第一章 中年叛逆
第一章 中年叛逆
这些年我放弃了许多医疗措施——如癌症筛查、年度体检、巴氏子宫癌检验——这些都是享有医疗保险、负责任的人该做的事情。这不是出于自杀冲动，连决定都算不上，更像一连串小决定的积累：是待在书桌前赶稿子，还是去初级保健办公室递交最新的检测结果，评估我的生物学可持续性；是出去散个步，还是在医疗机构假装舒适的企业环境中耗费一个下午。起初我责备自己懒散懈怠，未能及时办理明摆着能够延长生命的简单事宜。毕竟这是现代医学科学的堂皇许诺：你不必生病和死亡（至少暂时不必），因为问题能在易于治疗时“及早”发觉。在肿瘤只有橄榄大小的时候检查出来，比听任它长到哈密瓜大小要好。
我知道自己背离了长久以来的立场：我支持预防性医疗保健而不是昂贵的侵入式高科技干预。还有比待在一家市内医院配备高压氧舱，却不肯移动大驾走出去到附近的社区检测一下铅中毒更荒唐的事吗？筛查可预防的疾病而不是投入大量资源治疗重症患者，从公共健康和个人角度都是明智之举。
我知道自己还背离了我这个年龄段人们的常规做法。我的多数受过教育的中产阶级友人在步入中年甚至更早的时候就开始加倍努力维护健康。他们参加运动、练习瑜伽，在日历上填满要做的医疗检测和体检项目，他们大谈胆固醇、心率和血压数值的“好”和“坏”。他们基本上把日渐衰老的苦差事理解为自我剥夺，尤其在饮食上，医疗时尚和这样那样的研究谴责脂肪、肉类、碳水化合物、谷蛋白、乳制品或一切动物源性产品。在全世界的富人中间盛行了四十多年的注重健康的思维定势中，健康与品德密不可分，美食“过于可口就是罪过”，健康食品则只要味道不算差，就能用“可以坦然享用”来打广告。人们采取惩罚措施设法弥补一时的放纵，比如禁食、催吐或节食（一整天只喝各种果汁，精心安排次序）。
我对衰老的反应有所不同：我渐渐认识到，我已老得可以死去。我不是说各人自有寿数。当然没有哪个确定的年龄不再值得继续进行医疗投资，不管为了预防还是治疗目的。军队判断一个人年长到足以赴死的年纪是十八岁——年满十八岁，就可以派去上火线了。在生命另一端，许多人年逾古稀甚至更老，依然担任世界领袖，没人质疑他们需要大量持续的检测和护理。津巴布韦总统罗伯特·穆加贝（Robert Mugabe）92岁了，因罹患前列腺癌做过多次治疗。但是我们再看看报纸上的讣告，就会注意到，到了某个年龄，死亡不再要求啰唆的解释。虽然对讣告没有一概而论的社论规定，但通常死者若是年逾古稀，讣告作者完全可以使用“寿终正寝”这个词。有人去世固然令人悲伤，但没有人认为古稀老人去世是一场“悲剧”，也不会要求开展调查。
我认识到自己已经老得可以离世以后，就认定我也老得不必再为追求长寿而忍受痛苦、烦恼或无聊。我吃得很好，意思是我选择美味且尽可能延迟饥饿的食物，如蛋白质、纤维和脂肪。我做运动——不是为了长寿，而是因为运动让我心情愉快。至于医疗保健，我会为了迫在眼前的烦恼寻求帮助，却不再刻意寻找我至今尚未察觉的小毛病。理想情况下，一个人老得可以死去的决定应该由个人自己做出，如果有的话，以医疗保健可能提供的好处和（在某个年龄段相当重要）我们选择怎么度过余生的判断为依据。
我碰巧总是质疑医疗保健提供方推荐的流程；实际上，我属于坚持主张自己有权提出问题又不让对方把“不合作”或更糟糕的词语写入病历的一代女性。几年前，我的初级保健医生告诉我，我需要进行骨骼密度扫描，我当然要问个为什么：结果若是阳性，发现我的骨质因为年迈变得疏松，我能怎么办？幸运的是，他回答说，现在有一种药可以治疗。我告诉他，我知道这种药，我看过整页的杂志广告，也读过质疑其安全性和疗效的媒体文章。他说，想想事情的另一面吧，比方说完全可能发生髋骨骨折，事后只能入住私立养老院了。于是我勉强承认，接受这项医保可以报销的非侵入式检测，也许比动不了和住进养老院要好。
诊断结果是“骨质减少”，也就是骨骼密度变低，这种情况也许令人警觉，倘若我没有发现年龄在35岁以上的女性几乎人人如此的话。换句话说，骨质减少不是病，而是变老的正常现象。再多查查资料，资料都唾手可得，就会发现常规的骨骼扫描是相关药物的制造商一直大力宣传甚至提供资助的。(1)更糟糕的是，我确诊时备受青睐的药物本该起到预防效果，结果却适得其反，造成了骨骼退化和断裂。愤世嫉俗者也许会得出结论：预防医学的存在是为了把人变成案板上的鱼肉，任由渴求利润的医疗产业复合体宰割。
我首次悍然逃避筛查必检项目是乳房X光检查促成的。没人喜欢乳房X光检查，它相当于用蛮力把乳房变得透明。首先，把乳房在两块片状物之间压扁，再用电离辐射对它进行轰炸，电离辐射恰好是唯一确知可以造成乳腺癌的环境因素。我自从2000年治疗过乳腺癌后，一直老老实实地接受乳房X光检查，如今过了十年左右，妇科医生的办公室报告称，我有一张“不良乳房X光片”。接下来的几周，我忧心忡忡地做了进一步检查，在此期间还因为“开车走神”吃了一张罚单。我当然是因为心事重重才走神的：我是再经受一次导致身体衰弱的癌症治疗，还是这一次就听天由命呢？
我检查了声像图，在棺材似的核磁共振成像（MRI）仪内与恐慌展开搏斗，最后的结果却是那张“不良乳房X光片”为假阳性，是高度敏感的新型数字成像导致的。那是我最后一次做乳房X光检查。唯恐这个决定太鲁莽，我又获取了某大城市高端肿瘤学家的支持，他看了我的全部医学影像，说没必要再见到我，我理解为我们就此别过，永不相见。
这以后，我每次看病或看牙医似乎都以争执收场。牙医——我旅居全国各地，看过多位牙医——总想让我重拍一次X光片，哪怕问题只是一颗牙的牙尖上有个小豁口。我只能想起自己年轻时每家鞋店都配备的X光机，它鼓励孩子们在试鞋子合不合脚时用来透视两只脚的骨骼。这种乐趣在20世纪70年代戛然而止，“荧光镜”作为危险的辐射源最终遭到禁止。嘴巴比双脚更容易患癌，我何苦要一年一度常规性地把自己的嘴巴暴露在高剂量的X射线之下？如果有理由怀疑可能出了结构性问题，要拍片就拍吧；但是，如果只是为了满足牙医的好奇心或达到一些抽象的“保健标准”——我不干。
在这些交往中，专业人士对我的主诉——通常大概意思是“我感觉很好”——不予理睬，却青睐仪器的神秘发现，这一点给我留下了深刻印象。在没有明显迹象或症状的情况下，某医生决定使用他专门采购的最新手持仪器测量一下我的肺活量。我依照指示对着仪器吹气，使出了吃奶的力气，他的屏幕上却什么也没有显示。他满脸焦灼不安，摆弄着仪器对我说，我好像发生了肺阻塞。我辩解，我每天至少做30分钟有氧运动，还不算正常走路，但我还是太客气了，没有演示我还有力气发起气势磅礴的口头争论呢。
说来奇怪，在普通的补牙过程中，牙医竟然建议我检查睡眠呼吸暂停。牙医怎么涉足了正常属于耳鼻喉专家的地盘，我不清楚，但她推荐我去某“睡眠中心”做检查，给身上密密麻麻接满电线、与监测仪器相连，在这种情况下努力睡眠，再回到她这里购买治疗器具：一个颅骨形状的吓人面具，据说可以预防睡眠呼吸暂停，却绝对会扼杀性活动的最后一丝苗头。我抗议说，没有证据表明我承受着这种失调——没有症状，也没有可察觉的迹象——牙医说，我可能没有察觉，接着又说，它会在睡眠中要了我的命。我告诉她，我可以接受这个前景。
一到50岁，医生就开始推荐——有一次竟然苦口婆心地恳求——我做结肠镜检查。跟乳房X光检查一样，屈从于结肠镜检查的压力很难避免。名人给它做宣传，喜剧演员拿它逗乐。三月是结直肠癌宣传月，一根8英尺(*)高的充气结肠在全国巡游，让对肛门好奇的人们漫步穿过，“从内部”观察可能癌变的息肉。(2)如果说乳房X光检查好比某种重新定义的施虐，那么结肠镜检查就是真实性侵的模拟。首先，患者服用镇定剂——常为俗称的“约会迷奸药”咪达唑仑，再把一根长软管（一端绑着摄像机）插入直肠，一路深入并穿过结肠。比这个变态的过程更让我厌恶的是，为了保证小摄像机能够拍到粪便以外的东西，体检前一天应当禁食和通便。我把这项检查一年年往后拖，拖到我终于感到心安——我知道既然结肠癌通常生长缓慢，我体内癌变的息肉不太可能蓬勃生长，反正到那时我已经由于其他原因接近死亡了。
这时我的内科医师——某中等规模医生集团（group practice）的主治医师——发出一封信，宣布他为了给愿意在已经支付的医保费用以外每年额外多掏1500美元的病人提供更高水平的“礼宾保健”，要暂停普通医疗。这种精英保健包括24小时随时候诊，闲暇探视。这封信还承诺常规检查之外一切种类的检查和筛查。就是在这个时候，我最后下定了决心：我预约就诊，面对面对他说，首先，他愿意放弃不太有钱的患者，让我很诧异，因为他们似乎构成了候诊室的多数人口。其次，我不想多做检查；我希望医生能保护我免于不必要的流程。我要继续与偶尔接受筛查的普通患者群体为伍。
当然，不必要的筛查和测试在所难免，因为医生下了医嘱，但医疗行业正在越来越多地遭遇反叛。人们渐渐认识到过度治疗是个公共健康问题，有时候称为“流行病”。这是国际医学会议和证据充分的图书的合适主题，如H．吉尔伯特·韦尔奇（H．Gilbert Welch）与达特茅斯的同行莉萨·施瓦茨（Lisa Schwartz）及史蒂夫·沃洛辛（Steve Woloshin）合著的《过度诊断：为追求健康而致病》（Overdiagnosed：Making People Sick in the Pursuit of Health）等。现在，连标准预防保健的长期拥趸、健康专栏作家简·布罗迪（Jane Brody）也建议我们，做曾经的常规筛查要三思而行。医生博主约翰·M．曼德罗拉（John M．Mandrola）直言不讳地告诫：
与其害怕没有查出疾病，患者和医生应该害怕医疗保健。避免医疗错误的最佳办法是避免医疗保健。默认状况应当是：我身体很好。保持好身体的办法是始终做出明智的选择——别让医生没事找事。(3)
步入老年以后，成本/收益分析发生了改变。一方面，到了65岁就有资格享受医保（Medicare），医疗保健更可负担——对美国人来说如此。做筛查和检测的说教不绝于耳，亲人异口同声加入进来。拿我来说，我对一切医疗诊查的渴求每个星期都在减退。假设预防保健发现了什么毛病，要求我经受痛苦的治疗或付出牺牲——手术毁容、放射治疗、生活方式骤然受到限制等，这些措施也许能把我的生命延长几年，但延长的却是痛苦枯槁的生命。像如今这样，预防医学往往延伸到生命的终点：鼓励75岁的老人做乳房X光检查，让绝症无望康复的人们屈从于其他疾病的筛查。(4)医学会议上，有人报告称，某位百岁老人首次进行了乳房X光检查，听众席爆发出一阵“热烈欢呼”。(5)
这种对检测、筛查和监测的强迫性冲动的原因之一是利润，美国尤其如此，它的医保体系高度私有化，常常以营利为目的。医生——医院、制药公司——怎么从本质上身体健康的病人身上赚钱呢？让他们接受检查和体检，达到足够的数量一定能查出点毛病，至少值得继续跟进。吉尔伯特和诸位合著者打了个生动的比方，借用某位分形几何专家的话：“多少座岛屿环绕着英国海岸？”答案当然取决于所用地图的分辨率和对“岛屿”的定义。使用高分辨率技术如CT扫描，查出微小的异常情况几乎不可避免，于是导向更多检查、处方和诊疗。如果建议做检查的医生在其所推荐的筛查和照影机构存在经济利益，过度检查的倾向就骤然加大了。
推动过度检查和过度诊断的不只是渴求利润的医疗体系。消费者个人，即曾经和潜在的患者也会要求做检查，如果觉得未予满足，竟然还会威胁发起医治不当的诉讼。过去数十年，若干“患者游说”（patient advocacy）团体应运而生，为数十种疾病“品牌”宣传筛查的必要性。许多团体都由名人代言——凯蒂·库瑞克（Katie Couric）代言结直肠癌，鲁迪·朱利安尼（Rudy Giuliani）代言前列腺癌——各个团体分别佩戴特定颜色的丝带——乳腺癌是粉红色、睾丸癌是紫色、黑素瘤是黑色、自闭症是拼图图案，诸如此类——还有密集举行宣传游说活动的宣传日或宣传月。这一切的目的是唤醒普遍的“意识”，让人们愿意进行适当的筛查，如乳房X光检查和PSA（前列腺特异性抗原）检测。
竟然有规模可观的拥趸支持名声扫地的检查。美国预防医学工作组（U.S．Preventive Services Task Force）决定撤销50岁以下女性的常规乳房X光检查的建议时，连一些女性主义保健团体也大声疾呼表示抗议，我本来指望她们对常规医疗实践多一些批评呢。一小群妇女自称乳腺癌幸存者，在工作组办公室外的公路上示威，仿佛哭着喊着要别人挤压自己的乳房。2008年，这个工作组把PSA检查评为D级，但朱利安尼等游说人员坚称这项检查救了他的命，继续为它摇旗呐喊，多数医生也一样。(6)许多医生用（他们理应给予患者的）“心里踏实”给价值可疑的检查找理由——当然，除了拿到假阳性结果的病人。
甲状腺癌尤其容易过度诊断。随着更加高能的成像技术的引入，医生能在人们颈部查出许多更小的肿块并进行手术切除，不管手术有无必要。现在判断认为，21世纪头十年，美国、法国和意大利妇女做过的甲状腺癌手术估计70%到80%都是毫无必要的。韩国医生对甲状腺癌的筛查格外认真，这个数字在韩国上升到90%（男性也蒙受过度诊断，但数量少得多）。患者为手术付出代价，包括终身依赖甲状腺激素，因为甲状腺激素并不总是完全有效，病人也许还经常感到“抑郁和怠惰”。(7)
迄今为止我没有察觉到公众在酝酿对不必要的、往往有害的医疗筛查制度发起反叛。几乎没有人亲口承认放弃检查，科普作家约翰·霍根（John Horgan）虽然坦然承认，他在《科学美国人》的博客文章中讨论过自己为何不做结肠镜检查——却又自嘲为“反对检查的傻瓜”，略微削弱了他有理有据的论点。(8)多数人调侃地说起在接受所推荐的检查时十分难受，却昂然地屈从于期待他们做的一切检查。
不过另一条战线在酝酿重大反叛。我们接连不断地读到慨叹“临终医疗化”的文章，通常重点描写曾经生龙活虎的父母或祖父母清清楚楚地交代要自然死亡，不要医疗介入，结果却浑身插满管子躺在重症监护室的病床上动弹不得。医生见惯不怪——曾经说话风趣的人插着呼吸机一言不发，曾经事事讲究的人大小便失禁——有些人痛下决心不让这种情况发生在自己身上。他们也许拒绝医疗，知道医疗可能导致失能而不是健康，就像那位整形外科医生在拿到胰腺癌的诊断结果后，马上关闭诊所回到家，在相对的舒适安宁中死去。(9)还有少数医生更加果决而前瞻，在身上文了“NO CODE”或“DNR”字样，意思是“拒绝全力抢救”。他们排斥自己常规性地加在患者身上的猛烈的临终措施。
放弃预防保健后，我顺着这个脉络做了更进一步的思考：我不仅排斥医疗化死亡的折磨，也拒绝接受医疗化的生命，我的决心随着年龄增长越发坚定。我的余生在缩短，每个月、每一天都弥足珍贵，不值得在没有窗户的候诊室或冰冷机器的审视下度过。老得足以死去是一项成就，不是失败，它带来的自由值得庆贺。
(*) 约2.44米。