小儿退热药物的临床合理应用
中南大学湘雅三医院儿科田朗 杨作成
发热是儿科最常见的临床症状，也是小儿就诊的重要原因之一。多种原因均可导致发热。一般认为，肛温37.6℃～37.9℃为低热，38.0℃～38.9℃为中度发热，39℃以上为高热，高热会造成身体不适和代谢紊乱。腋温温度比肛温约低0.5℃。颈部温度测量欠准确，为避免测量误差，不推荐采用。
小儿发热时，家长往往紧张不已，为了尽快退热，采用一些不恰当的方法，反而不利于病情的观察和治疗。退热药物可改善发热症状，但不能根治病因，甚至还会掩盖病情。因此，医生需要根据不同病情、不同年龄段患儿，合理选用退热药物。到底该如何合理使用退热药物？我们必须先了解儿童发热的特点、发热的处理原则、常见的退热药物使用及副作用以及使用退热药物时的注意事项。
小儿发热性疾病的特点
引起小儿发热的原因很多，不同病因所导致的发热各有特点，只有了解了各种疾病发热的特点，才可初步判断病情，指导我们合理选用药物治疗。面对发热，我们首先需确定是生理性发热还是病理性发热：孩子剧烈哭吵、吃奶、剧烈运动、过多衣服均可导致体温波动，但一般不超过0.5℃，且精神状态良好，称为功能性发热；由其他各种病因所导致的发热则为病理性发热。从病程来看，有长程发热和短程发热：即发热大于14天为长程发热；小于14天为短程发热。短程发热多为急性疾病、感染性疾病多见。婴幼儿预防接种常可引起发热，多发生在预防接种后的2～3天内，体温一般不超过39℃，精神状态良好，且无全身中毒症状，血常规检查多正常。从病因来看，有感染性发热和非感染性发热。急性感染性发热多因各种病毒、细菌、支原体、寄生虫等各种病原微生物感染所致，可某一种感染单独存在，亦可混合感染；慢性感染性发热多见于结核感染、伤寒；而非感性发热的急性发热多见于风湿免疫性疾病早期、药物反应和输液反应等。长程发热则多见于结缔组织疾病、变态反应疾病和恶性疾病。
小儿发热时的处理
孩子出现发热时，该怎么处理呢？3个月以内的婴儿出现高热，一般不用退热药物退热，多主张物理降温，即通过减少衣服或温水浴退热，只有在采取上述措施无效时才使用布洛芬或对乙酰氨基酚等药物退热。3个月以上的小儿，体温大于39℃以上，需合理选用退热药物退热；体温在37.5℃～39℃之间时，一般不主张使用退热药物，多采用物理降温；而对有高热惊厥史者退热更积极，38.5℃以上即可用退热药物退热，但退热药物并不能有效预防高热惊厥的发生。儿童退热时尽量选用儿童专业剂型，其分散性好、起效快、剂量准确、口感好。儿童服用成人的药片往往需要拆分，剂量欠准确，还容易出错，药片黏附在小儿胃肠道某些部位上还可使稚嫩的组织受到刺激性损害，所以不宜选用。
小儿常用退热药物的使用方法及副作用
1.对乙酰氨基酚：即扑热息痛，该药主要在中枢神经系统部位上抑制前列腺素的合成，而产生调节体温和镇痛的作用，其副作用少，胃肠道刺激小，对凝血功能无影响，但可能会有皮疹、药物热和黏膜损伤，偶可引起肝肾损害。该药有起效快、作用强和安全的特点，是世界各国广泛推荐使用的退热药物，也是世界卫生组织推荐的儿童发热首选药物，2个月以上儿童即可使用，剂量为每次10～15mg/kg，每日不超过4次，剂型有滴剂、混悬液及片剂，口感好。
2.布洛芬：即异丁苯丙酸，为非类固醇类抗炎药，退热快而平稳，退热持续时间可达8小时。该药易耐受，胃肠道刺激小，对血象和肾功能均无影响，偶见恶心、呕吐、皮疹等副作用，是公认的安全可靠的解热镇痛药物。儿童的用药剂量可依病情而定。剂量为每次5～10mg/kg，每次服药后可维持正常体温6～8小时，每日用量不超过4次。
3.阿司匹林：即乙酰水杨酸，退热效果好，但可能导致胃溃疡和胃出血、影响血小板功能、增加出血概率、出现皮疹或诱发哮喘等不良反应。水痘等病毒性疾病患者服用后，偶可导致瑞氏综合征。在儿科不将其作为退热药使用，仅限于儿童风湿病、川崎病等患儿使用。因此，该药不常规应用于一般退热治疗。常用量每次10～15mg/kg，每日三次，饭后服用，必要时每4～6小时1次。赖氨匹林（为阿司匹林和赖氨酸复盐）可慎用于12岁以下儿童。
4.尼美舒利：为选择性抑制环氧合酶2（COX-2）的非甾体类抗炎药，具有抗炎、镇痛、解热作用。主要适用于骨关节炎和对各种疼痛的治疗，退热效果好，胃肠道反应少。但近年来，全球已有多起因尼美舒利导致严重肝损害的报道，2002～2005年在西班牙、土耳其、爱尔兰等国家已将该药撤出市场，我国在北京召开的“2010年儿童安全用药国际论坛”呼吁该药慎用于12岁以下儿童。目前儿科临床少用。
5.吡唑酮类药物：包括安乃近和复方氨基比林，其退热效果好，但可引起剥脱性皮炎、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、肾损伤和变态反应等较为严重的不良反应。现临床已较少使用。安乃近多用于滴鼻：应使用20%溶液，婴儿每次每侧鼻孔1～2滴，两岁以上小儿每次每侧鼻孔2～3滴。复方氨基比林注射液剂量每次0.1ml/kg，3岁以下婴幼儿禁用，年长儿慎用，仅在服药困难如高热惊厥时偶尔使用。
6.肾上腺糖皮质激素：糖皮质激素可退热，但无抗菌、抗病毒作用，却有显著的免疫抑制效应，使用不当反而可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，也可能使趋于好转的感染死灰复燃，还可加重对乙酰氨基酚等退热药物不良反应的作用，一般不作为退热药使用，除非在疾病危重状态、诊断为细菌感染、在使用强有力的抗生素的前提下偶尔使用。
中成药在儿童发热性疾病的应用
中成药制剂，如小儿牛黄清心散、小儿清豆翘颗粒、疏清颗粒、柴黄颗粒、羚羊角口服液、双黄连口服液等，均具有退热、消炎、抗菌、抗病毒和提高免疫力等作用，病情较轻时可使用，高热时仍需用西药退热药物。具体剂量需根据说明书使用，但这些药物口感差，婴幼儿依从性差，不方便婴幼儿使用。
小儿使用退热药物的注意事项
发热是机体的一种保护性反应，是多种疾病的重要病理过程和临床表现。退热只是对症处理，有可能干扰体温曲线、影响病情判断，如何保证发热既不影响机体的新陈代谢，又不干扰病情观察呢？在应用退热药物时，我们必须注意以下事项：
1.发现以下情况时，应在应用退热药物的同时，及时到医院就诊：①体温大于38℃，且既往有高热惊厥病史者；②体温38.5℃～39.0℃，伴全身不适感者；③高热及超高热患者（体温大于39.0℃）；④发热患者，无论发热高度如何，伴全身中毒症状者；⑤反复或长期发热者，不论发热高度如何，均应积极寻找病因，对因治疗。
2.体温小于39℃，精神反应良好的患者，应尽量采用物理降温，即温水擦浴。3岁以内婴幼儿忌醇浴，因小儿皮肤薄嫩，可通过皮肤吸收导致酒精中毒。冰盐水灌肠可引起寒战、血管收缩，引起严重不适，一般不推荐使用。冰枕、冰敷可引起寒战，除非是超高热、其他办法无法退热时，可在人工冬眠前提下使用。
3.发热一般不会引起脑损伤，出现脑病或脑损伤是感染性疾病本身的问题，与发热高低无关。但持续性高热惊厥可导致脑损伤。
4.最安全的小儿退热药物是布洛芬和对乙酰氨基酚。退热药并不能有效预防高热惊厥的发生。严重的持续性高热可采用布洛芬和对乙酰氨基酚交替使用：如先用布洛芬10 mg/kg，4小时后服对乙酰氨基酚15 mg/kg；或者先服对乙酰氨基酚15 mg/kg，4小时后服布洛芬10mg/kg，退热效果更好。
5.退热药剂量过大，容易出现胃肠道症状，甚至引起肝肾功能损害，切忌盲目加大退热药物剂量。低血容量、营养不良患儿使用时，可能导致肝损害风险增加，所以要注意适当减少剂量。
6.退热作用过强会引起出汗过多，体温突然下降可致虚脱，高热时无需同时应用两种退热药。市面上许多感冒药物含有退热药物成分，如小儿氨酚黄那敏颗粒，每袋即含有对乙酰氨基酚125毫克，相当于乙酰氨基酚混悬液（100ml∶3.2g）4毫升，如果感冒药物与退热药物同时服用，可导致退热药过量，引起大量出汗，而导致体温低于正常，增加药物副作用。
7.使用退热药后要适当多饮水，也有助于药物的代谢与排泄，以避免和减轻药物不良反应。
8.反复使用解热药物者，要警惕退热药物的副作用，如引起粒细胞减少，要注意复查血象。