辨可发汗病脉证并治 第十六
大法，春夏宜发汗。[15]
春夏阳气在外，邪气亦在外，故可发汗。
凡发汗，欲令手足俱周，时出以
然一时间许，益佳，不可令如水流漓。若病不解，当重发汗。汗多必亡阳，阳虚，不得重发汗也。
汗缓缓出，则表里之邪悉去；汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无津液，故不可重发汗。
凡服汤发汗，中病便止，不必尽剂。
汗多则亡阳。
凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用。要以汗出为解，然不如汤，随证良验。
《圣济经》曰：汤液主治，本乎腠理壅郁。除邪气者，于汤为宜。《金匮玉函》曰：水能净万物，故用汤也。
夫病脉浮大，问病者，言但便硬尔。设利者，为大逆。硬为实，汗出而解，何以故？脉浮当以汗解。
经曰：脉浮大应发汗，医反下之，为大逆；便硬难，虽为里实，亦当先解其外，若行利药，是为大逆。结胸虽急，脉浮大犹不可下，下之即死，况此便难乎。经曰：本发汗而复下之，此为逆，若先发汗，治不为逆。[16]
下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤发汗。
《外台》云：里和表病，汗之则愈。
【注释】
[1]【注文浅释】霍乱主要指急性吐泻交作，挥霍之间便致缭乱。《内经》中对此病已有记载，且认识较为具体，认为其病位在肠胃，病机是清浊相干。《伤寒论》在承接《内经》的基础上补充了治法方药，奠定了辨治霍乱的理论基础；成氏以三焦分析吐利，得出霍乱为邪在中焦，理俱可通。
[2]【医理探微】本条论述曾病霍乱，因而见脉微涩，亡阳亡血之故；又感伤寒之邪，病情较为复杂。需密切关注病情变化。同时当脉证不符时，注意询问病史。四五日是病邪由阳入阴的时间，这时有两种转归，一种是病邪入阴，势必出现下利。因为本身有霍乱吐利的病史，再见下利则正气虚甚，故为不治。也就是治疗起来比较有难度。第二种是未发生下利，欲大便但矢气，此属阳明，提示胃气来复，可见大便硬。十三日愈则是因为正气虚损程度较重，恢复慢，需要经气再行两个病程之后，才能痊愈，即为十三日。成氏对本条的论述较为准确。
[3]【临证薪传】成氏从药物性味分析理中丸颇有见地。实际应用中，因丸剂药力较缓，一方面可增大药量，另一方面可以变丸为汤温服。且服汤后可饮热粥一升余，助其温阳祛寒之力。关于加减法，成氏亦从药物性味分析。
[4]【案例犀烛】王孟英述：壬辰夏，姊丈李华甫家多人患疫，予一以清解法治之。独其孀居不室之老姊患呕吐下利，而舌黑如煤，人皆以为同时之疫，予诊之，体丰脉弱，畏寒不渴，显系寒湿为病，遂与附子理中汤，数帖而愈。（录自《霍乱论》）陈亦人按：本案舌黑如煤，似属热证，但体丰脉弱，畏寒不渴，均非热象，从而断为寒湿，与附子理中汤数贴而愈。案中未交待苔的润燥和舌质的颜色，既然属于寒湿，苔虽黑必滑润而非焦枯，舌质必然淡而非绛，当不难推知。尤其可贵处是没有被当时多人患疫而印定眼目，足征王氏辨证的精确。
[5]【注文浅释】成氏以《内经》解颇为合理。这种小烦只需注意调护，使饮食有节，便可自除。
[6]【注文浅释】大病初愈时正气较虚，同时或有余邪未尽，往往因为护理不当或劳作过甚，或饮食不节，皆可能导致疾病复发，称之为劳复。劳则气上，余热易浮聚于胸中；或又有强食不化，因而复发，出现发热心烦，胸脘闷塞等症，当清热除烦，宽中除烦，治以枳实栀子豉汤；若见有宿食不化，可酌情加入大黄和胃泻实。
[7]【注文浅释】此时的发热病因并不单一，有可能是食复，有可能是劳复，也可能余邪未尽等，要观其脉证，随证治之。而文中提出的和法、汗法、下法也只是给人以举例示范。临床运用不可太过拘泥。
[8]【临证薪传】大病瘥后的水肿，可见虚实两种情况。本条因湿热壅滞，下焦气化失常导致水气留于下部，见腰以下水肿，所以治当利水。成氏援引《金匮要略》“腰以下肿，当利小便”便是此意。这里水气壅塞甚，一般利水剂难以获效，因此选用牡蛎泽泻散；然另一方面，此方为利水峻剂，因此临床需见邪实而正不虚者方可用，否则应当谨慎。
[9]【临证薪传】本方可视作白虎加人参汤的化裁方，竹叶、石膏用以清热除烦，人参、甘草可以益气生津，麦冬、粳米养胃阴。而在补益药中加入辛散之半夏，防止滋腻亦是仲景思虑周全的表现。此为病后余热，非炽盛之实火，故去原方知母，重在滋阴而非清热。本方是目前临床常用的疾病初愈阶段的调理方。【案例犀烛】缪仲淳治辛衡阳铨部热病，病在阳明，头痛壮热，渴甚且呕，鼻燥不得眠，诊其脉洪大而实。仲淳故向医师曰，阳明证也？曰，然。间投何药？曰，葛根汤。仲淳曰，非也。曰，葛根汤非阳明经药乎？曰，阳明之表剂有二，一为白虎；不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，故用之不宜，宣白虎加麦冬竹叶，名竹叶石膏汤。石膏辛能解肌镇坠，下胃家痰热，肌解热散则不呕，而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之……又嘱曰，此时投药，五鼓瘥，天明投，朝餐瘥。已而果然。（摘自《名医类案》，作者江瓘）按：这个病案中，正气未虚而邪火炽盛，可见脉洪大且实，而不是病后余热，所以在竹叶石膏汤的基础上去掉人参、甘草，白虎汤中知母不变，苦寒泻火生津。半夏温燥助热伤津，此处未用，正是在对病症仔细斟酌的前提下，对古方进行化裁。
[10]【注文浅释】脉象濡弱微涩，结合寸关尺以及浮中沉，可以分析出表里、阴阳、气血俱虚，必不可发汗。后以阳微发汗的变证为例示人，成氏的注解颇有见地。
[11]【注文浅释】肝气虚可见动气在左，因此不可汗。肝为风木之脏，藏血而主筋。若用发汗，必致肝血不足，肝气更虚，虚风上扰，则头目眩晕，与《内经》所说“诸风掉眩，皆属于肝”相呼应。前面讲到汗出不止会使阴阳俱虚，这里提到筋脉与肌肉亦会因得不到温煦和濡养，发生筋惕肉瞤。这里需要注意的是，成氏引王冰“病呕而吐，食久反出，是无水也”的“水”字，当是“火”字，方符合《素问》原文精神，恐为王注之误。
[12]【注文浅释】咽喉为少阴经脉循行路线。咽中闭塞，是少阴之气不能上通，所以不可汗。若误用发汗，就会热伤阳络，随虚阳浮越而吐血。伤及少阴根本，可见气微欲绝。手足为诸阳之本，少阴之阳大虚，可见非常典型的少阴寒化证候如手足厥冷且不得自温，欲得蜷卧等。
[13]【医理探微】寸脉主上，弦多见阳气动于外，风木之气上扰，可见头目眩晕，故曰“弦为阳运”。尺脉主下，尺微为阳气衰弱从而导致阴寒内盛，即为“微为阴寒”。阳气浮越，阴寒在下，所以说“上实下虚”。但这并不是真正的实证，仅是相对阳气不能温于下而浮越于上，所以下面又说“微弦为虚，不可发汗”意欲得温，正是阳气虚弱的现象。如误用汗法，则更伤阳气，甚至衰亡，阴寒独占，故见寒栗不能自还。
[14]【注文浅释】诸逆，应是指各种厥逆，一般都不可发汗，而阴盛阳衰的厥逆，尤其不可发汗。否则轻可见阳气更虚，较为难治；重则阳气外越，精气衰竭，后继出现语言无序，头晕目眩，成为不治之证，即便暂时未死，预后也定不佳。
[15]【注文浅释】自然界阳气春生夏长，人体阳气与之相应，于春夏浮盛于外，感邪后易表现为表证为多，所以治宜发汗。《内经》有云：“必先岁气，无伐天和。”正是指应适应天时变化来诊断疾病，且治疗要注意因势利导。当然，整体来说还是要以辨证为前提，随证治之。
[16]【医理探微】邪气盛实于外而见脉浮大，当治以发汗解表，然而必须确定没有虚象，这时询问大便情况，就较有参考价值。若大便干硬，表明里气不虚，这里脉浮为正气抗邪向外，所以当用汗法，汗出则病解。若大便不硬，反而下利，则为里虚，表邪极易内陷，所以断为大逆。这里需要注意，硬为实并不是指已经到了阳明腑实的阶段，而只是说明里气不虚。这种便硬，一般不须治疗，汗出表解之后，人体气机恢复正常，邪去正复，大便可能自通。假使未通，再根据具体情况轻下之也不为晚。