儿童静脉药物使用须谨慎
湖南省儿童医院 谢鑑辉
静脉输液法是指利用液体静压原理和大气压力的作用，将大量的无菌溶液或药液直接滴入静脉的方法。这是小儿临床最常使用的一种给药方法。为了确保儿童用药安全，必须注意以下问题。
切实掌握用药的配伍禁忌
1.药物配伍禁忌，看似受到多种因素影响，但也遵循如下规律
（1）静脉注射的非解离性药物，例如葡萄糖等，较少与其他药物产生配伍禁忌，但应注意其溶液的pH值。溶液pH小于7.0为酸性，pH小于4.1为强酸性；pH大于9.0为强碱性。pH值超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜。当pH为6.0～8.0时，对血管内膜刺激小；pH值小于4.1时，若血管内无充分血流情况下，静脉内膜组织会发生明显的改变。pH值大于8.0时，静脉内膜发生粗糙改变后，血栓形成的可能性较大。
（2）使用青霉素类、红霉素类抗生素，应注意溶媒的pH值。溶媒的pH值应与抗生素的稳定pH值相近，差距越大，分解失效越快。
（3）两种高分子化合物配伍可形成不溶性化合物，常见的有抗生素类、水解蛋白、胰岛素、肝素等。
（4）无机离子中的钙离子和镁离子常易形成难溶性沉淀，不能与生物碱配伍。
（5）阴离子型的有机化合物，例如生物碱类、拟肾上腺素类、盐基抗组胺类、盐基抗生素类，其游离基溶解度均较小，如与pH值高的溶液或具有大缓冲容量的弱碱性溶液配伍时可能产生沉淀。
（6）阴离子型有机化合物与阳离子型有机化合物的溶液配伍时，也可能出现沉淀。
2.临床上5种常用静脉滴注溶液的配伍禁忌
在临床上，最常用的5%葡萄糖或10%葡萄糖、生理盐水、右旋糖酐、复方氯化钠等液体被认为几乎没有配伍禁忌，但实际上，上述5种常用输液液体也有很多配伍禁忌。如：生理盐水溶液不能溶解两性霉素；复方氯化钠溶液不能加入两性霉素、促肾上腺皮质激素、间羟胺、去甲肾上腺素和四环素等；20%甘露醇或25%甘露醇不能加入促肾上腺皮质激素、琥珀胆碱、去甲肾上腺素、间羟胺、可溶性巴比妥盐、四环素以及氯化钾或其他电解质；各种分子量的右旋糖酐不得加入氨基己酸、氨苄青霉素、维生素C、氯丙嗪、可溶性苯巴比妥盐、维生素K1、异丙嗪和链激酶等。
3.更换液体时要注意配伍禁忌
药物的配伍禁忌，除了输液瓶中的药物存在配伍禁忌外，也应特别注意换药时输液管中的配伍禁忌。当一个患者要接受多种静脉输液时，由于前后输入的液体以及输液中所添加药物性质各不相同，都有可能发生药物与药物、药物与输液、输液与输液之间的配伍变化，可能使输液管发生堵塞而无法继续进行输液，或者改变治疗效果，使药物失去活性，甚至产生有毒性的物质，给患者造成严重危害。因此，当为患者滴注可能存在配伍禁忌的药物时，应严格更换输液管道或用生理盐水冲洗管道。
严格配制普通静脉输液药物
1.安瓿类药物的配制
配制安瓿类药物时切忌用钳子等物品直接将安瓿敲开，这样做的结果很有可能导致溶液里落入安瓿碎屑，使药物中含有杂质，而导致微粒污染。应使用砂轮锯开安瓿，先用75%乙醇棉签消毒安瓿颈部，再锯开安瓿颈部的1/4周径，再用75%乙醇消毒安瓿颈以减少玻璃碎屑；在抽吸药物时将针尖放置于安瓿内壁的中部。因为，针尖置于底部时容易发生钝针，置于安瓿颈部时容易接触玻璃碎屑。
2.粉剂药物的配制
临床上很多药物剂型为粉针制剂，如各类抗生素、辅酶A等。配制粉剂药物时，先用注射器抽5～10毫升空气注入输液袋中，利用输液袋中的压力回抽2～8毫升液体注入粉剂药物瓶中，待粉剂充分溶解后，用注射器抽1～2毫升空气推入药瓶内，利用瓶内的压力将药物推入注射器中，这样既省力又可避免药液浪费。当药液注入输液瓶以后，将注射器在输液瓶内回抽10～20毫升空气，再将输液器插入输液瓶内，可避免因输液瓶内压力太大而造成排气管漏水和阻塞的情况发生。
3.溶液配制后须检查澄明度
药液配置好后，待溶液中由于加入药物、注射器推注的压力形成的漩涡消失后，将输液袋平放于手掌，一手提起输液袋的底部，另一手固定输液袋的中部对光，将液面置于平视线水平，检查药液的澄明度，查看药物配置后有无浑浊、沉淀、变色等反应。
选择好静脉用药溶媒
1.普通静脉用药溶媒的选择
（1）考虑药物与溶媒的pH值应相近：药物在溶液中的稳定性与pH值高低关系密切。溶媒的pH与药物pH值相差越大，药物降效、失效越快。选择pH值与某种药物的pH值相近的溶媒，若pH值相差较大时，需调整溶媒，使其pH值与药物的pH值相近方可配制。
例如：头孢哌酮1克用注射用水10毫升稀释溶解和用0.9%氯化钠注射液100毫升稀释溶解，可使溶液的pH值达到4.5～6.5。
①pH值影响药液的吸收：非离子型药物易吸收，在应用磺胺类药物时，常同时应用NaHCO3，使pH值升高，使非离子型的磺胺变成离子型，以减少肾小管吸收，增加排泄。
②pH值影响给药途径：药物pH值与血浆pH值（7.35～7.45）相差过大时，超过血液自身的缓冲能力，易损伤血管内膜，引起刺激甚至静脉炎。
③pH值影响注射液的稳定性：pH变化引起的氧化—还原反应，如抗坏血酸为一个含5元内酯环的烯二酸，其稳定pH值为6.0，此时抗坏血酸和去氧抗坏血酸呈平衡状态，这个平衡混合物代表维生素C，若pH值升高，去氧抗坏血酸的内酯环发生碱催化水解，产生2,3-二酮基古罗酸，其钠盐呈黄色，进一步氧化产生2,3,4三羟丁酸和草酸，反应过程受金属离子，尤其Cu2+的催化。
（2）尽可能不要将多种药物置于同一瓶溶液内，以免降低药物的疗效或失效。
2.抗菌药物溶媒的选择
抗菌药物在临床的应用甚为广泛，使用数量和品种不断增加，尤其是输液的应用较为普遍，但在临床上，有些医师往往只注重药物的治疗方面，而在选择输液溶媒的性质与数量方面了解甚少，在选择溶媒的时候常存在着习惯性和盲目性，这是抗菌药物不能达到理想治疗效果的原因之一。抗生素药物水溶液的稳定性受pH值的影响较大，溶液pH值决定溶液可否作为某种抗生素的溶媒。《中华人民共和国药典》规定：0.9%氯化钠注射液pH为4.5～7.0，5%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5。常用的青霉素类、头孢菌素类等抗生素宜选用pH值为中性的氯化钠注射液作溶媒，氨基糖苷类如丁胺卡那霉素宜以生理盐水为溶媒，禁止用含钙的液体作溶媒。
防止药液浪费
1.排气
排气成功不仅体现护理人员操作技能娴熟，更重要的是要防止药液浪费，保证输入剂量的准确。在临床上，有些不规范的操作，如某护士一边消毒皮肤，一边将输液器上的调速器打开让液体自然排放，这样做的结果是如果时间未掌握好，就会导致药物从输液管中大量流出，浪费了药液；而应按静脉输液护理技术操作规程排气，确保排气时排液量不超过3滴，而且要一次排气成功。
2.更换静脉输液药物技巧
更换液体或加入其他药物时，应先将瓶口向上，插入输液器，待片刻排出空气后再倒挂在输液架上，这样做可避免液体由排气管溢出，从而防止减少药物治疗量而影响治疗效果。
掌握更换液体的技巧，可避免造成药液浪费和预防滴管内液体降低或流空，使空气进入静脉，给患者造成空气栓塞的隐患。
设法降低微粒污染
1.微粒污染的定义
输液微粒（infusion particle）是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为10～15微米，少数较大的输液微粒直径可达到50～300微米。输入溶液中微粒的多少决定液体的透明度，也由此可以判断液体的质量。
输液微粒污染则是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。《中华人民共和国药典》（2000年版）规定，静脉滴注用注射液中不溶性微粒，每1毫升中含10微米以上的微粒不得超过20粒，含25微米以上的微粒不得超过2粒，微粒直径在50微米以下时肉眼不能发现。因此，澄明度不一定意味着微粒合格。
2.微粒污染的危害
一般来说，微粒对婴幼儿和老人的影响比普通患者更严重，肺、脑、肝及肾脏等是最易被微粒损害的部位。微粒进入人体后，其危害是严重持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、变态反应、癌反应、热源反应、静脉炎、血小板减少等。输液微粒污染对机体的危害主要取决于微粒的大小、形状、化学性质以及微粒堵塞血管的部位、血液阻断的程度及人体对微粒的反应等。
3.微粒污染的来源及种类
（1）微粒污染的来源：输液制剂中的微粒主要来源于：
①药液生产的环境：如生产车间的空气净化程度、卫生管理等，空气中的尘埃、纤维、细菌和真菌可随进气管或吸附于配液空针、针头、瓶塞而进入液体。输液的时间越长，进入输液中的微粒越多，空气污染越重，微粒污染越重。
②生产过程的各环节：如药液原材料的提取工艺、水源质量、药液生产制作工艺不完善。
③包装容器洗净不完全，或玻璃、塑料、橡胶的质量不佳等，如一次性输液器、注射器的生产质量与微粒污染直接相关。
④配液与输液技术欠缺：如切割安瓿，方式不当可产生大量玻璃屑，如用无菌持物钳直接敲开安瓿或割据安瓿后未用碘酒棉签擦拭即开安瓿，在开启瞬间，瓶内负压吸引作用可致大量微粒进入药液。
⑤药液放置时间及储存条件：药液放置的时间越长，产生微粒越多。药液储存的温度、湿度、避光条件等不符合要求可产生结晶和沉淀。
（2）微粒污染的种类：目前已鉴别出来的微粒种类有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、糊精、黏土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、真菌孢子和药液结晶以及空气中的尘埃等。
4.预防微粒污染的技巧
（1）确保药液配制的环境：目前有的医院的配液室或静脉输液药物配置中心采用100级净化工作台，它是由低、中、高效三组过滤器滤过清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而清除微粒污染。
（2）规范输液操作技术
①掌握安瓿锯开技巧：忌用镊子等物品敲开安瓿颈，因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。且安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。在开启安瓿前，以75%酒精擦拭安瓿颈部是减少微粒污染的有效措施。
②正确抽吸药液：抽药操作时不能横握注射器（即“一把抓”），应采用正确的抽吸方法。抽药的空针也不能反复使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。抽吸时安瓿不应倒置，针头置于安瓿颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。
③使用一次性针头：一次性针头既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。反复使用的针头已变钝，易导致橡皮塞堵塞针孔，用力推药时，使橡皮塞进入瓶中。配液的针头越大，液体中的胶屑越大，临床上通常加药用的针头型号为9～12号，其针径是0.9～1.2毫米即900～1200微米，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200微米，而人的毛细血管直径平均为7～9微米，最大的小静脉为200～300微米，所以瓶塞微粒一旦进入人体便不能通过一般的小静脉和毛细血管，从而引起血管栓塞。
④安装输液终端滤器：终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。目前，我国的终端滤器能可靠地滤过10微米以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2微米、5微米、10微米、25微米的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其他滤器相比，具有非常显著性差异。另外，输液器中的微粒大部分存于最初流出的30毫升药液中，而到100毫升时，药液的微粒实际已全部流出，因此，也有人主张抛弃最初流出的50毫升药液。
不可忽视的特殊静脉用药
1．抗生素类药物用药
抗生素在临床上应用量大、面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋广泛，应用抗生素类药品应注意如下技巧。
（1）做药物过敏试验：使用抗生素之前应根据药物要求做药敏试验，抗生素应现配现用，以免放置过久降低药物疗效，且增加变态反应的发生率。
（2）合理选择溶媒。
（3）尽可能减少微粒污染。
（4）掌握配制抗生素溶液浓度的技巧：
①了解药物血浆浓度、药峰浓度、稀释度的关系。
血浆浓度（血浓度）：是指可应用许多方法测出药物在血浆内达到的浓度，这就叫做药物的血浆浓度（血浓度）。
药峰浓度：系指血药的浓度在时间曲线上的最大血药浓度值，即用药后所能达到的最高血浆药物浓度。药峰浓度与药物的临床应用密切相关。药峰浓度达到有效浓度才能显效，而如高出了安全的范围则可显示毒性的反应。此外，药峰浓度还是衡量制剂吸收和安全性的重要指标。
稀释度：是溶液被冲淡的程度。例如1毫升溶液加179毫升的生理盐水，则稀释度为1比180。滴度是稀释度的倒数。例如上例中的1比180的稀释度，其滴度就是180。
②了解药物浓度与静脉输液的关系：高浓度刺激性强的药物其pH值和渗透压与血中所含值相差较大，组织间液被吸入血管，使血管压力升高，内膜受损，血管壁通透性增加，导致静脉炎的发生率高。
浓度过高的药物渗漏后可导致如下后果：
血管损伤：致使血管管壁增厚、变硬，管腔缩小或堵塞。
局部组织损伤：轻者引起酸、麻、胀、痛等刺激症状，重者造成局部组织坏死，如处置不当还可造成瘢痕挛缩、关节僵直、功能障碍。
骨筋膜间隔综合征：由于输液大量渗漏，超过皮肤扩张限度，致皮下组织的压力增高，并压迫骨筋膜间隔使其容积变小，压力增高，血液循环受阻，造成神经、肌肉组织缺血、缺氧，从而使局部酸性代谢产物堆积，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入骨筋膜间隔,使其压力进一步增高，造成了骨筋膜局部缺血、水肿的恶性循环，最终造成肢体感觉运动功能障碍。
③了解溶液稀释度对静脉输液的影响：药物稀释能降低液体的渗透压，从而使血管壁通透性减低，血管内膜受损减轻，减少血栓形成和液体外渗的危险。因此，掌握好药物浓度，不采用大量、长期滴注高渗溶液，以减轻静脉收缩、变硬。即使非用不可，也要尽量稀释后应用，以减少对静脉壁的刺激。
2.案例：红霉素药物的输注技巧
红霉素主要用于对青霉素类药物过敏或耐药及支原体感染的患者。在用药过程中应掌握以下技巧：
①严格掌握药物浓度：红霉素静脉滴注给药的浓度不宜超过0.1，如果浓度过高，可出现局部疼痛和血栓性静脉炎，发生率高达40%以上。
②稀释溶媒的选择：临床在使用红霉素静脉滴注时，常用的稀释溶媒有0.9%的氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液。红霉素可直接加入0.9%氯化钠注液中静脉滴注，但不宜直接加入到5%的葡萄糖注射液中。如需加入5%的葡萄糖注射液中，应先在5%的葡萄糖注射液中按“每100毫升加入4%的碳酸氢钠1毫升”的比例加入碳酸氢钠，以调节pH在5.5以上。因为，红霉素在碱性溶液中抗菌活性增强，当pH从5.5上升到8.5时，抗菌活性逐渐增加，每增加一个pH单位，抗菌作用增加成倍。反之，当pH小于4时，其抗菌活性完全消失。目前临床上用5%或10%葡萄糖注射液时，其pH在4.2左右，显然满足不了红霉素效价稳定的要求，可致红霉素很快失活，故如果要用葡萄糖注射液作稀释溶媒时，就应加入一定量的碳酸氢钠以调节pH到5.5以上。
③合理掌握滴注速度：红霉素的滴注速度，应根据其药动学规律、患者年龄及病情等有关因素综合考虑，以保障有效抑菌浓度和疗效，并把不良反应降低到最低程度。一般情况下，每次剂量在1～2小时内滴注完为宜。对新生儿可用输液泵控制在1小时内输完，如年长儿，由于剂量较大，稀释液在总量上相应增多，滴速可相应加快，可将滴速控制在每分钟20～30滴。
④掌握给药次数与间隔时间：红霉素为抑菌剂，作用于致病菌的生长期，要求保持一定的有效血药浓度，原则上必须按规定次数给药，减少给药次数则给药间隔延长，有效血药浓度的维持时间相应减少，影响药物疗效。
因供静脉滴注的药液浓度有限，药量大时应增加输液总量和延长药物在输液中的待滴时间，可能使输液中的红霉素降解增多、效价下降。每天剂量1次给予的方法，弊多利少，故不可取。因此，综合各方面因素，每天给药次数以2次为宜，以维持有效血药浓度的连续性。