第四节 脑栓塞
一、病因及分类
根据栓子的来源可分三类，其中脑栓塞中最常见的是心源性脑栓塞，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有感染性心内膜炎，心脏瓣膜病、心房颤动、心脏手术、心肌病、心肌梗死、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）等。此外就是非心源性脑栓塞，来源有主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口进入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也会引起脑栓塞；其他少见的栓子有脂肪滴、羊水和异物、寄生虫卵、肿瘤细胞等。来源不清楚，很少有病例利用现有检查手段和方法查不到栓子的来源。
二、病理
此病可发生于脑的任何部位，由于左侧颈总动脉起源于主动脉弓，所以起病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，其主干是最常见的发病部位。由于脑栓塞常突然阻塞动脉，易引起脑血管痉挛，加重脑组织的缺血程度。因起病迅速，无足够的时间建立侧支循环，所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比，病变范围大，供血区周边的脑组织常不能免受损害。脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死可以是贫血性、出血性或混合性梗死，出血性更为常见占30%～50%。脑栓塞发生后，栓子可以不再移动，牢固地阻塞管腔；或栓子分解碎裂，进入更小的血管，最初栓塞动脉的血管壁已受损，血流恢复后易从破损的血管壁流出，形成出血性梗死。在栓子的来源未消除时，脑栓塞可以反复发作。
三、临床表现
（1）根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同。
（2）任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动或大动脉粥样硬化等病史。
（3）一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成。
四、辅助检查
脑MRI检查；DSA，MRA.经颅多普勒超声检查；脑脊液检查；脑CT扫描。
五、诊断
脑栓塞的诊断标准如下。
（1）多为急骤发病。
（2）有颈动脉系统和或椎-基底动脉系统的症状和体征。
（3）多数无前驱症状。(https://www.daowen.com)
（4）腰穿脑脊液一般不含血。
（5）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
（6）同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。
本病诊断主要依据临床特点及相应的辅助检查：以青壮年较多见，病前多有一些病史。临床上有时不容易区分栓子来源。脑栓塞患者多起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者有神经系统体征，可表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT在发病24h内可无明显异常，但脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，发病24～48h后可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并可有一定的占位效应；头MRI有助于早期发现小的栓塞病灶，对于脑干和小脑病变的显示MRI要明显优于CT。
六、治疗
包括针对脑栓塞本身的治疗及针对原发病即栓子来源的治疗。
一般治疗：急性期应加强护理，预防肺炎、泌尿系感染和褥疮；注意营养状况，保持水和电解质的平衡；卧床休息，保持呼吸道的通畅和心脏功能等的发生。脑栓塞本身的治疗原则是要消除脑水肿、保护脑功能、改善脑循环、防止再栓塞。
针对栓子来源的不同进行对症治疗：
（1）抗凝及溶栓治疗，对于心源性栓塞者，推荐早期、长期抗凝治疗，抗凝治疗禁忌及非心源性栓塞者不推荐抗凝治疗，建议抗血小板治疗；溶栓类药物亦可能仅在早期发挥作用。
（2）对症治疗：出现颅高压者可给予脱水剂减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用高渗脱水剂有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿剂如呋塞米等；血压明显升高者可适当给予降压治疗；在急性期还可适当应用一些神经保护剂保护脑细胞。
（3）当在脂肪栓塞时，可应用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于对本药过敏者）5%的碳酸氢钠及脂溶剂，有助于脂肪颗粒的溶解；若血肿量较大，内科保守治疗无效，考虑手术治疗；对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝药物，防止感染扩散；发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大，适当应用止血药。
（4）早期进行积极的康复治疗，有助于神经功能缺损症状的早期恢复。
介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术（PTA）及血管内支架置入（CAS），或与溶栓治疗结合。对伴有颈动脉狭窄≥70%者，可考虑行血管内介入治疗术。
外科治疗：颈动脉内膜切除术（CEA）对脑水肿明显时，采用颅骨开窗减压或切除部分坏死组织对大面积脑梗死可能挽救生命。对防治脑栓塞也有一定的疗效。