第1节 基本知识
410. 什么是细菌的耐药性？
细菌耐药性是细菌抵抗抗生素杀菌、抑菌作用的一种防御能力，是细菌的一种生物学表型。这种生物学表型可以通过药敏试验观察和检测。耐药性可以通过细菌自身基因突变而获得，并且获得的耐药特征可以稳定地遗传给子代。此外细菌可以接受或转移耐药基因，从而导致耐药基因的扩散，耐药基因可以编码多重耐药机制来抵抗抗生素。这些观念也适用于真菌、病毒和寄生虫等微生物。
（肖亚雄 宁永忠）
411. 如何解读S（敏感）、I（中介）、R（耐药）、SDD（剂量依赖性敏感）？
（1） 敏感（susceptible，S）：是指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药物在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制分离菌株的生长。
（2） 中介（intermediate，I）：有下列几种不同的含义：①抗菌药物的MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，分离株的临床应答率可能低于敏感菌株。②根据药代动力学资料，若某药在某些感染部位有生理性浓集，则中介意味着该药常规剂量治疗该部位感染可能有效。若某药高剂量用药安全（如β–内酰胺类），中介则意味着高于常规剂量治疗可能有效。③中介也意味着一个缓冲区，防止一些无法控制的技术因素导致结果解释有偏差。
（3） 耐药（resistant，R）：指使用常规推荐剂量抗菌药物治疗时，患者感染部位所能达到的药物浓度不能抑制菌株的生长。或可能存在特殊的微生物耐药机制（如β–内酰胺酶），抗菌药物对菌株的疗效尚未得到可靠临床治疗研究的证实。
（4） 剂量依赖性敏感（susceptible-dose dependent，SDD）：SDD分类提示菌株敏感性依赖于患者使用药物的剂量。当药敏结果是SDD时，为了达到临床疗效，采用的是修正用药方案（例如高剂量、增加给药频率或两者兼有），达到的药物浓度比设定敏感折点使用的用药方案所达到的药物浓度高。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
412. 什么叫天然耐药？了解天然耐药有什么意义？
细菌耐药可分为天然耐药（也称固有耐药）和获得性耐药。天然耐药是由染色体决定的，菌种整体上（几乎全部分离株）都表现为耐药特性。不同细菌细胞结构与化学组成不同，使其本身对某些抗生素天然不敏感，比如肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等对于万古霉素就天然耐药。天然耐药以外其他的耐药，往往属于获得性耐药。细菌获得性耐药的原因可以是敏感细菌在某些环境下自身发生了基因突变产生的耐药性，或者从外源获得耐药基因所产生。比如，对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌获得mec A基因，则会对β–内酰胺类抗生素产生耐药性。细菌的天然耐药通常是固定的，可以长期稳定遗传。实验室不必测试天然耐药。如果测试，而且在体外试验条件下没有检测出耐药，导致假敏感，向临床报告则将严重误导临床。比如铜绿假单胞菌对于复方磺胺、头孢噻肟天然耐药，但是有部分实验室采用仪器法可能得出敏感的结果。因此了解细菌天然耐药知识，可以有效规避这些错误（天然耐药信息可以在医学专业书籍、文件内查询，比如CLSIM100文件，在附录部分会提供临床常见细菌的天然耐药表）。
天然耐药是感染性疾病临床医师、临床药师的必备知识。临床微生物学从业人员应该积极宣传，避免错误。
（肖亚雄 宁永忠）
413. 什么是正常菌群与机会致病菌？
人类与自然环境接触密切，因此正常人体的体表及与外界相通的腔道（口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道）中，都存在着不同种类和数量的微生物，当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害甚至有益，是人体正常微生物群，通称为正常菌群。
人体各部位的正常菌群，离开原来的寄居场所，进入身体的其他部位，或当机体有损伤和抵抗力降低时，原来为环境或人体正常菌群的细菌也可引起疾病，这些细菌称为条件致病菌或机会致病菌。栖居于人体皮肤和黏膜的兼性厌氧菌（如肠杆菌科细菌、肠球菌、葡萄球菌等）、厌氧菌（如类杆菌、梭菌等）以及广泛存在于外环境中的假单胞菌属、不动杆菌属等细菌属于条件致病菌。
从微生态学角度出发，正常菌群属于一群处于人体微生态平衡、稳定状态的菌群，有口咽部菌群、小肠腔内菌群、结肠菌群、阴道菌群等，一旦这些菌群的微生态平衡被打破导致菌群发生异常变化（即菌群失调）时，就会导致很多疾病的发生与发展。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
414. 临床常见炎症诊断指标有哪些？主要分子标志物的临床意义是什么？
临床常见炎症诊断指标有体温、白细胞计数和分类、PCT、CRP、IL–6、纤维蛋白原等。降钙素原（procalcitonin，PCT）已作为临床诊断细菌感染的有力证据，并且具有较高的敏感性和特异性。急性时相蛋白如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和细胞因子白细胞介素–6（interleukin–6，IL–6）等在诊断感染性疾病中发挥着重要作用。
其中CRP和PCT是细菌感染性疾病分子标志物中使用频率较高的两个指标。首先， CRP在许多急性感染中可作为最有效使用抗菌药物治疗的依据；在高危患者缺少微生物学诊断时，CRP高低可作为进行抗菌药物治疗的依据；在CRP下降至正常时，一般可中断抗菌药物治疗。其次，PCT与感染的程度和严重程度相关，且比CRP具有更有利的动力学曲线，在刺激后4 ～ 12小时水平增加，当感染被控制后PCT水平则每天减半；PCT比任何其他可用的脓毒症标志物更有潜能区分感染性和非感染性全身性炎症反应；最新国际脓毒症指南建议，PCT检测结果可用于指导治疗呼吸道感染患者时抗菌药物的使用和终止。但PCT升高，并不一定是细菌感染造成的，心力衰竭、尿毒症和甲状旁腺肿瘤等都可引起PCT升高。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
415. 临床上常见的丝状真菌包括哪些？直接镜检的临床意义是什么？
丝状真菌即霉菌，它们往往能形成分枝繁茂的菌丝体。菌种的鉴定主要依靠菌落的形态特征及镜下结构，现今的分子生物学技术也有助于正确鉴定，并分类至亚种、变种。临床常见的丝状真菌有以下几种：①皮肤癣菌：体股癣、手足癣、甲癣、头癣。②孢子丝菌：孢子丝菌病。③暗色真菌：着色芽生真菌、暗色丝孢霉病。④接合菌：接合菌病、毛霉病。⑤曲霉、青霉、镰刀菌：系统性感染（也叫深部真菌感染）。
丝状真菌直接镜检是最简单也是最实用的实验室诊断方法，通过直接镜检一般可以区分念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等的感染。如在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分，常可确立深部真菌病的诊断。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
416. 细菌性腹泻常见的病原菌包括哪些？引起抗菌药物相关性腹泻的病原菌有哪些？
细菌性腹泻常见病原菌包括沙门菌属某些种、志贺菌属、弯曲菌属、弧菌属、气单胞菌属、耶尔森菌属、致病性大肠埃希菌和艰难梭菌等。
抗菌药物相关性腹泻（antibiotics associated diarrhea，AAD）是临床抗菌药物治疗常见的副作用，可表现为轻度腹泻到严重结肠炎甚至死亡的肠道炎症，如假膜性结肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）。引起AAD的病原菌，目前明确的是艰难梭菌，比较明确的是产酸克雷伯菌。历史上也提到金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌和念珠菌等，但证据不充分。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
417. 艰难梭菌是院内感染性腹泻的首要病因，什么是艰难梭菌？
艰难梭菌又称难辨梭状芽孢杆菌，属厌氧性细菌，一般寄生在人的肠道内。如果过度使用抗菌药物，艰难梭菌的菌群生长速度加快，影响肠道中其他细菌，引发炎症。艰难梭菌是主要的院内腹泻病原体，通过被污染的手、医疗设备和环境表面等造成传播。其芽孢可在环境中存活数年，通常可在环境中检测出。艰难梭菌分为产毒株和非产毒株，非产毒株不引起假膜性结肠炎。
艰难梭菌感染的治疗原则首先是停用相关可疑抗菌药物，并予以补液和补充电解质等支持治疗。大多数菌株在体外对许多抗菌药物敏感，包括青霉素、四环素和喹诺酮类。该菌引起的肠道感染通常仍应用甲硝唑、口服万古霉素来治疗。也可用单克隆抗体直接对抗艰难梭菌毒素A和艰难梭菌毒素B进行免疫调节治疗。合适的益生菌也可以通过调节肠道菌群来预防抗菌药物相关性腹泻和治疗艰难梭菌感染。对特别严重的患者也可运用外科手术切除治疗。近年来，有报道显示在使用万古霉素抗菌治疗基础上，进行粪便移植，即用生理盐水稀释正常人的粪便后灌肠，恢复正常肠道菌群来治疗复发性艰难梭菌腹泻。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
418. 为什么抗酸染色阳性不一定是结核分枝杆菌？分枝杆菌属中有哪些常引起人类疾病？
结核分枝杆菌仅是分枝杆菌属的一个种，所有分枝杆菌属细菌抗酸染色均为阳性，包括结核分枝杆菌复合群的人型、牛型、非洲和田鼠分枝杆菌以及麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌。临床分离到的非结核分枝杆菌包括偶发分枝杆菌、戈登分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等。
其中人结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、非洲分枝杆菌对人类致病，人结核分枝杆菌感染的发病率最高。非结核分枝杆菌中常引起人类疾病的有鸟分枝杆菌复合群、嗜血分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等缓慢生长分枝杆菌以及偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌等快速生长菌种。
近年来，非结核分枝杆菌的检出率有所增加。非结核分枝杆菌中与医院感染关系密切的是偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌。这些分枝杆菌主要引起皮肤软组织感染，尤其是手术或创伤后容易导致皮肤软组织感染。堪萨斯分枝杆菌可引起人类轻度肺结核样病变，海分枝杆菌可引起四肢皮肤脓肿和游泳池肉芽肿。
（许小敏 王铮铮 宁永忠）
参考文献
［ 1 ］ 张秀珍，朱德妹.临床微生物学检验问与答［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2014.
［ 2 ］ 王辉，任健康，王明贵.临床微生物学检验［M］.北京：人民卫生出版社，2015.
［ 3 ］ 王辉，宁永忠，陈宏斌，等.常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识［J］.中华检验医学杂志，2016，39 （1）：18–22.
［ 4 ］ 王端礼.医学真菌学–实验室检验指南［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
［ 5 ］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 498–2017细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南［EB/OL］. （2017–01–15）［2017–04–07］ http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuz/s9492/201702/95817d3853d446e4904e75a500775b43.shtml.
［ 6 ］ 周庭银，倪语星，陈敏，等.胃肠道感染实验诊断与临床诊治［M］.上海：上海科学技术出版社，2016.
［ 7 ］ 曲芬，汤一苇.艰难梭菌感染的流行状况及诊治进展［J］.传染病信息，2010，23（1）：8–10.
［ 8 ］ Surawicz C M, Brandt L J, Binion D G, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium diffi cile infection［J］. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 478–498.
［ 9 ］ 全国结核病流行病学抽样调查技术组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国肺结核患病率现况调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（9）：665–668.