第六节 肺结核
肺结核是结核分枝杆菌引起肺部感染的慢性传染性疾病，临床上主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，甚者气急。肺结核是最为常见的结核病，也是当今最重要的慢性传染病之一，是由于感染结核杆菌后，在机体抵抗力降低、细胞介导的变态反应增高时发病。肺结核病包括原发性肺结核和继发性肺结核，其基本病理特征为渗出、干酪样变、结核结节及其他增殖性组织反应，可伴空洞形成。若病人能被及时发现，并予合理治疗，大多可获临床治愈。
本病可累及所有年龄人，但以青壮年居多，老年人发病有增加趋势。男多于女（4：1），青年妇女及老年人死亡率较高。结核病流行于全世界，发展中国家疫情尤为严重。我国1984—1985年流行病学调查，肺结核患病率为550／10万，痰涂片阳性率为156／10万。估算全国有活动性肺结核患者570万（542万-598万），痰涂片阳性患者162万（150万-173万），疫情仍相当严峻。目前防有措施，治有办法，但“防治管理”的落实及耐药菌的发生愈来愈引起人们的关注。
肺结核属于中医学“肺痨”范畴，结核性胸膜炎属于“悬饮”范畴。
一、病因病机
（一）中医
肺痨的致病因素，据历代医家认为，主要有两个方面：一为外受“痨虫”传染；二为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。痨虫，又称“瘵虫、肺虫”。《三因方》：“诸证虽曰不同，其很多有虫”。《仁斋直指方》：“瘵虫食人骨髓。”明确指出瘵虫传染是形成本病的唯一外部因素。凡直接接触本病患者，“瘵虫”侵入人体而为害，如问病吊丧、看护、骨肉亲属与病人朝夕相处，都是导致感染的原因。《医学正传》“其侍奉亲密之人，或同气连枝之属，熏陶日久，受其恶气，多遭传染。”凡先天禀赋不强，后天嗜欲无节，如酒色过度、青年早婚、忧思劳倦；或大病久病失于调治，如麻疹、外感久咳，及胎产之后，耗伤气血津液，正气先虚，抗病力弱，致“痨虫”乘虚袭人，感染为病。《古今医统》“凡此诸虫”，“着于怯弱之人，人不能知，日久遂成痨瘵之证”。“凡人平时保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，若不自觉，精血内耗，邪气外乘”。“气虚血痿，最不可人痨瘵之门，吊丧问疾，衣服器皿中皆能乘虚而染触”。
本病的病位主要在肺。《证治汇补》：“虽分五脏见症，然皆统归于肺。”在病变发展过程中，可累及到脾、肾，亦可涉及心、肝，甚则传遍五脏，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说。在病理性质方面，基本以阴虚为主。《医门法律》“阴虚者，十常八九；阳虚者，十之一二。”具体言之，由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，涉及脏器不一，其病理转化演变亦有所区别。一般说来，本病初起肺体受损，肺阴受耗，肺失滋养，表现为肺阴亏损之候，如干咳、无痰或咳血丝痰，口干鼻燥，本病病位在肺；继则阴虚火旺，肺肾同病，兼及于心；而见心烦、五心潮热，盗汗或因气阴两虚，肺脾同病，见咳吐、痰浊、纳差、胃脘胀；终则肺市脾三脏交亏，阴损及阳，元气耗损，趋于阴阳两虚的严重局面，见动则气促或喘脱，极度消瘦、浮肿、心慌等。从整个病变过程来看，仍以阴虚为主体。
（二）西医
西医认为结核杆菌侵入机体后能否发病，不仅取决于结核杆菌的数量和致病力的大小，而且取决于人体免疫力的强弱和变态反应的高低，上述因素还影响疾病的发展与转归。人体抵抗力处于劣势时，结核杆菌容易侵入并发病，反之感染后不易发病，即使发病也较轻，而且易于痊愈。免疫力包括非特异性和特异性。非特异性免疫力较弱，对侵入机体的结核杆菌不易杀死，必须有赖于机体对结核杆菌建立起来的特异性免疫，即人体感染结核杆菌或接种卡介苗后产生的获得性免疫力，此种免疫力很强，其免疫机制主要是细胞免疫。免疫作用具体表现为淋巴细胞致敏和吞噬作用增强，当再次遇到结核杆菌侵入，致敏的淋巴细胞可很快分裂、繁殖，并释放各种淋巴因子，这些淋巴因子激活巨噬细胞，使其移向结核杆菌所在处，并聚集于其周围下再移动，结核杆菌菌体蛋白及其代谢产物可产生变态反应，属第Ⅳ型（迟发型）变态反应。常表现为局部渗出与坏死，但过强的变态反应可损伤组织，使结核病发展，对机体不利。
结核病属于一种炎症，具有渗出、变性和增生三种基本病理变化，并具有结核结节和发生干酪样坏死的特异性改变。
1。惨出性改变表现为小血管充血和渗出，渗出物以浆液及细胞成分为主。肉眼观察：渗出病灶呈灰白或灰黄色半透明混浊状的改变，边缘模糊，分界不清。镜下观察：病灶中渗出物为含有蛋白的浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞等，病灶内可查见结核杆菌。渗出物可吸收消散，或好转呈增生性改变，或恶化呈干酪样坏死。
2．变质性改变表现为组织呈干酪样坏死，坏死呈凝固性是本病特点之一。肉眼观察：病变部位的坏死组织呈灰黄色或浅黄色，干燥、质硬略似于酪。镜下观察：细胞坏死、崩解，失去原来的组织结构和轮廓，呈一片红染无结构的颗粒状物质，病灶周围往往有渗出样改变。坏死组织中常有大量结核杆菌。
3．增生性改变形成特殊的结核性肉芽组织，即结核结节，是增生性病变的主要特征。肉眼观察：病灶呈灰白或灰黄色粟粒样大小结节，境界清楚，随着病变发展，结核结节逐渐增大、融合，从而形成更大的结核病灶。镜下观察：在结核结节中有多数核为圆形或卵圆形、胞体力椭圆形或多角形、呈放射状排列的类上皮细胞，其中也夹杂着一种体积甚大、胞核呈环形或马蹄形排列的多核巨细胞，称郎罕巨细胞。结节的最外层常有不等量的淋巴细胞浸润，并有少量成纤维细胞及结缔组织增生。
上述三种病变在人体可以先后发生，同时存在，往往以其中某一种病变为主，在一定条件下可互相转化。当人体免疫力较强或结核杆菌致病力减弱时，变质、渗出性病变可转为增生性病变，形成结核结节；反之若人体免疫力减弱，变态反应或结核杆菌致病力增强时，渗出和增生性病变也可转变为变质性改变，发展成干酪样坏死。
二、临床表现
（一）症状
1．全身症状发热为其主要也是常见的全身中毒性症状，多表现为长期低热，午后或傍晚开始，清晨恢复正常；或仪表现为体温不稳定，运动或月经后体温不能恢复正常，当病情急剧恶化进展时亦可出现高热，呈稽留热或弛张热型。同时还可伴有倦怠、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、心悸、烦躁、妇女月经不调等轻度毒性和植物神经功能紊乱症状。
2．呼吸系统症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，严重者可出现气急。早期咳嗽轻微，干咳或咳少量粘液痰，慢性病人或有空洞形成时痰量增加。约1／3-1／2病人有咯血，表现为痰血，侵及血管则为大咯血，部位不定的隐痛多为肺组织结核，部位固定的刺痛多为病变累及胸膜。当肺组织受广泛破坏，或伴肺气肿或肺心病时有气急。
3．临床分型肺结核分为以下五个类型。
（1）原发型肺结核原发型肺结核是指人体初次感染结核杆菌而发生的肺结核。结核杆菌经支气管到达肺组织最先引起的病灶称原发病灶。多位于两肺上叶的下部或下叶的上部，靠近胸膜，由于第一次感染，人体缺乏免疫力，结核杆菌沿着淋巴管到达肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此时淋巴结迅速明显肿大，发生干酪样坏死。原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结病变三者合称原发综合征。大多数原发感染临床症状不明显，只呈阳性结核菌素反应，少数病例有低热、轻咳、食欲减退、消瘦、盗汗、乏力、疱疹性角膜结膜炎、皮肤结节性红斑等。少见的严重原发结核可有高热，持续时间较长。以后转为长期低热、倦怠、乏力、厌食、性情烦躁等。大多数原发综合征在人体与结核杆菌作斗争中，由于免疫力不断增强，病变可吸收、纤维化和钙化，有时肺内原发病灶已愈合，而肺门淋巴结病变仍继续存在与发展，临床称为支气管淋巴结结核或肺门淋巴结结核。少数病例由于机体抵抗力低下和对结核的敏感性增高，病变可进展恶化，引起原发空洞形成及干酪性肺炎，易发生血行播散或结核性脑膜炎。
（2）血行播散型肺结核在人体抵抗力弱的情况下，肺部原发病灶或肺门淋巴结干酪样坏死灶进行性扩大侵蚀肺动脉或肺静脉引起血行播散。若大量结核杆菌一次进入肺循环，可在肺内形成许多散在均匀一致如粟粒大小的结核病灶，称为急性粟粒性肺结核。若一次进入体循环，则可在全身许多器官如肝、脾、肾、脑膜等器官引起前述同样的病理改变，则称为急性全身性粟粒性结核。若结核菌少量多次进入肺循环，可在肺及其它某些脏器内形成大小不等。新老不一的病灶。称亚急性及慢性血行播散型结核。急性粟粒性结核有严重的毒血症症状，高热、寒战、虚弱、脉搏细速、呼吸困难，甚至可有紫绀，而咳嗽常不明显。常伴有血液方面的异常，如各类血细胞减少或类白血病样反应。有时伴发结核性脑膜炎。亚急性及慢性血行播散型肺结核症状可轻可重，视播散细菌量的多少和人体免疫力高低的不同而异。亚急性病人可有反复的畏寒、发热，常有盗汗、疲乏、食欲不振、消瘦、咳嗽、咳少量痰或血痰等症状。慢性病人常无明显症状，易伴发肺外结核，如骨—关节结核、肾结核、腹腔结核等，可疑时应进行有关检查。
（3）浸润型肺结核是临床上最多见的类型，病灶多位于肺尖或锁骨下方。病因有内源性复燃和外源性感染，但以内源性复燃为主。临床上因浸润病灶的大小和病变活动程度不同而症状不同，早期病人常无明显症状，多系X线检查发现。病变逐渐进展，可出现低热、乏力、食欲不振、消瘦、盗汗、月经紊乱、轻微咳嗽、咳少量白色粘痰、胸部不适等症状。浸润期若治疗不及时或病人抵抗力低弱时，对结核杆菌的变态反应明显增高，则病变继续扩展发生干酪样变化，组织迅速坏死或崩溃而形成空洞，干酪坏死物中结核杆茵通过支气管播散而引起干酪性肺炎，病人多有恶寒、高热、乏力、剧烈咳嗽、咳脓性痰，有时可咯血。
（4）慢性纤维空洞型肺结核多是浸润型肺结核空洞未能及时治疗发展而来。因空洞长期存在，致洞壁因纤维组织增生而变厚，空洞内层为干酪样死物和炎性渗出物，中层为结核性肉芽组织，外层为增生的纤维组织，如病情进展，则内层干酪样坏死物继续液化脱落排出，空洞随之扩大，空洞中坏死物随痰液咳出而成为结核病传染源，不断地经支气管扩散到其他肺组织，引起新的病灶。随着人体抵抗力和结核杆菌致病力的互相斗争，病变好转和恶化可交替出现，也可在较长时间内稳定无变化。因此病变复杂多样，除有纤维空洞外，其它部位可出现许多新旧不一、大小不等的病灶，既有纤维化、钙化病灶，也有新鲜的渗出或增生性病变。其中有的坏死形成新的空洞，病变的发展一般自上而下，以上叶病变较重，较陈旧，下叶病变较轻、较新鲜。病人大都有长期肺结核病史，绝大多数有不规则的抗结核药物治疗和结核病反复恶化的病史。症状很不一致，如病变范围不大可以无明显症状。如果病变广泛，病人常有不同程度的肺功能减损症状，如清动后气急和呼吸困难、心率加快、不同程度紫绀、一般情况较差，呈慢性病容，消瘦，贫血，常有发热、盗汗、心悸、食欲不振、咳嗽。咳大量粘液脓性痰、胸痛、有时反复咯血。
（5）结核性胸膜炎按其病变性质可分为结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎。
①结核性干性胸膜炎由于临近胸膜的结核病灶的直接蔓延而引起。病变多为局限性的纤维素性渗出，见于肺尖部及胸下部的胸膜，多数病人症状不明显，少数病人有寒战、发热、局限性剧烈的针刺样胸痛，咳嗽或用力时加重。查体可见患侧呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低及可闻及胸膜摩擦音。②结核性渗出性胸膜炎结核杆菌侵袭胸膜，当人体处于高度过敏状态时，易引起胸膜渗液。如无显著过敏性，只引起干性胸膜炎。其感染途径为肺部病变直接蔓延到胸膜或肺门及纵隔淋巴结。由于淋巴结肿胀，淋巴引流障碍，使结核杆菌逆流胸膜，或结核病灶内结核杆菌经血行播散到胸膜而发病。有发热、疲乏、食欲不振、盗汗、干咳。发病早期出现胸痛，数天后形成胸腔积液后，胸痛减轻或消失。胸腔积液压迫肺脏，病人可有不同程度的憋气。积液量少时查体可无明显体征。积液量增多时患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，触诊语颤减低或消失，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。大量积液时纵隔气管移向健侧。
（二）体征
1．肺部体征取决于病变性质和病情轻重。中、重度肺结核无空洞形成者多为肺实变的表现：触诊语颤增强，叩呈浊音，可闻及支气管呼吸音和细湿性罗音。有空洞形成且引流通畅，位置浅表时叩呈过清音，巨大空洞形成时可听到带金属调的空瓮音，慢性纤维空洞者可有胸部塌陷，气管、纵隔移位等。
2．严重者尚有全身消瘦，肺气肿。
3．结核性变态反应表现如结核性风湿症，多见于青年女性，侵入关节引起关节痛或关节炎，损及皮肤表现为结节性红斑及环形红斑。眼部损害有疱疹性角膜结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜静脉周围炎、巩膜炎、虹膜炎等。
（三）常见并发症
肺结核常见并发症主要有肺气肿、支气管扩张和肺心病。
三、实验室和其他辅助检查
（一）X线胸部检查
胸部x线检查在肺结核诊断上的作用是：①发现肺部异常阴影；②仔细分析X线影像的部位、形态、分布范围，结合病史、伴随症状、体检、病菌检查等进行综合分析，基本上可以作出正确诊断；③对肺结核病情及临床类型的诊断。由于一张胸片难以正确诊断病变的解剖部位、形态及范围，常须作二个方向（如正、侧位）摄片或加摄断层片。
1．渗出性病变多为肺结核初发或开始复发阶段，机体产生变态反应，肺泡内含渗出液，中心较浓、周边略淡、互相融合而使阴影边缘模糊，常称作“软性阴影”。
2．干酪性病变肺结核病变进展，组织坏死，形成干酪灶。x线表现为密度较高而均匀的阴影，边缘较清晰。干酪灶周围炎症消退后，形成纤维包裹性干酪病变，此类病变较大者即称结核球或结核瘤，直径1—3cm，亦有巨大者。可单发或多发。
3．增殖性病变机体抵抗力增强，可使渗出性病变逐渐向增殖性病变移行。多形核白细胞围攻结核菌，巨噬细胞发挥吞噬作用，形成以类上皮细胞为主，并有郎罕巨细胞和淋巴细胞等成分的结核结节。许多结节融合，形成斑片状、边缘清晰、密度较高
四、中医辨证论治
肺阴亏损型
（临床表现）干咳少痰，痰中带血，胸痛，潮热，颧红，咽干口燥，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。
（治法）养阴润肺。
（方药）百合固金汤加减：百合20克，麦冬10克，元参15克，生地15克，熟地15克，当归12克，赤芍15克，桔梗9克，贝母9克，十大功劳叶10克，百部12克，甘草6克。
（成药）百合固金丸，每次服1丸，每日3次；或养阴清肺丸，每次服1丸，每日3次。
（单方验方）
1．阿胶30克，荷叶1片。水煎服，每日1—2次。
2．党参9克，茯苓9克，白术9克，沙参9克，地骨皮9克，黄芩9克，知母9克，百部9克，麦冬9克，玄参12克，生地12克，鹿含草12克，十大功劳叶12克，百合15克，甘草5克。水煎2次，分2次服，每日1剂。
（饮食疗法）
1．麦冬粥：鲜麦门冬杵烂取汁去渣，人米煮粥食用。
2．鸡蛋甜豆浆：豆浆一碗放锅中煮开，鸡蛋1枚去壳搅烂加入拌匀，加白粮适量调味服食。
3．百合麦冬白糖汤：百合30克，麦冬15克，鸡蛋2枚，白糖适量。水煎喝汤吃蛋，每日当早餐食。
4．油侵白果仁：鱼肝油1瓶，白果仁56粒。将鱼肝油倒入罐内，放入白果仁浸泡100日以上。每日吃2次，每次4粒，7日为1疗程，可连续服用几个疗程。
5．炖燕窝银耳：燕窝10克，银耳20克，冰糖适量。将燕窝，银耳用水浸泡至肿大而软，放入冰糖，蒸或隔水煮熟食用。
气阴两虚型
（临床表现）咳嗽陈发，时有咳血，潮热盗汗，颧红，神疲乏力，动则汗出，气短声怯，食欲不振，舌质光红，苔薄或剥，脉细无力。
（治法）益气养阴。
（方药）月华丸加减：沙参20克，麦冬10克，天冬10克，生地20克，熟地20克，百部30克，獭肝10克，川贝10克，阿胶10克（溶服），三七5克，茯苓10克，山药20克。
（成药）月华丸，每次服1丸，每日3次；或河车丸，每次服1丸，每日3次。
（单方验方）
1．沙参90克，天冬120克，麦冬120克，百部120克，茯苓120克，款冬花150克，阿胶90克（溶服），夏枯草300克。炼蜜为丸，每丸10克，每服1丸，每日2-3次。
2．玄参9克，麦冬9克，百部15克，丹参9克，黄芩9克，夏枯草9克，南北沙参9克。水煎服，每日1剂。
（饮食疗法）
1．沙参百合粥：沙参30克，百合30克，白米30克。煮粥食，每日1次。
2．羊蜜膏：熟羊脂150克，熟羊髓150克，白蜂蜜50克（炼净），生姜汁10毫升，生地黄汁50毫升。先将羊脂煎令沸，下羊髓，又令沸，下蜂蜜，地黄汁，生姜汁，熬沸成膏，每日空腹温酒调1匙，或作汤，或作粥食亦可。
3．百合淮山粥：百合30克，淮山30克，白米1把。煮粥加白糖适量食，每日1次。
4．淮山百合炖白鳝：白鳝1-2条（约250克去肠脏），淮山、百合各30克。共放瓦盅内，加水适量，隔水炖熟，调味服食。
5．莲子百合煲瘦肉：莲子、百合各30克。猪瘦肉200克一250克。加水煲熟调味服。
阴虚火旺型
（临床表现）骨蒸潮热，夜寐汗出，失眠，多梦，五心烦热，急躁易怒，咳呛痰少，或痰黄粘稠，反复咯血，量多色鲜，胸胁痛，男子梦遗，女子闭经，舌质红绛，脉细数。
（治法）滋阴降火。
（方药）秦艽鳖甲散加减：鳖甲20克（先煎），知母10克，当归12克，秦艽9克，柴胡9克，地骨皮20克，青蒿12克，乌梅10克，浮小麦30克，五味子6克。
（成药）大补阴丸，每次服1丸，每日3次；或知柏地黄丸，每次服l丸，每日3次。还可选服杞菊地黄丸，六味地黄丸。
（单方验方）
1．蛤蚧3对，黄莲500克，百部1000克，白及1000克。以黄酒浸泡后烘干研成细末，每次饭后以温开水冲服9克，每日3次。
2．紫河车粉30克，百部120克，鸡蛋壳90克，党参120克，白及120克，冰糖1000克。将药晒干研细末，每日以温开水冲服2-3次，每次1大汤匙。
（饮食疗法）
1．牛乳饮：牛乳1杯，隔水炖熟，顿服之，甚者可再服。
2．天门冬粥：天门冬30克，白米50克。煮粥食用。
3．百合蜜：鲜百合30克，蜂蜜适量。蒸熟，每日服2次，可常服食。
4．五液蜜膏：鸭梨1000克，白萝卜100克，鲜姜250克，炼乳250克，蜂蜜250克，黄酒少许。鸭梨洗净去核，切碎，白萝卜，生姜洗净。切碎，分别以纱布绞挤取汁，取鸭梨汁，萝卜汁放入锅中熬至稠粘成膏状时，将姜汁，炼乳，蜂蜜及黄酒加入搅匀，再以文火熬片刻即成。每日早中晚服用。
5．龟肉紫河车煎：龟1只（约250克），紫河车1具，龟去甲及内脏，紫河车洗净，去血丝切碎共煮，加盐调汤食用。
6．鳖血饮：活鳖1只，黄酒适量。取活鳖用竹筷刺其头部，待鳖咀咬住竹筷后，用刀将头剁下，头腔朝下滴取血，按2：1的比例与黄酒混合，炖熟1次服下，隔日1次。1个月为1疗程。
阴阳两虚型
（临床表现）咳呛咯血，劳热骨蒸，盗汗遗精，声嘶失音，形体羸弱，形寒恶风，自汗，喘息气短，面浮肢肿，饮食少进，大便溏，舌质红，少津，或舌质淡体胖有齿痕，脉微细。
（治法）填补精血，温补脾肾。
（方药）保真汤加减：黄芪20克，党参20克，茯苓15克，白术9克，炙甘草6克，陈皮5克，麦冬10克，生地20克，熟地20克，当归12克，白芍18克，五味子6克，柴胡9克，地骨皮12克，黄柏9克，知母9克，穿心连12克。
（成药）鹿茸丸，每次服1丸，每日3次；或河车大造丸，每次服1丸，每日3次。还可选服全鹿丸，龟鹿补肾丸等。
（单方验方）
1．白及1000克，百部300克，川贝母300克，百合300克，牡蛎300克。上药共研为细末，炼蜜为丸，每丸重10克。每日早、晚各服1丸。
2．黄芪30克，生地15克，白芍12克，五味子10克，龙骨15克（先煎），牡蛎15克（先煎），地骨皮20克，浮小麦20克，水煎2次，分2次服，每日1剂。
（饮食疗法）
1．菟丝子散：菟丝子150克，茯苓100克，石莲肉60克。共研细末，黄酒打糊为丸，如梧桐子大，每次服30-50丸。
2．蛤蜊肉炒韭菜：蛤蜊肉100克，韭菜50克。将蛤蜊用热水冲烫，去壳取肉，拣出肉上污物，再以冷水洗净；起油锅，下蛤蜊肉，韭菜及盐酱调料煸炒即成。
3．鳖肉生地煎：鳖肉250克，百部15克，地骨皮15克，生地40克，知母15克。同煮熟，去药饮用，每日1剂，分早、晚服食。
4．动物肺加贝母：猪肺（或羊肺）1具，贝母15克，白糖60克。将动物肺洗净，剖开小口，纳入贝母及白糖，蒸熟，切片服食。每日2次，吃完可再继续蒸吃。