结核病的治疗与随访管理
强化干预示范区内所有结核病患者均应接受规范的治疗与管理，其中治疗由结核病定点医院或专科门诊的专职医生具体负责，患者随访管理由结核病专科医生、社区责任医生、疾病预防控制中心共同完成。各地应按照整体性多中心研究模式协同推进示范区标准建设，按照技术规范的要求制定本部分标准操作流程，在实施过程中可以从提高治愈率、降低病死率出发，以此规程为基础，因地制宜、实事求是地进行微调。
一、治疗药物
传染病示范区项目使用的主要抗结核药物的名称、剂型及剂量见表4-1。
表4-1 抗结核药物名称、剂型及剂量
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抗结核药物分类及缩写见表4-2。
表4-2 抗结核药物分类及缩写
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二、一般患者的治疗
一般患者指由结核分枝杆菌野生株或尚未确认是否为耐药菌感染的初治和复治肺结核患者，采用的治疗方案均为国家规定的标准方案。
（一）治疗方案
参照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版），结合最新循证医学证据，制定抗结核方案。
1.初治肺结核化疗方案
新诊断的肺结核患者，未接受抗结核药物治疗或曾接受少于4周的抗结核药物治疗者，属于初治肺结核患者。对于初治肺结核患者，如无耐药菌感染的证据，则均应采用标准的短疗程方案“2HRZE/4HRE”进行治疗（强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月，用药60次；继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共4个月）。
2.复治肺结核化疗方案
有下列情况之一者为复治肺结核患者：①初治失败或复发的患者；②不合理或不规律化疗超过1个月的患者。对于此类患者，在获得药物敏感试验结果之前，可采用标准的复治方案“2HRZES/6HRE”进行治疗（强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，每日1次，共2个月，用药60次；继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6个月）。
3.中断治疗或返回患者的治疗
对于初治肺结核患者，中断治疗时间＜2个月的继续治疗方案选择见表4-3。
表4-3 中断治疗时间＜2个月的初治肺结核患者的继续治疗方案
对于复治涂阳肺结核患者，中断治疗＜2个月的后续治疗方案选择见表4-4。
表4-4 中断治疗＜2个月的复治涂阳肺结核患者的后续治疗方案
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（二）治疗期间的辅助检查
1.治疗前的检查
除痰涂片、痰结核菌培养、胸部X线检查等外，对于已确诊活动性肺结核的患者，还需行血常规、肝功能、肾功能等检查各1次；如有可疑视力异常的，则行眼底与视神经检测，并作为治疗前的本底资料。
2.治疗期间及治疗结束时的检查
每个月复查1次痰菌（痰涂片找抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养），连续3次结果阴性，临床症状和肺部影像学明显好转后，痰检可改为每2～3个月复查1次。
治疗强化期每个月末及在治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反应，应进行肝功能等相关检查；如有可疑视力异常的，则行眼底与视神经检测。
治疗1个月末行血常规、肝功能、肾功能等检查各1次，并观察不良反应；治疗结束时，应行X线胸片检查，以帮助判定治疗效果。(https://www.daowen.com)
三、一般耐药患者的治疗
耐药患者的治疗具体可参照《耐药结核病化学治疗指南（2015年）》，本部分内容可根据实际情况进行调整。本项目根据耐药性对治疗的影响大小，但主要根据结核分枝杆菌对异烟肼和利福平的敏感性，将一般耐药分为异烟肼耐药、利福平敏感和利福平耐药、异烟肼敏感两类。
1.异烟肼耐药、利福平敏感菌感染的治疗方案
方案：3REZS/6REZ
强化期：利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素，每日1次，共3个月，用药90次；继续期：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共6个月，用药180次。
2.利福平耐药、异烟肼敏感菌感染的治疗方案
方案：3HZES（Km/Am）Lfx（Mfx）/9H EZLfx（Mfx）
注射期：治疗药物包括异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素或卡那霉素或阿米卡星、左氧氟沙星或莫西沙星，每日用药1次，或根据患者耐受程度分2～3次服用；在治疗前3个月，卡那霉素每日用药1次，在治疗3个月后，可根据患者耐受程度改为每周用药3次。注射期至少3个月，或直至结核分枝杆菌培养阴性。
非注射期：治疗药物包括异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星或莫西沙星，药物用法同前。
四、耐多药患者的治疗
耐多药指感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核患者的发现和治疗是减少和消除耐药结核病传播的前提，也是本项目的主要工作任务之一。
1.标准化疗方案
方案：6Lfx（Mfx）-Am（Cm）-Pto-Cs（Lzd/Cfz）-Z-Pas（E）/18Lfx（Mfx）-Pto-Cs（Lzd/Cfz）-Z-Pas（E）
说明注射期：治疗药物包括阿米卡星或卷曲霉素、左氧氟沙星或莫西沙星、丙硫异烟胺、环丝氨酸（可使用利奈唑胺或氯法齐明替代）、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异胭肼（如药敏试验提示乙胺丁醇敏感，则可用乙胺丁醇代替）。左氧氟沙星或莫西沙星每日用药1次，晨顿服；吡嗪酰胺、丙硫异烟胺每日用药1次，或根据患者耐受程度分2～3次服用；根据患者耐受程度，对氨基水杨酸每日用药1～2次，或对氨基水杨酸异烟肼每日用药2～3次，且宜用橙汁、酸奶等酸性饮料送服；在治疗前3个月，卡那霉素每日用药1次，在治疗3个月后，可根据患者耐受程度改为每周用药3次。
非注射期：治疗药物包括左氧氟沙星或莫西沙星、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸，根据耐受情况可选用利奈唑胺或氯法齐明替代。
丙硫异烟胺应从小剂量（250mg）开始使用，3～5天后逐渐加大至足量（750mg）。
2.药物替代
在耐多药肺结核患者的治疗过程中，当出现不良反应或耐药情况，必须更换标准方案中的药物时，须经专家小组讨论确定。药物替代方案的原则如下：
（1）当需要替代卡那霉素时，使用卷曲霉素。卷曲霉素在使用前应进行皮肤敏感试验。
（2）当需要替代标准方案中的口服药物时，在项目提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇。
耐多药肺结核患者治疗监测项目及频率见表4-5。
表4-5 耐多药肺结核患者治疗监测项目及频率
注：“√”表示安排研究任务，未打勾表示未安排研究任务。
五、结核病患者的随访管理
（一）菌阳患者
菌阳患者是指痰菌培养或涂片抗酸染色阳性的结核病患者，其具有很强的传染性，是结核病的主要传染源。针对此类患者，可以采取以下干预措施。
1.做好充分的健康教育。教育内容包括：肺结核病是可以治愈的；规律治疗是能否治愈的关键；国家对肺结核患者实行免费治疗；为保护家人与周围人群，治疗期间尽量不要向周围人群大声说话、咳嗽或打喷嚏，不随地吐痰。
2.可以采用住院和居家治疗两种方式对所有菌阳患者进行治疗，在条件允许下尽量采用住院治疗。对于居家治疗患者，应确保患者全程管理，不间断治疗，按时复查；在强化治疗期，责任医生必须每周访视一次，至痰菌转阴（连续2次涂片阴性）后改为每4周随访一次。治疗期间的随访内容包括患者的症状、体征情况，药物副作用，督促按时服药、及时复诊等。
3.在患者治愈或完成疗程后，各地示范区根据实际情况建立治疗结束后远期疗效观察队列，观察周期改为每6个月随访一次，直至项目结束（2020年）。随访内容包括每半年一次的胸片和结核病疑似症状问诊。
4.治疗期间，对于菌阳患者，在痰菌未转阴前，每月查痰（涂片抗酸染色）次数不得少于一次，直至连续2次痰菌阴性后可改为隔月查痰一次。
5.对于存在可疑耐药的患者，必须进行药物敏感试验。此类患者主要包括复治涂阳患者、治疗3个月后痰菌仍为阳性的患者、有与耐药患者密切接触史的菌阳患者、治疗过程中痰菌转阳的患者。
6.对于耐多药患者，原则上必须住院治疗直至痰菌转阴。
7.及时将随访期间采集的患者病情信息更新到结核病专项电子档案（包括“结核病患者专项档案登记表”和“结核病患者随访登记表”）中。档案更新的频率为强化期每月一次，巩固期每2个月一次。
（二）菌阴患者
菌阴患者是指痰菌阴性（包括痰菌培养和涂片）、临床确诊的结核病患者。针对此类患者，需要做好以下工作。
1.做好充分的健康教育。教育内容包括：肺结核病是可以治愈的；规律治疗是能否治愈的关键；国家对肺结核患者实行免费治疗；不要向周围人群大声说话、咳嗽或打喷嚏，不随地吐痰。
2.对于菌阴患者，确保患者全程管理，不间断治疗，按时复查。在强化治疗期，责任医生必须每2周访视一次，巩固期改为每月随访一次，直至完成疗程。每次随访内容包括患者的症状、体征情况，药物副作用，督促按时服药、及时复诊等。
3.在患者治愈或完成疗程后，各地根据实际情况建立治疗后长期疗效观察队列，开展每6个月一次的随访。随访内容主要包括每半年一次的胸片和结核病疑似症状问诊。
4.及时将随访期间采集的患者病情信息更新到结核病专项电子档案（包括“结核病患者专项档案登记表”和“结核病患者随访登记表”）中。档案更新的频率为强化期每月一次，巩固期每2个月一次。
六、考核要求
1.将强化干预示范区95%以上的结核病患者纳入项目管理。
2.所有确诊的肺结核患者均得到有效的治疗。到2020年，强化干预示范区的结核病总病死率较“十二五”下降20%，耐多药结核病患者的治愈率由30%上升到50%。
（2）耐多药结核病患者符合下列条件之一者，即为治愈：
（a）患者完成疗程，在疗程的后12个月，至少最后5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天。
（b）患者完成疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，其后最少连续3次培养阴性，其间隔至少30天，且不伴临床症状加重。
（c）治疗成功指治愈和完成治疗的总和，其中完成治疗指完成国家规划推荐的疗程，无失败的证据，但强化期后没有连续3次或3次以上痰培养（每次间隔至少30天）阴性结果的记录。
