用的有效成分。

（张 静 卢 珊 张辉文）

87. 洗手液开启后需要注明开启日期吗？开启后使用期限是多长时间？

WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》并未要求洗手液开启后注明开启日期。注明开启时间对护士来说，无疑增加了工作量。但从管理的角度考虑，注明开启日期也未尝不可。因洗手液在使用过程中可能会受到污染，如按压后虹吸作用引起的污染；洗手液放置位置不当，出液口受到洗手时液体喷溅污染；医务人员取液后习惯用手回抹出液口；自行添置或稀释洗手液等。肖丽华、陈玉芹在研究中证实，医疗机构使用中的抗（抑）菌洗手液受微生物污染较为严重，使用时间越长，污染程度越重。抗（抑）菌洗手液细菌总数超过1 000 CFU/g的样本多来源于门诊或辅助科室开启后使用超过60天。因此，当手卫生依从性较差时，洗手液开启后注明开启日期作为一种管理手段是有益处的，既可以间接了解医务人员洗手依从性，还可以及时发现开启时间过长仍未使用完的洗手液，以便于及时更换。

由于开启后使用期限在国家标准、行业与地方法规以及文献循证等均没有参照依据，因此开启后的有效期需要进一步研究。当液体出现变色、悬浮物或沉淀、分层、浑浊、异味时，必须更换。不同的盛装容器防污染能力也不同，真空包装防回流出液设计在使用过程中不会导致空气进入包装袋引起二次污染，因此可以确保使用更长时间。

在洗手依从性高的科室通常不存在洗手液开启时间过长的问题，也不需要面临是否注明开启日期的困惑。而对于洗手依从性低的科室，加强洗手依从性才是解决问题的根本之道。另外，对于一些工作量少或不常用地点的洗手液，可考虑使用小包装产品。

（张 静 卢 珊 张辉文）

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