第7节 中医门诊

第7节 中医门诊

375. 中医针灸科主要关注的医院感染风险有哪些？

针灸和拔罐是中医传统的诊疗技术，针刺治疗属于侵入性操作，针具刺入皮肤，接触毛细血管和无菌组织；应用拔罐辅助刺血疗法时罐具会被患者的血液污染。如对针灸针具、拔罐器具等处理不当或诊疗过程中不严格遵守操作规程，都有可能引起医院感染的发生。

中医针灸科主要关注的医院感染风险包括以下几方面：①重视环境管理。中医针灸科实施针灸、拔罐辅助刺血疗法等有创诊疗时，其环境和物体表面很容易被患者的血液及体液污染，如果不能保证环境清洁，及时有效的清除污染物，减少环境物表病原微生物的载量，极有可能通过多种传播途径感染其他患者和医务人员。②严格执行手卫生。针灸、拔罐等诊疗操作离不开医务人员的手，不清洁的手会成为病原微生物的传播媒介，导致医院感染的发生。③严格执行无菌操作。针灸治疗和应用拔罐辅助刺血疗法均为有创操作，在诊疗过程中必须严格执行无菌操作技术，如对针灸部位皮肤应进行严格的消毒，可复用针灸针具灭菌方式正确，在有效期内使用等。④针灸针具、拔罐器具等诊疗器械、用品的管理。一次性无菌物品不得重复使用。根据器具可能造成的感染风险等级做到“一人一用一消毒或灭菌”。⑤预防医务人员发生职业暴露。一次性针灸针具使用后立即置于锐器盒内，按照损伤性医疗废物进行处置；在清洗、整理可复用针灸针具时，应做好个人防护，避免锐器伤。⑥加强医疗废物的管理。及时规范处置医疗废物，避免对环境造成污染或发生针刺伤。

（王广芬 韩玲样）

376. 中医针刺治疗针具使用后如何处理？

根据《基层医疗机构医院感染管理基本要求》及其他相关规范，一次性使用针灸针具不得重复使用。可重复使用的针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）应“一人一用一灭菌”。使用后应按照“清洗―修针―整理―灭菌―无菌保存”程序进行处理。具体可参照《北京市中医诊疗器具消毒灭菌规范（试行）》和《河北省中医常规治疗操作感染防控指南（试行）》做法。

（1） 清洗：有条件时建议使用超声波清洗器清洗，无清洗器时手工清洗也可。①超声波清洗器清洗：将针具放置篮筐内，于流动水下冲洗，初步去除污染物；清洗器内注入洗涤用水，根据污染程度使用清洁剂（如含酶洗液）进行超声清洗；清洗结束后将针具篮筐整体端出用流动水冲洗，滤干水分。超声清洗时间宜3 ～ 5分钟，可根据污染情况适当延长清洗时间，不宜超过10分钟。②手工清洗：将针具置于流动水下冲洗，初步去除污染物；完全浸没于清洁剂（如含酶洗液）中，浸泡时间参阅清洁剂说明书，其间可用镊子等器械拨动针具，达到洗涤目的；最后用流动水冲洗干净，滤干水分。

（2） 修针：①用75%乙醇棉球包裹针灸针具沿针柄至针尖方向单向反复擦拭，去除残存的污渍，将轻微弯曲的针具捋直。②严重弯曲变形、针尖有倒钩或毛刺的针灸针具应剔除废弃不再使用，作为医疗废物直接投入利器盒。

（3） 整理：按照尺寸大小分类，整齐插入置于不锈钢或者铝制针盒中的纱布棉垫上；或者按5 ～ 20支塑封包装；或置于有封口的玻璃试管中，玻璃试管内置棉垫保护针尖。

（4） 灭菌：耐湿、耐热的针具首选压力蒸汽灭菌，不耐湿、不耐热的针具可选择低温灭菌。无压力蒸汽灭菌条件或低温灭菌条件时可采用化学灭菌剂浸泡灭菌，化学灭菌剂的浓度配置、浸泡方法、时间等参照厂家说明书执行。另外，包装容器及内衬纱布棉垫“一用一清洗”，衬垫发黄变硬有色斑等应及时更换，不得再用。

（5） 灭菌后的针具有效期：由于普通不锈钢或铝制针盒、玻璃试管均不属于合格的灭菌包装材料，所以灭菌时其外部仍需加用其他灭菌包装材料，灭菌后的有效期按照其外部所用包装材料的有效期执行，如普通棉布7 ～ 14天（保存温度、湿度达到WS 310.1时可保存14天，达不到要求时7天）；医用一次性纸袋30天；一次性医用皱纹纸、医用无纺布、一次性纸塑袋180天。开包使用后4小时内有效，超过4小时未使用的应重新清洗消毒、灭菌。

（王 超 米宏霏 韩玲样）

377. 中医针刺治疗针具使用后用75%乙醇消毒，再重复“专人专用”，可以吗？

“一个患者在治疗周期内仅使用一套针灸针具，使用后自行保管或单独用针盒盛装，使用75%乙醇浸泡消毒”这样做是否正确？答案是：错误。

所使用的针灸针具如果是一次性使用的，使用后应按照损伤性医疗废物处置，不得重复使用。一次性针灸针具在硬度和弹性方面达不到可复用针具的要求，重复使用中容易出现断针和钝针的现象。

如果是可重复使用的针灸针具，应按照规范进行彻底的清洗、消毒、灭菌。针灸针具穿透皮肤，进入人体无菌组织，属于高度危险性物品，应达到灭菌水平，而75%乙醇属于中效消毒剂，无法达到灭菌水平。2002年，Woo等报道了4例针灸继发皮肤分枝杆菌感染的病例，检测结果表明其中2例为龟分枝杆菌感染，另外2例为不产色分枝杆菌感染。值得注意的是，消毒剂悬液定量杀菌试验显示这4例分枝杆菌都存在对乙醇的抵抗作用。

“专人专用”看似没有接触到其他患者的无菌组织和体液，但实际工作中针灸针接触了患者的皮肤、无菌组织、医生的手和诊疗环境，会有一定数量的细菌和有机物附着，如果清洗不彻底，灭菌不符合要求，可能成为医源性感染的高危因素。

（王 超 米宏霏 韩玲样）

378. 进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时的器具和物品如何消毒或灭菌？

根据《基层医疗机构医院感染管理基本要求》：进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。有条件的医疗机构可交由消毒供应中心集中处置，无条件的可由使用科室自行处理。根据器具接触部位不同，污染程度不同，所选择的消毒/灭菌方式也不同。

（1） 低度危险性物品消毒：通常情况下，拔罐、刮痧、中药足浴所用到的器具仅接触患者完整皮肤，属于低度危险性物品，可选择如下处理方式。

1） 火罐：①清洗消毒器：90℃/5分钟或93℃/2.5分钟消毒，干燥后清洁保存。《北京市中医诊疗器具消毒灭菌规范（试行）》也曾推荐90℃/1分钟或80℃/10分钟消毒，干燥后清洁保存备用。②手工清洗：清洗后用含有效氯500 mg/L含氯溶液浸泡10 ～ 30分钟，清水冲洗干燥备用。

2） 刮痧器具：先用流动水刷洗，去除油渍等附着物，再用75%乙醇或消毒湿巾等擦拭。

3） 药浴容器：使用后将一次性塑料袋连同药浴液一并去除，避免药浴液遗撒容器内；清水冲刷容器，去除残留的液体污渍；用含有效氯500 mg/L的消毒剂刷洗；清洗后干燥保存。

（2） 高水平消毒：当器具未接触到破损皮肤与黏膜，但被血液、体液污染时，须行高水平消毒。

1） 火罐：完全没入酶洗液浸泡，作用时间遵循产品说明书；清水冲洗后用含有效氯2 000 ～ 5 000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，清水冲洗，干燥备用。

2） 刮痧器具：用含有效氯2 000 ～ 5 000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，冲洗干净，干燥备用。

（3） 灭菌处理：当器具接触到破损皮肤或黏膜时，则必须进行灭菌处理。使用后应完全没入清洁剂（如含酶洗液）浸泡（浸泡时间依据产品说明书），漂洗干净后，选择压力蒸汽灭菌（首选）或化学灭菌处置（灭菌剂的浓度、浸泡方法、浸泡时间参照厂家说明书）。

（米宏霏 韩玲样）

379. 竹质火罐如何消毒？

竹质火罐的消毒建议参考产品说明书。说明书无明确处置方法的，当直接接触患者完整皮肤，未被血液、体液污染时，可采取中水平以上消毒方法，彻底清洗后用75%乙醇擦拭消毒或用含有效氯500 mg/L的消毒液浸泡30分钟，流动水冲洗，干燥备用。也可采用湿热消毒，煮沸温度应≥90℃，时间≥5分钟；或煮沸温度≥93℃，时间≥2.5分钟。

刺络拔罐等造成皮肤破损、有出血的拔罐操作时不推荐使用竹罐，因竹罐清洗消毒后不易彻底干燥，容易导致细菌滋生，成为感染隐患。

竹制品反复浸泡消毒，开裂的速度会加剧，竹罐用水浸泡后，火罐吸力效果不佳也是竹子反复使用后的必然现象；同时竹罐材质本身不易清洗、消毒、干燥，给医院感染管理带来一定困难。玻璃火罐耐湿、耐热且易清洗消毒和干燥，建议临床使用玻璃火罐。

（王 超 米宏霏 刘 滨）

380. 穴位封闭注射的药物可以多个患者共同使用吗？

《基层医疗机构医院感染管理规范》明确指出，尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用已经用过的针头及注射器再次抽取药液。因此，穴位封闭注射药物尽量一次性用完，如果无法用完，也必须保证“一人一针一管一用”，避免因共用而造成血源性疾病传播。同时应注意，开启的注射药物使用时间不超过2小时。

（吴洪巧 王广芬）

381. 针灸操作前，患者的皮肤穴位如何消毒？

皮肤穴位消毒，一般常用75%乙醇棉球或棉签消毒施针穴位，也可以使用《医疗机构消毒技术规范》推荐的其他皮肤消毒剂。消毒棉球或棉签应“一穴一换”，不应使用同一个消毒棉球或棉签擦拭两个以上穴位。消毒前后注意手卫生，不可用手触摸已经消毒过的皮肤穴位，且要待皮肤干燥才方可行针灸操作。

（王广芬 韩玲样）

382. 中医针刺治疗时如何做好手卫生？

（1） 针灸室配备手卫生设施：诊室设有流动水洗手设施，宜配备非手触式水龙头、洗手流程图及说明图，配备干手物品或者设施，避免洗手后二次污染。配备合格的速干手消毒剂。

（2） 严格执行手卫生规范：在接触患者前后，执行清洁或无菌操作之前，接触体液之后，应按WS/T 313–2009《医务人员手卫生规范》的要求认真洗手或手消毒。

（3） 手部感染后的措施：当针灸师手部感染时，应避免进行针灸、三棱针放血、刮痧、拔罐等治疗操作，以免引起患者感染。

（王 超 吴洪巧 王广芬）

383. 小针刀、埋线操作可以在普通治疗室进行吗？

小针刀、埋线操作属于无菌侵入性操作，建议放在专门的治疗室进行，应与针灸室和推拿按摩室分开设置。条件限制无法分开设置时，可以在无针灸与按摩操作时，对环境进行清洁消毒后再进行小针刀、埋线操作。治疗室、针灸室每日开窗通风或使用空气消毒设备进行空气消毒，环境表面做好清洁消毒工作。医务人员在进行小针刀和埋线操作前应规范着装，佩戴口罩、帽子，操作过程中铺无菌中单，遵守无菌原则。

（王 超 吴洪巧 王广芬）

参考文献

［ 1 ］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.基层医疗机构医院感染管理基本要求［EB/OL］.（2013–12–31） ［2017–04–07］ http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585/201312/0283f92d9c424a86b2ca6f625503b044.shtml.

［ 2 ］ 北京市通州区卫生和计划生育委员会.北京市中医诊疗器具消毒灭菌规范（试行）［EB/OL］.（2015–08–05） ［2017–04–08］ http：//wsj.bjtzh.gov.cn/n5270046/n5272982/c12332832/content.html.

［ 3 ］ Woo P C, Leung K W, Wong S S, et al. Relatively alcohol-resistant mycobacteria are emerging pathogens in patients receiving acupuncture treatment ［J］.J Clin Microbiol，2002，40（4）：1219–1224.

［ 4 ］ 中华人民共和国卫生部.WS/T 311–2009医院隔离技术规范［S］//国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：人民卫生出版社，2015：214–237.