病因不明疾病的调查
阅读背景材料，总结疾病流行特点：
时间：1972年7～9月下旬。
地点：上海郊县及市区。
人群：以农民工人为主，波及地区居住人口约二百万，受累人数估计不低于50万。
症状：奇痒，皮肤丘疹，发病有一定部位：两臂、胸背、腹、大腿。
流行形式：暴发。
流行过程（草图）。
危害：影响工作与休息，外来海员也感染。
问题1 如何开展疾病调查？在门诊仔细询问每个病例的病史，是否是有效的途径？
答：一开始，调查组的确先对患者收集详细的病史，但很快发现不能解决问题。进而决定开展现场调查。
调查组选择了浦东地区一个造船厂为调查点，随机抽查了1 212人，皮炎总罹患率为49．0%（男工51．0%，女工43．4%）。
问题2 这个造船厂的工人皮炎罹患率很高，除了这一点，还有哪些方面有助于调查工作的开展？
答：除了皮炎罹患率高，还有就是工厂工人的人员构成明了，组织性纪律性好，有利于开展抽样调查和之后的随访工作。
问题3 请分析此结果，并指出这一结果说明了什么？
答： 造船厂各工种男工的皮炎患病情况如下表1。
P＜0．01，说明电焊、气割男工人的皮炎患病率与其他工种工人差别有显著性，电焊、气割工人的皮炎患病率低于其他工种的工人。
造船厂各工种女工的皮炎患病情况如下表2。
P＜0．05，说明电焊、气割女工人的皮炎患病率与其他工种工人差别有显著性，电焊、气割工人的皮炎患病率低于其他工种的工人。
问题4 你认为有必要到电焊、气割现场进行观察吗？
答：有必要。我们需要了解电焊、气割工人与其他工种工人不同之处在哪里？也许从这里可以找到解决问题的突破口。现场发现：电焊、气割工人与其他工人不同之点，是他们的工作服质地厚，对全身皮肤的保护比较严密。
问题5 复习传播途径的类型。此次暴发的皮炎可能是通过什么传播的？
答：调查组工作人员从电焊气割工人与其他工种工人的区别中得到启发：工作服质地厚，对全身皮肤的保护得好，皮炎的患病率低；反过来，衣服保护得不好，皮肤暴露较多，则皮炎的罹患率越高。初步认为皮炎的病原体是通过空气直接接触皮肤而引起的，而不是通过其他传播途径病。
问题6 你计划如何选择调查地点？如何进行分析？
答：为了验证这个假设，调查小组选择在市区及川沙、南汇、上海等县的部分地区很多风力不同的调查点，探讨风力和皮炎患病率的关系。皮炎患病率用调查点整个人群或随机抽样的样本人群的罹患率来表示。要确认此次的皮炎患者非常容易，没有丝毫困难。
调查组的部分调查数据如下：
1．风大与风小居民点皮炎罹患率比较
在南市四新里委一个几乎无风的小弄里，检验了69人，未发现皮炎患者，在附近一所工人住的楼房中，住在底楼风小的41人中，仅发现1人患皮炎，而住在风大的三楼的40人中，患皮炎中多至13人，两者差别显著。
根据表5-1计算：
P＜0．05 风的大小不同者，罹患率不同，风大者，罹患率高。
作者接着调查了行驶在风大的浦东大道上的81路汽车驾驶员和售票员34人，皮炎患者22人，罹患率64．7%，而行驶在风小的浦西闹市的23路电车驾驶员和售票员67人，皮炎患者17人，罹患率25．4%。风大的地方皮炎罹患率显著高于风小的地方。
根据表5-2计算：
P＜0．05 风的大小不同时，皮炎罹患率不同，风大者，皮炎罹患率高。
2．风力大小相近的居民点罹患率比较
调查小组调查了浦东沪东新村工房和浦西江边的共青路40号工房所在地，风大小是一样的，一处居民186人中皮炎患者83人，罹患率44．6%，另一处105人中皮炎患者44人，罹患率41．9%，大家计算一下卡方，看有无差异。
根据表5-3计算：
P＞0．05 风大小相同时，不同地方的皮炎患病率无显著差异。
问题7 从以上资料分析，你能得出什么结论？
答：以上资料似能说明，风的大小与皮炎罹患率的高低有一定的关系，即：风大小相同的两个地方，皮炎罹患率差不多，而风大的地方的罹患率显著高于风小的地方。
调查组继续调查，结果如下：
南汇县滨海的果园公社，风很大，但在随机抽查的果农131人中，皮炎患病率为20．6%；在距离海较远的周浦公社，调查组调查了相邻的两个大队——横塘和塘东，风的大小相同，但皮炎的罹患率相差悬殊，横塘罹患率为62．9%，塘东为24．5%。
根据表5-4计算：
（1）与（2）比较：风大小不同，皮炎罹患率也明显不同。
（2）与（3）比较，风大小相同，而皮炎罹患率也不同。
（1）与（3）比较，风大小不同，但皮炎罹患率无明显差别。
调查组又在川沙县凌桥公社高家浜大队抽查了两个生产队，风的大小相同。一队的皮炎罹患率是53．3%，三队的皮炎罹患率是34．3%。
根据表5-5计算：
问题8 根据以上表5-4和表5-5资料分析结果，请再做一个结论，并与前面一个结论比较。
这两个结论是否一致？怎样解释？
答：两个结论似乎并不一致，前者：风大的地方，皮炎罹患率高，风小，皮炎罹患率低；而后者则说明：风大的地方皮炎的罹患率不一定都高，风大小相同的邻近地区，皮炎的罹患率也可以有显著差别。
该怎么解释呢？这时，调查组认为皮炎的病原体是借风传播的，只有当皮炎病原体存在的时候，风的大小才能显示作用。
问题9 有人认为某工厂冒出的废气与皮炎有关，试分析以下资料。
答：根据表5-6计算：
χ2＝0．03，P＞0．05。对此猜测予以了排除。
问题10 又有人怀疑皮炎由植物的花粉或绒毛所引起。你将如何排除？
答：经过复旦大学生物系的调查，在流行区找不到荨麻或其他有使人致皮炎的毛或花粉的植物。
问题11 虽然没有上述昆虫的大发生，但这些昆虫也是存在的。你如何从另外的角度排除这些昆虫是此次皮炎流行可能的病因？
答：昆虫的危害与风的大小无关或关系不大。
刺蛾，俗称“痒辣子”。是一种能致皮炎的毛虫。它一接触皮肤就产生剧痛，症状与这次流行不同。同时，昆虫学者告知，上海该年的刺蛾的数量较上年的少，而上一年没有皮炎流行，故不能认为刺蛾是这次皮炎流行的因素。
苔蛾：它的幼虫接触皮肤后也能造成皮炎，但其主要症状是痛，也与本次流行症状不符合。且苔蛾幼虫仅生长在有苔生长的阴湿面，其分布比较局限。虫情观察也未发现该年比上一年有显著的增加。可否定。
然后，我们继续调查嫌疑最大的桑毒蛾。
调查组发现，在毒蛾科的Euproctis属中，有桑毒蛾、茶毒蛾等，它们的幼虫均有使人发生皮炎的毒毛，且其皮炎的症状与本次流行中所见一致。1972年是桑毛虫的大发年，在有皮炎的25个居民点里，均有桑毛虫寄生的树。
问题12 树上的桑毛虫幼虫如何引起地面上的男男女女发生皮炎呢？
1．从文献中得知，瘙痒性的皮疹可以由特定类型的毛虫的细毛刺激皮肤所致。
桑毛虫有好几种细毛。是其中某种特定的细毛引起皮炎吗？你将如何验证这一问题？
答：实验研究。
调查组的16人在自己身上进行了多次试验。他们把桑毛虫的细毛，放在上臂和前臂的屈侧上，有的不擦，有的轻擦皮肤，结果都出现了程度不等的皮炎反应，最快的立即发生痒感，多数在数分钟至数小时内出现丘疹，少数在12小时后才出现丘疹，个别人出现风团或疱疹，共同的感觉是奇痒难忍，但无痛感。
重复多次试验结果大致相同。而上述的症状与这次在现场调查的皮炎病例的症状一致。至此，调查组基本找到了皮炎的病因，其病原体是桑毛虫幼虫的细毛。
2．我们还需要证明流行中的皮炎为桑毛虫毒毛所致。你认为如果这一论断成立，哪些标准能在现场得到验证？
答：根据表5-7计算：
上海市精神病防治院的病房周围有桑毛虫寄生的树很多，因为医务人员经常走动所以罹患率较高，而患者不得任意外出，活动受到限制，与桑毛虫接触的机会少故罹患率低。
确立病原体的标准为：
1．在发生皮炎的居民点及其周围附近的树上，能找到桑毛虫（1972年是桑毛虫的大发年，在有皮炎的25个居民点里，均有桑毛虫寄生的树）。
2．凡是没有发生皮炎流行的居民点及其周围附近的树上，没有和很少有桑毛虫寄生（南市四新里委一个几乎无风的小弄里，检验了69人，未发现皮炎患者。我们发现这个小弄及其附近没有一棵树，当然也无桑毛虫寄生）。
3．在有皮炎流行的居民点里，屋旁10m内有桑毛虫寄生树的居民比没有桑毛虫寄生树的居民患皮炎的相对危险性较大（调查组在10个居民点调查了每个住宅附近10m内周围有无桑毛虫树和住宅内有无皮炎患者，分析比较它们患皮炎的危险性。结果发现：10m内有虫树的住宅居民与10m内无虫树的住宅居民相比，其合并相对危险度为2．186）。
4．在皮炎流行过程中，在时间上病例数的增多与桑毛虫幼虫的大量出现一致（1972年7月下旬至8月上旬，皮炎病例特别多，而且桑毛虫的大龄幼虫也很多。到了8月下旬大龄幼虫极少见，病例也很快减少，到了9月中旬又见有中龄幼虫，9月下旬至10月间，大龄幼虫的比例很快增高，这时病例也随之增多。形成一个余波。所以桑毛虫皮炎病例成批出现的时间与桑毛虫大龄幼虫大量出现的时间是一致的）。
5．经过灭虫措施的地方桑毛虫皮炎的罹患率较低（灭虫措施与皮炎罹患率的关系在调查中也很分明，市区行道树及园林中的树上亦有桑毛虫寄生，但因灭虫措施较好，故市区内仅有少数散发病例。前面的分析中，南汇果园公社灭虫措施比较好，罹患率较低（20．6%），而周浦横塘大队的果园灭虫措施较差，罹患率就较高（62．9%）。而且，后者所在地的风力比前者小）。
6．在患皮炎的皮疹上可能找到桑毛虫毒毛（接下来，让我们来揭示将树上的桑毛虫幼虫与地面上人群的皮炎之间联系起来的生物学证据。我们从现场新发生的皮疹上，以及从皮炎患者反复搔抓皮疹后的指甲垢内找到了毒毛。在川沙、宝山县的两个果园中，看到摘果工人32人在摘果后不久即有22人发生皮炎，并在其中6人的皮疹中找到了毒毛。我们检查了61名已经发生皮炎的患者指甲垢，4人检出毒毛。同时，在果树下放置涂有粘胶的玻片，也检得了毒毛）。
从检查获得的临床、实验各项证据，我们肯定这次流行的皮炎是桑毛虫毒毛所引起，故定名为“桑毛虫皮炎”。
问题13 形成本次皮炎大流行的因素是什么？什么是此次皮炎流行的必需病因？什么是此次皮炎流行的促成病因？
答：所有上述事实，从逻辑上支持桑毛虫毒毛与此次人群皮炎因果关系。然而，毒毛本身不可能在这么短的时间里导致这么大数量的患者。肯定还有其他条件的存在，导致这次皮炎的大流行。因为此次的皮炎不是传染病，要形成流行，应具备以下3个条件。
1．流行区内，桑毛虫幼虫细毛数量巨大，而且同时从多处分散出来。
2．这些大量的桑毛虫毒毛必须在一个短时间内通过有效的途径，有机会接触到大量人群。
3．那些潜在的受害者必需处于容易被桑毛虫幼虫细毛袭击的状况。
我们按此3个条件，进行了检查，结果如下：
在上海市郊，1972年在各种毛虫中独有桑毛虫大发生。根据复旦大学生物系的资料，1972年6～9月桑毛虫成蛾的收集数高于去年同期的23倍，桑毛虫成蛾较别种蛾多数倍至数十倍。皮炎流行的上海郊县，到处都是桑毛虫幼虫严重寄生的树木，每个桑毛虫成熟幼虫身上的毒毛多至200万根以上。所以，在1972年皮炎流行区内，桑毛虫毒毛的数量多到无法估计。
1972年流行期间的气象条件非常有利于桑毛虫毒毛的散播。在皮炎流行高峰期间（7月27日至8月8日），上海市连续处在台风边缘，风速5～6m／s或以上。桑毛虫幼虫的毒毛在大风中最易脱落，并被带到较远的地方。我们悬挂在居民住屋窗口以及放在床席上的胶纸粘集到了桑毛虫的毒毛。在流行期间，没有下过大雨，天气干旱，这样的气候条件有助于空气传播的毒毛和人群皮肤的接触。
而且，在皮炎流行高峰时期，天气炎热，人们穿着短袖衫以及短裤，面料薄，体表暴露面积最大。晾出去的内衣和尿布等，很容易黏附随风扩散的桑毛虫毒毛。这一点也解释了为什么有的皮炎正好发生在内衣或尿布遮盖的位置。上述电焊和气割的工人，穿着厚重的保护服，患皮炎也就相应少很多。
以上分析表明，此次皮炎的流行，是必需病因——桑毛虫毒毛的存在，与辅助因素，即促成病因——大风和夏季皮肤暴露在外共同作用的结果。
问题14 如何预防皮炎再次大流行？
答：监测虫情并做好灭虫工作。
问题15 从本次皮炎调查中，你学到了哪些有关病因调查的原则和方法？
答：1．发现差异，形成假设。疾病出现大流行时，不能只局限于在医院调查患者的情况，而是要走向社区调查发病者与不发病者，发现差异，形成病因假设。
2．检验假设。围绕提出的病因假设进行调查分析。对数据的分析离不开统计学。
3．下结论前收集足够的证据支持病因假设。根据病因推断的条件一一收集证据，证据越多，越有说服力。如果没有相应的证据，也可尝试合理的逻辑推断。
问题16 就此问题的处理，描述下面人员的职责：A．临床医生；B．流行病学家；C．林业管理部门相关人员。
答：临床医生的职责是治疗患者。同时，临床医生可根据临床经验对可能的病因予以支持或排除。
流行病学家的职责是现场调查，探索疾病流行的病因。流行病学家也需要其他专业人员的知识，在皮炎的调查中，临床医生、昆虫学家等专业人员都给予了很多帮助。
林业管理部门相关人员的职责是在皮炎病因确定为桑毛虫毒毛后，要加强灭虫措施。同时，以后的工作中要特别注意虫情的监测，以防止皮炎再次大流行。
（刘建翔）