第六章 队列研究
问题1 讨论开展长期随访研究的前提条件。
答：应重点考虑：①应有明确的检验假设，检验的因素必须找准；②所研究疾病的发病率或死亡率应较高，如不低于5‰；③应明确规定暴露因素，并且应有把握获得观察人群的暴露资料；④应明确规定结局变量，如发病或死亡，并且要有确定结局的简便而可靠的手段；⑤应有把握获得足够的观察人群，并将其清楚地分成暴露组与非暴露组；⑥大部分观察人群应能被长期随访下去，并取得完整可靠的资料。应有足够的人力、财力、物力支持该项工作。
问题2 在研究设计中，研究人群为未患CHD的一般人群，为什么？在最后的样本中，包括了随机样本和志愿者，选择志愿者会带来什么样的潜在问题？这样设计的优点是什么？还可以如何选择人群？不同人群选择对结论有何影响？（表6-1）
答：选择未患CHD的人群是考虑纳入的对象应该暴露人口，同时可能会患CHD的人群。此外，该研究使用了一般人群作为对象，考虑：①不打算观察特殊人群发病情况，而着眼于一般人群及今后在一般人群中的防治。②所研究的因素和疾病在一般人群中常见，不必要或没有特殊人群可寻，特别是人生活环境中所存在的因素。
随机样本保证研究对象的代表性，志愿者可以提高研究的随访率。选择志愿者可能造成志愿者偏移。
人群的选择应该局限于未患CHD的人群中，为了提高研究效率，在能保证一定的随访比例的前提下，可以考虑其他抽样方法，如系统抽样。如打算关注特定人群中的发病和防治，则需要考虑纳入其他人群作为研究对象。
问题3 在研究中，应答率成为了一个关注的问题，为了确保样本的代表性，你认为需要做什么分析？
答：对应答率做统计和分析，在必要的时候应进行分层。在应答率较低的情况下，可考虑将研究样本与源人群或脱落样本的一般人口学特征的差别进行统计学检验。
问题4 本研究中的暴露因素是什么？暴露人群是哪些人？
答：在本研究中，主要观察的暴露因素为高血压和高胆固醇血症，暴露人群即为高血压患者和不同胆固醇水平的高胆固醇血症患者。
问题5 在确定了暴露因素后，需要确定非暴露人群（或称对照组），选对照组的基本原则是什么？在本研究中，该对照的选择是什么类型的对照？如此选择的优缺点是什么？
答：要求是尽可能高的可比性，即对照人群除暴露于所研究的因素外，其他各种因素的影响或人群的特征（年龄、性别、民族、职业、文化程度等）都应尽可能地与暴露组相同。对照类型为内对照。这样做的好处是，选取对照比较省事，并可以无误地从总体上了解研究对象的发病率情况。但当暴露人群选择的是职业人群或特殊暴露人群时，往往不能从这些人群中选出内对照。
问题6 对未接受第4次检查的对象该如何处理？对第4次检查前死亡者又该如何处理？
答：可考虑对前3次检查的所有对象作分析；在进行全程分析时，可将对象在第四段的过程作为失访进行分析。对第4次检查前死亡者，也作为失访进行处理，如果进行生存分析，则作为删失处理。
问题7 其计算发病率的分子分母各是什么？可以这样计算的一个前提条件是什么？如果不能满足这些条件，则需要如何计算发病率或用其他指标代替？
答：其分母为该时期暴露人口数，分子为新发CHD人数。计算的前提条件是在研究开始时知晓历史患者，而且具有较低的失访率。如不清楚新发人数，可考虑用患病率和病程来估计；如果失访率较高，则需要使用人年计算发病率或计算发病密度。
问题8 表6-3中所计算的发病率，与教材中的发病率计算方法有何不同？如果要计算年发病率，如何计算？
答：表6-3中的发病率为6年累积发病率。要计算年发病率，首先需要明确是计算哪一年的发病率，其次，需要知晓该年的暴露人口数和新发CHD患者人数。
问题9 除了发病率之外，研究人员也观察了其他结局，如观察到19人因心肌梗死死亡，作者也发现CHD的临床表现在男、女性别之间存在显著差异。在结局的确定上，队列研究与病例-对照研究有何区别？
答：队列研究的优点之一是可以同时收集到多种结局资料，研究一因多果的关系，故在队列研究中对非预定结局（如疾病或死亡）的信息也要收集。
问题10 造成男、女性别之间差别的可能原因有哪些？在研究血清胆固醇水平和CHD的关联时，为了排除高血压对两者关系的影响，应该怎么进行分析？
答：可能的原因很多，主要包括男、女性别之间生理、饮食差异等，还包括可能的混杂因素。可进行分层或多因素分析。
问题11 在观察血压与CHD的关联时，通过观察发病率与预期发病率的比，作者在45～59岁的CHD人群中观察到了显著的血压值（收缩压和舒张压）升高，在这个年龄组的男性中，高血压的发病风险增加了2．6倍；在女性中，增加了6倍。但在其他年龄组中，没有观察到这种差异，可能的解释是什么？
答：一般认为女性的更年期（围绝经期）处于45～55岁之间，而证据显示，妇女在围绝经期容易发生高血压病、冠心病、肿瘤等，其可能导致了高血压发病风险的性别差异。
问题12 研究中可能产生的主要偏倚有哪些？对研究结论的影响大吗？你觉得该如何正确评估这些偏倚给结果带来的影响？
答：①志愿者偏倚。志愿者可能相对较为健康。但研究同时也纳入和一般人群作为研究对象。②失访偏倚（lost to follow-up）。这是队列研究中不可避免的偏倚，因为在一个较长的追踪观察期内，总会有对象迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列。该研究的失访率为13%，对于一个较长时期的随访研究而言，已经难能可贵，但仍应考虑结果的解释和推论。
（王伟炳）