第四节 肺炎
肺炎是指各种致病因素引起肺实质炎症的一种呼吸系统疾病。其病因以感染最常见，临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。
本病发病率高，据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2／1000，死亡约12万5千人，死亡率1／10000万，居各种死因第5位。1990年WHO统计全球人口死因顺位，急性呼吸道感染仅次于心血管病居第2位。特别是婴幼儿、老年人和免疫功能低下的患者中较高。肺炎在临床上有两种分类方法：按病理解剖学分类可分为大叶性、小叶性和间质性肺炎；按病因学分类可分为细菌、病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体和原虫等感染性肺炎。为有利于治疗，目前诊断多按病因学分类。肺炎病原体以细菌常见，成人约占80％，儿童虽然病毒性肺炎增加，但细菌性肺炎仍在70％左右。
肺炎属于中医学“风温”、“肺热病”、“咳嗽”、“肺炎喘嗽”病证范畴。
一、病因病机
（一）中医
中医学对肺炎的病因病机认为，素禀正气不足，肺气失于固密，或寒温失调，起居不慎而致肺卫外机能减弱时，均可导致外邪乘虚侵入而发病。其致病原因主要是外感风热病邪，或风寒之邪人里化热。风热之邪侵袭人体，从口鼻皮毛而人，首先犯肺。或风寒束表，卫气郁阻，肺气不宣，邪郁化热，热壅于肺。肺合皮毛而统卫气，故病之初期，外邪初犯肺经，卫气郁而不宣，皮毛开合失司，肺失宣发，而出现畏寒、寒战、高热，头痛、身痛、咳嗽等卫气与外邪抗争的卫分表证，此时以卫表症状为主，故虽有咳嗽，但痰不多，或咳嗽不甚。继而，热人气分，肺热郁蒸，故见身热不恶寒；热邪灼津成痰，形成痰热阻肺，而出现咳嗽、气促、鼻煽、痰黄而粘；痰热内阻，肺络失和而致胸痛；若热盛损伤肺络，则见咯血；肺与大肠相表里，痰热壅盛，热灼肠液，府实里结，则大便秘而不行。本病病位主要在肺，病机以痰热交阻、肺失宣肃为主要变化。在一般情况下，经过卫、气分阶段，病邪可逐渐解除。若邪气过盛，正不胜邪，邪气人里并内传营血，则见面唇青紫或衄血发斑；甚至邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍，出现神昏诺语或昏愦不语。若邪热郁闭不宣，热深厥深，则见四肢厥冷。邪热太盛，正气不支，或汗出太过，阴液骤耗，脉微欲绝，为阴竭阳脱之危象。若治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期气虚阴伤之低热，手足心热或口舌干燥，神疲体倦，气短懒言之证候。
（二）西医
西医认为肺炎的病因繁多，如前所述有细菌、病毒、支原体、真菌、衣原体、立克次体、寄生虫等引起。在各种病因中细菌为最常见。在院内感染的肺炎中，肺炎球菌约占30％，葡萄球菌占10％，而革兰染色阴性杆菌约占50％，且病死率高。院外感染仍以肺炎球菌为主（约40％）。机体免疫力低下者容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分支杆菌、结核菌、弓形体、巨细胞病毒等感染。
肺炎的病理：正常的呼吸道防御机制使隆突以下呼吸道无菌，当人体防御机能低下时，病原体到达下呼吸道滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润，气体交换出现不同程度的障碍，以下根据解剖分类详述。大叶性肺炎：病原菌先在肺泡引起炎症，以后蔓延至其他肺泡以致部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎变。典型表现为肺实变，病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出和红、白细胞浸润吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。但实际上四个病理阶段并无绝对分界，在使用抗生素情况下，这种典型的病理分期已不多见。致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌及一些革兰染色阴性杆菌。金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死改变，且容易引起空洞。
小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重病人。可由肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体引起。支气管管腔内有分泌物，病变常累及下叶。
间质性肺炎：以肺间质炎症为主。多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，可由细菌或病毒引起。支气管壁和支气管周围组织受累，有肺泡壁增生和间质水肿。
二、临床表现
（一）症状
1．病史肺炎球菌性肺炎常有受寒、劳累、雨淋等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病。金黄色葡萄球菌性肺炎多见于老人和小儿，常继发于流感、麻疹等呼吸道病毒感染或继发于皮肤疮疖等感染。革兰阴性杆菌性肺炎常见于年老、嗜酒、久病体弱、慢性肺部疾病、长期使用抗生素或免疫抑制剂者。支原体性肺炎好发于儿童及青少年，常有家庭、学校或兵营的小流行。病毒性肺炎多发于婴幼儿，也可见于老年体弱者，常有病毒感染病史。军团菌肺炎一般为流行性，也可散发，易发生于中老年，尤其是激素治疗的患者。
2．典型症状主要表现为高热，寒战，体温可达39℃-40℃，胸痛，咳嗽，气急，咯痰。肺炎球菌性肺炎痰呈铁锈色；金黄色葡萄球菌性肺炎痰呈脓性或脓血性；肺炎杆菌性肺炎痰呈脓性或棕红胶冻状；绿脓杆菌性肺炎痰呈绿色脓痰；厌氧菌性肺炎痰常伴臭味；支原体肺炎可有少量粘液或血痰；病毒性肺炎咯少量粘痰；军团菌肺炎则咯少量粘液痰或有血丝。重症肺炎可出现休克和神经系统症状如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄和昏迷等。
（二）体征
肺炎球菌性肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌性肺炎等细菌性肺炎典型者，其患侧胸部叩诊呈浊音，语颤及语音增强，听诊可闻废管状呼吸音和湿哕音或胸膜摩擦音。支原体肺炎和病毒性肺炎的肺部体征多不明显，少数患者偶有干湿哕音。危重患者有不同程度的意识障碍、面色苍白、紫绀、伴有休克者可见血压下降及四肢湿冷、少尿或无尿、脉速而细弱等表现。
（三）常见并发症
肺炎常见并发症主要有败血症、肺脓肿、脓胸、脓气胸、呼吸衰竭、中毒性心肌炎。
三、实验室和其他辅助检查
（一）血常规检查
肺炎球菌性肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌性肺炎等细菌性肺炎白细胞总数增加，中性粒细胞比例显著增高，伴核左移或有中毒颗粒。支原体肺炎和病毒性肺炎白细胞数正常或略增多。
（二）痰液检查
肺炎球菌革兰染色为阳性双球菌，金黄色葡萄球菌亦为革兰染色阳性球菌，肺炎杆菌及绿脓杆菌为革兰染色阴性杆菌。痰培养可确定致病菌，支原体肺炎痰培养分离出肺炎支原体则可确诊，病毒性肺炎痰细胞检查胞浆内可出现包涵体，病毒分离有助于明确诊断。
（三）血清学检查
病毒感染常用补体结合试验、中和试验、血凝抑制试验，双份血清的效价均升高4倍以上有诊断意义。近年采用免疫荧光技术是早期和快速特异性的诊断方法。支原体肺炎冷凝集试验，以1：32以上为阳性，特别是滴度逐渐递升对诊断有帮助。军团菌肺炎用间接免疫荧光法测定患者血清抗体滴定度，凡恢复期血清滴定度比急性发病期升高4倍以上达≥1：128，或单份恢复期血清滴定度达≥1：256时即可确诊。
（四）X线检查
肺炎球菌性肺炎早期x线胸片可见均匀的淡影，大叶实变为片状均匀致密阴影，多呈叶、段分布。金黄色葡萄球菌性肺炎早期可呈大片絮状、密度不均的阴影，呈支气。
四、中医辨证治疗
肺卫风热型（初期）
（临床表现）恶寒或寒战、发热、头痛身疼，咽喉肿痛，咳嗽，痰白或微黄而粘，胸闷或隐痛，口干微渴，舌边尖红，苔薄白或黄、脉浮数。
（治法）辛凉解表，清肺化痰。
（方药）银翘散：金银花10克，连翘9克，淡豆豉9克，牛蒡子9克，薄荷5克（后下），荆芥穗6克（后下），桔梗9克，甘草6克，淡竹叶9克，鲜芦根9克；或合五味消毒饮（金银花12克、野菊花10克，蒲公英15克，紫花地丁10克，青天葵10克）加减。
（成药）银翘解毒丸，每次服1丸，每日2-3次；或用羚翘解毒丸，每次服1丸，每日2—3次。还可选服桑菊银翘丸（散）、羚翘解毒丸，犀羚解毒丸。
（单方验方）
1．鱼腥草30克，北杏仁12克，甘草6克。水煎服，每日2—3次。
2．桑白皮30克，鱼腥草30克，桔梗10克。水煎服，每日2-3次。
3．虎杖60克，鱼腥草30克，大青叶30克，瓜蒌仁15克。水煎服，每日1-2次。
（饮食疗法）
1．大蒜浸液：大蒜籽100克，去衣捣烂，和温开水200毫升，浸渍4小时，过滤取汁备用，每4小时口服10毫升，连服2—3天。
2．橄榄煲罗卜：同急性气管炎之风热犯肺型。
3．万青菊糖水：同上。
4．鱼腥草煲猪肺：同上。
邪热壅肺型（中期）
（临床表现）壮热、但热不寒、出汗、口渴，咳嗽、胸痛，咯痰黄稠或铁锈色痰或带血丝，鼻煽气粗，尿赤便结，舌质红，苔黄干，脉洪数。
（治法）清热解毒，宣肺化痰。
（方药）麻杏石甘汤（麻黄9克，北杏仁12克，石膏25克，甘草6克），合千金苇茎汤（鲜芦根30-60克，薏苡仁30克，冬瓜仁30克，桃仁12克）或合泻心汤（大黄9克，黄芩9克，黄连9克）。
（成药）清肺抑火丸，每次服1丸，每日2次；或用二母宁咳丸，每次服1丸，每日2次。还可选服止嗽高果丸，竹沥化痰丸。
（单方验方）
1．石膏30克（先煎），苦参30克，莱菔子30克。水煎服，每日1—2剂。
2．银花24克，连翘15克，黄芩15克，鲜芦根30克，七叶一枝花12克，大力子12克，北杏仁9克，生石膏30克，虎杖根30克，野荞麦根30克，麻黄5克，生甘草6克。水煎服，每日1剂。
（饮食疗法）
1．马齿苋粥：马齿苋30克，白米50克。煮粥食用（加败酱草30克，效果更佳）。
2．败酱瓜仁芦根粥：败酱草30克，鲜芦根30克，冬瓜仁15克（鲜品25克），白米50克。煮粥。
3．银花紫草糖茶：银花30克，紫草根15克。水煎，加红糖适量调味服。
4．冰糖炖猪胆：猪胆连汁1个（或鸡胆2-4个，升鹅胆1个），加冰糖30克炖服。
气阴两虚兼痰热未清型（后期）
（临床表现）咳嗽，微热，自出汗，五心潮热，神疲乏力，舌质红，苔少，脉细数。
（治法）益气养阴，润肺化痰。
（方药）竹叶石膏汤加减：竹叶9克，石膏20克，麦冬12克，人参6克，半夏9克，粳米30克，甘草5克。或合用沙参麦冬汤：沙参15克，麦冬10克，玉竹10克，桑叶9克，天花粉15克，白扁豆12克，甘草5克。
（成药）清痰补肺丸，每次服1丸，每日2次；或用养阴清肺丸，每次服1丸，每日2次。还可选用琼玉膏，保金丸，蛤蚧养肺丸。
（单方验方）
1．沙参20克，麦冬15克，桑叶10克。水煎服，每日1—2剂。
2．黄连3克，黄芩9克，淡豆豉9克，焦山栀9克，沙参9克，杏仁9克，瓜蒌皮9克，地骨皮9克，知母9克，芦根60克，茅根30克，玄参15克，薏苡仁15克，石膏24克。水煎，分2次服，每日1剂。
（饮食疗法）
1．西洋菜南杏煲猪肺：西洋菜500克，南杏仁15克，猪肺500克。将猪肺洗净切块，煲汤服食。
2．川贝雪梨煲猪肺：川贝母15克，雪梨2个去皮切块，猪肺250克。将猪肺洗切块，加冰糖少许，清水适量，慢火熬煮3小时后服食。
3．柚肉菜干北芪猪肉汤：柚肉5瓣，白菜干60克，北芪15克，猪瘦肉250克。煲汤服食。
4．蔗汁淮山糊：淮山60克捣烂，加蔗汁半碗（或加梨汁、马蹄汁亦可）。隔水炖熟服。