第8节 其他部门

第8节 其他部门

384. 检验科工作人员哪种情况下需要戴口罩？

检验科工作人员是否需要佩戴口罩，以及佩戴何种口罩，一直存在较多争议。有作者认为“工作人员在工作中必须衣帽穿戴整齐，要穿工作衣、戴口罩、帽子和手套”，也有作者认为“操作中……戴防护口罩、帽子、手套和防护衣”，或者“接触……细菌培养标本如血液、痰液应戴口罩和手套以及应对工作意外”。

而在世界卫生组织于2004年出版的《实验室生物安全手册》（第三版）中则要求，即使在一二级实验室“为了防止眼睛或面部受到泼溅物、碰撞物或人工紫外线辐射的伤害，必须戴安全眼镜、面罩（面具）或其他防护设备”。

美国疾病预防与控制中心（CDC）于2009年出版的《微生物与生化实验室生物安全》（第五版）中指出：当必须在生物安全柜（BSC）或容器外处理微生物标本时，有可能发生感染性或其他有害物质的溢洒或喷溅时，需要进行眼睛与面部保护（护目镜、口罩、面罩或其他防喷溅装备）。

检验科实验室工作人员经常会遇到产生气溶胶或溅出物的高危操作，如使用接种环、划线接种琼脂平板、移液、制作涂片、打开培养物、采集血液/血清标准、离心等。因此，检验科工作人员佩戴口罩的目的，一是为了预防吸入含病原体的气溶胶，二是为了预防受到喷溅。

应根据操作的危险性采取相应防护措施。在处理可能发生血液、体液标本喷溅的操作，如进行离心、接种时，至少应佩戴医用外科口罩，建议佩戴护目镜或防护面罩；在处理可通过气溶胶传播的如结核分枝杆菌及与肺部感染有关的非结核分枝杆菌的标本时，应尽可能在生物安全柜中处理，并佩戴医用防护口罩。在操作结束离开操作区域时，以及口罩、防护面罩等被污染时，应立即摘下并洗手，不应佩戴口罩离开操作区域。

（王世浩 卢 珊 刘 滨）

385. 为多个患者抽血时每次都要换手套吗？

美国国家职业安全和保健管理局（NIOSHA）要求在所有可能接触到血液或可能污染的体液的患者护理工作时，均要戴手套。在不同患者间的处理应换手套并保证执行手卫生。我国的WS/T 311–2009《医院隔离技术规范》中要求，一次性手套应一次性使用。

虽然很多文献和指南都不鼓励重复使用手套，但是由于手套供应有限，在很多发展中国家的医疗机构中重复使用手套却很常见。一些观点认为使用乙醇类手消毒剂消毒戴乳胶手套的手可有效去除微生物，在重复使用9 ～ 10次以后，手部污染才会增加。另一方面使用乙醇类手消毒剂消毒戴塑料手套的手时，会在早期导致塑料溶解。因此，采取戴手套使用手消毒剂的方法还需要考虑手套的类别和所使用的手消毒剂配方。

我国医疗卫生资源严重不足，在检验科抽血窗口工作繁忙的情况下，如果每次都换手套确有难度而且浪费资源。因此，笔者认为，在确认手套无破损及肉眼可见污染，并充分评估接触对象感染风险、手套与手消毒剂的相容性的前提下，可以采取一些临时的过渡措施，例如尝试抽血几个患者换一次手套，或者戴手套使用手消毒剂揉搓后再进行下一个操作，但需要制订出一个重复使用的最低标准。这双手套到底能戴多久？是使用5名患者、10名患者？还是戴手套进行手消毒5次或10次？戴手套使用手消毒剂去除手套表面细菌的效果如何？不同配方的手消毒剂对不同材质手套完整性的影响？一系列的问题还有待进一步研究。而临时的过渡措施也不能作为长期执行的标准。

但是对于临床科室和医院感染高风险部门如重症监护病房（ICU）、血液透析中心等，戴手套为不同的患者抽血或进行其他操作时，一定要换手套并保证手卫生。

（张 静 卢 珊 张辉文）

386. 检验科采集的含HBV、HCV、HIV的血液标本在按照医疗废物处置前需要就地进行压力蒸汽灭菌吗？

除血液培养标本外，其他血液标本（包括血源性病原体检测阳性的血液标本）不需要就地进行压力蒸汽灭菌。《医疗废物管理条例》中提到，医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。但对于患者的其他血液标本，没有做要求。血液标本常规检测后视作感染性废物，按医疗废物管理处理即可。

（孔晓明 王广芬）

387. 检验科废弃的血液、大小便标本如何处置？

《医疗废物分类目录》规定，各种废弃的医学标本、废弃的血液和血清等属于感染性废物。普通的血液标本，为方便检验结果的复核，通常由检验科放冰箱留存1周后放入黄色废物包装袋按照感染性废物处理；对于大量小便标本，有污水处理系统的医疗机构可以直接倾倒入下水管路，并放水冲洗，没有污水处理系统的医疗机构可选择化学消毒的方法，常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、酸、碱、醛、过氧乙酸等；大便标本可以连同收集标本的容器一起放入黄色医疗废物袋按照感染性废物处理；病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

（于国平 卢 珊）

388. 生物安全柜每次使用后都需要进行消毒吗？

生物安全柜内的所有物品和设备都应在工作完成之后进行表面去污处理并从柜内取出，因为剩余的培养基可能会使微生物生长繁殖。

每次使用前和使用后都要擦拭工作台表面及内壁面；每天工作结束时，应对生物安全柜的工作台面、四周以及玻璃的内侧灯部位等进行表面的擦拭（不包括送风滤器的扩散板）。擦拭顺序按照生物安全柜内的分区，从清洁区到工作区再到污染区的方向进行。消毒剂可选择75%乙醇或含氯消毒剂，如使用含氯消毒剂等腐蚀性消毒剂作用后，必须用无菌水再次进行擦拭。

建议生物安全柜在进行清洁、消毒时处于工作状态。如果未处于工作状态，则应在关机前运行5分钟，以净化内部的空气。

（陈亚男 卢 珊）

389. 检验标本运送容器有哪些要求？如何消毒？

医院内送检的标本主要包括血液、脑脊液等无菌标本和痰、尿液等有菌标本。这些标本在院内转运前应使用盖子或塞子盖好无泄漏后放入盒子等二级容器内，并将其固定在架子上，使标本保持直立避免意外泄漏或溢出。

二级容器可以是金属或塑料制品，能够耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。另外还需要注意以下几个方面：①保证密闭性，密封口最好有一个垫圈，并定期清除污染。②有一定的硬度，保证运送容器的硬度以避免运送中破损风险。③耐腐蚀，便于清洁与消毒。④轻便性，大部分医院标本运送多为人工完成，故标本运送容器还应适当轻便，便于运送。⑤容器上粘贴“生物危险”标识。

标本运送容器主要采用擦拭法进行消毒，可用含有效氯500 mg/L消毒剂擦拭，作用时间不少于10分钟，用清水擦拭干净，晾干备用。

（陈亚男 卢 珊）

390. 冰箱储存疫苗时应注意哪些方面？

冰箱存储疫苗应注意以下细节：

（1） 疫苗应按品种、有效期分类码放，摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1 ～ 2 cm的空隙。

（2） 冰箱门因经常开启，温度变化较大，门内搁架不宜放置疫苗。

（3） 每天记录冰箱内的温度及其运转情况。每台冰箱均应配备温度监测记录表。

（4） 使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15 cm内的地方，以免冻结。冻结过的各种疫苗，禁止融化后使用。

（卢 珊 刘 滨）

391. 疫苗接种时皮肤消毒剂可选择哪些？

疫苗接种时皮肤消毒剂的选择应注意以下细节：

（1） 疫苗接种时皮肤消毒剂应使用75%乙醇溶液。由内向外螺旋式对接种部位皮肤进行消毒，涂擦直径≥5 cm，待干后方能进行接种。

（2） 禁用2%碘酊进行皮肤消毒。无论是碘酊还是碘伏，其有效成分都是碘，有效碘具有很强的氧化能力，渗透性比较强，能穿过表皮破坏疫苗有效成分，导致疫苗效价降低或丧失，从而影响免疫效果。

（3） 对酒精过敏者，如果是卡介苗、麻疹疫苗以及其他各类需要皮内或皮下接种的减毒活疫苗，可以使用季铵盐消毒剂（如苯扎溴铵500 ～ 2 000 mg/L）进行皮肤消毒，作用2 ～ 5分钟；如果是需要进行肌内注射的疫苗，如乙肝疫苗等则可以用碘伏消毒。

（卢 珊 刘 滨）

392. 使用后的卡介苗空安瓿和注射器该如何处置？

使用后的卡介苗空安瓿和注射器均属于医疗废物。注射器属于感染性废物是毫无争议的。按照“医疗废物应分类收集、包装，不能混装”的原则，有卡介苗余液的安瓿属于哪一类医疗废物目前存在困惑。

按照《医疗废物分类目录》中对于药物性废物的界定，过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的疫苗属于药物性废物。但空安瓿中仅残余极少量的卡介苗余液，是否属于药物性废物并未有明确的规定。卡介苗是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌（卡介菌）悬液制成的减毒活疫苗，仅对免疫缺陷的患者有感染的风险。因此，对于含极少量卡介苗余液的空安瓿如何进行过程管理，需要进行生物危害性评估。

从暴露方式来看，气溶胶与直接接触（如被空安瓿割伤后的沾染）多见，但感染风险未见相关报道。从收集容器来说，锐器盒的防刺穿、防渗漏的能力远高于医疗废物袋，因此，基于防止被割伤的考虑，将使用后的卡介苗空安瓿置于锐器盒进行收集比较合适。但介卡苗气溶胶对免疫缺陷人群的未知风险仍需关注，可通过加强使用中锐器盒的管理来进行防范。

（卢 珊 刘 滨）

393. 过期疫苗如何处置？

过期的疫苗属于药物性废物，但由于疾病预防控制机构和接种单位要经常核对疫苗进出情况，日清月结，每半年盘查1次，做到“帐苗相符”。因此，医疗机构对于过期疫苗的处置主要为登记、上报以及与处置机构的交接管理。

发现过期疫苗后，首先要在疫苗出入库登记中将过期的疫苗支数、批号、时间记录清楚，经手人并签字；随后按照当地的要求，通过信息化管理系统上报至疾病预防控制中心；尽快将过期疫苗交给疾病预防控制中心，由县级人民政府药品监督管理部门会同同级卫生行政主管部门按照规定监督销毁，疾病预防控制中心与接种单位如实记录销毁情况，双方签字，销毁记录保存时间不得少于5年。

（卢 珊 刘 滨）

394. 床单元尤其是床垫的消毒处理是个难点，有什么好的建议吗？

这是我国医疗机构面临的普遍问题。

在欧洲国家，患者出院后，其床单元的棉被、枕套及床单不能在原地进行脱卸，因为这样的动作会造成病原微生物扩散，影响周围的患者以及周围环境。须将病床推离到指定的房间，把被单、床套、枕套拆卸掉，床单和被子放在一边，然后把床垫叠在一个专用车上，放入压力蒸汽灭菌器灭菌。很多大型医疗机构配备有“洗消”一体化设备，可将整个床推进机器内，然后清洗、消毒、烘干一次完成。小型医疗机构在没有“洗消”一体化设备的情况下，按照以上程序两个人即可完成彻底清洁。

针对国内医疗机构的实际情况，床单元处理时建议首先进行彻底清洁，污迹及时清除，床上用品一般按照织物管理要求床旁收集，收集时减少抖动，置于专用包装收集袋或者容器内，密闭运送至洗衣房或社会化洗涤服务机构进行洗涤消毒。有条件的医疗机构可选择专用床单元消毒机对床垫进行消毒；如果无条件，建议将床垫放在太阳下暴晒6小时，或者用紫外线灯照射1小时。无论是在太阳下暴晒还是采用紫外线灯照射，消毒时应注意翻转床垫，使两面均受到照射。

（王 超 史庆丰 韩玲样）

395. 病室隔帘多久需要清洗一次？是否需要消毒？

病室隔帘是我国近年来在医疗机构中广泛使用的物品，主要为保护患者隐私，但因为使用率高，污染情况却不容乐观。多项研究表明，病床的隔帘可分离检测到引起医院感染暴发的鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）］、肠球菌［包括耐万古霉素肠球菌（VRE）］和其他革兰阴性杆菌等，主要可能通过医务人员“手”导致交叉污染。病床隔帘污染情况与使用时间呈正相关，使用时间越长，污染越严重。

但关于隔帘的清洗频率，国内尚无统一标准。一些医疗机构要求每60天清洗一次，部分医疗机构则要求重症医学科、血液透析室、产房等重点科室每3个月清洗一次。隔帘到底多久清洗一次比较合适呢？

国外研究显示，医院隔帘在清洗1周以内即可被多种病原菌污染。国内也有研究显示，隔帘更换频率如果小于1周/次，污染率为25%，若超过1周更换，污染率高达68.8%。

基于以上研究，建议隔帘日常保持清洁，遇污染时及时更换并进行清洁消毒。重症监护病房、血液透析科等重点科室应增加清洗更换频次。必要时，医院感染管理科可与护理部、总务科等部门共同制订适合本院的隔帘更换频次有关制度。由于病床隔帘会受到包括多重耐药菌在内的病原微生物的污染，所以在清洗过程中应参照WS/T 508–2016《医院医用织物消毒洗涤技术规范》和WS/T 367–2012《医疗机构消毒技术规范》选择恰当的消毒方法进行消毒。

（王世浩 米宏霏 韩玲样）

396. 传染病患者使用后的被服应如何清洗消毒？

由于与患者皮肤密切接触，患者使用后的被服、衣物等医用织物携带病原微生物的风险较高，如果处理不当则可能导致病原微生物的传播。中国台湾地区曾发生过洗衣房工作人员感染SARS病毒的事件；美国一家医院也曾因重复使用的织物导致新生儿/儿童皮肤真菌感染；香港玛丽医院曾发生6名患者被毛霉菌感染，最终2人因呼吸道感染不治而死亡的事件，该事件最后的调查结果显示，承接医用织物洗涤消毒服务的洗衣场在洗衣、干衣、平熨、夹熨以及包装这5个工序中均存在毛霉菌污染。

WS/T 508–2016《医院医用织物洗涤消毒技术规范》指出，传染病患者使用后的被服属于感染性织物，洗涤消毒的原则为：①一般情况下与其他脏污织物一样先洗涤后消毒；机械清洗时，可采用洗涤与消毒同时进行的程序。②不宜手工清洗，宜采用专机洗涤、消毒，首选热洗涤方法；有条件的宜使用卫生隔离式洗涤设备。③感染性织物每次投放洗涤设备后，应立即选用有效消毒剂对其设备舱门及附近区域进行擦拭消毒，使用水溶性包装袋时可不做消毒处理。④采用水溶性包装袋盛装感染性织物的，应在密闭状态下直接投入洗涤设备内。规范中对一些特定传染病患者使用后的被服等织物的洗涤还有一些特殊要求：被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，以及多重耐药菌感染或定植患者使用后的感染性织物，若重复使用应先消毒后洗涤，消毒可在机械洗涤的预洗环节完成。

WS/T 367–2012《医疗机构消毒技术规范》中对不同病原体感染患者使用后的织物消毒要求应按以下方法处理：①朊毒体感染患者使用后的织物，需重复使用的应采用含有效氯10 000 mg/L的消毒液或1 mol/L氢氧化钠溶液浸泡消毒，至少15分钟，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。②气性坏疽患者用过的床单、被罩、衣物等应单独收集，需重复使用的应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。③突发不明原因的传染病患者使用后的织物，应按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物确定消毒的剂量（可按杀灭芽孢的剂量确定）。④对于被细菌繁殖体污染的感染性织物，可使用含有效氯500 mg/L的消毒液或100 ～ 250 mg/L的二氧化氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂洗涤消毒，作用时间不少于10分钟；也可选用煮沸消毒（100℃，时间≥15分钟）或蒸汽消毒（100℃，时间15 ～ 30分钟）等湿热消毒方法。⑤对已明确被经血传播病原体［如乙型肝炎病毒（HBV）/丙型肝炎病毒（HCV）等］污染的感染性织物，可使用含有效氯2 000 ～ 5 000 mg/L的消毒液或500 ～ 1 000 mg/L的二氧化氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂洗涤消毒，作用时间不少于30分钟。

（王世浩 史庆丰 卢 珊）

397. 疥疮患者使用后的床褥、被服如何消毒？

疥疮是由皮肤寄生虫—疥虫所引起的接触性皮肤传染病。疥虫在离开人体后约两个星期才会死亡，因此受疥虫感染的衣物、被服等在两个星期内依然会是传播媒介。由于该病传染性较强，在集体宿舍、医院病房等人群密集且接触密切的地方，会出现疥疮暴发。对患者被服、床褥的正确处理是预防疥疮暴发的有效措施之一。

患者住院期间更换的被服应按感染性织物处理。床旁收集并禁止抖动，使用的感染性织物收集袋宜为橘红色，有“感染性织物”标识；有条件的医疗机构可使用水溶性包装袋收集，水溶性包装袋的装载量不应超过容积的2/3，且应在保持密闭的状态下直接投入洗涤设备中。收集后的织物应采取先消毒再洗涤的程序，消毒可采用煮沸或蒸汽（100℃，时间≥15分钟）方法进行处理。

患者治愈出院后，患者使用的枕头、被子和床褥也可能藏匿疥虫，应进行暴晒。对隔离病室进行封闭式终末消毒，及时选用拟除虫菊酯、氨基甲酸酯或有机磷类杀虫剂，采取喷雾方法进行杀虫（具体遵循产品说明书），清除虫卵，彻底消除传染源。

（王世浩 史庆丰 韩玲样）

398. 梅毒患者、艾滋病病毒感染者出院后，床单元如何进行终末处置？

梅毒患者、艾滋病病毒感染者出院后，物表、地面用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭；被血源性病原体污染的被服放在感染性织物袋单独密闭运送至社会洗涤中心或医院的洗衣房。对间接接触患者的被芯、枕芯、床垫等，无明显血液、体液污染时可采用床单位消毒器或紫外线照射消毒；有明显血液、体液污染时，被芯、枕芯应进行清洗消毒，具体做法同被服，床垫应用含氯消毒剂擦拭消毒。

（孔晓明 王广芬）

399. 新生儿脐部皮肤护理采用什么方式较合适？

正常新生儿出生后12小时脐部除金黄色葡萄球菌外，还可有表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌集落生长。此时的脐部是一个开放的创面，是病原微生物入侵的主要门户，处理不及时或不当，易引起局部感染、出血，引发败血症，威胁患儿生命安全，故脐部护理是一项非常重要的工作。目前脐部护理的主要方式包括局部消毒法和自然干燥法。我国经典的脐部护理方法是局部消毒法。即每日沐浴后，用75%乙醇消毒脐带残端和脐周皮肤，然后用无菌纱布覆盖。其他常见的消毒液还包括碘伏、过氧化氢溶液等。

2015年中国妇幼保健协会发布的《新生儿皮肤护理指导原则》中，提出了世界卫生组织（WHO）提倡的脐部自然干燥法：在出生后严格无菌断脐，日常护理中以保持脐带清洁干燥为主，暴露脐部残端，不需包扎或覆盖，不用消毒剂，待脐带自然干燥脱落即可。目前，自然干燥法在发达国家和一些发展中国家成为新生儿脐部护理最常用的方法。

研究显示，自然干燥法与局部消毒法相比，能促进脐带自然脱落，减少脐炎的发生。但我国民间传统的新生儿护理观念认为，新生儿脐部薄弱，不能敞开、透风，多存在过分保暖、包裹问题，因此易导致脐部潮湿和感染的可能。新生儿脐部护理方法一直是一个有争议的话题，系统了解国内外新生儿脐部护理进展有助于选择合适的方法，从而进一步提高新生儿护理质量。

（周谋清 王世浩 卢 珊）

400. 妇科检查时可以用一次性薄膜手套吗？

无论是医务人员，还是医院保洁人员，在与患者或医院环境接触时都喜欢戴一次性薄膜手套进行防护。一次性薄膜手套是否具有防护功能？可否用于妇科检查呢？

对于一次性薄膜手套，我国是按照医疗器械进行管理的，但目前来说，并没有相关的国家标准，各生产企业执行的标准均为地标。举例来说，在YZB/浙杭0287–2009《一次性医用薄膜手套》中对于一次性医用薄膜手套的材质和渗透效果做出了规定：产品由PE或PVC塑料薄膜材料制造。产品应有一定的牢度，正常使用时应不发生破裂现象。产品的细菌总数应≤20 CFU/g。连接处应牢固、无渗漏现象。

《医院隔离技术规范》上规定，接触患者的血液、体液、分泌物时，应戴清洁手套。接触患者破损皮肤、黏膜时，应戴无菌手套。

常规妇科检查涉及采集阴道分泌物、双合诊等。由于妇科检查（双合诊、白带采样）需要接触到患者的分泌物，因此需要戴清洁手套，目的是为了双向保护，一方面保护医护人员不被感染，一方面是保护患者不受到交叉感染。一次性医用橡胶检查手套、一次性医用薄膜手套均能达到无渗漏的要求。YZB/浙杭0287–2009《一次性医用薄膜手套》中对渗透的要求为：将薄膜手套一端加水封口垂放，应无渗漏，GB 2013–2006《一次性使用医用橡胶检查手套》中对渗透的要求为“在进行不透水试验时，检查水平为I级（G–I），接收质量限（AQL）为2.5”。

因此，妇科检查时，因根据检查项目的需求戴不同的手套，比如进行采集阴道分泌物和双合诊检查时，可以使用一次性医用橡胶检查手套、一次性医用薄膜手套，但如果患者是阴道出血患者，则需要使用一次性灭菌橡胶外科手套。需要关注的是，一次性薄膜手套虽然具有防渗透效果，但因为容易破漏，不推荐常规作为防护用手套。

（孔晓明 张辉文 卢 珊）

401. 用于妇科检查采样的生理盐水开启后可以使用多长时间？

《基层医疗机构医院感染管理基本要求》指出：抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。因此生理盐水作为静脉用药时，开启后超过2小时不得使用，作为溶媒时，开启后超过24小时不得使用。

虽然妇科检查采样用的生理盐水是用来湿润标本、保存细胞的，既不是作为无菌用药，也不是溶媒，但生理盐水作为白带常规的主要试剂，其质量关系到结果的准确性和可靠性。生理盐水储存不当（如敞口瓶）、长期不彻底更换、空气污染等会影响诊断结果的准确性，造成假阳性，但目前尚未有研究报道无菌生理盐水开启多久后会影响结果。

有研究认为应增加生理盐水的更换频率，可根据工作量大小采用不同容量的生理盐水瓶，定期（尽量控制在1周内）清洗消毒容器，或采用可挤出的瓶装生理盐水，减少生理盐水的污染。也有研究认为无菌液体在开始使用后第1 ～ 3天均无细菌生长（即培养结果阴性），第5天开始培养结果为阳性。但考虑到取用无菌生理盐水的方法不同造成的污染程度不同，而且生理盐水价格不贵，且有50 ml、100 ml的小包装可选择，建议用于妇检采样的生理盐水每日更换。

（孔晓明 卢 珊 王世浩）

402. 清洁伤口换药与感染伤口换药可否在同一门诊换药室进行？

门诊清洁性治疗和感染性治疗应分室进行，可分别设置Ⅰ类（清洁性）治疗室和Ⅱ类（污染性）治疗室。Ⅰ类治疗室进行清洁性治疗，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、关节腔内注射、鞘内注射、导尿、清洁换药等；Ⅱ类治疗室进行感染性治疗，如感染性伤口换药等。

普通病区可将Ⅰ类治疗室和Ⅱ类治疗室设置为同一室，清洁性治疗优先操作，与感染性治疗分时段进行；达不到分室的基层医疗机构也可参考分时段方式执行，治疗顺序为清洁→污染→感染。

一般感染性伤口换药后，物体表面和环境按照规定进行消毒处理。若遇到传染性疾病患者，则应根据疾病的性质及传播方式依照GB 19193–2015《疫源地消毒总则》要求进行消毒处理。

（周谋清 刘 滨 王世浩）

403. 居家换药要戴帽子和口罩吗？

患者在家自行换药时，换药者是否需要戴帽子和口罩？支持与反对的声音各有其根据。支持居家换药使用帽子和口罩的主要理由有：①《医院隔离技术规范》要求：进行一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或医用外科口罩。在医院尚且如此，居家也应该照此标准执行。②人体眼、鼻、口腔、上呼吸道均有大量细菌寄居，更有甚者存在鼻腔内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的情况，若在换药过程中说话或打喷嚏，对于伤口部位的污染是可想而知的。③人的头发上也会附着很多细菌，换药过程中头部摆动也可能造成细菌、空气微粒落在伤口上，因此需要佩戴帽子。④若为感染性伤口换药，使用口罩和帽子也是对换药者的一种防护。

认为居家换药不需使用帽子口罩者则认为：①在医疗机构中，更换手术切口或伤口的敷料时，医务人员需要按照无菌操作的要求佩戴一次性医用口罩。但目前，没有直接的证据证明口罩能够减低手术伤口感染的风险程度。②若是考虑头发会飘洒细菌，可以将长发扎起，避免大幅度摆动。③居家使用的口罩、帽子若非一次性包装，那么在开启后贮存过程中可能存在二次污染问题。④虽然我国关于手术有严格定义要戴口罩和帽子，但国外关于手术类别的研究显示，小手术最低的个人防护用品是无菌手套和一个塑料围裙，除了有植入物或其他诱发感染因素，通常不需要戴口罩。⑤相对于佩戴口罩来说，手卫生与无菌操作、换药用器械的无菌、伤口保持清洁对于避免伤口感染更有意义。

因此，居家换药是否需要使用口罩和帽子既无国家规范，也无统一技术标准，还需要结合实际情况多方面考虑，如环境清洁水平、伤口开放程度、大小等，权衡利弊再做选择。居家更换伤口敷料时，应向医务人员请教正确的无菌操作技术，包括使用何种消毒剂、伤口消毒的顺序与范围、伤口的观察、敷料的包扎方法，并应检查所使用的无菌敷料是否在有效期内以及包装是否完好。

（王世浩 刘 滨 卢 珊）

404. 开放性肺结核患者做X线检查，影像科如何做好防护与消毒？

医疗卫生机构是结核病等呼吸道传染病发生和传播的高危场所，如果医院感染控制措施落实不到位，开放性肺结核患者可能会将结核分枝杆菌传播给医务人员和其他患者。

结核感染控制措施主要由组织管理和3种控制措施组成。组织管理措施主要包括：建立健全结核感染预防控制管理组织，制定政策、计划和预算，评估感染风险，加强人力资源建设等内容。3种控制措施包括管理措施、环境和工程控制及个人防护。管理措施是感染预防控制的第一步，指在诊断治疗开放性肺结核患者过程中，通过采取一系列控制措施防止产生飞沫核，从而降低感染结核分枝杆菌的风险。环境和工程控制，主要指对建筑布局进行合理设计，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境进行处理，以达到降低空气中可吸入感染性微滴核的浓度。目前，应用较多的环境工程措施是通风和紫外线灯杀菌。个人防护是感染控制的第三层控制措施，包括佩戴医用防护口罩和其他个人防护用品（如护目镜、手套、隔离衣等）。

依据以上几点防控措施，影像科在面对开放性肺结核患者时，应做好以下几点：

（1） 制订肺结核患者X线检查的感控流程，并进行相应的演练，确保工作人员了解并掌握应对措施。最好在医院层面采取管理措施，使影像科工作人员事先了解患者是否感染结核，以减少暴露的发生。且临床科室与影像科应事先沟通，预约检查时间，尽可能减少非结核患者在影像科的停留时间，以及减少结核患者与非结核患者的接触可能。

（2） 做好检查区域的通风与消毒。足够的通风对于预防结核杆菌传播十分重要，高通风率能够更好地稀释空气中的病原体，从而降低空气传播的风险。因此肺结核患者的X线检查区域应通风良好，具体可采取以下4项措施。①使用通风系统：目前WHO关于预防空气传播房间的建议是至少12个单位的ACH（每小时换气次数），这相当于24 m3的房间内每人80 L/s。使用通风系统时应注意确诊和高度怀疑肺结核患者收治区域的定向气流，定向气流是在一个空间内产生“负压”，也就是室内气压低于走廊。②自然通风：在资源有限地区鼓励使用自然通风，可以通过加大窗户开放的尺寸和将窗户设置在对面墙上等措施优化自然通风，这样可以获得较快的空气流通。③机械通风：当单独使用自然通风不能提供足够的通风率时，可以安装排气扇（混合型通风），以帮助空气稀释。④紫外线照射消毒（UVGI）：有些环境下不可能获得足够的通风（如冬季或者夜间），或者因为结核病传播对发病率和死亡率造成很大的风险（如MDR–TB病房）时，可以使用紫外线灯消毒作为补充。但紫外线消毒不能替代通风，只能视为通风的补充，并应当正确地安装及维护。使用紫外线消毒灯时，紫外线灯数量的配置应根据房间体积来计算，确保紫外线强度不低于1.5 W/m3，如果不能实现有人状态下的紫外线消毒，则应在肺结核患者检查后使用紫外线灯照射消毒至少30分钟。

（3） 工作人员做好个人防护。接触患者时应佩戴医用防护口罩，为患者佩戴医用外科口罩，并确保适当的咳嗽礼仪。

（王世浩 韩玲样）

405. 发热门诊、肠道门诊各区如何划分？

发热门诊应设置在医疗机构相对独立的区域，与普通病区和门诊有一定距离，各室通风良好，分诊点应当标识醒目，严格服务流程和区域管理，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。

根据患者获得感染危险性的程度，可将医院建筑布局分为低危险区、中等危险区、高危险区、极高危险区。因此，可以将感染疾病门诊区域做以下划分：①低危险区域：基本没有患者或患者只做短暂停留的区域。如医务人员更衣室、医务人员卫生间、医务人员通道、药房（或药柜）。②中度危险区域：患者的体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如：候诊区、诊室、放射检查室、患者通道。③高度危险区域：有感染、定植患者居住的区域或处理患者污染物品、标本的区域。如隔离观察室、处置室、治疗室、检验室、患者卫生间。

同时，发热门诊的隔离观察室应带有缓冲间，缓冲间两侧的门不应同时开启，无逆流，不交叉。而肠道门诊的隔离观察室可以省略此缓冲间，但由于肠道疾病主要经粪―口传播，因此对肠道门诊的卫生间管理就显得尤为重要。

在很多基层医疗机构，由于老式建筑或者其他原因导致硬件设施（如严格的分区）无法满足需求，这时候就需要通过规范工作流程、强化消毒隔离措施来弥补硬件上的缺陷，防止院内感染的发生。如各室/区域配备必要的手卫生设施和防护用品；保持各室良好的通风，必要时进行空气消毒；接诊发热患者时应及时为患者配发并指导患者正确佩戴医用外科口罩；不同种类传染病患者应分室观察，如受条件限制，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间应保持一定距离，WS/T 311–2009《医院隔离技术规范》规定，两病床之间距离不少于1.1 m，WS/T 511–2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》规定，两病床之间距离不少于1.2 m；疑似呼吸道传染病患者应置于单间观察；定时对室内物表、地面进行清洁消毒，遇污染时及时清洁消毒，患者离开后进行终末消毒。

（周谋清 王世浩 韩玲样）

406. 治疗室能设置洗手池吗？需要注意什么？

我国《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中要求治疗室、换药室、注射室内应设流动水洗手池；《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》中要求，治疗室与治疗准备室需要设置手卫生设施。

但水槽充当病原微生物储存器的潜在可能性是一直被公认的，因此治疗室是否需要设置洗手池可从三个方面来考虑：①依据治疗室的用途。如果单纯是配制药液，存放无菌物品、清洁物品和药品，可不需要设置洗手池，配置手消毒剂即能够满足手卫生需求；如果是为患者实施有创操作、换药等，需要设置洗手池。②结合当地的气候环境权衡利弊。有水源的地方霉斑出现的概率非常高，对于空气湿度大的地区宜谨慎考虑。③不设置洗手池时，距治疗室最近的地点是否有可供洗手的设施。

治疗室设置洗手池时，应注意放置位置要尽可能远离无菌、清洁物品存放处；远离操作台，如果与操作台连为一体，则应与操作台之间安装实际隔断，避免水喷溅到操作台；选择朝阳、通风的位置，避免造成周边环境的潮湿，滋生细菌；条件允许时应采用非手触式水龙头，避免洗手后手部二次污染。

（周谋清 刘 滨 卢 珊）

407. 治疗室和治疗准备室可以摆放医疗废物桶吗？

治疗室和治疗准备室是医务人员为患者实施诊疗前准备工作及诊疗操作的场所。在准备及操作过程中，肯定会使用到一次性使用医疗用品或一次性医疗器械。使用后的一次性医疗用品及医疗器械均视为感染性废物，需要及时处理，因此应放置医疗废物桶。

这在我国《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》中也有明确要求：①治疗准备室是医务人员为患者实施治疗前的准备工作，配制药液，存放无菌物品、清洁物品和药品的房间。需要配备医疗废物桶、非医疗废物桶。②治疗室是为患者实施治疗操作，如关节腔内注射、鞘内注射、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、换药等存放无菌物品、清洁物品（如消毒后药杯及管路）等。需要配备医疗废物桶、非医疗废物桶。

（周谋清 刘 滨 卢 珊）

408. 关于床间距，你知道多少？

参考国家相关法规要求，关于床间距有以下规定：

（1） 急诊科观察用房内平行排列的观察床净距不应小于1.2 m，有吊帘分隔时不应小于1.4 m，床沿与墙面的净距不应小于1.0 m。抢救床每床净使用面积不少于12 m2。

（2） 住院部病房设置应符合：①病床的排列应平行于采光窗墙面。单排不宜超过3床，双排不宜超过6床。②平行的两床净距不应小于0.8 m，靠墙病床床沿与墙面的净距不应小于0.6 m。③单排病床通道净宽不应小于1.1 m，双排病床（床端）通道净宽不应小于1.4 m。

（3） 感染性疾病病区应符合不同种类的感染性疾病患者应分室安置；每间病室不应超过4人，床间距应不少于1.1 m。

（4） 重症医学科每床使用面积不少于15 m2，床间距大于1.0 m；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18 m2，用于收治隔离患者。

（5） 其他监护室病床的床间净距不应小于1.2 m。单床间不应小于12.0 m2。

（6） 血透室每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2 m2；血液透析床（椅）间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8 m。

（7） 功能检查科（肺功能、脑电图、肌电图、脑血流图、心电图、超声等）检查床之间的净距不应小于1.5 m，宜有隔断设施。

（8） 新生儿病室无陪护病室每床净使用面积不少于3 m2，床间距不小于1 m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12 m2。

（周谋清 刘 滨）

409. 诊疗场所进行内部改建或装修时，需要将施工区域进行隔断防护吗？

随着医疗工作的发展，许多医疗机构的诊疗环境普遍存在诊区布局不合理的问题，诊疗场所的新建与改建成了医疗机构的一项重要内容之一，在医院改扩建过程中，关注比较多的往往是火灾的预防和逃生问题，以及建筑设计布局是否符合医院感染卫生学要求，却极少关注工程施工过程中的医院感染风险问题。

在新建、改建及修缮过程中，附近室内空气中的曲霉菌含量会显著升高，从而增加高危患者感染曲霉菌的危险性。施工可使含有曲霉菌的粉尘飞扬，产生大量的真菌孢子并长时间飘浮在空气中，随着空气流动促使孢子与产孢组织分离而播散，引起真菌孢子污染区的扩大，影响整个诊疗场所的空气质量，主要通过直接吸入引起呼吸道感染，或者定植在体内，当抵抗力降低时引起感染，也可以通过破损皮肤进入机体引起感染，甚至可能引起院内感染暴发。绝大多数曲霉病是由烟曲霉引起的，其他与医院感染有关的条件致病性真菌有毛霉目（如根霉属）、镰刀菌属和青霉属。

因此在诊疗场所进行内部改建或装修时，应对施工区域采取隔断防护，如采用塑料、装饰板等建筑材料作为围挡，以完全封闭施工区域，防止施工区域内的尘埃、微生物等污染非施工区域内环境表面。在新建、改建及修缮工程中制订严密的计划，由多个部门和医院感染控制等人员组成多学科工作小组，对施工相关区域环境污染风险进行评估，确定抑制灰尘和水汽需要采取的措施，协调建设过程，并监督措施落实的全过程，使项目进行期间和完成后的空气感染风险降到最低。

（周谋清 刘 滨 卢 珊）

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