第三章 科学假象
第三章 科学假象
为医学赋予权威的是它以科学为依据的设定。数百年前，西方文化中知识和道德权威的一大来源是宗教，宗教要求你把信仰寄托在耶稣或穆罕默德等虚无缥缈的人物身上，因为公认值得信赖的众多人士已经这样做了。科学是一大进步，它不要求建立在社会服从基础上的信仰，而是提供了让人亲自检验的方式。我知道，原则上我遇到的一切科学论断——无论木星的卫星还是治疗发烧的最佳办法——都可以通过重复科学家做过的观察加以检验。要想学会令人生畏的数学和生物学，不要求信仰，只要求耐心和无限谦卑。如果该论断不能由独立的观察者加以证实，换句话说，如果它“无法复制”，我们就必须得出它不成立的结论。
既然多数人不太可能学到足够的数学知识来计算木星卫星的轨道，我们倾向于尊重那些至少在行星的卫星领域造诣深厚的人士。同理，受过教育的现代人通常只要听到科学二字就心生敬畏。我们希望疗法“经过了科学证明”，能够配得上“研究表明”这个词。就医疗的情况而言，如果萍水相逢的陌生人要你脱掉衣服，允许他（她）随便探摸，你不太可能依从。但如果此人以数十年的经验和同行评议的研究为理由，说明这套流程对多数人的寿命和身心健康有过帮助——嗯，那么按他（她）的要求去做也许是明智的。医疗行业靠援引科学依据在治疗领域赢得了垄断地位，又兢兢业业地在边境巡逻，把长久以来戴着“伪科学”帽子的替代疗法挡在外面，由此保持着垄断地位。一百多年前，这个问题似乎已经尘埃落定，当年就把非医生排除在合法的执业人员以外，在美国意味着宣布私自接生违法，支持产科医生，使顺势疗法边缘化，支持“对抗疗法”（即“规范”或科学的医疗）。
随着美国医学会旗下的医生逐渐软化对替代疗法的猛烈抨击，真正的宽松只会缓慢发生。美国癌症协会（American Cancer Society）对医疗循规蹈矩的程度跟保健群体不相上下，它到20世纪50年代依然设有“庸医委员会”（Committee on Quackery）。但是根据《哈佛》杂志的文章报道：
后来（委员会）变更为“未经证明的癌症管理法”委员会，接着又用“存疑方法”委员会取代。这几个名称表明了对非常规疗法的逐渐接受；如今癌症协会设有“补充和替代医疗委员会”（Complementary and Alternative Medicine，简称CAM）。用词变化也反映了整个医学界正在发生的大转变。“替代”这个术语是指代替常规医学的事物，近些年它不断地给“补充”让路，即伴随主流治疗施行的疗法。这两个词最终都可能用“综合医学”取代——在常规医疗实践中使用针灸、按摩、草药治疗和冥想等手段。(1)
看起来这或许是常规医学方面值得表扬的谦卑——也可能是可耻的妥协。但常规的“科学”医学到底有多科学？到20世纪晚期，立足于数学的医生和许多患者开始要求更高的标准，这个标准比医生口中医疗干预的效果更加明确，比医学的光环本身更加有形。他们希望看到确凿的证据，而一套又一套熟悉的流程达不到这个标准。
1974年，由医生改行的数学家戴维·M．埃迪（David M．Eddy）应邀就医疗决策过程发表讲话，鉴于贝蒂·福特（Betty Ford）和哈皮·洛克菲勒（Happy Rockefeller）的乳腺癌当时在新闻里炒得很热，他选择把重点放在乳房X光检查和诊断上。几年以后他写道，他“计划画出我猜想她们的医生所使用的决策树，满以为会找到强有力的证据、充分的数据和扎实的分析，我可以向听众讲述。让我惊讶的是，我只找到寥寥几个数字，没有正式依据，推断也错得离谱。怎么会这样？”(2)
他决定尝试研究一下一种疗法背后的决策情况，这种疗法比乳房X光检查还要历史悠久——高眼压症的治疗方法施行了75年之久，用在千百万病人身上。他只找到8项对照研究——把接受治疗的人群与未接受治疗的相似人群加以比较——这些研究都“规模很小，设计拙劣”。更糟糕的是，其中6项研究发现，接受治疗的病人居然比未接受治疗的病人情况更差。埃迪接着分析了其他治疗，却遭到专家警告，他们告诉他，没有足够的数据可供开展研究。
事情就此作罢。既然没有足够的信息用来形成决策树，医生究竟是根据什么做出的决定呢？这时我恍然大悟，医疗决策过程不是建立在证据或正式分析的牢固基础上，而是建立在流沙之上。(3)
于是，名为“以证据为依据的医学”应运而生，意指在病人身上施行的一切都应当由统计学证据予以支持。这个挑衅的名称立刻引出了一个问题，在此以前，医学究竟以什么为依据：趣闻逸事、习惯、直觉？医学难道不是在传统上“以证据为依据”，而是“名气为上”，也就是说以行医者的名望和机构的地位为后盾？
健康专业人士接二连三督促我做的多数医疗筛查都经不起以证据为依据的检验。例如乳房X光检查：顶尖的乳腺癌宣传团体“苏珊·G．科曼基金会”（Susan G．Komen Foundation）不知疲倦地重复着传统的观点：通过年度乳房X光检查及早发现病症，会显著地提高乳腺癌的五年存活率。(4)但大型的（往往）国际性研究一再表明，乳腺癌的死亡率没有因为常规的乳房X光检查而显著降低。是的，凡是筛查出癌症的女性也许都可以声称医疗干预救了自己，但在筛查中发现的那点病灶也许根本不会发展为成熟的癌症。筛查发现和医生实施治疗的往往是生长缓慢或不活跃的肿瘤病灶，甚至是命名错误的“乳腺导管原位癌”（DCIS）等非侵袭状况。治疗癌前病变或非癌症看起来好像是值得称许的小心谨慎之举，但治疗本身——手术、化疗和放疗本身——却具有相当大的风险。乳房活组织检查本身就是癌症的风险因子，可能在含有癌细胞的相邻组织“播下种子”，这一点足以令人不安。(5)
同样的担心也适用于前列腺癌筛查，这项筛查由验血检查前列腺特异性抗原（PSA）外加直肠指诊组成。如同乳房X光检查，统计学研究没有找到可以归因于自20世纪80年代晚期实行PSA筛查导致整体死亡率下降的证据。(6)这里也一样，过度诊断和治疗可能代价高昂：放疗和激素疗法可能导致大小便失禁、阳痿和心血管疾病。(7)2011年美国预防医学工作组建议人们不要再做PSA筛查，两年后美国泌尿外科协会（American Urological Association）心不甘情不愿地如法炮制，限制55岁到69岁之间的男性进行PSA筛查。(8)至于结肠镜检查，也许能查出潜在的癌性息肉，在美国却过于代价高昂——高达10000美元——而且已经发现它不比便宜得多且不具侵袭性的检查更精准，比如粪便潜血检查。(9)
癌症筛查有个固有问题：它依据的假设是，肿瘤像活的生物从小长到大，从无害发展为恶性。因此强调肿瘤的“分期”，根据大小和是否存在全身转移症状把它分为零到四期。但其实大小并不是威胁性的可靠指标。小肿瘤可能具有高度的侵袭性，大肿瘤可能“不活跃”，意味着很多人正在治疗的肿瘤也许根本不构成问题。近期一项研究发现，66岁以上近半数接受前列腺癌治疗的男性不太可能活到果真罹患这种疾病的年纪。(10)但他们会在活着的时候足够长久地承受由治疗引起的不良后果和痛苦。
年度体检的身体部分在很大程度上由医生个人决定，当然还有保险公司或承担体检费用的其他机构。根据加拿大预防保健工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care）的报告，“它由从头到脚的身体检查构成，开展一切现有可行的检测：血球计数、尿糖和尿蛋白、胸部X光，20世纪50年代以来还增加了ECG(*)、CT扫描和MRI(**)”(11)——我要强调“一切”二字。20世纪40年代和50年代，美国的伤病患者住不满医院的病床，有钱人可以期待住院进行年度体检，侵袭性流程最好实施麻醉。在阶层范围的另一端，众所周知，军队入伍前的医疗体检基本上浮皮潦草，通常只检查听力和视力，外加快速视诊痔疮和开放性病变。在这两个端点之间，多数人要检查生命体征，测量尿液和血液，触诊乳房或睾丸，也许还奉送直肠指诊。据2015年的估计，年度体检的成本是每年100亿美元。(12)
女性另外还应当接受妇科年度体检，这个体检自从20世纪50年代问世以来定义就很明确：检查乳房和外生殖器，做巴氏涂片检查以便及早发现宫颈癌，检查阴道或许还有直肠。这些检查不全是自愿选择；它们也许是获取或续取避孕药处方的条件：回想一下，《广告狂人》（Mad Men）中有一幕情感充溢的场景，佩吉为了得到避孕药去做妇科检查，（男）医生警告她，药片价格昂贵，她不该“只为钱花得值”就让自己成为“镇上的水泵”。(13)
这些检查给许多女性留下创伤，它们细致地注意乳房和生殖器，很像模仿真实的性接触。场合不对的亲密行为，比如男同事不受欢迎的触摸在通常情况下被视为“性骚扰”，但妇科检查全部由亲密接触构成，无论它伪装成多么具有科学合理性的专业流程。有时候伪装可能十分拙劣。巴格达一名隶属于美国某个教会组织的医生涉嫌骚扰年轻女孩，有个女孩才12岁，她们几乎天天要做乳房和骨盆检查——而这些流程通常不得施行于13岁以下的幼女。(14)
即使在高度“专业”的最佳环境下，此类检查也可能让人苦恼。一位女士在“只给女人看”（For Women’s Eyes Only）网站上撰文写道，骨盆检查“疼痛，屈辱，贬低人格”：
我第一次做巴氏涂片检查就留下了创伤。现在我做巴氏涂片检查前得服用处方药阿普唑仑来避免恐惧发作。我才24岁，后半生我还要做多少次这种检查？要是我想生孩子，每个医生都想把手指和器械伸到我体内，我可怎么办？(15)
其他女性努力追求心理分裂状态，尽量与医生对身体的看法趋同，把身体与有意识的头脑分离，视之为被动和没有情感的物品。
不过，这些定期安排的隐私侵犯存在一个问题，当然也肯定不止这一个问题：它们并不能挽救生命或减少患病风险。2014年，美国医师协会（American College of Physicians）宣布，标准的妇科检查对无症状的成年女性没有价值，绝对不值得为之付出“不适、焦虑、疼痛和额外的医疗成本”。(16)至于给两性提供的年度体检，它们的证据基础四十多年前就开始崩塌，2015年某医生竟然写道，它们“基本上没有价值”。这两类体检要么会导向假阳性，继以不必要的检测甚至手术；要么得到虚幻的安慰，而体检查不出的状况却可能在几个月内急剧发展成致命的癌症。但这种考虑似乎没有对许多医生造成阻遏，如下列《纽约时报》题为“年度体检可能是空洞仪式”的文章所引述的下面这位医生：
巴伦·勒纳（Barron Lerner）医生是哥伦比亚大学内外科医师学院（College of Physicians and Surgeons）的内科医师和医学史家。他说，他每年请病人来做体检，总要做心肺听诊，检查直肠和淋巴结，触诊腹部和女患者的乳房。
“这是教导我要做的事情，也是教导病人要期待的事情。”他说。但他承认，要是让他给出这套流程的科学理由，他会很为难。(17)
上述内容不该解释为对科学医学观念的抨击。的确，为了追求利润而给不必要的流程寻找理由，或者仅仅为了满足医生的自我（最糟糕的情况下，性冲动），医疗行业一再滥用科学赋予的权威。但医学与科学结盟也带来了难以估量的好处，从手术室的无菌技术到挽救生命的药物等。对付假科学的唯一药方是更加科学，必须既包括统计学分析，也要在一定程度上承认患者“不只是统计数据”，而是有意识、有头脑的主体，和医生一样。
“全面”体检充斥各种检测和流程，虽然不再推荐，却始终存在一个相当可观的市场，好比古董车和黑胶唱片存在一个奢侈品收藏市场。20世纪90年代我第一次遇到这种现象，一个有钱的熟人在毫无症状的情况下主动去约翰·霍普金斯医院做了两天体检。另外一些或许更有钱的人选择连续多日的体检，结合以奢侈休闲环境下的“水疗服务”和“生活方式教练”。在2008年，22%的财富500强企业给高管提供“高管体检”(18)，既是额外津贴，也是为了避免众望所归的领袖在办公桌前突发心脏病猝死。但《哈佛商业评论》（Harvard Business Review）上一篇题为“高管体检：投资收益几何” ［Executive Physicals：What’s the ROI（Return on Investment）］的文章自问自答，近乎坚定地给出了“没多少”的回答——出于我这里给出的原因：频繁出现假阳性、检测本身很危险（比如放射）、不太可能在仍可治疗的阶段查出问题。(19)
21世纪初，对医学以证据为依据的主张越来越强烈——部分源自医疗保险业——人们察觉到医学正在经历“认识论危机”，医学的知识基础遇到了危机。2006年，知名生物伦理学家阿瑟·L．卡普兰（Arthur L．Caplan）写道：
如今，当代医学正行驶在波涛汹涌的海面上。它遭到成本水涨船高、效果受到怀疑和竞争对手闯入自己的地盘等多重打击，竞争对手从验光师、心理学家、脊椎按摩师、助产士、护士、麻醉师到草药商店和维生素商店友善的店员等不一而足。(20)
但他接着写道，击中该行业要害的是“对以证据为依据的医学的狂热追捧”(21)：这种医学观衍生于至少19世纪以来硬科学艰苦的方法和流程。
实验室和尸体
其实，医学和科学的关系一直疙疙瘩瘩。150年前美国没有医疗业，只有一群三教九流的男女自称掌握治病的本事，有的拥有若干年的经验，还有许多人只是当过学徒而已。直到19世纪末，受过大学教育、相对优秀的医生去德国深造才成为时尚。德国大学里闪光铮亮的崭新医学研究实验室让他们欣喜若狂，显微镜、试管和久经擦拭的操作台等，美国没有类似的东西。实验室是闲人免进的禁地，不对装饰让步，除了偶尔的高脚凳几乎全无人类占用的痕迹。但是对于科学家，实验室是他（一度几乎全都是“他”）可能实施完全掌控的地方，不受风或温度变化的干扰，也希望没有污染物。医生最终采用了实验室科学家、化学家或细菌学家的白大褂作为适合与病人交接的制服。白大褂不仅象征清洁，还象征掌握和控制。
在实验室里可以把疾病的起因追踪到细胞水平，像其他自然现象一样开展研究，因此德国著名研究者鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）才会宣告，“医学实践无非是病态生理学的小枝杈在动物实验室里培育长大而已”。(22)这种说法当然值得商榷，但它立即为美国医疗业的改革浪潮提供了合法性：医学是科学家的事，至少是受过科学训练之人的事情，若无至少两年（如今是四年）的大学教育和实验室科学领域的全面背景，就不应当享有合法行医的资格。
但医学教育的科学改革与医学具体实践的相关性始终含糊不清。例如，除非在大学里学过有机化学，否则就没有行医的权力——医学院的预科学生把有机化学叫作“除草课程”，因为它把许多憧憬从事医疗行业的学生挡在了门外。但有机化学（我倒是学得很愉快）对医学却没有明显的贡献。理解疾病的细菌理论不需要懂得电子轨迹，学习遗传紊乱也用不着通晓DNA结构。某产科医生诉苦说：
三羧酸循环是个典型例子——你得记住这个生化循环的那些酶，但考试通过后再也不会用到。现在我就读于医学院的妹妹又在跟我发同样的牢骚。她不明白为什么要通读详细的DNA结构分析等诸如此类的内容。(23)
医学的科学改革可能产生了一个效果：把持批评态度的社会学家吓跑了。除了像“人国美的身体仪式”这种假模假式开玩笑的文章，20世纪中晚期研究医疗保健的人类学家和社会学家谁也不敢质疑“原始”仪式和现代科学医学的相对效果。他们似乎想当然地认为，以科学的观察和方法为基础的医疗流程必然具有已经过证明的价值，哪怕这些流程看起来疑似“仪式”。毕竟社会学也以“科学”自居，并习惯性地对配备了生物化学和微生物学这些威武铠甲的医疗行业表示崇敬。特定的医疗流程究竟有无益处，区区社会科学家可没有做好对这个问题置喙的准备。
不出所料，20世纪早期的医学改革压缩了医疗行业的人口基础。医学院必须拥有实验室，这个条件把多数接收女生和非裔美国人的学校排除在外。此外，在只有5%的人口拥有大学学位的时代，至少部分大学的要求让医学院局限于只录取上层和中上阶层的学生。“野小子或……疲倦的职员”不再能指望获得医学训练，一位顶尖的改革家描述同时代的普通医生时这样说。(24)医生要从“绅士”阶层招募，届时连女患者也可以放心地把自己的身体交由他们亲密接触。在20世纪多数时候，参加医疗保健的多数人必须跟社会地位高的人打交道——拥有相对特权背景的白人男性。
医学落脚于、至少象征性地落脚于实验室科学，医疗实践也随之发生了改变。保健政策专家罗布·伯莱奇（Robb Burlage）有一次说过，医学看起来越来越像“采掘业”。(25)医生办公室充当收集站，把血液、尿液和组织样片转化成实验室样本，再变成数据。也可能收集X光片或CT扫描等图像，有时候把分析工作外包出去，可能外包给放射科医生收入较低的遥远国家。随着关注点转移到组织和细胞，医生似乎渐渐对完好的人体不耐烦起来。他们想——按照他们的训练，也必须——进入内部，越过皮肤抵达体内存在病理状况的地方。从人类学家改行学医的梅尔文·康纳（Melvin Konner）描写了他对外科手术的初次体验：
我的手指在另一个人体内，不是在嘴巴、阴道或直肠内，而是在皮肤的保护层这个千百万年进化形成的不可侵犯的薄层、包裹着个体的终结界限以下……对于我，这是一次难忘的经历。(26)
在以实验室为中心的环境下，病人的口诉——病史和自诉症状——不如仪器能够收集的客观数据重要。回想一下，我很难让内科医生相信，虽然他全新的设备给出了证据，但我的呼吸无比顺畅。我这辈子还有一次遇到了相反的问题——我努力说服医生，我的心脏病症状是“真的”，不是由精神压力引起（这个毛病最终诊断为不危及生命，可以用β-受体阻滞药治疗）。第一次看医生时，也许会要求你提前半小时到达，以便有工夫填写冗长的既往史，但许多问题还是会被问起，意味着你填的表格没有人读。也可能不予理会。托马斯·邓肯（Thomas Duncan）是第一个在美国本土死于埃博拉病毒的人，当时他告诉急诊室护士，自己刚从埃博拉的一个疫情中心利比里亚前来，但这条资讯始终未曾到达主治医生耳中，后者用服用泰诺的医嘱打发邓肯回了家。
可以说，理想的病人什么话也不说，躺着一动不动，对多数侵袭性流程不发表异议。其实医科学生接触的首位“患者”通常是死的——捐献出来用于解剖的遗体——如哲学家杰弗里·P．毕晓普（Jeffrey P．Bishop）所言，死亡这个条件几乎是科学研究的前提：“毕竟，生命在变化，很难对运动的事物、对变化的身体做出真理宣言。”(27)心脏跳动，血液流淌，细胞新陈代谢甚至在活组织周围奔突。“所以生命不是构建真正医学科学的基础。”他接着说。(28)这话听起来也许像蓄意的讽刺，但是想一想像生物学这种“真正的科学”是怎么回事吧。在显微技术取得最新发展前，要在微观层面研究生命，你得先杀死一只实验动物，取出你想研究的组织，把它切成薄片，再把它彻底弄死，加以“固定”——其实就是用福尔马林做防腐处理。这时才放在玻璃切片上准备就绪，供你用显微镜观察，可是你看到的只是比活的动物体内活组织差得远的相似物而已，就像尸体横陈的战场很难告诉你引发战争的千头万绪。同理，毕晓普指出，尸体在医学上具有“认识论的规范性”，因为活体内正在发生的事情过于模糊，变化不定，学起来让人头昏脑涨。
许多内科医生和社会学家质疑过尸体解剖的教学价值。毕竟尸体是死的，做过人为的防腐处理；它散发味道，粗糙坚硬，完全缺乏构成生命的“变化”。有些威望很高的医学院干脆放弃尸体，代之以用身体部件的塑料“横切模型”讲授解剖学。但大体来说，美国医学院（不是意大利医学院）仍然坚持尸体解剖，竟然辩称它是“过关仪式”，连部分医科学生体验到的创伤也可以合理化为由新人变成合格医生的关键环节。医学院常常举行对遗体捐献者表示感恩的小仪式，企图以此让解剖“显得人道”，但解剖总归是暴力和越轨的行为。一位生物伦理学家认为：
解剖实验室的功能之一，是培养医生违反在其他社会环境下运行的一切社会准则，这种能力在诊所实践中十分必要。让医科学生把死者切成碎块的疏离态度有助于执业的临床医生把手和医疗器械放进患者身体的腔孔，让患者吐露难言之隐并以最脆弱的体位裸露身体。(29)
各行各业都要求执业方在一定程度上保持疏离，但是就医学而言，这种情感也许掩藏着某种更加黑暗的事物。由人类学家改行学医的康纳评论指出，“临床培训的压力让医生与患者疏远，患者成了真正意义上的敌人。”(30)实习医生无一例外疲惫不堪，靠背后奚落患者发泄脾气，患者当然是他们悲伤难过的直接原因——比如康纳提到了患者静脉滴注时发生脱落或者突发高烧等。现代的临床实践节奏飞快，也许每隔十分钟或十五分钟就安排一个门诊病人，也会触发与售货员面对超负荷的客流时相同的怨恨心理。医生的疏离不是对滥施同情的防护，而是“绝对负面”的情绪立场。康纳指出：
用刀切、用针刺一个人，把他（她）的性命握在自己手中，捶击胸部直至肋骨断裂……成百上千种类似的操作也许要求具备比秉持客观更强烈的心态。也许要具备一定程度的厌恶。(31)
十足讽刺的是，为了对付以证据为依据的医学构成的威胁，医疗行业居然把患者引为盟友——患者会思考、有感情、有意识，此前一直遭到轻蔑和无视。当流行病学家指出某种流程毫无用处时，医生反驳说，这是患者希望甚至明确要求的。北卡罗来纳州伯灵顿市某内科医生报告称，他告诉一名72岁的患者，她盼望的年度体检的多项检查都不必做了，她写信给当地报纸，把这件事作为“社会化医疗”的例子投诉了他。(32)有些人反对医学以证据为依据，按照他们的说法，患者想要的首先是与医生高度程式化的人际交往。一名医生指出：
医学的戏剧装饰——操作的剧场、医生的白大褂和患者的病号服，形式化的台词和举止——都促成了一种审美仪式，为医患交往赋予了超越治疗概念的情感意义。(33)
由此可以得出反对过于依赖统计学证据的论点——例如统计学证据可能掩盖患者独具的诸多问题。畅销的医生作家杰罗姆·格鲁普曼（Jerome Groopman）写道，“统计学不能代替你面前的人；统计学代表平均而不是个体。”(34)经常用来反对医学以证据为依据的另一个论点是，它可能沦为保险业限制报销医保的工具。医学自由派主张，我们应该始终宁可过度保健，也不要提倡可能造成危险的死撑苦熬。所以，反对不加批评地采纳医学以证据为依据的观点，也有一定的合理性。但是说它削弱了“超越疗愈目的”的互动，却不属于合理的范畴。
(*) 心电描记术。
(**) 核磁共振成像诊断。