辨可下病脉证并治 第二十一
大法，秋宜下。
秋时阳气下行，则邪亦在下，故宜下。
凡服下药，用汤胜丸散，中病即止，不必尽剂也。
汤之为言荡也，涤荡肠胃，溉灌脏腑，推陈燥结，却热下寒，破散邪疫，理导润泽枯槁，悦人皮肤，益人血气。[11]水能净万物，故胜丸散。中病即止者，如承气汤证云：若一服利，则止后服，又曰：若一服谵语止，更莫复服。是不尽剂也。[12]
下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承气汤。
下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。下利三部脉平者，已为实，而又按之心下硬者，则知邪甚也。故宜大承气汤下之。
下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。
《经》曰：脉迟者，食干物得之。《金匮要略》曰：滑则谷气实。下利脉迟而滑者，胃有宿食也。脾胃伤食，不消水谷，是致下利者，为内实。若但以温中厚肠之药，利必不止，可与大承气汤，下去宿食，利自止矣。[13]
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。
寸以候外，尺以候内；浮以候表，沉以候里。寸口脉浮大者，气实血虚也；按之反涩，尺中亦微而涩者，胃有宿食里气不和也，与大承气汤，以下宿食。[14]
下利，不欲食者，以有宿食故也，当宜下之，与大承气汤。
伤食则恶食，故不欲食。如伤风恶风，伤寒恶寒之类也。
下利瘥后，至其年月日，复发者以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
乘春，则肝先受之；乘夏，则心先受之。乘至阴，则脾先受之；乘秋，则肺先受之。假令春时受病，气必伤肝，治之虽愈，邪有不尽者，至春时元受月日，内外相感，邪必复动而病也。下利为肠胃疾，宿积不尽，故当下去之。③
下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。
《脉经》曰：滑脉者，为宿食也。下利脉滑，则内有宿食，故云当有所去，与大承气汤，以下宿食。
病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。
《金匮要略》曰：病者腹满，按之不痛为虚，痛为实，可下之。腹中满痛者，里气壅实也，故可下之。
伤寒后，脉沉。沉者，内实也。下解之，宜大柴胡汤。
伤寒后，为表已解，脉沉为里未和，与大柴胡汤，以下内实。经曰：伤寒瘥已后更发热，脉沉实者，以下解之。
脉双弦而迟者，必心下硬；脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜大承气汤。
《金匮要略》曰：脉双弦者寒也。《经》曰：迟为在脏。脉变弦而迟者，阴中伏阳也，必心下硬。大则为阳，紧则为寒，脉大而紧者，阳中伏阴也，与大承气汤，以分阴阳。
【注释】
[1]【注文浅释】本条“厥而且寒”以上文字，与“不可汗篇”第五条相同，脉象和病机也完全一样，所不同处，只是该条不可汗，本条不可下，其实阴阳气血亏损的病人，凡是汗、吐、下攻邪方法都在禁例。阳气本虚，误下则阳气更虚，气机不运，所以心下痞硬，此与太阴虚寒证误下而致的胸下结硬，以及桂枝人参汤证的心下痞硬，其病机是一致的。程郊倩曾概括指出“条中凡言反者，皆不应见而见之意，伤寒有此，便不可作伤寒治……”由此可见，脉上冠以反字，不仅体现了脉证合参，而且寓有决定治法的重要意义，所以对于“反”字，绝对不可忽视，临床辨证时，遇到脉与证反，必须高度重视，认真研究，然后确定治法，只有这样，才能不犯或少犯治疗错误。（摘自《伤寒论译释》，作者陈亦人）
[2]【医理探微】成氏将本条与上条相比较，提出肝为脏中之阴，见表热里寒，心为脏中之阳，见表寒里热。上条表热指身热，本条表寒指身冷，但这仅仅是表象；“卧则欲蜷”与“欲得水自灌”，才是里寒、里热的真正表现，没有明确交代寒热的真假，不够清晰……《医宗金鉴》上注“身上浮冷，亦火盛格阴使然”，抓住阴伤火盛，比较中肯。
[3]【医理探微】成氏引用了《金匮玉函》中“虚则十补，勿一泻之”之说，在临床应灵活看待。虚者不可下是一般原则，当视具体情况进行应用。如稍虚者，遇应下证，仍可酌情使用下法，但须注意用量，不可过剂，得下即止，且若虚甚，后期应予调补。可考虑补下兼施，或润而下之，例如麻子仁丸及后世的黄龙汤等，皆可相机应用。唯虚之极者，绝对禁用攻下，必先扶其正气，之后看具体情况运用益气通下或滋阴润下之剂。如拘泥于凡虚者必不可下，又会导致病情贻误，不可不知。
[4]【注文浅释】成注本条下后变证为表里均损，阴阳俱脱，虽较笼统，却颇扼要。
[5]【注文浅释】本条文体独特，音韵铿锵，内容翔实，是一首难得的汉晋时期专门论医的诗篇，充分体现了汉晋医家的医学水平与文学水平，值得珍视研究。张卿子“自是一首汉代古诗”的评价，客观允当……本条明系误汗变证，却列在不可下篇中，可能是编排讹错。（摘自《伤寒论译释》，作者陈亦人）
[6]【注文浅释】“暴液”是病理状态，指津液四射，黄坤载注为津液暴泄不收。但是在急下证中所见发热汗多，以及阳明气分大热迫津的大汗出，都没有称为暴液，可见其解释应该更有深意，联系营竭血尽，阴液不足，反小便利，大汗出来理解，火热之邪迫本已不足的津液外泄，所以对“暴液”的理解需要更加深刻。
[7]【注文浅释】成注释“止则邪结”为邪气结于经络之间。既然结于经络之间，何以又能独浮于表？未免于理难通。我们认为“止”应是“不止”，以下皆是脉数不止病理机转的说明，不必强作解释。（摘自《伤寒论译释》，作者陈亦人）
[8]【注文浅释】这条成氏注释较为牵强，清邪中上，浊邪中下，过于僵化；而恶寒发热分属于太阳、少阴，更难解释。恶寒发热，脉阴阳俱紧，即属太阳，并无少阴虚迹象；脉欲厥，才是诊断虚实的依据，后面许多寒热不同的变证，皆是由此而来。脉来先大渐小，又渐大渐小，后世脉学文献没有记载，值得进一步研究。
[9]【注文浅释】本条寒热并举，以鉴别寒热虚实，由于寒热各异，故汗下后变证也有阴虚阳虚的不同。在很多条文中均可见到这类描述。
[10]【医理探微】本条论述了浮革脉，即脉浮大有力而按之无力，此为亡血失精之脉。由此，对当归四逆汤的临床运用扩大了新的范围。
[11]【注文浅释】成氏此注点出了下法这一攻邪之法有“理导润泽枯槁，悦人皮肤，益人血气”之功效，无疑是其祛邪以护正、补正学术思想的具体体现。
[12]【临证薪传】药物的剂型，不仅是形态不同，更是根据不同性质的疾病的缓急轻重而制定。因而有汤丸散丹之别。大凡腑实证需要宜用攻下的证候，总是比较危急，汤有荡涤之意，可起速效，如大小承气汤等均能顷刻见效，而丸散力缓性和，两者区别极大；所以下证，多用汤剂胜过丸散剂。但攻邪之剂，性猛力峻，易伤正气，所以邪势一退，应止后服，以防过剂损伤正气，阳明篇中“若一服利，则止后服”，“若一服谵语止者，更莫复服”，与本条的中病便止，不必尽剂的精神完全一致，可前后合参。
[13]【医理探微】本条主要是通过脉迟而滑来判断此类下利是实证。虚寒和实热均可见脉迟：如195条阳明虚寒证中见“阳明病，脉迟，食难用饱……”208条“阳明病，脉迟，自汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”。此脉迟，就是由于燥结严重，气血壅塞，流行不畅的缘故。虽然均为迟脉，虚寒证必迟而无力，燥实证则必实有力。本条下利，脉迟而滑，就是迟而有力，所以判断为内实，而用大承气汤通下其实邪，里实去则下利自止。
[14]【医理探微】临床常见同一证候不同脉象，宿食证自然也是如此“脉滑而数，有宿食”，是大家比较熟悉的内容。本条提出宿食证可能见到的另一种脉象，也可作为辨宿食证的依据。寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩。寸口尺中同诊；既见浮候，又见沉候，从侧面反映了三部九候的切脉方法。因此不仅对宿食的诊断有参考价值，对于如何运用切诊，也具有指导意义。寸口脉浮而大，浮为阳盛，大为邪实，主热证实证较为确切，但是，尚不能确定为内有宿食；结合按之艰涩不利，食积阻滞气机不畅这一机制就比较明显了。尺部脉亦微而涩，则表明宿食较为严重，阻滞中焦，连下焦都受到牵连，脉象滞涩不畅。因此，治当下其宿食，而用大承气汤。