新冠肺炎疫情下的古巴卫生体系启示——兼议区域与国别卫生体系研究的跨学科交叉视角
徐 进
摘要:古巴以其全民免费医疗和积极卫生援外在全球卫生领域备受瞩目。本文分析了古巴卫生体系绩效及其在新冠肺炎疫情中的表现,结合古巴的国家历史提炼了其卫生体系发展过程与经验。古巴人口健康水平媲美高收入国家,卫生体系绩效高、韧性强,并树立了拉美新冠肺炎疫情防控的最高标杆。这主要是因为其卫生体系相对健全,并体现了政府主导、基层为重点、预防为主和关注社会决定因素的理念。古巴的卫生体系与国家历史和地缘政治之间存在着深刻的联系。古巴的案例提示我们,卫生体系强化应当成为我国构建人类卫生健康共同体的战略重点。从研究角度,总结国际卫生发展一般性规律的同时,亟需更深入认识各国卫生体系的内在发展逻辑。作为公共卫生和区域与国别研究之间的跨学科交叉场域,区域与国别卫生体系研究的发展具有重要的学术和现实意义。
关键词:古巴 卫生体系 新冠 全球卫生 跨学科交叉
一、 引言
当前,新冠肺炎疫情肆虐全球,人类陷入了自二战结束后以来最严重的全球公共卫生危机。我国在维护全球卫生安全中按演的重要角色日益凸显。新冠肺炎疫情形成大流行以来,国家主席习近平多次提出“构建人类卫生健康共同体”。我国承担“全球抗疫物资最大供应国”的角色向全球供应了大量抗疫物资,还通过直接捐赠疫苗和投入“新冠肺炎疫苗实施计划”(COVAX)向其他发展中国家提供帮助和支持,努力让疫苗成为各国人民用得上、用得起的公共产品(8)。要使这些产品的供应转化为疫情的控制和健康的保护,还依赖各国的卫生体系(9)。因此,我国在积极派出医疗卫生团队对许多国家进行援助的同时,特别强调加强各国尤其是非洲国家公共卫生体系建设。
在新冠肺炎疫情重灾区拉丁美洲,古巴较好地控制了疫情。实际上,古巴在疫情期间的出色表现,只是其全球卫生领域突出表现的延续。古巴早在20世纪80年代就建立起了全民免费的国家卫生体系,被誉为用低成本实现高健康水准的国家。同时古巴积极参与全球卫生援助,有着活跃的海外医疗队。多年来,不少重要的国际机构都对古巴卫生体系给予高度称赞。联合国开发计划署2000年发布的一份报告认为古巴是拉丁美洲和加勒比海地区卫生公平性最高的国家,也是利用非常稀缺的资源最有效实现较好健康水平的国家(10)。2010年,时任联合国秘书长潘基文称赞:“古巴可以为自己的卫生服务体系感到骄傲,它为许多国家树立了模范。”(11)2014年,时任世界卫生组织总干事陈冯富珍认为:“古巴是为一个卫生服务体系与研发紧密连接的国家。这是未来的方向,因为人类的健康只能通过创新来改善……我们诚挚地希望全世界的居民都像古巴人一样能享有高质量的医疗服务。”(12)
古巴是拉丁美洲岛国,国土面积约11万平方公里(13),大约与中国江苏省面积相当(10.72万平方公里)。古巴的经济并不发达,2018年的人均国民收入总值为8800多美元(14),而我国的人均国民生产总值约为9975美元。古巴的人口在2020年时约为1106万,接近北京市一半(2019年北京市常住人口为2154万)。而且,美国对古巴实施了50多年的封锁,严重限制了这个国家参与全球经济社会的互动。这么一个规模不大、经济不发达、高度封闭的国家如何能在全球卫生这个行动主体非常复杂的领域占有一席之地呢?古巴的案例又能对我国的卫生援外工作和相关研究带来什么启示呢?
为了回答这些问题,本文综合分析古巴的卫生体系绩效、目前抗击新冠肺炎疫情的情况和效果,结合古巴国家历史分析其卫生体系发展的历程,并探讨对我国的启示。最后,结合以上分析,本文尝试探讨发展区域与国别卫生体系研究的学术和现实意义。
二、 古巴卫生体系绩效与韧性
(一) 健康与人口指标
预期寿命是反映健康水平的最重要的指标之一。它是指在某一年出生的人能够预期活到多少岁。预期寿命的计算方法实际上是先算出每个年龄段的人经过一段时间的存活概率,然后再综合计算一个新生儿预期能够活多少年。因此,预期寿命反映了一个国家各个年龄段人口的健康状况和国家的卫生水平。从图1中可以看到,2018年,古巴人口预期寿命超过78岁,略高于美国,低于加拿大,但高于阿根廷、巴西和玻利维亚。
图1 美洲部分国家的经济水平和预期寿命(2018)
数据来源:世界银行数据库。
图2比较了美洲部分国家的婴儿死亡率和经济发展水平。这也是卫生发展研究中常用的参考指标。可以看到,古巴的婴儿死亡率是最低的。结合两幅图来看,可以说古巴在经济水平方面是个典型的南美国家,在健康水平方面却更像个典型的北美发达国家。值得一提的是,由于卫生工作做得好,古巴人普遍寿命较长,因而很早就进入了老龄社会,也属于一个“未富先老”的国家。
图2 美洲部分国家的经济水平和婴儿死亡率(2018)
数据来源:世界银行数据库。
(二) 韧性:卫生安全与应对危机的能力
韧性是近年来日益开始得到重视的卫生体系核心指标,在新冠肺炎疫情的背景下,更是受到了国际社会的普遍重视。我们从纵向的长时段数据来看古巴的健康水平。如图3所示,尽管经历了美国的封锁和20世纪80年代末到90年代初苏联解体带来的巨大经济冲击,古巴的人口健康水平总体上是持续改善的。预期寿命的改善在1990年前后出现了一个放缓乃至停滞期。但是,古巴并没有像苏联一样出现剧烈的人口预期寿命减少10岁的灾难性动荡。而在此后,古巴很快就恢复到了上升的轨道,婴儿死亡率则是持续下降。
图3 古巴人均预期寿命和婴儿死亡率(1960—2018)
数据来源:世界银行数据库。
(三) 质疑的声音
关于古巴卫生状况也有一些质疑的声音。有经济学者质疑,古巴的婴儿死亡率比高收入国家的平均水平要低(15)。还有学者认为,古巴政府所采用的健康结局(Health Outcome)目标激励办法可能导致地方为了降低死亡率而扭曲一些数据。比如,伯丁等学者指出,新生儿死亡率偏低而胎儿死亡率偏高可能是因为报告时将新生儿死亡算到孕晚期胎儿死亡,甚至有学者怀疑古巴的妇女孕晚期时存在强制或诱导流产的情况(16)。产妇死亡率为每10万活产数39,远远低于南美洲平均水平,但是高于乌拉圭(15)和智利(22)等一些南美国家。另外的质疑主要是,针对高危产妇或者艾滋病人,古巴会鼓励她们去专门的疗养院进行隔离,限制了其自由(17)。有些质疑涉及数据公开的问题,而最后一点的质疑则涉及价值观的差异。目前,古巴已经放开了对艾滋病患者的隔离治疗,在安全的前提下,可以回到社区治疗。不过,2015年,古巴被世界卫生组织认定为第一个消除了母婴艾滋病传播和梅毒传播的国家,并且艾滋病患病率也是全美洲最低的(18)。应该说,国际社会对古巴的卫生绩效总体上是高度认可的。
三、 古巴的新冠肺炎疫情防控措施与效果
(一) 新冠肺炎疫情防控情况
2020年3月11日,古巴发现最初的3例新冠感染者,全部是来自意大利的游客,标志着古巴新冠肺炎疫情开始。差不多同一时间,巴西也发现了第一例患者。不同的是,古巴在4月中旬或者下旬之间的时候每日新增病例数就已经达到了第一阶段的顶峰,但是巴西每日新增人数到6月时一直在快速上升。当时,拉丁美洲已经成为新冠大流行的震中,每天新增的死亡人数占到全球新冠肺炎死亡病例的一半。而古巴实现了第一波疫情的基本控制(19)。7月以后,拉美地区逐步进入第二波疫情。古巴也再一次出现新增感染人数的上升,10月一度新增确诊人数降到个位数,至12月中旬维持在每日新增数十到百余人的规模(20)。在拉美地区属于疫情控制相当好的国家(见表1),与此对比,世卫组织对巴西和墨西哥快速恶化的疫情表示担忧(21)。
表1 美洲国家地区新冠肺炎疫情比较
数据来源:世界卫生组织新冠肺炎疫情数据库(https://covid19.who.int/),更新于2020年12月13日。
由表中可以看出,截至2020年12月13日,巴西每100万人口中有332161.49人感染新冠肺炎、848.88人死亡。而古巴每100万人口中有825.84人感染、12.1人死亡。这个比较还是没有考虑古巴的年龄结构与巴西的差异,实际上联合国统计数据显示,古巴65岁以上老年人占人口比例为15.6%,远远高于巴西的9.3%。考虑到老年人感染新冠肺炎的死亡率远远高于年轻人,古巴抗疫的成绩是来之不易的。其得益于医疗技术的改进,感染患者的死亡率也从2020年4月的4%下降到了10月的2%(22)。
(二) 防控措施
古巴相对于拉美地区其他国家较好的防疫效果,主要是因为采取了及时有效的策略。古巴政府在2020年1月就开始对医护人员进行新冠肺炎防疫培训,并对国际游客的健康状况进行监测。3月发现第一例后,医务人员全面开展健康检查、预防和寻找病例的工作。古巴还采取了逐户居民的发热或呼吸道症状筛查,主要由基层卫生工作者在医学生的支持下开展实施。此外,还开发了一款手机应用APP,由居民自主评估和向当地卫生部门报告症状,以便基层卫生人员及时上门访视。这些措施为新冠肺炎症状的流行病学信息收集起到了重要的补充作用。
古巴对潜在感染者进行抗体监测,抗体呈阳性者再进行核酸检测,然后将所有感染者(包括无症状感染者在内)进行隔离治疗。最初,所有与感染患者的接触者被要求在医院隔离14天。随着疫情的持续,后来,感染者也可以在家中在基层卫生人员监督下进行14天隔离,其间,控制外出活动并保持物理距离。感染者的密切接触者也在隔离中心按最长潜伏期进行隔离,这很可能对疫情控制起到了关键作用。发现首例感染者两周后,古巴决定关闭国际航班,直至疫情转入常态化防控才重新开启(23)。
到7月底,新报告的感染者中54%是在无症状状态下检出的,说明大部分病例的发现都是在患者感染的早期阶段。由于有效的防控措施,新冠肺炎疫情没有导致医院急诊部门或基层卫生机构的崩溃,而且即使在4月的新冠病毒传播高峰期,重症监护医疗设施也一直处于能力富余的状态。不过,古巴的医院也出现了聚集性的感染,截至7月医院工作人员中的感染者占到总感染人数的12.1%。
防疫措施能够有效开展,前提条件是政府的统一协调和执行能力,各级政府、各部门通力配合共同参与疫情防控。而且,群众对卫生体系的高度信心,对抗疫措施依从度高,强制戴口罩、物理隔离也得到了有效的配合。古巴的抗疫过程凸显了基层卫生模式的重要性。所有家庭医生和护士不是在诊所和医院坐等病人,而是主动上门找病人(24)。为了应对疫情,25家医学院的28000名医学生下社区支持基层卫生团队。
(三) 疫苗
当前疫苗被国际社会普遍视作终结新冠肺炎大流行的关键手段(25)。古巴也在积极发挥其生物科技实力开发新冠疫苗。目前,古巴有两款候选新冠疫苗进入了临床实验阶段,分别名为“主权1号”(SOBERANA01)和“主权2号”(SOBERANA02)。据古巴的新冠疫苗开发者称,原先“主权”的名字是用于临床实验,但这一名称得到了民众的热情支持,因而决定把其开发的所有系列都冠以“主权”的名字。此外,还有两款疫苗也在走向临床试验的过程中(26)。
古巴计划在2021年实现全民新冠疫苗接种。古巴的疫苗还被世界卫生组织与流行病预防创新联盟共同领导的旨在推动新冠疫苗全球公平分配的计划(COVAX)纳入跟踪对象。相比于巴西等南美洲国家主要是发达国家和中国开发的疫苗试验基地,古巴以自主开发疫苗成为拉美新冠疫苗的领导者(27)。
四、 古巴参与全球卫生的相关活动
(一) 国际卫生合作
通过有偿和无偿的服务,古巴医生参与了许多重要的国际事件,包括海地大地震以后,派出了医疗队;早先为了支持南非结束种族隔离制度派出了医疗队支持南非曼德拉政府;帮助西非国家抗击埃博拉病毒等。自20世纪60年代起,古巴累计向160余个国家派出60多万名医生。2018年有4万余名古巴医生在海外工作。医疗援助是古巴最大的出口项目:年收入超过80亿美元(超过糖的出口),占外汇收入的60%,相当于本国国内的卫生支出。医生个人获得报酬年均4250美元,占每个医生费用的10%—25%,是其国内工资的10倍。委内瑞拉对古巴低价销售石油(约为全球价格的三分之二),其他国家引入古巴医生,并实施按医生人头付费。前些年,巴西左翼阵营执政,也采用引进古巴医生的办法快速普及基层医疗卫生服务。古巴医生在海外薪酬最高的所在国是南非和卡塔尔。在海外工作除了薪资对医生特别有吸引力以外,医生能够看到在国内看不到的病例,如此,经济收益和临床经验的收获使得医生个人也有很高的意愿参与海外医疗服务。有批评声音指出,古巴的产妇死亡率指标升高一般与其将大量妇产科医生派出参与国际卫生服务有关系,但这没有得到证实。此外,古巴还积极推进旅游资源与医疗资源的结合,发展吸引海外患者到古巴就医的“医疗旅游”。当前,古巴正努力通过外派医疗队、出口生物技术产品和开发“医疗旅游”来实现医疗卫生行业的“自给自足”。
(二) 拉美医学院
1998年,两次严重的飓风袭击了中美洲和加勒比海地区,约3万人罹难。古巴在救灾援助中发现更大的灾难:该地区卫生人力紧缺,一些地方的居民从来没有见过医生。古巴提出为拉美国家培养留得住的医生,于是建立了拉美医学院(Escuela Latinoamericana de Medicina, ELAM)。这是全球最大的医学院,每年招生数千人,在校生人数过万,来自近百个国家。拉美医学院实行6年学制,招生范围从拉美、非洲甚至扩展到美国等。学校免学费、住宿费,提供生活费,倾向招收贫困地区的学生,唯一的条件是毕业后回原地服务。为了让这些来自欠发达地区的学生能够具备攻读医学的条件,拉美医学院还提供语言和基础科学桥梁课。拉美医学院的教学质量获得世界卫生组织、美国加州医学考试委员会等权威机构认证。2009年,时任世界卫生组织总干事陈冯富珍对拉美医学院的评价是:“如果你是穷人、女性、原住民,那么你在参加招生考核时会有优势。正是这个机构的伦理,让这所医学院独一无二。”(28)
(三) 疫情的冲击与应对
新冠肺炎疫情暴发以来,古巴积极实施国际援助。2020年上半年就向欧洲的意大利、非洲的肯尼亚等国派出医疗队。11月,意大利西西里又向古巴发出求助,希望能够获得医疗队支援(29)。同时,古巴还决定对巴勒斯坦派出医疗队支援(30)。
但是,美国的封锁持续限制了药品和防疫装备进口。而且,旅游业作为古巴的重要外汇收入来源受到重创。为了遏制古巴经济,美国近来也鼓励各国“清退、驱逐”古巴医生,巴西右翼政府紧随其后(31)。古巴不得不从巴西撤出医生。不过,古巴也获得了来自中国、俄罗斯、西班牙、阿联酋等国的国际物资援助。
五、 区域与国别研究视角下的古巴卫生体系分析
古巴的卫生成就是如何取得的?要回答这个问题,不能不对古巴的卫生体系做一些基本的分析。本小节将分析古巴的医疗卫生体系,并探讨其对古巴卫生成就的作用。我们在这部分引入更为广阔的区域与国别研究视角,结合古巴的国家历史来分析古巴卫生体系的建设经验。
(一) 古巴的国家历史概述
我们以古巴国家历史中的殖民地和半殖民地时期、民族解放运动时期和美苏争霸、全球化时代,以及当今新冠肺炎疫情大流行几个节点来看。
殖民地时期,古巴是西班牙在拉丁美洲的重要基地。从地图上可以看到,古巴位于墨西哥湾的咽喉部位,因此是“兵家必争之地”。1492年,哥伦布“发现”古巴后,这个地区很快就成为西班牙的殖民地和甘蔗种植园。大量原住民因为欧洲殖民者携带的病毒而死亡,非洲黑人被运到古巴并沦为奴隶,成为当时主要的劳动力。古巴的哈瓦那大学,最初建成于1721年,不仅是拉丁美洲地区历史最悠久的高校,也是美洲最早建成的大学之一(32)。1837年,古巴建设了美洲最早的铁路。古巴与美国临近,是除加拿大和墨西哥之外离美国本土最近的美洲国家。古巴与美国佛罗里达州隔海相望,陆地最近直线距离仅100多公里。因而美国也觊觎古巴,并且在1902年赶走了西班牙人,建立了由美国操控的傀儡政府(Protectorate),古巴成为美国的半殖民地。当时,古巴首都哈瓦那相当于今天美国的拉斯维加斯,博彩业繁荣,消费水平也比较高。至今,古巴仍然保留着20世纪上半叶留下的许多名牌轿车和西方式建筑。
1959年,卡斯特罗等革命者领导了古巴民族解放运动,推翻了美国扶持的傀儡巴蒂斯塔独裁政权。随后,古巴与美国交恶,转而投向苏联和社会主义阵营。美国中央情报局数次尝试推翻卡斯特罗政权,包括试图进行暗杀。1961年,美国中央情报局帮助逃亡美国的古巴人组成雇佣军在古巴西南海岸猪湾附近的吉隆滩登陆,入侵古巴,力图颠覆卡斯特罗政权,但遭到失败,史称“猪湾事件”。此事件促使古巴更进一步靠拢苏联,进而引起1962年震惊世界的古巴导弹危机。这场美苏冷战时期最严重的正面对抗虽然仅仅持续了13天,但险些酿成热核战争。
1959年革命后,古巴就开展了土地改革、住房改革。1961年,20万青年下乡扫盲,70万人脱盲。古巴享受着社会主义阵营核心苏联的实质经济补贴——苏联高价收购古巴的糖,收购价高的时候达到市场价的10倍,低价向古巴销售石油。古巴政府将大量资源投入到社会保障体系,医疗、教育、住房都免费,还有各种各样的福利补贴。比如,古巴人受教育程度非常高,而且女性专业人士占很高的比例。这很难说与古巴作为美国后院的特殊地位而获得苏联大量补贴没有关系。
在近30年的经济支援后,1989—1991年的“苏东剧变”导致苏联援助终止,引发了所谓“和平时代的特殊时期”。当然,有些人也觉得这个说法不合适,因为古巴依赖苏联补贴的时候,才是特殊时期。无论如何,苏联援助停止后,美国制裁的影响就日益凸显出来。1990—1993年,古巴经济非常困难,GDP下滑达到36%。后来,古巴开始探索经济改革,但维持住了社会保障体系。另外,侨民汇款、旅游业也成为古巴重要的收入来源。
今天的古巴仍然面对着美国经济封锁和国内经济转型的双重困境。官方估计,2019年3月—2020年4月,因为美国的经济制裁,古巴损失了56亿美元(33)。据统计,现今古巴人居住房屋的26%经评估条件是一般,15%是很差,有6万居民,他们不得不好几户人住在一个房檐下面,有6万个房屋需要重建。居住房屋条件对人民健康还是有很大影响的。2017年,古巴国民经济中的75%是服务业,工业不发达。同年,出口额18亿比索,相当于18亿美元,其中差不多一半以上是外派医生带来的收入。
(二) 卫生体系发展历程
1959年革命胜利之前,古巴有一家医学院、一所大学医院,以私立医院为主,也有基本的公共医疗卫生机构。当时古巴有6300名医生,三分之二在哈瓦那工作。革命成功后,卫生体系收归国有,完全由政府筹资并组织提供服务。不过,由于美国与古巴关系严重紧张,到20世纪60年代中期,有3000名医生陆续离开古巴。
1960年,古巴启动“农村医疗服务”计划,培养并分配医学院毕业生去偏远农村提供医疗服务。这种广泛培养医生的做法不同于许多国家采用护士在农村提供医疗服务的做法。据古巴的专家解释,这主要是因为革命前古巴就有不少医生,因而革命者认为革命成功以后应该让所有人都享有医生的服务。此外,古巴的医生是古巴革命运动的热情参与者,因此也有许多医生积极主动参与农村工作。同时,古巴发展了国家疾控体系,主要应对疟疾、急性痢疾和疫苗可防的疾病。结合农村医疗服务,医生也负责健康教育和卫生宣传。到1970年,古巴建成了53所农村医院。这些卫生体系建设措施使得古巴在传染病防控方面成绩显著(34)。
1970年,古巴建立由国家母婴健康机构(Programa de Atención Materno Infantil, PAMI)领导的、各部门和社区参与的国家母婴健康项目,持续降低母婴死亡率。与此同时,古巴开展了医学教育改革。古巴将医学教育的管理部门从教育部调整到卫生部,医学教学强调胜任力,强调为农村、农民和其他社区居民服务的能力。在地方建医学院和护士学校,大量培养医生和护士,培养过程大部分是免费的,招生也只看成绩。据有关人士在当地走访的观察,古巴的大学普遍建有医学院,医学专业现在还非常有竞争力,医生也非常愿意让自己的子女学医。这样就快速实现了医疗卫生队伍在国家各地区的普及,而且医生来自基层社区,也有更强的服务意识。
20世纪70年代以后,古巴的卫生体系发展在完成了农村防疫和普及之后,将重点转向发展综合卫生体系。这主要是为了应对当时暴露出的一些问题。如在70年代时,病人看医生等候时间长,医生问诊时间很短、很简单。而且,医疗和预防脱节,医疗服务协调连贯性不足,服务也集中在医院,医生倾向于专科而非全科医疗。1974年开始,古巴推广建设社区综合诊所(polyclinics),使所有社区都有普通专科(妇产科、儿科、内科)服务(35)。(https://www.daowen.com)
这一时期,古巴进一步改革医学教育,强调物理和社会环境因素的重要性,将综合诊所纳入临床教学基地,把医学教育过程与社区服务结合起来,在理念上灌输基层卫生服务的核心作用。古巴启动了四项人口健康服务计划,包括母婴健康,后面还有防治传染病、慢性病,以及老年健康,因为疾病谱已经开始发生变化了。这个时候古巴的经济条件不错,还有苏联的支持,开始建设专科医学中心。同时,古巴着力发展了本国的生物科技,在拉美最早引进了核磁共振仪器,同时建立了产前检查筛查制度,不过仍然存在整合协调的问题。1980年以后,古巴受到了国际初级卫生保健大会发表的《阿拉木图宣言》及中国赤脚医生经验的影响,更加重视基层医疗的价值,并通过建设家庭医生护士团队来实现全民共享卫生健康。
80年代初期古巴已经发生了流行病学转型,人口开始老龄化、慢性病成为国民主要的疫病负担。古巴决定建立基于综合性家庭医学的全民覆盖的体系。它的组织构成是一名医生加一名护士,组成“家庭医护团队”。几个家庭医护团队加上一个领导综合诊所构成一个基本工作组,考核等在基本工作组框架下面去实现。家庭医护团队和基本工作组负责协调医疗服务、引导促进居民健康、分析辖区人口健康等,基于证据和数据来提供服务。为了持续保证家庭医生的岗位胜任力,古巴再次改革医学教育:第一,设立家庭医学学科,把家庭医学作为一个新的、与之前内、外、妇、儿等分科相当的学科来培养。第二,在教学过程中增加大量流行病学和公共卫生科学的内容。其中,公共卫生科学的范围比较广泛,包括社会沟通的能力,强调医生在社区中通过服务实践来学习。第三,强调实践能力,引入基于问题学习的教学方法,并在基础学科的学习早期引入临床技能培训。强调公共卫生服务能力,要求医学生能够在临床服务中运用社区公共卫生的理念。第四,针对家庭医学临床技能和继续教育的需要,建立了专门的毕业后家庭医学培训体系。
这一时期,古巴还通过法律将卫生健康的重要性和发展方针加以明确。古巴1976年宪法(36)和1983年公共卫生法(37)都明确提出:健康是人民的基本权利,全民享有、全民均等、全面免费;卫生服务是国家的责任;国家整合预防和治疗服务;人民参与国家卫生体系的发展和运行;人民健康与社会经济发展相结合;全球卫生合作是古巴卫生体系和卫生专业人员的根本义务。
至1999年,古巴的家庭医护的团队已经覆盖了全体国民,所有人得到了服务。这种模式也得到了医生和患者的接受,患者从家庭医护团队所接受的门诊服务比例稳步上升。根据现有的数据,2000年时,基层卫生服务机构(包括综合诊所和家庭医护团队)的门诊人次数占总数的84.5%,急诊人次数占总数的56.1%(38)。除了赢得了群众的信任,古巴的家庭医护模式还有三个重要特点:第一,强调服务群众,家庭医护团队对社区居民进行健康诊断,评价辖区内人口健康,需要每年进行一次家庭访视,然后根据居民健康状况分层进行管理。作为社区成员,他们积极参与改善社会关系,加强居民家庭与邻里之间的相互支持。第二,强调预防,强调居民养成良好的卫生习惯和健康水平的提升,发展社区康复,并推动家庭和社区环境的改善。古巴医生会常规性地下社区访视社区的供水情况,以及厕所清洁、垃圾清理和废水处理等环境卫生整治工作。第三,强调医生具备可及的、高质量的临床技能,而不是一味追求高端技术,这使得社区居民能够享受及时连续的综合服务。
经过多年的努力,古巴的国家卫生体系逐步健全,形成了非常系统的分级诊疗制度。最突出的特点是,古巴的人均医生数达到全球第一,为每千人6.7名医生,而且还在不断上升,世界卫生组织提出的基本标准是每千人2.5名医生。需要指出的是,古巴的医生收入非常低,每个月平均的基础工资就是30—50美元。而且医生在全国任何地方服务获得的收入都是一样的,不论是在大城市的大医院还是在基层社区。这样低的工资之所以能够维持,主要是因为古巴的计划经济有各种各样的生活补贴。医疗卫生是一种服务而不是商品的观念深入人心。不过,在当地访谈中,也有一些医生认为自己的收入相比所从事的专业劳动,明显偏低。尤其是专科医生,他们觉得提供的医疗服务技术含量比全科高很多,但收入上没有体现差别。因此,随着古巴经济社会的改革,医生的想法也在发生微妙的变化。当然,前面提到的外派医疗所能获得的相对高额的收入也使得医疗行业有吸引力。
此外,从20世纪80年代开始,古巴积极发展医学科技,包括向生物医学研发投入10亿美元。古巴因而开发出了当时全球领先的甲型脑膜炎疫苗和一种治疗糖尿病足溃疡的含有表皮生长因子特效药Herpeprot⁃P。2005年,古巴医学技术产业实现收益额3亿美元。目前,古巴国内免疫计划的12种疫苗种,有8种是自主开发生产的。每年,古巴向海外40多个国家销售数以亿计的疫苗(39)。
六、 古巴卫生体系经验及其启示
综观古巴卫生体系发展历程,体现了以下经验:
首先,古巴的卫生体系在该国医疗卫生发展中发挥极其重要的作用。从全球卫生支出分析来看,高收入国家人口占世界人口总数不到20%,但却消耗了全球80%的卫生资源,是一个非常经典的20/80定律的案例。因此,低成本是发展中国家实现全民卫生体系覆盖的必要条件。而且也并不是经济发展了就能实现全民健康覆盖。在全球卫生支出中,美国占比超过40%,达到高收入国家的一半(40)。然而,美国仍有数千万人没有医疗保障,而且新冠肺炎疫情防控效果也很差。因此,古巴在低成本建设卫生体系、实现全民医疗覆盖和卫生安全上取得的成就,是全世界对它如此关注的主要原因。与此同时,古巴以基层为中心、以人力为核心的卫生发展模式也相对能够适应剧烈的社会波动。古巴的卫生健康发展水平不只源于狭义的卫生体系产生的作用,也有更广泛的社会决定因素。这离不开社会主义制度所提供的基本公平,包括高度的教育普及、高就业率、高度的社会保障。
其次,古巴卫生体系发展与国家社会历史与密不可分。古巴逐步建成的以大量高水平医生为主的基层卫生服务模式,离不开其较早发展的和快速形成的教育普及。古巴能够建立稳定的高水平福利,也与历史上苏联的援助有关系。古巴没有在苏联解体之后,陷入长期的卫生危机,说明古巴卫生体系并不完全依赖苏联。因此,最关键的原因在于相对低成本的基层医疗卫生模式。在计划经济体制下,卫生人力资源的配置完全由中央政府控制。这使得古巴在实现卫生资源的均等分配方面有相对的优势。20世纪90年代以来,古巴的卫生体系的各层级是直接合作而非竞争关系,而且成功建立了家庭医生护士团队为主的基层卫生服务模式。同时,部分又因为美国的封锁,古巴积极发展并形成了独特的高新医学科技研发系统。
最后,古巴的国内卫生体系建设与国际卫生服务相结合。古巴国内完整、高效的卫生体系反过来使得古巴又能以独特的“双循环”实现国际卫生服务与国内卫生发展的相互依赖、相辅相成。对内是“举国体制”和“计划经济”,对外却积极融入市场经济。包括利用医务人员的劳动力市场和技术市场,获得回报,补贴国内的医疗卫生事业。古巴的案例说明,国家的社会经济基本制度安排和地缘政治格局对其国内卫生体系和参与全球卫生治理都可能产生深刻的影响;反过来,卫生体系也可能成为一个国家国际政治的核心领域。在极为敏感的政治经济方面被高度边缘化的古巴,通过医疗卫生体系、医疗人力资源及医疗科技的软实力赢得了世界的尊敬。
古巴的案例对我国有诸多启示作用。卫生体系属于一个国家重要的社会制度,也是国家参与国际政治的重要平台,应当成为我国构建人类卫生健康共同体的重点。在古巴的案例中,卫生体系是人民健康发展的关键。我国卫生援外长期以外派医疗队为主,近年来开始重视疾病预防、医院建设等,但对发展中国家卫生体系发展还未给予充分重视。实际上,与古巴类似,我们的邻国泰国也在将卫生体系打造成国家的名片,包括每年举办“玛希隆王子奖卫生大会”(PMAC),探讨全球卫生发展议题。我国2009年启动深化医药卫生体制改革,到2020年基本建成了覆盖全民的基本医疗卫生制度,而且即将启动全面建设健康中国的伟大事业,其中积累了大量非常有价值的经验。我国也通过广义的社会决定因素的发展,助推卫生健康体制的改进。比如,我国是世界人口脱贫的主要贡献力量。如此覆盖十几亿人口的全民健康发展道路,对发展中国家来说,本身充满了可供参考借鉴的丰富经验。因此,不断发展我国自己的卫生体系,并及时总结经验,一定能在全球卫生领域发挥重要作用。当然,我国卫生发展援助需要与发展中国家的国情相结合。
七、 卫生体系研究与区域与国别研究交叉的学术和现实意义
首先,卫生体系研究需要走到区域与国别的层面,区域与国别层面的卫生体系研究有重要的学术和现实意义。学习借鉴国际卫生发展的规律和前沿经验对现今的中国有着切实需求。我国卫生体系的发展实际上一直在努力尝试借鉴国际经验。新中国成立初期,我国吸收了许多苏联的经验。21世纪以来,尤其是2009年深化医改的方案出台前几年,关于“英国模式”与“德国模式”等的争论是我国讨论卫生体系改革路径的重要部分。当前,国家卫生健康委员会等相关部门也非常关心国际经验。与此同时,我国建设“一带一路”和“构建人类卫生健康共同体”都需要更好地了解其他国家的卫生体系。这其中包括,只有了解各国卫生体系的背景和问题,才可能把“中国故事”讲好,才可能把中国的经验对接到其他国家。
然而,卫生体系的属性决定了,国际之间卫生体系研究的结论不能简单迁移。卫生干预有许多复杂的、体系层面的干预。所谓体系层面的干预,常常是牵一发而动全身的。这些干预从性质上不同于简单地应用某项技术或某种药品。从当前的新冠肺炎疫情控制来看,新冠疫苗相对具有普遍性,全球基本上是可以通用的,我国生产的疫苗在海外的临床试验进展顺利。但是,更复杂的疫情防控措施,在我国能有效实施,在其他国家则受到意识形态、科技手段、社会治理水平等限制,显然面对着大得多的阻力。古巴的卫生体系发展经验,同样无法直接在其他发展中国家复制。这是因为世界各国社会组织结构复杂得多,国家与国家差异巨大。不仅经济发展水平基本决定了卫生体系所能获得的资源水平,国家社会经济的组织和制度,也直接影响到卫生体系的运行体制机制。卫生体系干预,作为复杂的系统层面干预常常比简单干预需要适应国家之间的巨大差异。因此,虽然有规律可循,但是具体的实施方案,则不可能统一。卫生政策的决策者对国际经验的接受度并不一致(41)。卫生体系研究需要具体的区域与国别研究的层面。无论从理论研究的角度,还是从促进国际卫生体系发展的实践角度,区域与国别层面的卫生体系研究都具有重要的意义。然后从具体区域与国家的经验,再上升到国际层面的规律,进而结合各国国情探讨找到本国的落地方案。只有这样,才能对问题有较好的分析,也才能真正对实践发挥指导作用。
其次,快速发展的区域与国别研究将对深入研究各国卫生体系的规律性和独特性问题产生促进作用。前面的论述已经说明,卫生体系研究也需要对所在地区的社会背景、政策制定过程等有足够的理解。但是,卫生体系研究的学者常常不具备对某个国家政治、外交、社会、文化、历史等深入研究的基础。因此,通过融入多学科的区域与国别研究,能获得重要的营养。区域与国别研究的多学科、跨学科属性,将为卫生体系研究带来更丰富的研究视角、资料和方法。卫生体系相关的研究,很可能将获益与其他相关社会部门的研究,如教育、社会保障等。同时,区域与国别研究还可能推动研究如何通过跨部门方式、采用生物-心理-社会的医学模式,全面应对健康需要,提供良好的基础。更深入地参与新兴的区域与国别研究学科建设,势必将推动卫生体系研究走向一个新的高度。
最后,区域与国别研究也将通过区域与国别卫生体系研究得到丰富,对于一个国家能形成更为立体的认识。卫生体系是一个国家国内和国际政治的一个重要制度构成部分。卫生体系的研究,也能为更好地认识一个国家的政治和社会安排提供有益的视角。实际上,许多国际上的政治学者是以卫生体系领域的研究为切入口,研究一个国家的政治体制等。比如,美国著名的中国问题研究专家大卫·兰普顿(David Lampton),早年就是研究中国的卫生政策,从而提出了关于中国行政制度的基本理论(42)。卫生体系本身具备的很高的制度密度,使其作为连接国家和居民的重要纽带,成为一个国家政治经济的关键领域。美国就有不少著名的政治学者,将卫生政策作为其研究的主要方向。如果脱离了对卫生体系的理解,很难说能真正了解一个现代国家。在疫情状态下是如此,疫情的间歇期也是如此。对区域与国别卫生体系的深入研究,能够与区域与国别研究的其他领域形成合力,建立我们对一个国家更全面的认识。
八、 总结
古巴人口健康水平媲美高收入国家,卫生体系绩效高、韧性强。到2020年下半年,古巴在新冠肺炎疫情防控方面树立了拉美的最高标杆。古巴的卫生成就主要源于卫生体系相对健全,体现了政府主导、基层为重点、预防为主、人力资源为依托,关注社会决定因素,并且积极发挥自身优势参与国际卫生合作。卫生体系强化应当成为我国构建人类卫生健康共同体的战略重点。总结国际卫生发展一般性规律的同时,亟需更深入认识各国卫生体系的内在发展逻辑。作为公共卫生和区域与国别研究之间的跨学科交叉场域,区域与国别卫生体系研究的发展具有重要的学术和现实意义。
作者简介:徐进,北京大学中国卫生发展研究中心助理教授、副研究员。
(1) USA.GOV. About the US. https://www.usa.gov/about⁃the⁃us, accessed on November 30, 2020.
(2) Meng Q, Yang H, Chen W, Sun Q, Liu X. Health Systems in Transition, Peoples Republic of China Health System Review, 2015, Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies.
(3) USA.GOV. Health Insurance, https://www.usa.gov/health⁃insurance, accessed on November 30, 2020.
(4) HealthCare.GOV Official site of Affordable Care Act. https://www.healthcare.gov/assessed on November 30, 2020.
(5) USCDC. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/ accessed on November 30, 2020.
(6) Anne Schuchat, MD; CDC COVID-19 Response Team. Public Health Response to the Initiation and Spread of Pandemic COVID-19 in the United States, February 24⁃April 21, 2020. MMWR,May 8, 2020, Vol. 69 / No. 18: 551-556.
(7) 本文为研究阐释党的十九届五中全会精神国家社科基金重大项目“构建人类卫生健康共同体研究与数据库建设”(21ZDA130)阶段性研究成果。感谢古巴国家公共卫生学院梅德拉诺(Tomas Reinoso Medrano)教授提供的部分信息和北京大学中国卫生发展研究中心李梓齐女士在数据整理中给予的帮助。主要数据截至2020年12月。我还要特别感谢已故的北京大学十佳教师、全球卫生系副主任谢铮副教授。她在去世之前一个月、病魔缠身之时的邀请使我有机会参与北京大学区域与国别研究院组织的公共卫生体系跨学科对话,也才有了这篇文章。可惜,谢老师已经辞世,只留下了为全球卫生、学科交叉奋斗到最后一刻的高大身影令人叹息、让人追忆、给人鼓舞。
(8) 习近平:《勠力战疫 共创未来——在二十国集团领导人第十五次峰会第一阶段会议上的讲话》,新华网,2020年11月21日,http://www.xinhuanet.com/politics/2020⁃11/21/c_1126770364.htm.
(9) 穆罕默德·阿里·佩特:强大的医疗卫生体系是交付新冠肺炎疫苗的关键,世行之声,2020年,https://blogs.worldbank.org/zh⁃hans/voices/strong⁃health⁃care⁃systems⁃are⁃key⁃deliver⁃covid⁃19⁃vaccines.
(10) Hernández Pedraza, Jourdy James Heredia and Cándido López Pardo, United Nations Development Programme Study on Human Development and Equity in Cuba, 1999,(The United Nations Development Programme, 2000), p.103.
(11) Judy Stone, “Cubas Surprisingly Cost⁃Effective Healthcare”, Forbes, December 22, 2014, https://www.forbes.com/sites/judystone/2014/12/22/cuba⁃cost⁃effective⁃healthcare/?sh=477e38495899
(12) Salim Lamrani, “Cubas Health Care System: A Model for the World”, The Huffington Post, August 8, 2014, https://www.huffpost.com/entry/cubas⁃health⁃care⁃system⁃_b_5649968.
(13) Central Intelligence Agency, The World Factbook—Cuba, updated on November 24, 2020, https://www.cia.gov/library/publications/the⁃world⁃factbook/geos/cu.html.
(14) World Bank national accounts data, and OECD National Accounts data files, https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD?locations=CU&name_desc=true.
(15) Roberto M González, “Infant Mortality in Cuba: Myth and Reality,” Cuban Stud,43 (2015), pp.19-39.
(16) Gilbert Berdine, Vincent Geloso, Benjamin Powell, “Cuban infant mortality and longevity: health care or repression?” Health Policy and Planning, 33(6), (July 2018), pp.755-757.
(17) Octavio Gómez⁃Dantés, “Cubas health system: hardly an example to follow,” Health Policy and Planning, 33(6), (July 2018), pp.760-761.
(18) Andréia Azevedo Soares, “Towards an HIV⁃free generation in Cuba”, Bulletin of the World Health Organization, 94(12), (December 2016), pp.866-867.
(19) Al Jazeera, “Cuba Declares COVID-19 ‘Under Control’,” The Global Herald, June 9, 2020, https://theglobalherald.com/news/cuba⁃declares⁃covid⁃19⁃under⁃control/
(20) WHO, “WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard⁃Cuba,” Updated on December 13, 2020, https://covid19.who.int/region/amro/country/cu
(21) VOA News, “WHO Raises Alarm Over Virus Spread in Brazil, Mexico,” November 30, 2020, https://www.voanews.com/covid⁃19⁃pandemic/who⁃raises⁃alarm⁃over⁃virus⁃spread⁃brazil⁃mexico
(22) Gail A. Reed, “A PAHO Perspective on COVID-19 in Cuba: José Moya MD MPH PhD⁃PAHO/WHO Permanent Representative in Cuba,” Medicc Review, 22(4), (October, 2020), pp.20-23.https://mediccreview.org/a⁃paho⁃perspective⁃on⁃covid⁃19⁃in⁃cuba/
(23) Enrique Galbán⁃García, Pedro Más⁃Bermejo, “COVID-19 in Cuba: Assessing the National Response,” Medicc Review, 22(4), (October, 2020), pp.29-34.
(24) Ed Augustin, “Cuba sets example with successful programme to contain coronavirus,” The Guardian, Jun 7, 2020, https://www.theguardian.com/world/2020/jun/07/cuba⁃coronavirus⁃success⁃contact⁃tracing⁃isolation
(25) 谭德塞:《全世界“可以开始梦想新冠肺炎大流行的终结”》,《参考消息》,2020年12月5日,https://news.sina.com.cn/o/2020⁃12⁃05/doc⁃iiznezxs5357918.shtml
(26) Conner Gorry, “SOBERANA, Cubas COVID-19 Vaccine Candidates: Dagmar García⁃Rivera PhD ⁃Director of Research, Finlay Vaccine Institute,” Medicc Review, 22(4), (October, 2020), pp.10-15. https://mediccreview.org/soberana⁃cuba⁃covid⁃19⁃vaccine⁃candidates/
(27) Sarah Marsh. 2020. Cuba leads race for Latin American coronavirus vaccine. https://uk.reuters.com/article/uk⁃health⁃coronavirus⁃vaccine⁃cuba⁃focus⁃idUKKBN27S1OZ.
(28) Helen Yaffe, We Are Cuba!: How a Revolutionary People Have Survived in a Post⁃Soviet World (New Haven, Yale University Press, 2020), p.159.
(29) Lorenzo Tondo. Sicily asks Cuba to send medics as Italy fights second Covid wave, 25 December 2020. https://www.theguardian.com/world/2020/nov/25/sicily⁃asks⁃cuba⁃to⁃send⁃medics⁃as⁃italy⁃fights⁃second⁃covid⁃wave
(30) Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina,“Cuba Will Support Fight against Covid-19 in Palestine,” Nov 26, 2020, https://www.plenglish.com/index.php?o=rn&id=62206&SEO=cuba⁃will⁃support⁃fight⁃against⁃covid⁃19⁃in⁃palestine
(31) “the regime in Havana has taken advantage of the COVID-19 pandemic to continue its exploitation of Cuban medical workers” Press Briefing Room, “Secretary Michael R. Pompeo(美国国务卿蓬佩奥) At a Press Availability, ” US Department of State, April 29, 2020, https://www.state.gov/secretary⁃michael⁃r⁃pompeo⁃at⁃a⁃press⁃availability⁃4/“We cant allow Cuban slaves in Brazil and we cant keep feeding the Cuban dictatorship”“Thousands of Cuban doctors leave Brazil after Bolsonaro(巴西总统博索纳罗)s win,” The Guardian, November 23, 2018, https://www.theguardian.com/global⁃development/2018/nov/23/brazil⁃fears⁃it⁃cant⁃fill⁃abrupt⁃vacancies⁃after⁃cuban⁃doctors⁃withdraw
(32) 百度百科,哈瓦那大学,https://baike.baidu.com/item/%E5%93%88%E7%93%A6%E9%82%A3%E5%A4%A7%E5%AD%A6
(33) Andrea Rodriguez, “Cuba Says U.S. Sanctions Have Caused Nearly $5.6 Billion in Losses,” PBS News Hour, October 22,2020, https://www.pbs.org/newshour/economy/cuba⁃says⁃u⁃s⁃sanctions⁃have⁃caused⁃nearly⁃5⁃6b⁃in⁃losses.
(34) Richard S Cooper, Joan F Kennelly, Pedro Orduñez⁃Garcia, “Health in Cuba,” International Journal of Epidemiology, 35(4), (August 2006), pp.817-824.
(35) C William Keck, Gail A Reed, “The Curious Case of Cuba,” Am J Public Health, 102(8), (2012), pp.13-22.
(36) Constitución de la República de Cuba(古巴宪法,于1992年和2002年进行修订) http://www.cuba.cu/gobierno/cuba.htm.
(37) Ley No. 41. Ley de la Salud Pública (古巴公共卫生法). http://www.parlamentocubano.cu/index.php?option=com_content&view=article&id=257:ley⁃no⁃41⁃salud⁃publica&catid=46:leyes&Itemid=79
(38) C William Keck, Gail A Reed, “The Curious Case of Cuba,” Am J Public Health, 102(8), (2012), pp.13-22.
(39) Sarah Marsh, “Cuba Leads Race for Latin American Coronavirus Vaccine,” Reuters, November 12, 2020, https://uk.reuters.com/article/uk⁃health⁃coronavirus⁃vaccine⁃cuba⁃focus⁃idUKKBN27S1OZ.
(40) Xu Ke et al., 2018. New Perspectives on Global Health Spending for Universal Health Coverage, World Health Organization. https://www.who.int/health_financing/documents/health⁃expenditure⁃report⁃2017/en.
(41) Stefanie Ettelt, Nicholas Barron Mays, Ellen Nolte, “Policy Learning from Abroad: Why It Is More Difficult than It Seems,” Policy & Politics, 40(4), (2012), pp.491-504.
(42) David M Lampton, The Politics of Medicine in China: The Policy Process, 1949—1977, Boulder: Westview Press, 1977.