第5节 血液透析

第5节 血液透析

324. 透析反渗水和透析液的内毒素检测如何采样？

根据原卫生部《血液净化标准操作规程（2010年版）》的规定，进行血液透析反渗水细菌和内毒素检测采样部位为反渗水输水管路的末端。此处“反渗水输水管路的末端”应该是指血液透析机后的输水软管与血液透析机相连接的部位。采样之前应备齐用物，使水处理设备和血液透析机工作至少10分钟。步骤如下：①断开血液透析机输水软管与血液透析机机内管路的连接装置。②用75%乙醇棉签反复消毒输水管路末端3次。③让反渗水自由流出30秒左右。④用无菌无热源的采样瓶对准反渗水水流接取2 ml反渗水于标本瓶内。⑤盖好标本瓶，防止污染。标本尽快送实验室进行检测。⑥采样全过程应遵循无菌技术操作原则，避免标本污染。

透析液内毒素检测标本应在血液透析机透析液循环管路与透析器入口（下方接口）连接的部位采样。具体步骤如下：①用75%乙醇棉签反复消毒透析液循环管路与透析器透析液入口连接的部位。②将透析液循环管路与透析器入口分离。③让透析液自由流出30秒左右，冲洗清洁采样口。④用无菌无热源的一次性无菌注射器自透析液循环管路内腔抽吸透析液2 ml注入标本瓶内。⑤盖好标本瓶，防止污染。标本尽快送实验室进行检测。⑥采样全过程应遵循无菌技术操作原则，避免标本污染。

检测反渗水和透析液细菌浓度时可参照上述采样方法进行。

（张立国 王世浩）

325. 透析液控制标准是什么？

对于透析液内毒素质量标准，目前只有《血液净化标准操作规程（2010年版）》要求至少每3个月检测1次透析液内毒素，内毒素≤2 EU/ml，尚没有其他的标准或规范性文件，所以还是应该执行血液透析液内毒素≤2 EU/ml的标准。但是有一个疑问，透析液是由浓缩透析液和反渗水按比例配制而成的，反渗水的内毒素≤0.25 EU/ml，浓缩透析液的内毒素≤0.5 EU/ml，由反渗水和浓缩透析液按比例配制而成的透析液的内毒素应不超过0.5 EU/ml，而《血液净化标准操作规程（2010年版）》透析液的内毒素控制标准却是≤2 EU/ml，这里面或许考虑到反渗水输水主管路对反渗水的污染。

直接用于血液透析治疗的透析液是由血液透析反渗水和浓缩透析液按照一定的比例混合配制而成。所以，血液透析反渗水和浓缩透析液的内毒素水平，一定会影响透析液内

（张立国 王世浩）毒素的水平。

326. 浓缩透析液是否也需要检测内毒素？标准是什么？

由于浓缩透析液是由制造商提供的产品，所以医院不需要常规对浓缩透析液进行质量监测，当怀疑透析不良事件与浓缩透析液有关时，可进行相应的采样监测。YY 0598–2015《血液透析及相关治疗用浓缩物》要求血液透析浓缩透析液内毒素≤0.5 EU/ml。

经过血液透析机流经血液透析器发生透析作用的透析液是浓缩透析液与反渗水按照一定的比例配制而成，浓缩透析液的质量，必然会影响到直接用于血液透析治疗的透析液的质量。所以，浓缩透析液的微生物指标和内毒素水平必须控制在允许范围之内，以保证透析液的质量和血液透析患者的透析安全。

（张立国 王世浩）

327. 血液透析用反渗水菌落超标后如何处理？

按照管理要求，每家医疗机构都应该定期对血液透析反渗水的菌落数进行检测，对于菌落数超标的应该及时进行干预处理。对于反渗水超标，应该首先排除在采样、储存、运送和检测环节的问题，排除假阳性的存在。干预处理包括两方面的内容，第一就是查找超标的原因，第二就是针对存在的原因进行整改。

根据有关规范要求，目前国内的医疗机构的血液透析室反渗水采样一般有3个采样点：①是反渗机的出水端（A点）。②血液透析机后面的输水软管与透析机机内管路的连接部位（B点）。③输水管主路的末端（C点）。不同的采样点反渗水菌落超标有不同的意义，有不同的产生原因，也就有不同的干预措施（表5—9）。

反渗水超标通常有三方面的主要原因：①反渗机故障。②输水主管路形成生物膜。③血液透析机输水软管形成生物膜。根据反渗水超标三方面的原因，以及超标反渗水采样点的不同，大致可以做出如下推测。

不同原因导致的血液透析反渗水细菌数超标有不同的干预措施。如果是反渗机故障，应该请水机工程师对水处理机进行检修和维护；如果是反渗机反渗膜形成生物膜污染所致，应该对反渗膜而进行消毒处理或更换反渗膜；如果是反渗机输水主管道形成生物膜，则应对输水主管道进行彻底的消毒处理；如果是血液透析机软管形成生物膜，则应对输水软管进行消毒处理或更换输水软管。

反渗机反渗膜、反渗水输水主管路和透析机软管形成生物膜后的消毒，可以采用复方过氧乙酸制剂来进行，以彻底清除生物膜，杀灭反渗水中的游离细菌。在设备的维护和保养方面，调整原有的水处理设备清洁消毒的制度和流程，增加消毒的频次，缩短消毒的周期，防止反渗水系统中再次形成生物膜，影响反渗水的质量。

（张立国 王世浩）

328. 血液透析与血液滤过有哪些不同？为什么床旁血滤机不需要传染病患者专机？

血液透析和血液滤过是血液净化的不同方式，除了最终目的都是使血液得到净化外，两种方法之间还存在一些不同（表5—10）。

血液透析机每次透析后进行机内管路的消毒，是一种预防性的消毒，目的在于避免在机器内部有细菌繁殖，甚至形成生物膜。根据上面的一些区别，由于床旁血滤机（CRRT）没有机器内部的反渗水和透析液循环管路，因而不存在通过机器内部造成患者交叉感染的风险，所以不需要为传染病患者配备专门的床旁血滤机。但是，每次治疗以后，需要对血滤机进行机器表面的清洁和消毒，降低交叉感染的风险。

血液透析室内还有一种透析机可以在做血液透析的同时进行血液滤过，这种治疗模式叫血液透析滤过（HDF）。具有血液透析滤过功能的机器，其外观与普通的血液透析机没有不同之处，内部的管路与普通血液透析机也有很多相同之处。因此，在每次血液透析治疗结束以后，执行内部管路消毒的程序和机器外部的物品表面的消毒程序，与普通血液透析机一样进行管理。

（张立国 王世浩）

329. 普通透析区和隔离透析区是相对分区？还是必须有实体的隔断？

对于乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒等血源性传播疾病来说，其传播途径通常是通过血液、体液传播，通过接触传播也日益受到重视。为了有效阻断传染病透析患者和非传染病透析患者之间的传播，隔离透析区与普通透析区之间应该建设实体的屏障。它可以有效地阻断传染病透析患者与非传染病透析患者的接触，控制医务人员在隔离透析区和非隔离透析区之间的移动。因为这些疾病不通过空气传播或飞沫传播，所以实体隔断既可以是通高的隔断，也可以是半高的隔断，对隔断的高度没有明显的界定。

而对于经空气传播疾病的患者专用的隔离透析区，则必须为单独的房间。

（张立国 王世浩）

330. 在普通透析区与隔离透析区之间设置一个缓冲区，有必要吗？

没有必要。

从本质上缓冲区就是潜在污染区。《医院隔离技术规范》中的潜在污染区是进行呼吸道传染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间，有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等都属于潜在污染区。血液透析患者的传染病通常是指乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒，这些疾病是通过血液、体液、分泌物和性接触传播，偶尔也会通过日常接触传播，但不会通过空气或飞沫传播。所以，没有必要在普通透析区与隔离透析区之间设立缓冲区。重要的是医护人员认真落实手卫生规范，认真落实环境物表和空气消毒制度等医院感染防控的制度和措施。

（张立国 王世浩）

331. 干库房和湿库房能在同一房间吗？

干库房和湿库房最好设在不同的房间。如果设在同一间房间，应分区域设置。

《血液净化标准操作规程（2010年版）》中指出，库房是血液透析室的基本配置，属于清洁区，用于存放透析器、管路、穿刺针等耗材。应该按着《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境进行管理。国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构血液透析室管理规范》没有对库房进行说明和提出分干库房和湿库房分类管理的要求。所以，血液透析室分别设干库房和湿库房并没有明确的管理依据。但是，血液透析室的耗材种类繁多，数量巨大，大部分医疗器械是干燥的状态，少部分器械含有一定量的水，如透析液。一旦含水的医疗器械包装破损，或出现其他的意外情况，会导致无水的医疗器械被浸湿而受到污染的情况。所以，干库房和湿库房最好设在不同的房间。如果因为条件限制而必须设在同一房间，则应分区域设置。所有医疗器械均应放置在货架之上，防止水淹。

（张立国 王世浩）

332. 在没有专门急诊透析机的情况下，急诊透析患者应该放普通透析区？还是隔离透析区？

由于血液透析器透析膜的最大孔径也仅为3.5 nm，即使是最小的病毒（直径18 ～ 22 nm）也不会穿透完整的透析膜，而且由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以，在血液透析器及透析管路一次性使用的情况下，血源性传播疾病是不会通过血液透析机或者血液透析器传播的。因此从理论上来讲，可以根据临床工作需要确定是否设立专门的急诊透析机，急诊透析患者使用一次性血液透析器、透析管路，透析结束后严格按照要求进行透析机的消毒，规范消毒后的血液透析机是安全的，可以用于其他患者透析。但由于存在因诊疗操作不规范而导致血源性疾病传播的风险，因此建议设置急诊透析机，但使用后同样需要做好终末消毒。

（张立国 王世浩）

333. 急症血液透析患者在急诊专机血液透析以后，检验结果回报血源性感染标志物阳性，如何对血液透析机进行消毒？

乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）都属于亲脂病毒，亲脂病毒是对各种消毒因子最敏感的微生物，低水平消毒即可将其杀灭。根据血液透析的原理，通常情况下即使为传染病患者透析，患者体内的HBV、HCV和HIV等病原体也不会穿过透析膜进入机器内部的循环管路。在特殊的情况下，发生血液透析机故障或透析器破膜，这些病原体进入到机内循环管路，在血液透析结束以后，进行血液透析机的热化学消毒，也可以将这些病原体杀死，从而不会通过血液透析造成HBV、HCV和HIV的传播。在做好机内管路消毒的同时，还应该做好血液透析机表面的清洁和消毒，避免因为工作中接触而传播。所以，急症血液透析患者在急诊专机血液透析以后，检验结果回报乙肝、丙肝或艾滋病标志物阳性，应该对血透析机进行机内热化学消毒和机器表面的清洁消毒，即按照常规做好清洁消毒后可进行正常的血液透析。

（张立国 王世浩）

334. 血源性传染病患者使用过的透析机消毒后是否可以给普通患者使用？隔离透析区的护士可以为普通透析区透析患者进行操作吗？

从理论上来讲，传染病患者用过的透析机进行有效的表面消毒和机器内部管路消毒是可以用于普通患者的。血液透析器之所以能够发挥透析的作用清除毒素，是因为透析器半透膜上有许多微孔存在。由于这些微孔的孔径很小，包括病毒在内的任何微生物都是不能够透过的。所以从理论上，通过血液透析不能够传播乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒等血源性传染病。

但是对于血液透析患者，通过血液传播不是乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒等血源性传染病唯一的传播途径，透析单元物品表面的污染、透析患者皮肤黏膜的微小损伤、血液透析时动静脉内瘘穿刺等有创操作以及血液暴露等，都增加了透析患者感染的风险。为了最大限度地降低血液透析患者感染的风险，从管理上还是要求分区透析。所以，应遵守血源性传染病患者必须在隔离区进行血液透析的规定，传染病患者用过的透析机不可以用于普通患者。

但是，当普通患者因抢救需要进行急诊透析，而又只有传染病患者用过的透析机可用时，需要权衡利弊，两害相权取其轻。

至于隔离透析区的护士一定不能为普通透析区透析患者进行操作这个问题，也是同样的道理。原卫生部《血液净化标准操作规程（2010年版）》明确要求：乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。管理规定也是必须要遵守的。但是在抢救患者等极其特殊情况下，医护人员在认真做好手卫生和其他消毒隔离措施的同时，隔离区的护士也可以为其他的患者做一些操作。隔离透析只是预防血液透析患者感染血源性病原体的措施之一，而不是全部，其他消毒隔离措施必须得到有效的执行。

（张立国 王世浩）

335. 血液透析机触摸屏能用含氯消毒液擦拭吗？

建议参阅血液透析机使用说明书，如果说明书未提及，应咨询设备制造商。由于血液透析机触摸屏在血液透析诊疗操作中接触频率高，所以每次血液透析治疗后的清洁和消毒是非常必要的，规范的清洁消毒能够有效降低触摸屏表面的微生物载荷，消除致病微生物传播的风险。如果血液透析机的使用说明书允许使用含氯消毒剂消毒触摸屏，或者在咨询设备制造商后，建议按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，使用含有效氯500 mg/L的消毒液湿布巾（注：清洁布巾浸透含氯消毒液后，拧去多余的消毒液）进行擦拭。也可以使用双链季铵盐消毒湿巾或其他符合要求的消毒剂、消毒湿巾等进行血液透析机触摸屏的清洁消毒。当触摸屏受到血液体液或分泌物的污染时，应该立即进行清洁和消毒。特殊情况下也可以使用各种薄膜对血液透析机的触摸屏进行屏障性保护。

特别注意：不论用何种方法进行血液透析机触摸屏的清洁消毒，所用的清洁消毒布巾应尽量拧去水分，防止擦拭时液体渗漏进入机器内部，导致内部电路短路或触摸屏损坏。

（张立国 王世浩）

336. 透析区能放医疗废物桶吗？

在整个透析过程中会产生一些医疗废物，如上机操作时产生的少量使用过的棉签、敷料等，可以放入治疗车配置的医疗废物桶；另外，每个透析单元都会配置一个冲洗桶，用于盛装上机安装管路时的冲洗液，下机时放置管路和透析器，该冲洗桶不等同于医疗废物桶，撤下的管路和透析器将会立即转运至医疗废物暂存容器。

血液透析中心应设置医疗废物暂存间，配置较大的医疗废物桶用于收集感染性医疗废物。患者血液透析治疗过程当中产生的感染性医疗废物，可以随时转移到暂存间进行临时存储，定时集中回收。如果因为各种原因血液透析中心没有设置医疗废物暂存间，在血液透析治疗区放置一个医疗废物收集桶，用以回收医疗活动中产生的医疗废物也是可以的。但是应注意医疗废物桶应带盖、随时处于关闭状态、有警示标识，达3/4时应及时回收。

（张立国 王世浩 卢 珊）

337. 血液透析室可以挂窗帘吗？

可以，但是应该加强管理。首先要明确窗帘的作用。各种房间挂窗帘的作用不外乎是保护隐私，阻挡室外过强的光线，血液透析室的窗帘也不外乎这两个作用。但血液透析室毕竟是医疗机构内的一个医疗区域，所以对窗帘还是有一些特殊的管理要求。窗帘应定期清洗，以免窗帘上的积尘在拉收窗帘的过程中造成积尘飞扬，影响血液透析室的空气质量。而且如果窗帘受到明显污染，应该立即清洗和消毒后再用。

（张立国 王世浩）

338. 血液透析室工作人员进入透析区需要换鞋吗？其他人员进入血液透析室需要穿鞋套吗？

血液透析室工作人员进入血液透析区需要换脚背全防护鞋，其他人员进入血液透析室不需要穿鞋套。

《血液净化标准操作规程（2010年版）》要求：患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。这里指出的换鞋，一方面是工作期间着工装的需要，同时也是医务人员职业防护的需要，避免非工作鞋在工作期间受到血液、体液、分泌物等感染性物质的污染。所以血液透析室的工作人员和血液透析患者进入透析室必须换脚背全防护鞋，而不是单纯的鞋套。

按照原卫生部《血液净化标准操作规程（2010年版）》和《医院空气净化管理规范》的要求，血液透析室与医院的普通病房、母婴同室、检查室、治疗室、换药室、化验室、急诊科等部门都属于Ⅲ类环境，其管理要求也应该是相同的。进入到这些科室和部门，并不需要额外的更衣、换鞋等卫生处置过程，同样也不需要穿鞋套。有研究显示，穿鞋套与不穿鞋套对医疗环境的空气和物体表面的细菌污染情况的影响没有显著性差异，穿塑料鞋套并不能降低医院感染的发生。取消一次性鞋套还可以降低科室的材料成本管理成本，减少医务人员的工作量，降低穿脱鞋套过程中对手造成的污染，减少医院垃圾的产生。血液透析室可以通过强化医务人员的手卫生和规范落实环境的清洁消毒等措施来降低医院感染的风险。所以，医院其他科室和职能部门的人员进入血液透析时不需要穿鞋套。

（张立国 王世浩）

339. 隔离透析区血液透析患者产生的医疗废物要分开收集并做标记吗？

不论是传染病患者，还是非传染病患者，诊疗过程中产生的感染性医疗废物的处理流程和管理要求都是一样的，都需要粘贴医疗废物标签，交由医疗废物集中处置中心进行集中处置。所以，隔离透析区血液透析患者产生的医疗废物不需要分开收集，也不需要额外标记。

需要注意的是，按照目前国家规范要求，传染病患者产生的生活垃圾也要按照感染性医疗废物用黄色专用袋进行收集，以降低这些感染高风险废物在收集、暂存和转运过程当中发生流失和遗洒，造成感染传播的风险。

（张立国 王世浩）

参考文献

［ 1 ］ 国家食品药品监督管理总局.血液透析及治疗相关用水（YY 0572–2015） ［EB/OL］（. 2015–03–02）［2017–04–07］ http：//www.sfda.gov.cn/WS01/CL0634/115634.html.

［ 2 ］ 胡必杰，刘荣辉，刘滨，等.SIFIC医院感染预防与控制操作图谱［M］.上海：科学技术出版社，2015.

［ 3 ］ 王质刚.血液净化学［M］.北京：科学技术出版社，2013.

［ 4 ］ 中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程（2010年版）［EB/OL］.（2010–01–25）［2017–04–07］ http：//www.gov.cn/gzdt/2010–02/02/content_1526491.htm.

［ 5 ］ 胡必杰，刘荣辉，陈文森.SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引［M］.上海：科学技术出版社，2013.

［ 6 ］ 中华人民共和国卫生部.WS/T 367–2012医疗机构消毒技术规范［S］//国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：人民卫生出版社，2015：262–293.

［ 7 ］ 中华人民共和国卫生部.GB 15982–2012医院消毒卫生标准［S］//国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心.医院感染管理文件汇编（1986—2015）.北京：人民卫生出版社，2015：125–137.

［ 8 ］ 贾建侠，贾会学，赵秀莉，等.一次性鞋套对控制ICU医院感染的作用［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（4）：407.