第3节 口腔门诊

第3节 口腔门诊

278. 口腔门诊的建筑布局怎样设计才合理？

根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》，口腔门诊应按照开展的诊疗项目范围和工作量对建筑布局进行合理设计，至少要设有诊疗区、候诊区、器械处理区（包括回收清洗区、保养包装及灭菌区、物品存放区，由医院消毒供应中心集中处置的无须设立）、医务人员休息区。

区域内通风、采光良好，保证采光尽量为自然光，但又不能让日光直接照入诊室，以免增加视觉疲劳。不同区域用隔断隔开。两个牙科综合治疗台间宜设物理隔断。用于口腔种植外科治疗的诊室应设置独立的诊室。考虑到口腔操作的特殊性，诊室中每一口腔综合治疗台净使用面积不少于9 m2。

（江云兰 梁睿贞 韩玲样）

279. 如何对口腔诊室的环境与物体表面清洁与消毒？

（1） 对于临床接触面，即医护人员在诊疗操作过程中手频繁触的一些物体表面，如综合治疗台的灯开关、调灯把手、操作台面、治疗仪器控制键等应“一人一消毒”，消毒时宜选择腐蚀性较小的能达到中水平消毒效果以上消毒液擦拭，如双链复合季铵盐消毒液，也可使用消毒湿巾擦拭。如有条件，推荐每位患者在诊疗前使用并更换可复用的或一次性隔离屏障覆盖，一用一换。

（2） 对于非临床接触面，即治疗时医务人员的手可能会接触到的治疗区域以外的物体表面如诊疗边柜抽屉拉手、水龙头开关、洗手池台面等应每天至少清洁消毒1次，用达到中水平消毒效果以上消毒液或消毒湿巾擦拭。

（3） 诊疗区环境清洁消毒：诊室内的墙壁、天花板等物体表面，医务人员手很少会触及，日常使用清水或清洁剂湿式擦拭，一般每周一次；地板等因易受治疗时产生的气溶胶污染，湿式擦拭后至少每天应用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭一次，有血液污染时，需立即清洁并消毒。

（4） 诊室空气的净化消毒：①术前漱口：患者治疗前，宜常规使用杀菌漱口液漱口，可快速杀灭口腔中的微生物，可从源头上有效减少微生物气溶胶的产生。②负压吸引：诊疗过程中使用负压吸引器，可减少唾液、血液的喷溅，降低空气中微生物的含量，减少污染物对工作人员和环境的影响。③空气消毒：包括使用空气消毒器消毒和紫外线消毒。④自然通风：适时进行通风，保持空气清新，每天应开窗换气2 ～ 3次，每次不少于30分钟。

（纪迎迎 韩玲样 梁睿贞）

280. 口腔器械清洗时需要注意哪些？

由于口腔科器械复杂精密，且污染严重，因此，清洗时应注意以下几点：

（1） 可采用手工清洗和机械清洗（含超声波清洗）。非电源口腔器械可选择机械清洗方法。带电源口腔器械、精密复杂口腔器械、电动牙洁治器手柄宜选择手工清洗。牙科小器械及其他结构复杂的器械宜首选超声清洗。

（2） 可拆的器械应拆开后分别清洗，如电动牙洁治器。

（3） 手工清洗时，应先将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物；冲洗后，应用酶清洁剂或其他清洁剂浸泡后刷洗、擦洗；最后用流动水清洗。水温宜为15 ～ 30℃。刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗。

（4） 超声清洗应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；先将器械在流动水下冲洗，初步去除污染物，再向清洗器内注入清洗用水，并添加清洁剂；水温应＜45℃；盛放器械的篮筐应浸没于水面下；清洗时应盖好超声清洗机盖子，防止产生气溶胶；根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率和时间；牙科小器械使用超声清洗时宜配备专用网篮。

（5） 机械清洗方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。可拆卸器械清洗时应拆开清洗，器械轴节应充分打开。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

281. 牙科手机使用后如何清洗？

牙科手机是口腔疾病治疗的必备器械，结构复杂、制造精密，治疗过程中会被患者的唾液、血液污染。涡轮手机在停止运转时产生的负压还会将血液、唾液和碎屑随空气和水回吸至手机内部，分布到轴承和滚珠等处，成为交叉感染的重要媒介；另一方面，进入手机内部的血液、唾液、碎屑在灭菌前如未清除干净，就会在高温下变硬碳化，进而损坏手机的机械部件。因而对牙科手机进行正确有效的清洗尤为重要。

牙科手机清洗包括手工清洗和机械清洗。牙科手机使用后首先要在带车针情况下使用牙科综合治疗台水、气系统冲洗牙科手机内部水路、气路30秒，再将牙科手机从连接线或快接口上取下，卸去车针，去除表面污染物。带光纤牙科手机可用气枪吹净光纤表面的颗粒和灰尘，擦净光纤表面污渍。带螺纹的牙科手机表面可用软毛刷在流动水下清洗。最后，使用压力罐装清洁润滑油清洁牙科手机进气孔管路，或使用压力水枪冲洗进气孔内部管路，然后使用压力气枪进行干燥。

如条件允许，建议选用热清洗消毒机机械清洗牙科手机。机械清洗可提高手机的清洗质量、降低手机损坏率，但应注意机械清洗设备应配有带有牙科手机清洗专用接口的手机清洗车架，且其清洗水流、气流符合牙科手机的内部结构。

（鲍文丽 江云兰 梁睿贞）

282. 口腔科手机是否可以使用超声清洗机清洗？

根据WS 506–2016《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》附录D中关于牙科手机清洗、保养方法的阐述，牙科手机不宜选用超声波清洗。

超声清洗的工作原理是利用超声波发生器所在的高频振荡讯号，通过换能器转换成高频机械振荡而传播到清洗溶液中。超声波在清洗液中疏密相间地向前辐射，在密集状态区，液体承受正压力，在系数状态区则承受拉力，使液体流动而产生数以万计的微小气泡，这些气泡在负压区形成、生长，而在正压区迅速闭合，被称为“空化”现象。在空化现象过程中气泡闭合可形成超过1 000个气压的瞬间高压，连续不断冲击物件表面，使得物件表面及沟纹中的污垢迅速剥落。

但据文献报道，高频的超声振荡会导致牙科手机轴承中滚珠与轴承的撞击，易造成牙科手机机械性损坏，降低其使用寿命。实践中发现，超声清洗容易影响牙科手机转速，使转速达不到标准，车针加持力受到不同程度影响。此外，虽然超声清洗机适用于清洗复杂的器械，但对于内部结构复杂的管腔系统却难以奏效，对牙科手机内部管路的清洗效果并不理想。因而不宜使用超声波清洗机清洗牙科手机。

那么该选择什么方法来清洗牙科手机呢？

WS 506–2016《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》附录D中已对牙科手机的手工清洗方法进行了详细介绍。国内张蕾等的研究结果显示，热清洗消毒机机械清洗法对牙科手机内部附件有较强的清洁作用，并可较好地维护牙科手机的使用性能。但应注意机械清洗设备应配有牙科手机专用接口，其清洗水流、气流符合牙科手机的内部结构，牙科手机清洗后内部管路应进行充分干燥。此外，牙科手机在选择清洗灭菌方法时还应根据手机的性能、结构和厂商的使用说明来选择正确的清洗程序。

（鲍文丽 梁睿贞）

283. N类灭菌周期可用于牙科手机灭菌吗？为什么？

小型灭菌器根据负载范围分为不同的灭菌周期。常见有B类灭菌周期、N类灭菌周期及S类灭菌周期。不同类型灭菌周期的灭菌负载范围见表5–5。

从表5–5可以看出，N类灭菌周期不能用于空腔器械和有包装的器械，而牙科手机属于A类空腔负载器械。因此，N类灭菌周期不能用于牙科手机等管腔类器械的灭菌，同时也不能用于有包装器械的灭菌。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

284. 牙科手机使用2%戊二醛浸泡灭菌，效果可靠吗？应首选什么灭菌方法？

牙科手机是一种耐湿热的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌，也可采用环氧乙烷、等离子体等灭菌方法进行灭菌。尽管2%碱性戊二醛对各种微生物具有强大的杀灭作用，但是对结构复杂、具有狭窄内部管路与缝隙的器械，由于浸泡穿透性受限，杀菌效果会受到一定影响。有研究结果显示，将牙科手机使用戊二醛浸泡10小时，仍不能完全杀灭牙科手机上污染的细菌芽孢。此外，戊二醛毒性较大，对皮肤及黏膜有刺激性，若清洗不彻底，可能导致患者口唇麻木、发涩甚至过敏性休克。同时，2%戊二醛浸泡诊疗器械需10小时以上才能达到灭菌水平，这给手机在临床上周转使用造成很大障碍。因而不推荐使用2%戊二醛浸泡灭菌牙科手机。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

285. 牙科手机清洗时对于水枪、气枪有要求吗？

牙科手机在清洗时除了进行外表面清洗还需进行内部管路清洗。内部管路清洗时，应使用压力罐装清洁润滑油清洁牙科手机进气孔管路，或使用压力水枪冲洗进气孔内部管路，然后再使用压力气枪进行干燥。

一般医用高压水枪与高压气枪的压力范围通常较宽，在1 ～ 4 bar（1 bar=100 k Pa）。为了使用时动力充足，很多消毒供应中心都将水枪和气枪的压力设置在3 bar以上。那么，牙科手机清洗对于水枪、气枪有无具体要求？

使用压力水枪、压力气枪清洗牙科手机时应注意选择与牙科手机管腔内径相适宜的接头，且压力宜控制在200 ～ 250 k Pa，不宜超过牙科手机使用说明书标注的压力范围，否则有可能造成牙科手机的损坏。为了避免高气压对牙科手机的损坏，建议在压缩空气供气管道与水气枪之间加装带有压力表的调压装置（如减压阀），以便观察和调节。

（鲍文丽 梁睿贞）

286. 口腔科手机一定要用纸塑包装吗？

不一定。

包装材料的选择是根据器械的特点和使用频率来决定的，普通诊疗的牙科手机属于中度危险器械，可不包装，灭菌或高水平消毒后清洁保存，保存时间不超过7天。但种植牙、拔牙、颌面外科手术用的牙科手机属高度危险器械，需要达到灭菌水平，无菌保存。灭菌后如果立即使用，可不包装，但有效期最长不超过4小时；如不是立即使用，应根据保存时间选择适宜的包装材料，如选择一次性纸袋可保存30天，选择一次性纸塑袋可保存180天。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

287. 压力蒸汽灭菌会减少牙科手机的使用寿命吗？

任何器械随着使用都会损耗，直至老化，影响牙科手机使用寿命的因素很多，就灭菌这一项来说并不是减少牙科手机使用寿命的主要因素，因为生产可重复使用牙科手机的厂家均会在牙科手机表面印有可清洗和可耐受134℃高温的说明。

傅波等对30只国产手机轴承、15只进口轴承多次高温灭菌后发现，高温对手机轴承的损害并无直接影响。进一步分析临床手机故障原因后发现，手机的工作气压、手机维修、高温灭菌是可能影响手机使用寿命的因素，但不良的使用方法和操作习惯对手机伤害更大。牙科手机是综合了水路、气路的复杂设备，因而，无论是灭菌、清洗、包装还是临床使用过程中，应注意按照说明书规范使用，定期保养，小心操作。

（江云兰 韩玲样 梁睿贞）

288. 车针属于高度危险物品，车针盒可以裸露灭菌吗？

车针盒可以裸露灭菌还是必须带外包装灭菌？建议应根据具体情况做出不同选择。

WS 506–2016《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》要求：牙科小器械宜用器械盒盛装；裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌后应立即使用，最长不超过4小时；中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的容器内保存，保存时间不宜超过7天。车针属于高度危险器械，应达到灭菌水平。但一般情况下，口腔门诊量大、车针使用周转频率快，一个车针盒大约只能满足1 ～ 3名患者的诊疗使用，通常在4小时内就会用完，此时，选择裸露灭菌也未尝不可。

车针灭菌时选择裸露灭菌还是带包装灭菌应该视具体情况具体对待。如果患者量大，车针盒周转频率快，车针盒外带包装灭菌就不是必要的。但对于一些患者量较少或者车针盒周转频率较慢的医疗机构，本着节约资源和保障安全的原则，建议根据实际情况选用一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等符合GB/T 19633要求的包装材料对车针盒进行包装后灭菌。一次性皱纹纸和医用无纺布、纸塑袋作为外包装灭菌后有效期为180天，一次性纸袋作为外包装有效期为30天，普通棉布材料作为外包装有效期为7天。

（孙淑梅 梁睿贞 韩玲样）

289. 什么是防回吸手机？它有什么功能？使用了防回吸手机能替代手机的清洗消毒灭菌吗？

高速牙科手机是口腔临床最常用的设备，转速一般可达30 ～ 40万转/分，其在口腔停转瞬间，机头部位呈现负压，来自患者口腔的致病微生物可随唾液、血液经手机的冷却水管道和冷却气管道回吸入手机，造成手机和牙科综合治疗台的污染。为了解决这一问题，人们发明了防回吸手机。通过在手机内部植入“逆止阀”、Dust Shied等特殊设计可以防止手机停转时微生物被回吸进手机。研究表明，使用防回吸手机，其内部细菌回吸量比常规手机显著降低。

但是，防回吸手机并不能防止所有细菌进入手机内部，更不能替代手机的清洗灭菌。一方面由于牙科手机的结构复杂，即使使用了防回吸装置，液体进入手机前端缝隙造成的污染仍不可避免；也有研究证实，防回吸阀的失败率可能高达74%。另一方面，手机外表面也会直接接触患者的血液和唾液，属于高度危险物品。因此，无论任何型号的手机，无论是否有防回吸装置，使用后的牙科手机都应按照操作规范进行清洗消毒和灭菌。

（梁睿贞 韩玲样）

290. 口腔科综合治疗台的痰盂如何进行消毒？

口腔科诊室属于中度风险区域，清洁卫生管理等级应达到卫生级。按照规范要求在各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液等污染时应立即对污染部位实施清洁消毒，因而对于治疗中被污染的口腔科治疗台痰盂，应“一用一清洁一消毒”，并遵循先清洁再消毒的原则。

先使用痰盂冲水或清洗工具将痰盂清洗干净（如有需要也可使用清洁剂辅助清洁），再使用含有效氯1 000 mg/L消毒液湿刷痰盂或喷洒消毒液消毒。如因痰液黏稠、棉块材料被吐入痰盂，加上常用过氧化氢液的发泡作用，导致痰盂堵塞时，可使用镊子将痰盂中的固体杂物（如棉块等）取出后，将含氯消毒液1 ml滴入痰盂中心部，可见黏稠的痰液立即液化，污染液平面下降，待其降至痰盂底部时，用冲盂水试冲，若水流不畅，可重复上述过程，直至通畅，再行清洗消毒。

随着口腔科的进步与发展，如今的口腔治疗很多会通过使用负压吸引装置和安装橡皮障等方法来解决口腔内多余液体的排除问题，这使得牙科治疗台痰盂的污染大大降低，美国的一些牙科诊室里甚至已不再使用椅旁痰盂。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

291. 牙科综合治疗台出来的水干净吗？为什么要对其采取消毒措施？

牙科综合治疗台的使用离不开水，如牙科手机需要冷却水，患者需要漱口水等。那么，牙科综合治疗台里出来的水干净吗？答案是：如果未经消毒，牙科综合治疗台水路系统中细菌菌落数可能严重超标！

研究发现，在新的口腔治疗椅与供水管道连接1周后，供水管道中的细菌浓度可达2×105CFU/ml；长期使用后，未经消毒的水路系统中细菌菌落数甚至可高达106CFU/ml，多种病原微生物如铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、大肠埃希菌、阿米巴原虫、真菌等以浮游菌和生物膜的形式存在于牙科综合治疗台的水路系统中，可随手机转动时喷出的水雾及三用枪用水等进入患者口腔中，成为牙科诊疗交叉感染的潜在危险因素。

为什么牙科综合治疗台水路系统容易滋生细菌？这些微生物存在哪些感染风险呢？导致牙科综合治疗台水路中产生细菌的原因较为复杂，简单来说有以下几个方面：①市政供水带来的浮游菌和供水管壁内侧存在微生物群落。②来自患者口腔的菌群被牙科手机回吸进入水路系统。③水路系统的狭窄复杂、水的滞留等多种原因使得水管内容易成为细菌和生物膜滋生的温床。已有个案证实水路污染可能导致医源性感染，2012年，《柳叶刀》杂志报道了1名82岁女患者死于牙科诊疗后的军团菌感染，而该军团菌的来源为牙科综合治疗台的水路系统。

因此，我们需要重视牙科综合治疗台水路污染可能存在的感染风险。美国疾病预防与控制中心（CDC）规定，牙科水路的菌落数必须小于500 CFU/ml。我国的相关规范也正在编制中，建议应采取有效的措施对牙科综合治疗台水路系统监测和控制，如水样培养、安装过滤器、冲洗水路、定期消毒等。同时，我们建议，在进行可穿透软组织、接触骨等的高危操作如口腔外科操作、微创拔牙术，种植牙操作I期手术或者为免疫缺陷患者实施牙科诊疗时，用水宜选择无菌水。

（梁睿贞 韩玲样）

292. 牙科综合治疗台水路系统常用的消毒处理措施有哪些？各有什么优缺点？

对牙科综合治疗台水路消毒方法可分为非化学消毒法和化学消毒法，列表如下：

从表5—6可以看出，目前并没有某一种理想的方法可以完全满足水路消毒的需要。因此，国内外的有关规范对于水路消毒给出的建议均是上述几种方法的组合，口腔诊疗机构应根据相关规范、指南和实际情况合理选用。

（梁睿贞 江云兰 韩玲样）

293. 为什么强调在诊疗开始前及两个患者间要进行牙科综合治疗台的管路冲洗？

在一些关于牙科综合治疗台水路系统的消毒措施中提到：每日工作开始前宜对牙科综合治疗台水路系统冲洗2 ～ 3分钟；每次治疗开始前和结束后应踩脚闸冲洗牙科综合治疗台水路、气路至少20 ～ 30秒。

为什么这样要求呢？首先是因为牙科综合治疗台可能存在严重的微生物污染；其次，冲洗水路被证明是减少水路微生物含量的简单且有效的方法。但是，冲洗法只能部分去除水路系统中的浮游菌，还不能保证达到安全标准，且对已经形成的生物膜效果甚微，所以仍然要结合其他措施（如采用化学消毒剂等）进行水路消毒。

（梁睿贞 韩玲样）

294. 为什么在每次口腔诊疗结束后建议冲洗水路管线30秒？

牙科综合治疗台内部有一套由狭窄而复杂的细孔塑料软管相互连接而成的水路系统，可长达数米，主要功能是在诊疗过程中为牙科手机和三用枪提供冲洗水，为患者提供漱口水、为活髓牙治疗提供冷却水、为痰盂提供冲洗水等。

在口腔综合治疗台停气、涡轮手机停转的一瞬间，手机头部的空气呈负压状态，可导致患者口腔中的唾液、微生物、切割碎屑、血液等回吸入手机内部，并可经接头进入综合治疗台的水路、气路系统。研究表明，牙科综合治疗台水路系统（DUWLs）中存在严重的微生物污染，菌落总数可高达106CFU/ml，多种病原微生物如铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、大肠埃希菌、阿米巴、真菌等以浮游菌和生物膜的形式存在于DUWLs中，可随牙科手机转动时喷出的水雾及三用枪用水进入患者口中，成为牙科诊疗交叉感染的潜在危险因素

近几十年来，多种手段尝试应用于减少牙科综合治疗台中的微生物污染，其中包括诊疗前及诊疗间冲洗水路，安装防回吸阀，使用独立水源，安装过滤装置等，这些方法取得了一定的成效。因此，在《口腔门诊医院感染管理规范》（送审稿）中也提出在口腔诊疗前后应冲洗水路管线30秒，减少回吸污染，有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

但是，研究也发现，上述方法对于浮游菌有一定的效果，但对于水管内壁已经形成的生物膜却收效甚微。因此，建议口腔外科操作牙科手机使用的冷却用水或冲洗液和免疫缺陷患者接受口腔治疗时用水宜选择无菌水，同时应采用合适的消毒剂对水路管线进行定期消毒。

（梁睿贞 卢 珊 江云兰）

295. 口腔科三用枪如何消毒？

口腔科三用枪是口腔治疗最常用的器械之一。主要用于冲洗口腔和干燥牙体表面及窝洞，因而操作中易接触到患者口腔中的唾液、血液、切割的碎屑。此外同高速手机一样，三用枪在停止运行的瞬间还会产生回吸现象，从而造成三用枪表面及内部的污染，是交叉感染的潜在危险因素。

口腔科三用枪应如何消毒呢？口腔科三用枪头属于中度危险器械，应做到“一人一用一消毒/灭菌”，需要达到高水平消毒效果以上水平。金属三用枪头在清洗干燥后一般使用压力蒸汽灭菌，一次性气枪头应“一人一用”，用后抛弃。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

296. 牙胶尖需要消毒吗？采用哪种灭菌方法最好？

牙胶尖是根管充填技术中最常用的材料，它具有生物相容性好、稳定性好、X线阻射、热塑性好、取用方便等优点。尽管牙胶尖是在无菌条件下生产的，且含有氧化锌而自身有一定的抗菌能力，但是在临床上使用的牙胶尖很容易在多次开盖取用和储存过程中受到污染。肖明英等模拟专科医师在根管充填时的状态将牙胶尖盒启封，每天暴露在治疗室空气20分钟，一周后60.0%的牙胶尖受到污染，细菌培养阳性。

因此，虽然目前对牙胶尖并没有明确的消毒要求和规范指导，但我们建议在牙胶尖的使用过程中注意以下几点：①牙胶尖具有热塑性特征，传统的湿热和干热消毒方法不适用于它。②取用牙胶尖时应选择合适的清洁器械，取出后立刻加盖，防止污染。③可采用合适的消毒剂（如75%的乙醇、5.25%的次氯酸钠、强酸性电解质水）对牙胶尖进行表面擦拭消毒。

随着口腔医学的不断进步，热牙胶充填技术已逐渐取代传统的冷侧压法。热牙胶充填仪通过高温迅速将牙胶胶囊软化成流体牙胶注入根管，胶囊“一人一用一抛”，有效降低了交叉感染的风险。

（梁睿贞 江云兰 韩玲样）

297. 材质不耐湿、不耐热的口腔正畸用开口器如何消毒？

口腔正畸使用的开口器属于中度危险器械，需要达到灭菌或高水平消毒。因而对于材质不耐湿、不耐热的开口器，可使用环氧乙烷、低温等离子体灭菌方法灭菌，如基层医疗机构无低温灭菌设备也可使用化学消毒方法，使用含有效氯1 000 mg/L消毒液浸泡30分钟。需要注意的是，在消毒前应做到彻底的清洗、干燥，消毒后使用无菌水彻底冲洗干净消毒剂残留。

随着口腔专科对器材需求的不断提高，目前传统的不耐湿、不耐热的开口器已逐渐被材质为可耐湿、耐热的开口器所替代。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

298. 口腔科印模如何消毒？

口腔印模通常是指牙齿及其邻近口腔组织的印模，诊疗过程中由于受到患者唾液、血液的污染，口腔印模表面常含有多种病原微生物，若未经特殊的消毒处理而立即灌注模型，则易造成患者以及医师、技师人员之间的医源性交叉感染。

印模从患者口中成型取出后，建议首先对口腔印模用流水冲洗，初步去除印模表面的唾液、血液等污染物，再行印模的消毒。印模消毒的特殊性在于取模材料多为藻酸盐、硅橡胶等不耐高温的材料，既需要达到有效的消毒效果又不能影响印模的精度。研究发现，臭氧消毒法、紫外线消毒法、微波消毒法等物理消毒方法，或者使用雾化酸性氧化电位水、含有效氯500 mg/L消毒液或2%戊二醛浸泡，或喷涂等化学消毒法均适宜。但消毒方法的选择与印模材质、精度要求密切相关，建议在选择消毒方法前，应先了解本科室常用印模材料的特点，必要时可试用消毒，以观察印模精度是否受到影响再行选用。

（鲍文丽 梁睿贞）

299. 口腔诊室哪些地方需要用隔离膜？为什么？

某医院的感染管理质控会议上通报了口腔科未按照规范对光固化机的灯头使用一次性隔离膜覆盖的问题，口腔科主任对此提出了申诉，理由是使用隔离膜会影响到光固化机的辐照度，导致补牙材料固化不全，进而影响诊疗操作。事实真的如此吗？

林丽婷等对市售的3种品牌的低密度聚乙烯薄膜材料进行测试，三种品牌的普通型薄膜材料透光率分别为94.8%、95.8%和94.4%，而用于对照的专用光导棒套的透光率为92%，国外的类似研究亦有相似结论。所以，使用隔离膜并不会影响到光固化机的辐照度，应该规范使用。

那口腔诊室哪些地方需要用隔离膜呢？

口腔科由于诊疗的特殊性，来自患者口腔的菌群容易通过血液、唾液、飞沫、气溶胶等方式污染环境而导致交叉感染，虽然国内的相关规范尚未正式发布，但是国内外的相关研究都已证实，使用合适的屏障材料预防污染比污染后再进行消毒更为简便可靠。在《香港牙科医疗感染控制操作规范》中建议：三用枪、超声洁牙机、吸引管等必须套保护套，每位患者使用后更换。工作台、手机柄、吸引器柄等应覆盖一次性薄膜。患者衣服可用有塑料衬底的一次性胸巾保护。

（梁睿贞 江云兰 韩玲样）

300. 口腔门诊消毒/灭菌后的医疗器械能存放多久？

一般消毒/灭菌后物品的存放时间取决于物品是否有包装、包装类型和器械的危险程度。

裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌后应立即使用，存放不超过4小时；中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的容器内保存，保存时间不超过7天。采用灭菌包装的无菌物品储存有效期见表5—7。

同时，我们还应该注意，器械储存区应配备物品存放柜（架）或存放车，并应每周对其进行清洁消毒。灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。储存室内环境应符合GB 15982要求。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

301. 口腔科操作中要求“四戴”或“六戴”进行职业防护，具体如何操作？防护用品如何处置？

标准预防的基本理念是将普遍预防和体内物质隔离的特点进行综合，认定患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性物质，接触上述物质者必须采取防护措施。根据传播途径应在标准预防的基础上采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离，这是预防医院感染成功而有效的措施。

口腔科的特点是门诊患者多，流动快，诊疗时需要直接接触患者的黏膜、唾液、血液，操作时有大量含微生物的气溶胶飞溅。因此，口腔医务人员随时可能通过三大传播途径—接触、飞沫和空气“中招”！标准预防对于从事口腔诊疗工作的医务人员来说显得尤为重要。

进行口腔诊疗操作时医务人员采取的是标准预防，即“六戴”，使用的基本个人防护装备（PPE）包括：保护双手的手套、保护口鼻的口罩、保护头发的帽子、保护双眼的护目镜、保护颜面部的面罩（护目镜和面罩可以二选一）、保护皮肤或衣服的工作服（图5–1）。细心的读者可能发现，图中选用的白大褂款式是侧扣式的，目的是保护操作人员颈部不被气溶胶污染。

进行口腔检查操作时医务人员可用“四戴”进行职业防护，即佩戴帽子、口罩、手套，穿工作服。

一次性帽子、口罩、手套、护目镜、面罩等使用后丢入医疗废物专用袋；复用的护目镜、面罩每天使用后应采用中水平以上的消毒水平进行处理，遇污染时及时消毒。

（梁睿贞 韩玲样）

302. 口腔科医务人员应该选择一次性医用口罩，还是医用外科口罩？

根据诊疗操作的具体类别来选择，并正确佩戴。

标准的医用外科口罩分3层：外层为阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层为过滤层，可阻隔90%的5 μm的颗粒；近口鼻的内层用于吸湿。普通医用口罩一般缺少对颗粒和细菌的过滤效率要求，或者对颗粒和细菌的过滤效率要求低于医用外科口罩和医用防护口罩。

因此，对于涉及血液、唾液和气溶胶扩散的有创操作如洁牙、磨牙、种植手术等口腔诊疗活动应选用医用外科口罩；一般诊疗活动，如安装托槽、调改钢丝、口腔健康宣教等可以选择医用口罩。

此外，一次性口罩应特别注意规范使用、正确佩戴，并且一次性使用，潮湿或被体液、血液污染时应及时更换。

（梁睿贞 江云兰 韩玲样）

303. 牙科治疗操作时需要戴护目镜吗？普通近视眼镜可以代替吗？

进行喷溅性操作时应该佩戴护目镜或面罩，近视眼镜不能替代护目镜。

进行磨牙、洁牙等喷溅性操作时，来自患者口腔的唾液、血液中的细菌和病毒以及牙科综合治疗台水路中的微生物都可能随着牙科手机喷出的水雾四处飞溅，操作人员面临着职业暴露风险。因此，当进行有气溶胶飞溅的操作时必须戴护目镜或面罩。

眼镜不可以替代护目镜，是因为护目镜除了必须有防雾功能外，还应能舒适的遮挡眼睛正面和侧面，达到完全保护的目的。普通近视眼镜起到的防护作用非常有限，在一项假人模拟骨科手术喷溅试验中发现，普通眼镜起到的防护作用与无防护组相比无统计学差异。此外，摘取护目镜时，应该注意，先洗手或手消毒后再摘取护目镜，用裸手拿着护目镜脚，从脸部移去，并立即洗手或手消毒。

但是，我们强调的是执行“喷溅性”操作时需要如此，而并非所有的牙科操作，比如正畸科医生在安装托槽时，修复科医师取模型等操作时是不需要额外佩戴护目镜的。

（梁睿贞 韩玲样）

304. 牙科医务人员诊疗操作时应如何选择手套？

一次性医用手套可分为一次性使用医用灭菌外科手套和一次性使用医用检查手套。

按照规范要求，佩戴手套的适应证为：①外科手套：进行无菌操作、接触患者破损皮肤、黏膜时，如外科手术操作、阴道助娩、放射介入手术、中心静脉置管等。②检查手套：接触患者血液、体液、分泌物及被体液污染的物品时，如静脉注射、静脉导管拔管、妇科检查、处理使用后医疗器械或处理被血液、体液污染的医疗废物等。戴手套指征为：①进行无菌操作之前。②接触血液、体液、破损的皮肤或黏膜前。③接触实施隔离的患者前及其周围区域前。

因此，大部分直接接触患者唾液和血液的牙科诊疗操作可以选用一次性检查手套，对于无菌要求高的口腔手术如种植手术，外科手术等应选用外科手套。如果医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗操作时必须戴双层手套。除此之外，一些文献表明，手套上的粉末可能影响到硅橡胶印模材的聚合，建议进行相关操作时选择无粉手套。

（梁睿贞 韩玲样）

305. 口腔手机注油时应如何防护？

手机注油可分为手动注油和机械注油。

提倡使用注油机注油。手工注油时产生的油雾可对操作人员及周围环境造成污染，工作人员在操作时应做到以下几点：①戴上手套、口罩和护目镜。②将牙科手机置入已准备好的透明袋中再行注油（图5–2），一方面可以通过透明袋观察到手机头内油污情况，另一方面可以避免喷注时油雾播散，污染周围环境。③选择合适的注油接头，将手机正确连接好，对准并压紧牙科手机尾部注油。高速涡轮手机应对准其进气孔注油，按压油罐顶部按钮≥1秒，如有污物从机头部位流出，应重复喷注直到无污油流出为止。喷注后擦除机头表面多余润滑油，将牙科手机头端朝下静置，排除内腔多余润滑油，然后包装灭菌。

如有条件，建议使用自动注油机机械注油，一般注油机都配有油雾防护罩（图5–3），可起到良好的防护作用。且自动注油机在加压的条件下，具有清洗、润滑、去除多余润滑油的功能，对手机有较好的养护作用。

（梁睿贞 韩玲样）

306. 口腔拍片过程中的感染预防措施有哪些？

在口腔拍片时，应当给予患者适当防护。拍数码全景片时，定位杆用清洁指套防护，“一人一用”；侧位片耳点用75%乙醇“一人一消毒”；CT检查床宜采用一次性床单，“一人一更换”；小牙片用一次性夹片夹或用持针器夹取放入患者口腔内，持针器“一人一用一消毒”。操作者加强手卫生，接触患者前后要洗手或手消毒。

（纪迎迎 梁睿贞）

307. 口腔诊室能养绿色植物吗？

绿色植物有清新空气，舒缓心情的作用，那口腔诊室能养绿色植物吗？答案是不能！大部分口腔诊疗操作都为喷溅性操作，会产生大量带微生物的气溶胶，从而污染空气和物体表面，有产生交叉感染的潜在风险。张玉勤等对郑州市12家口腔医疗机构连续3年的监测发现，牙科综合治疗台周围5 m范围内空气和物体表面所有标本细菌总数均超标。因此，在牙科综合治疗台边上摆放绿色植物无异于摆了一个“吸尘器”。当然，确实需要的话，可以将绿色植物摆放在候诊区或者员工休息区。

需要强调的是，口腔诊室区域内部应通风、采光良好，地面、墙壁采用容易清洁、不易积灰的材料，且应保持环境整洁，每日清洁，遇有血液或体液污染时即刻清洁消毒。

（梁睿贞 江云兰 韩玲样）

308. 手机注油机应放入哪个区域？

注油机是口腔器械处理区的常用设备，主要用于手机清洗并干燥处理后，为手机注油保养、润滑手机轴承等机械部件，从而起到维持手机使用性能的作用，应放置在保养包装及灭菌区内。

对于未单独设立专用保养包装及灭菌区的小型口腔诊所，可考虑将手机注油机置于器械处置台上相对清洁的区域，放置位置应遵循手机处置流程，在清洗设施与塑封机之间摆放注油机，以方便日常操作。但应注意在清洗设施与注油机间设置挡板或隔断等物理屏障，以避免清洗过程中注油机被污染。

（鲍文丽 韩玲样 梁睿贞）

309. 口腔科拔下的牙齿可以让患者带走吗？

有些患者在口腔诊所或医院拔牙后，希望能将牙齿带走留做纪念，这个请求会让医生很为难。

《医疗废物管理条例》中明确指出：医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物均属于医疗废物。按照《医疗废物分类目录》，拔除的牙齿属于在诊疗过程中产生的人体废弃物，为病理性废物，应该按照病理性废物的有关要求分类收集，无害化处理。

因此，面对患者的请求，医生需要向患者详细讲解国家法律法规的要求，取得患者的理解，将拔下的牙齿按照医疗废物处理。

但也有患者和部分医务人员认为：牙齿属于患者身体的一部分，所属权应归患者所有，建议参考胎盘处置要求。这一观点目前并未得到相关法律、法规和行业规范认可，希望未来能更加明确。

（梁睿贞 韩玲样）

310. 戴牙后的口腔模型属于医疗废物吗？该如何处置？

口腔模型是记录口腔各部分组织形态和关系的阳模，由口腔阴膜（印膜）灌制而成。口腔模型在口腔诊疗中主要应用于口腔修复和口腔正畸，口腔正畸治疗的模型多需存档，而口腔修复的模型则主要用于辅助义齿制作，义齿制作完成后，模型基本就没什么用了。

从操作流程来说，阴膜（印模）直接接触患者口腔，在灌制阳膜之前，需要对阴膜立刻使用流动水进行清洗，去除可见的唾液、血液和其他碎屑，并按材料选择相应的消毒方法进行消毒，而对于制作完成的矫治器、修复体等也应先清洁消毒，并盛装于袋或盒等清洁容器内，并注明已消毒才能返给临床使用。

所以理论上，口腔石膏模型在整个过程并没有直接接触患者的体液、血液等，未携带病原微生物，无引发感染性疾病传播的危险。因此，当患者顺利带上义齿后，废弃的口腔修复模型不属于医疗废物。

但是，目前来说，这个问题的处理并未完全取得统一共识，也缺少明文解释，分析可能原因主要有：一是不能确保在制作义齿前后严格执行消毒程序；二是临床的实际情况较为复杂，有时很难判断废弃的石膏模型实际用于什么用途，是否已清洁消毒等。

因此，对于这一问题，各医疗机构可以根据情况而定，不能一刀切。我们建议以各级医疗机构的上级主管部门如环保局和卫生监督所的认定为准。同时，随着电子技术、信息技术及先进制造技术在口腔医学领域的引入，数字化诊疗模式已被业内公认为是今后口腔修复的发展趋势与主流技术，目前数字化光学印模已表现出良好的应用前景，也许今后将取代石膏模型，如果到了那一天，这一问题自然也就迎刃而解。

（梁睿贞 卢 珊 江云兰）

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