常用口服药联合胰岛素的治疗方案
对于2型糖尿病，胰岛素治疗的原则就是早比迟好，早期使用胰岛素，可以减少糖尿病并发症的发生，保存B细胞功能当HbAlc≥8．5%时，就应该立即开始胰岛素治疗，你可以选择在继续应用口服药物的基础上加用胰岛素治疗，或者停用口服药物采用胰岛素替代治疗。但注意，单用胰岛素会不可避免地带来体重增加和低血糖事件增多，难以持久维持血糖正常。如果
细胞功能已显著减退或肝肾功能损害等情况下则只能用胰岛素治疗。下面将为您介绍几种常用的口服药联合胰岛素治疗方案。
●磺脲类联合基础胰岛素治疗
这是近十年最常用的治疗方法之一。外源性胰岛素可弥补患者自身胰岛素分泌之不足，消除高血糖的毒性作用，恢复胰岛细胞的功能，提高患者对磺脲类药物的敏感性。两者联用，可以使胰岛素用量减少约30%，同时改善血糖控制。
适用人群：①磺脲类药物继发性失效，胰岛B细胞尚存部分分泌功能的2型糖尿病患者；②体型消瘦的2型糖尿病患者。
治疗方案：白天口服磺脲类药物，睡前注射1次中长效胰岛素，起始剂量为每千克体重0．1～0．15U。根据空腹血糖监测结果，调整胰岛素用量；肥胖者起始剂量和调整剂量应适当增大该方案可控制夜间及空腹基础血糖水平，还可减少胰岛素相关的体重增加、低血糖等不良反应发生率。
注意事项：①睡前注射中长效胰岛素前应检测血糖，如果偏低则注射后需要加餐，以防夜间出现低血糖；②如果每晚中长效胰岛素用量大于24U仍疗效不佳，应及时改用胰岛素强化治疗；③联合治疗3周后如果疗效不佳，可加用双胍类药物，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。此方案的缺点是易使患者体重增加，故应严格控制饮食，增加活动量；另一缺点是当中效胰岛素剂量较大时易出现夜间低血糖。1型糖尿病、妊娠妇女、重度肥胖者不宜用本方案。
●双胍类药物和胰岛素联用
1型或2型糖尿病患者，当血糖波动较大时，加用小剂量的双胍类（如二甲双胍0．25ɡ，每日3次），可使血糖控制得比较满意，且可使胰岛素用量减少约25%，同时避免因使用胰岛素而引发的体重增加。另外，二甲双胍可显著减少糖尿病患者心血管事件的发生率。
适用人群：①口服药物失效的2型糖尿病患者；②存在明显胰岛素抵抗的2型糖尿病肥胖患者。此两种人群可采取白天服用或加服二甲双胍，睡前注射基础胰岛素。1型糖尿病，胰岛素用量较大，但血糖波动明显，病情不稳定者也可以联用二甲双胍，但白天餐前必须注射短效或超短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素。
治疗方案：二甲双胍初用剂量为每次0．25～0．5ɡ，每日2～3次，餐中或餐后服；联用胰岛素时早餐前或睡前注射中长效胰岛素，或早、晚餐前各注射1次预混型胰岛素（如诺和灵30R或50R），或一日4次短效胰岛素。睡前注射1次中长效胰岛素与口服降糖药联合的方案较少产生体重增加。当然，也可以采用胰岛素强化治疗，二甲双胍用法不变（这种方案也适用于1型糖尿病）。
注意事项：定期监测血糖，及时调整胰岛素用量。1型糖尿病患者采用本方案时必须密切监测酮体。一旦酮体阳性，应立即停用双胍类药。肝肾功能不全、心肺功能较差、妊娠妇女、重度消瘦者以及70岁以上的糖尿病患者不宜用本方案。
●α－糖苷酶抑制药和胰岛素联用
α－糖苷酶抑制药可显著降低餐后血糖，继而减轻餐后高胰岛素血症。该药不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，对体重影响小本品与胰岛素联用，有利于餐后血糖的控制，可使胰岛素用量减少，并可避免体重增加。
适用人群：①餐后血糖高、口服药物失效的2型糖尿病肥胖患者；②单用阿卡波糖治疗，餐后血糖控制满意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；③1型糖尿病患者胰岛素用量较大餐后高血糖不易控制者。α－糖苷酶抑制药作用于肠道局部，药物很少被吸收入血，轻度肾功能不全者仍可使用。
治疗方案：①2型糖尿病患者：睡前注射中长效胰岛素控制空腹血糖，白天口服α－糖苷酶抑制药（如阿卡波糖）控制餐后血糖，阿卡波糖的初始剂量为50mɡ，每日3次，进餐时与第一口饭嚼碎吞服。然后根据血糖逐渐调整剂量，常用量每次50～100mɡ，每日3次。②1型糖尿病患者可采取胰岛素强化治疗加α－糖苷酶抑制药。③注射预混胰岛素（30R或50R）午餐后血糖控制不佳者可在中餐时加服1次阿卡波糖。
注意事项：注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。发生低血糖时，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖或肌注胰高血糖素来纠正，口服蔗糖或进食饼干的效果不佳。妊娠妇女及儿童不宜用本方案。由于α－糖苷酶抑制药的降糖效果相对较弱，在临床应用中应根据患者的具体情况来选择。
●格列奈类药物和胰岛素联用
格列奈类与磺脲类相比，格列奈类药物的特点是能够刺激胰岛素在吃东西时快速释放，作用快速而短暂，在餐后可模拟正常内源性胰岛素的作用，快速降低餐后高血糖。
适用人群：磺脲类药物治疗发生继发性失效，空腹和餐前血糖水平正常但餐后血糖高的2型糖尿病和年长的患者。
治疗方案：早、晚餐前分别注射预混胰岛素，如果中午餐后血糖控制不好，可以中午餐前加用格列奈类药物；或三餐前服格列奈类药物，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）；或早、中餐前服用格列奈类药物，晚餐前注射预混胰岛素。
注意事项：如果联合治疗1～2个月后如疗效不佳，可加用双胍类药，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。1型糖尿病、妊娠或哺乳妇女、12岁以下儿童、重度肥胖者不宜用本方案。
●特别提醒
■前面介绍的主要是胰岛素与一种口服降糖药的组合，根据临床需要，胰岛素也可与多种口服降糖药联用，但应注意联用可能带来的不良反应。
■在应用联合治疗方案时，如果补充的胰岛素剂量接近生理量（大约40单位／日），说明胰岛功能已经严重衰竭，此时应改为胰岛素替代治疗（单纯胰岛素治疗）。