第二节 认知障碍
认知功能是指人在对客观事物的认识过程中，对输入的感觉信息获取、编码、操作、提取和使用的能力。认知的物质基础是大脑皮质，任何引起大脑皮质功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。因此，认知障碍指与学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重的学习能力下降、记忆障碍和失语、失用或失认等改变的病理过程。本章主要介绍认知障碍的类型和检查方法。
一、失认症
（一）失认症概念
知觉障碍在神经心理中学称失认症（agnosia），它是指脑损伤患者在无视觉、听觉、躯体感觉、意识及智能障碍的情况下，对原本认识的事物表现为不再认识的一种特定症状。
（二）失认症的临床表现与分类
失认症有多种表现形式，人们基于失认症发生在不同的感觉通路将失认症分为视觉失认症、听觉失认症和触觉失认症。
1.视觉失认症
视觉失认症是指患者的视觉及推理能力正常的情况下，不能通过视觉对物体进行辨认，或对其以前容易辨认的事物辨认不清。患者甚至不再认识熟悉的场所，周围的事物以及他的亲人，有时对颜色的辨别都存在困难。
2.听觉失认症
听觉失认症是指患者不能够依靠听觉辨识或对以前熟悉的声音辨识不清，如对闹铃声、汽车声、飞机声等不能识别，但听觉失认症临床上很少见。通过脑干诱发电位及听力仪测定其听力是正常的，说明这种失认不是由于听力障碍造成的。按听觉失认症的内容可分为失音乐症、环境音失认、纯词聋等。
3.触觉失认症
指患者不能通过触摸的方式了解熟悉的物体。患者闭上眼时不能辨别手中所持物体的形状、大小、重量、温度、质感等，甚至不能感知在皮肤上写字。有的患者仅知道手中有物体但不能对其定性，有的可以形容物品的个别属性但不能辨别究竟是何物。
（三）失认症的检查
失认因其分类复杂、种类繁多，目前尚无一套完整的分类和检查方法。下面介绍一些常用的测验。
1.依据不同的感觉通道的失认症测查
（1）视觉认知：物体失认症测验包括实物命名，物画匹配，图画的临摹命名；颜色失认症测验包括听色辨认，颜色命名，颜色匹配，涂画；人面失认症测验包括熟悉面孔，陌生面孔，动物及面部表情的识别。
（2）听觉认知：环境音认知测验包括对环境声音的音图匹配和同音选择音乐认知。
（3）触觉认知：闭目触摸日常用品，命名或匹配。
（4）视空间认知：半侧空间忽视测验包括临摹画花，划消实验，线等分试验，自发绘画钟；地理失定向测验包括空白地图中定位。
（5）身体认知：身体部位认知测验包括听辨认，韦氏人体拼图，病觉缺失测验等。
2.成套测验
（1）Halstead-Reitan成套测验（HR）：Halstead-Reitan成套测验由Reitan加以发展而成。成人HR神经心理测验包括范畴测验、触摸操作测验、语音知觉测验等十个测验。
（2）Luria-Nebraska成套测验（LNB）：该测验是经过大量脑损伤患者定位、定性诊断的临床实践中总结而成的一套神经心理测验，其测验结果直接表明了特定的神经功能水平，测验程序较简单。
（3）神经心理学成套测验（HKU-AHMU battery）由香港大学临床心理研究所和安徽医科大学认知神经心理学实验室结合国内外已有的测试，联合编制了神经心理学成套测验（HKU-AHMU battery）。本测验由数字广度测验（digital span，DS）、气球叉掉测验（balloons tests，BT）、数字警觉测试（digit vigilance test，DVT）、数字符号测验（symbol digit modalities test，SDMT）、数字颜色连线测验（color trail，CT）、Stroop测验（stroop test，ST-中文版）、中文听觉词汇学习测验（Chinese auditory learning test）、Ruff路线学习测验（Ruff-Light trail learning test，RLLT-nonverbal，1999）、Hooper视觉组织测验（Hooper visual organization test，HVOT）、线段方向判定测验（judgment of line orientation test，JLOT）、颞叶流畅性测验等共12个分测验组成。包括注意、记忆、视空间觉功能和颞叶流畅性方面的测查。
3.单项测验
（1）颜色辨认测验：图画填色测验的材料是一些未着色的图画（如青蛙、柳枝）。被试须把图画填上适当的颜色。错色图画测验是呈现一些颜色不合适的图画（如绿色的狗、紫色的象），让被试辨认。根据被试在这两项测验中的表现，推断是否患有颜色辨认障碍。
（2）面孔再认测验：面孔再认测验是一项配对测验，是在不涉及记忆力的条件下评估被试辨别面孔的能力。测验材料包括“刺激相片”和“配对相片”。“刺激相片” 为22张人面相片，每张“刺激相片”都附有6张“配对相片”，被试必须选出与刺激相片面孔一样的相片。正确的“配对相片”可能与“刺激相片”完全一样，同属正面，也可能是一个人的侧面照，或光线不同的正面照。在全部22张“刺激相片”中，6张只需选取1张正确的“配对相片”，对其他16张“刺激相片”需选取3张。换句话说，全部要选取54个配对。测验时间约10～20min。
二、忽视症
（一）忽视症的定义
忽视症（unilateral spatial neglect，USN），又称单侧空间忽视症、偏侧忽略。是脑卒中常见的临床症状，也是影响患者功能康复的重要因素之一。Heilman提出的忽视症概念为脑损伤后以注意障碍为主要表现的认知功能障碍，其核心症状为患者对脑损伤对侧空间注意、定向以及表征困难。左、右侧脑卒中患者忽视症的发生率分别为20%.43%，右侧大脑半球损伤引起左侧空间忽视症更为常见且恢复较慢。
（二）忽视症的神经机制
1.忽视症的解剖定位
随着研究的不断深入，不同脑区引起忽视症的报道越来越多，如顶叶、颞叶、扣带回、小脑、基底节区、前额叶皮质下白质、内囊后肢等皮质或皮质下损伤均可能表现出忽视症状。
2.忽视症的发生机制
目前有关忽视症的神经心理学机制尚不清楚，早期认为视野缺损导致不能对忽视空间刺激报告。但临床发现视野缺损、偏盲与忽视症存在分离，提示忽视症并非由视野缺损引起，而是与视觉通路以上更高层次的损伤有关。目前，注意障碍已经成为忽视症发生机制的主流学说。注意障碍学说主要包括空间定向障碍、注意解脱障碍以及注意维持障碍等。
1.空间定向障碍
左、右大脑半球的空间注意导向不同，其中右侧大脑半球对左右空间均有注意导向但轻度左偏，而左大脑半球则以右侧空间注意导向为主。忽视症患者因右脑损伤导致左侧空间注意指向下降，从而使注意导向右偏产生忽视症状。此理论可以解释患者左右半球损伤忽视症发生率不对称的现象。
2.注意解脱障碍
该理论认为忽视症患者注意力从脑损伤同侧空间解脱困难，以致不能将注意力快速地转移到对侧空间，导致了忽视现象的发生。早期临床研究发现，忽视症患者在画钟试验时，闭眼画钟成绩明显好于睁眼，标注任意单一时刻的成绩好于标出整个钟面时间的成绩，支持忽视症发生可能与注意解脱障碍有关。
3.注意维持障碍
该理论认为忽视症由警觉及维持注意能力下降引起。对健康成入睡眠剥夺造成警觉度下降后能诱发假性忽视症，通过声音提高忽视症患者警觉可以在一定程度上改善忽视症状，这些研究均证明警觉和维持注意能力障碍在忽视症发展中起到重要作用。
（三）忽视症的临床表现及分类
1.忽视症的临床表现
忽视症的临床表现多样，但需要细心观察或者测查。患者常常向右侧注意较多，而对左侧空间注意较少。例如：就餐时常常吃掉盘中右侧的食物，左侧吃的较少；行走时左侧肢体容易碰撞到人或门框；阅读一行文字时常常遗漏左侧的文字或者一个字的左侧偏旁，如“大会堂”读成“会堂”，“晒”读成“西”；抄写文字时往往写在纸张的右侧，并仅仅抄写内容的右侧部分；患者临摹图形常常只画出图形的右侧部分；给患者双耳同时声音刺激，患者仅能听到右侧声音等等。
2.忽视症的分类
1）根据忽视左、右空间分类两侧大脑半球损伤均可引起忽视症的发生，根据不同半球病变引起不同的空间忽视，可分为左侧空间忽视和右侧空间忽视。右侧大脑半球病变患者常出现左侧空间忽视，临床中较常见；左侧大脑半球损伤可以引起右侧空间忽视，临床中较少见，可能与左侧大脑半球损伤多伴有失语、右侧肢体偏瘫以及临床忽视症测查困难有关。
2）根据发生的不同性质分类
（1）感觉性忽视（sensory neglect）：指不能知觉到脑损伤对侧空间的感觉刺激。根据感觉通道不同又分为视觉忽视、听觉忽视、触觉忽视等。其中以视觉忽视（visualneglcet）最为常见。我们常提及的忽视症即指视觉忽视。
（2）运动性忽视（motor neglect）：指在无严重肢体瘫痪及肌张力改变的情况下，一侧肢体不能产生主动运动。例如，一侧肢体被遗忘而搁置一边不予使用；行走时，忽视侧上肢摆动减少。
（3）表征忽视（representational neglect）：指患者对事物信息加工的过程中，病灶对侧空间的物体信息在表征与提取的过程中被忽视。
3）根据忽视范围分类
根据忽视的空间范围，忽视症尚可分为自体空间（personal space）忽视、近体空间（pcripersonal space）忽视和远体空间（extrapersonal space）忽视。自体空间指身体表面，近体空间指一臂距离之内的立体空间，远体空间指一臂距离之外的立体空间。
（四）忽视症的临床测查方法
忽视症的测量方法简单易行，以纸笔实验为主，主要包括线段划消、线等分、临摹画花和自发画钟。
（1）线段划消（Albert test）患者正对测试用纸，纸上呈现指向不同的线段数十条。要求被试尽可能无遗漏地划去所有线段。忽视症患者常常划掉右侧空间线段而不划或少划左侧空间线段。
（2）画钟实验要求患者凭记忆画出完整钟面并在正确位置标出12个刻度。患者常常只画出右半部分钟面，且只标出右半部分钟面的刻度（1～6刻度），或者虽然标出了12个刻度，但全部标在了右半个钟面上。
（3）线等分（line bisection）测试纸中央呈现一条水平线段（长度大于5cm），要求患者以目测标示线段中点，忽视症患者常常标记在线段右侧部分，即主观中点位于客观中点右方，偏移程度与忽视症严重程度相关。然而当线段较短时（小于5cm），患者主观中点反而向左侧偏移，称为翻转效应（cross-over effect）。
（4）临摹画花要求患者尽可能正确地临摹出呈现在测试纸上的雏菊简图。忽视症患者常常遗漏左半部分的花瓣或叶子。
上述不同测验可能反映了忽视症的不同方面障碍，不同测验间可以出现相互分离，因此，临床中需要联合使用上述测试以评定是否存在忽视症。Halligan等编制的忽视行为成套测验（behavioural inattention test，BIT）可以定量测查患者左右空间物体的注意和识别能力，其阳性率明显高于任何单项测查，对忽视症严重程度及病程的评估有重要临床意义，因此得到越来越多的推广和应用。该成套测验主要由线段划消、临摹书写等6个“笔和纸”实验和电话拨号、菜单阅读等9个现实任务两部分组成，系统地对忽视症状进行了评估。
（五）忽视症的康复治疗
大部分忽视症患者忽视症状逐渐减轻，但仍有1/3患者症状长期不能缓解，严重影响生活质量及肢体功能的康复，到目前尚缺乏忽视症有效的康复治疗措施。目前，忽视症的治疗主要包括认知康复、药物和仪器治疗等。
1.认知康复治疗
认知康复治疗包括视觉扫描训练法、视觉掩蔽法、被动感觉刺激法、提高警觉法。视觉扫描训练通过视觉扫视训练促使忽视症患者有意识地注意忽视侧空间信息。视觉掩蔽法则通过遮蔽正常侧（损伤同侧）视野方法迫使患者直接向损伤对侧注视。被动感觉刺激法通过其他非视觉通道的刺激，使患者加强对忽视侧注意。例如疼痛刺激脑损伤对侧颈部肌肉，使患者加强对该侧的注意。
2.棱镜适应训练
棱镜适应训练最初由Rossetti等人设计实施并取得了良好效果。基于戴上棱镜可使视野向右偏移10°～15°的原理，通过纠错和空间重组两个阶段达到治疗忽视症状的目的。经过连续2周训练，忽视症状改善可维持4个月左右，棱镜适应训练是目前认为较好的治疗方法之一。
3.药物治疗
忽视症的药物治疗仅见于一些小规模的实验研究，主要有多巴胺激动剂和去甲肾上腺素激动剂两类药物。多巴胺激动剂可提高患者警觉和定向功能，如溴隐亭、卡比多巴等。去甲肾上腺素激动剂可提高警觉改善忽视症状，如脓法辛。有关忽视症的药物治疗仅有少数研究报告，仍处于研究探索阶段。
4.重复经颅磁刺激治疗
低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可以抑制大脑皮质兴奋性，使用低频rTMS刺激忽视症患者的健侧大脑顶叶可短时间改善忽视症状，相关研究仍较少，需进一步评价及优化治疗方案。
三、体象障碍
体象是一种知觉，与人对自己的空间感知有关，常常用来指对自体空间特征的一种模糊的意识。体象障碍（disturbances of body schema）指患者基本感知功能正常，但对自己身体部位的存在、空间位置和各部分之间的关系存在认知障碍。
（一）体象障碍的分类及临床表现
1.左右失认
左右失认指对身体部分左右之间关系的错误认知，主要表现在患者不能分清自己及对面检查者身体和全身各器官的左右关系，常常需要借助于运动觉或视觉的帮助，以明确正常的侧向关系。左右失认不是唯一的症状表现，而是一系列障碍或者说是一种复合性障碍，有许多种不同的临床表现，在失语症患者中出现的比例最高。
2.自体部位失认和手指失认
自体部位失认（autotopagnosia）首先是由Pick进行描述的，其特点是患者不能正确的定位和命名自己的或者检查者的身体各部分。甚至让患者坐在镜子面前，他们依旧不能识别身体的各部分。自体部位失认患者丧失了对身体的视觉想象能力，这种人体再显像障碍在画人像时也能清楚地表现出来，患者甚至对儿童都能熟练掌握的简笔画也无能为力。关于自体部位失认的确切解剖定位尚不清楚，可能与优势半球的顶-枕-颞叶损害有关。
3.病感失认病感失认（anosognosia）
也称疾病感缺失，即患者不能察觉或否认疾病的存在。通常所说的病感失认是指偏瘫的疾病感缺失，这是严重偏瘫患者的一种特殊病态。病感失认可以分为两个方面：其一是患者意识不到瘫痪肢体的存在（无意识的偏侧肢体失认）；其二是患者在口语中也否认瘫痪的存在（明显的口头否认）。
4.幻肢症与幻肢痛幻肢症（phantomlimb）
是躯体幻觉的一种类型，是指截肢后的肢体，其缺失部分对于患者来讲，所有以前真肢的空间特征仍然存在。换言之，幻肢症是对缺失肢体的所有知觉，尤其是空间特征的感知，是一种持久的体象障碍。需要指出的是，躯体的幻觉体验不仅局限于四肢，在眼球、牙齿、外生殖器及女性乳房切除之后也会出现。幻肢症不仅发生于机体的残疾性损害后，而且也发生于某些周围神经系统及中枢神经系统的损害中。神经系统的病变引起幻肢症的条件是这种病变中断了来自受累身体部位的全部传入纤维。
幻肢症有如下特点：幻肢现象在截肢术后很快就可以产生，并且常常持续很长的时间，甚至终生存在，但是最终可能变成周期性的发作；幻肢症的存在十分明显而真实，以致患者可能会出现各种各样的错误，如自发地使用已截掉的手臂；幻肢的姿势常与截肢前肢体的姿势相同，同时患者可以使用幻肢“做”不同的运动，也可以按自己的意愿“活动”幻肢；幻肢症有肯定的位置觉特征，如患者能清楚地感觉到手上的戒指；幻肢症的另一个重要现象是幻肢的缩短，主要表现是幻肢逐渐变小，边界逐渐变得模糊。
值得一提的是，在有些病例中，截肢后的幻肢常常伴有疼痛，这就是幻肢痛。幻肢痛具有阵发性的、伴灼烧感或刺激感的特征，并且可能出现令人不安的感觉异常。
（二）体象障碍的检查方法
1.左右失认的检查方法
如前所述，左右失认指的是患者辨别自身及他人身体所有部分左右关系困难。左右辨认能力囊括了多个神经认知过程。其一，本体感觉，通过关节、韧带及肌肉传递左右侧感觉，进而使得大脑对左右侧进行感觉上的区分；其二，认知过程，最为认可的为工作记忆，大脑通过即刻记忆来记忆左右侧的差异，从而区分左右侧肢体；其三，语言系统，对自然情况下的躯体赋予一定的语义，可长时记忆左右侧躯体，从而辨别左右侧躯体。任何一个过程的损伤皆可导致左右失认。部分左右失认表现并不明显，所以需要在不同难度水平上识别左右失认。
左右失认临床检查可以分为4个层次：具体检查操作如表3-2所示。
表3-2 左右失认检查方法
2.自体部位失认与手指失认的检查方法
自体部位失认的患者表现不能命名及理解身体部位，而患者的语言功能相对保留。患者对其他物件命名、理解正常，但是涉及身体部位，患者则无法识别理解。导致自体部位失认的原因并不明确，通过对单纯性自体部位失认患者的研究，得到肢体部位概念区别于语言系统而单独存在。与语言系统相似的是，其通过各个感官输入信息，并在中央脑区加工，通过不同的输出途径得以表达。
通过检查各个输入途径（听觉、视觉、触觉等），理解中枢以及输出途径，从而达到对症状临床检查的目的。其临床检查包括以下几项：①要求被试者按照医生的要求辨别身体各个部位，或者移动相应的部位；②要求被试根据图片或者医生所指的身体部位，进行部位命名或者要求被试移动医生所碰触的部位；③要求被试者用身体的一个部位去碰触另一部位。
单纯语言性的手指测试受到语言障碍的影响要远远大于手指辨识的影响，而同时多数的脑损伤患者都不能完成非语言性测试。这使得手指失认的临床诊断很困难。此处，我们通过个案报道来阐述手指失认的检查方法。①信息输出及输入通道测查；②信息综合能力测查；③手指失认测查（表3-3）。
表3-3 手指失认临床检查方法
3.病感缺失
病感缺失意味着患者感受不到疾病的存在或者患者否认疾病。常见于偏侧肢体瘫痪的患者否定自身肢体功能障碍。大脑左右半球损伤都可以导致病感缺失的发生，其中以右侧半球损伤导致病感缺失的情况更加多见。其典型的临床表现为：①明显的否认偏瘫；②对偏侧肢体忽视。前者表现为用否定来回答问题，如被问“你是否有瘫痪，为什么你不能自己行走”，患者回答为“没有瘫痪，不能行走不是因为瘫痪的原因，而是自身虚弱等原因”。后者表现为对患侧肢体的失认，如被要求“抬起你左侧手臂（患侧手臂）”，患者会抬起健康的右侧肢体，反复要求后患者的反应皆无明显改变。临床上表现非常明显，通过医生的仔细问诊即可明确。(https://www.daowen.com)
4.幻肢症与幻肢痛
幻肢症多发生于外科肢体切除手术后，或者脊髓感觉传导束损伤后，患者失去肢体但是感觉肢体仍存在。几乎每个外科手术切除肢体的患者术后都出现幻肢症。这种切除肢体存在感和切除前肢体存在的感觉是不同，并可随着时间推移，幻肢症逐渐消失。但是也有病例随着时间的推移，这种幻肢症得到加强，患者会持续感觉肢体的存在。这种感觉表现为轻微的针刺感或者紧密感。这种幻肢症通过临床问诊可以明确，并且患者可以主动表达。
相对幻肢症症而言，幻肢痛的研究相对局限。患者临床主诉幻肢痛，医师需要评定疼痛的频率、强度。临床一般通过McGill疼痛测量量表对幻肢痛进行评定。临床上最困难的问题是如何区分幻肢症和幻肢痛。同一种疼痛强度，有的患者会描述成幻肢症有的则描述为幻肢痛。
四、记忆障碍
（一）记忆障碍的分类
记忆是在人脑中积累和保存个体经验的心理过程，在整个心理活动中处于重要地位。按照信息加工的观点，记忆就是人脑对外界输入的信息进行编码、固化、存储和提取的过程。记忆按照记忆的内容可以分为回顾性记忆（retrospective memory，RM）和前瞻性记忆（prospective memory，PM）两大类，回顾性记忆又可分为外显记忆和内隐记忆，外显记忆包括情景记忆（episodic memory）和语义记忆（semantic memory）。情景记忆又可分为源记忆（source memory），即对信息的来源（source）做出判断的记忆；和项目记忆（item memory），即关于一件事物是否发生的记忆。前瞻性记忆是对于将来的计划或意图的记忆，是对在一段时间延搁后的将来如何引起、维持和执行有意图的行为的认知加工过程。近年来，元记忆（meta memory）作为记忆的高级形式其研究近年来也备受关注。元记忆包括记忆监测（memory monitoring）和记忆控制（memory control），其中的知道感（feeling of knowing，FOK）参与记忆加工和调节。视空间工作记忆是指对视觉客体和视觉空间的信息进行加工的过程。以下概述几种常见的记忆成分。
1.源记忆
在日常生活中的记忆，人们不仅需要对事件本身进行记忆，更需要对事件相关的背景（例如事件发生时的时间顺序、空间关系等细节）进行记忆。前者是关于事件本身的记忆，称项目记忆。而源记忆是对于事件前后关系细节的回忆，需要收集信息的不同特征（如时间、空间、事件的社会联系以及接受方式等），最终实现对信息来源的记忆。现实生活及临床中的许多现象与源记忆有关，如对自身经历事件的错误记忆，目击证人的错误证词等。如果源记忆发生了障碍，可能产生幻觉和虚构等精神症状。海马和内嗅区皮质在情景（再认）记忆中均起重要的作用，而参与源记忆的神经结构主要是海马皮质。对遗忘症患者的研究表明，许多患者的启动记忆良好，但项目记忆和源记忆严重障碍。疱疹性脑炎导致患者双侧内侧颞叶严重破坏（涉及海马及内嗅区），患者神经心理学表现为严重的项目记忆和源记忆障碍，但启动记忆保留良好。
2.前瞻性记忆
前瞻性记忆是对于将来的计划或意图的记忆，是对在一段时间延搁后的将来如何引起、维持和执行有意图的行为的认知加工过程。正常的前瞻性记忆是人们生活、学习和工作的重要前提。在现实生活中，人们抱怨自己记忆力差的时候，大多提到的是“忘记去做某事”，而不仅仅是“忘记以前的某些信息”。前瞻性记忆障碍是最常见的记忆障碍，占记忆障碍的50%～80%。前瞻性记忆可以分为基于事件的前瞻性记忆和基于时间的前瞻性记忆。基于事件的前瞻性记忆，是指对当某个特定的目标事件出现时去执行某个行为的记忆；而基于时间的前瞻性记忆，是指对在某个特定的时间去执行某个行为的记忆。前瞻性记忆包括对信息的编码、保持和提取以及对目的行为的执行等认知加工过程。研究证实前额叶在前瞻性记忆的监控中起着核心作用，同时丘脑、内侧颞叶亦参与了前瞻性记忆的监控与执行。前额叶多个部位的互动以及前额叶、丘脑、内侧颞叶等多个脑区的互动可能是完成前瞻性记忆监控真正的神经基础。研究还表明，在帕金森病、脑卒中、闭合性脑损伤等其他颞叶损伤的患者中都存在不同程度的基于事件或基于时间的前瞻性记忆障碍。
3.内隐记忆
记忆按照信息加工方式不同可以分为外显记忆和内隐记忆。外显记忆是有意识的记忆，如自由回忆和再认等。内隐记忆也被称作无意识记忆或潜意识记忆。它只在特定实验任务中能表现出来，如通过启动效应可以观察到内隐记忆的加工过程。内隐记忆损害可见于颞叶损伤患者，外显记忆损害可见于内侧颗叶或海马损伤患者。
4.视空间工作记忆
视空间工作记忆可以分为基于客体的和基于空间的两种形式。大脑对视觉客体的信息加工主要是通过腹侧通路（枕-颞叶通路），而对空间信息的加工主要是通过背侧视觉通路（枕-顶叶通路）。对空间工作记忆的加工又可分为对空间信息的复述和存储功能，研究表明运动前区和顶上叶后部可能负责视觉空间信息的复述加工，而右枕叶前皮质和顶叶后下回可能负责空间信息的存储功能。采用视觉空间或视觉面孔的延迟反应工作记忆测试，发现前额叶功能异常会导致空间工作记忆的损害，前额叶腹侧面损伤导致视觉面孔工作记忆障碍，而前额叶背外侧损伤会导致两种工作记忆均异常，提示前额叶背外侧可能在视觉客体和空间整合工作记忆中均起着监控作用。
5.知道感
记忆活动的过程中常常有着某种“知道或熟悉”的感觉，记忆者对与记忆过程有关内容及情感体验的主观反应即是知道感（FOK）。参加FOK调控的脑区主要集中在前额叶、顶叶和颗叶内侧。研究发现在科萨科夫综合征、阿尔茨海默病及帕金森病的记忆和FOK均有下降，FOK可以通过对残留记忆痕迹的提取对记忆学习的绩效进行评判，从而能更好地指导和合理安排工作及学习时间，进而真实地提高学习的效率。因此，FOK的理论及其神经基础的研究可能会为改善记忆障碍的方法提供一条新的途径。
（二）记忆障碍的表现
记忆障碍指记忆功能失调，表现为识记或回忆困难，输入的信息不能储存，或者不能检索、提取储存的信息。记忆障碍可以在识记、储存、再认、提取等不同的阶段发生，也可能各阶段的历程同时受不同程度的损害，从而影响记忆的不同子系统，如源记忆、前瞻性记忆、内隐记忆等，还可以也影响视空间工作记忆和记忆监测与控制加工处理过程，从而产生的特征性表现。
记忆障碍是常见的临床症状称为遗忘症，指部分或完全地失去回忆和再认的能力。遗忘症根据不同的临床表现，可以分为不同的类型：顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘和暂时性遗忘。根据遗忘症是否存在脑的器质性病变，分为器质性遗忘症和功能性或精神性遗忘症。器质性遗忘症主要是指疾病情况下发生的遗忘，可分为：①科萨科夫综合征；②丘脑性遗忘；③痴呆性记忆障碍；④短暂性记忆障碍；⑤药源性遗忘症。功能性或精神性遗忘症主要包括特异性遗忘症和癔症性失忆。
1.器质性遗忘症
（1）科萨科夫综合征。此综合征是科萨科夫于1887年首先描述的，主要表现是顺向近事遗忘、时空定向障碍、虚构。科萨科夫综合征患者在记忆障碍方面的另一个主要特点是同时存在逆行性遗忘，而且这种逆行性遗忘与时间因素有明显的相关。科萨科夫综合征常见于酗酒者，酗酒可引起B族维生素缺乏，导致丘脑背内侧核、乳头体、穹窿等损伤，这是导致患者近事记忆衰退的主要原因，患者除记忆力显著衰退外，还存在一些与颞叶功能相关的症状，包括持续行为、规则转换困难等。
（2）丘脑性遗忘。丘脑性遗忘可见于梗死、出血、外伤、手术以及退行性病变等多种原因引起的丘脑损伤患者。丘脑性遗忘有以下几个主要特点：①多数患者表现有短时记忆障碍；②部分患者顺行性遗忘表现明显；③大部分丘脑损伤患者可表现出逆行性遗忘，这种逆行性遗忘在多数情况下与时间因素无明显相关性。
（3）痴呆性记忆障碍。记忆障碍是痴呆的早期症状和主要表现。痴呆患者记忆障碍与其他脑病所致记忆障碍的一个主要区别是患者的长时和短时记忆都出现障碍，而其他脑病患者往往短时记忆正常。逆行性遗忘是痴呆患者记忆障碍的另一个重要特点，它与其他遗忘症也有一定的区别，主要表现在这种逆行性遗忘与时间因素没有明显的相关。对痴呆患者记忆障碍的探讨常常采用自由回忆的测验手段。自由回忆要求对过去特定时间内发生的事件的信息提取，痴呆患者在这种要求下的记忆障碍正表明情景记忆受损的程度。一些实验研究也进一步揭示，痴呆患者的情景记忆障碍往往较语义障碍更为严重和突出，常伴有时间定向障碍，对时间，地点，人名难以记忆等。
轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）被认为是介于正常老化与痴呆之间的一种过渡阶段的认知障碍。遗忘型轻度认知功能损害（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）是指个体与年龄和文化程度相匹配的对照组相比存在记忆损害（主观记忆抱怨和客观的记忆损害）伴或不伴有其他认知功能的损害，但日常生活能力正常，尚达不到通常的痴呆诊断标准，是在阿尔茨海默病临床前期的一种综合征，记忆障碍是aMCI认知损害最主要表现。
（4）短暂性记忆障碍。短暂性记忆障碍是一种可逆性的记忆障碍。患者在一段时间内记忆功能出现障碍。短暂性遗忘症是由脑的器质性病变造成的，如脑血管病变，脑外伤等。短暂性完全性记忆障碍是短暂性记忆障碍的一种典型形式，它的临床特点是发作突然，顺行性遗忘，同时可有部分近事遗忘，自我意识正常，对病症有自知力，不伴有其他认知功能障碍，持续时间从数分钟至数日不等，多于24小时内恢复正常，目前机制尚不清楚，可能与脑后循环缺血发作有关。
（5）药源性遗忘症。药源性遗忘症指的是由于药物的神经毒理作用而导致的服药者的一过性记忆障碍。
2.功能性或精神性遗忘症
（1）特异性遗忘症。亦称心因性失忆症，这种类型的记忆障碍最突出的特点是记忆的选择性损伤，具有选择性遗忘的特点，这种选择性既可以表现在时间上也可以表现在事件上，即所遗忘的事情选择性地限于痛苦经历或可能引起心理痛苦的事情，多在重大心理应激后发生。其遗忘的内容往往有高度选择性。心因性失忆是可以治疗的记忆障碍。
（2）癔症性失忆。癔病患者的失忆表现为没有器质性基础的功能性记忆障碍。但是这种失忆通过暗示和其他心理治疗手段往往能够戏剧化地恢复。这是癔症性失忆最突出的特点，借此可以与其他类型失忆相互鉴别。
3.其他类型记忆障碍
临床记忆障碍除了上述的遗忘症外还有一些其他的表现如下。
（1）记忆增强（hypermnesia）。临床常见轻躁狂患者联想加速、“过目不忘”，而且对平时不能回忆的往事细节也能回忆起来，抑郁症患者表现为对既往细小过错的记忆犹新，病情缓解后症状消失。
（2）错构（paramnesia）。是记忆错误的一种，患者在回忆自己亲身经历的事件时对内容出现错误记忆的现象。
（3）虚构（confabulation）。也是记忆错误的一种，患者对某段亲身经历发生遗忘，而用完全虚构的故事来填补和代替，随之坚信不已。
（三）记忆障碍的检查
对记忆功能的测验种类较多。根据记忆的内容，可分为语言记忆和非语言记忆。前者包括对数字、字、词语、句子、短文和逻辑等的记忆。后者则包括对图形、面孔等的记忆。常用的神经心理测验亦可分为两类，单项测验和成套测验。此外，还有针对不同的记忆功能设计相关的实验范式，以便于在实验室对相关记忆成分的研究。
1.数字广度记忆（digit span）
测试者读出一组数字，被试在听完后立即按原顺序或倒序复述。数字的数目由少到多（一般从3～12位），完全正确复述则得分，以能正确复述的最高位数记分，该测试可反映注意和短时记忆功能。
2.Rey听觉-词汇学习测试（Rey auditory-verbal learning test）
测试者以每秒一个词语的速度读出A组共15个词语，读完后要求被试立刻复述出词语，不须按原顺序。共进行5次。然后测试者读B组共15个词语，读完后按上述要求复述。其后，要求被试再次回忆A组的词语。每一次正确回忆得1分。主要采用自由回忆（recall）和再认（recognition）任务检测词汇记忆和短时记忆广度的成绩。
3.本顿视觉保持测验（Benton visual retention test，BVRT）
共有六种错误类型：遗漏、变形、持续、旋转、移位（图形间相对位置错误）以及大小错误。此测验主要用于脑损害后视知觉、视觉记忆、视空间结构能力的评估。
4.韦氏记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）
主要测查被试的长时记忆、短时记忆和瞬时记忆。
5.临床记忆量表
该量表是由中国科学院心理研究所许淑莲教授于20世纪80年代主持编制。全量表共包括5项分测验：指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点联系回忆。最后将5项分测验的所得原始分分别查“等值量表分表”换算成量表分，相加为总分，然后，按照不同年龄组总量表分的等值记忆商换算表得出记忆商。
6.记忆成分检测
主要有：①用于有针对性测查被试不同的记忆成分。这些实验简单易操作，主要包括源记忆实验、项目记忆实验、前瞻性记忆实验、内隐记忆实验以及视觉客体和视觉空间工作记忆测试等待范式。②记忆错误的实验，如虚假记忆实验、虚构量表等。③有关记忆监测及记忆控制的实验，如知道感判断（FOK）等。这些实验通过对不同部位脑损伤患者的记忆相关实验进行测验，有利于探讨记忆的神经机制，为进一步了解脑的功能提供了重要的实验方法。
五、痴呆
（一）痴呆的分类
痴呆（dementia）是一种由大脑病变引起的综合征，临床特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变，意识一般无异常。痴呆严重影响着患者生活质量、工作和社交能力。引起痴呆的病因通常包括变性病和非变性病，前者主要包括阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）、路易体痴呆和额颞叶痴呆等，多起病潜隐，缓慢进展，预后差；后者包括血管性痴呆、感染性痴呆、代谢性或中毒性脑病和脑外伤引起的痴呆等，多急性起病，进展快，部分患者预后较好。
（二）痴呆的表现
痴呆的临床表现大致可以分为认知功能障碍、日常生活能力减退、精神行为症状三部分。
认知功能减退是痴呆的核心症状，包括记忆障碍、失语、失用、失认、执行功能、视空间功能、定向力、计算力、注意力障碍等，出现2个或2个以上认知领域损害是诊断痴呆的必要条件。记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节。不同痴呆记忆障碍类型不同，AD和多数其他类型痴呆早期多累及近记忆，表现不能回忆近期发生的事情。病情进展至中期，患者的远期记忆也受到明显影响。语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现，患者忘记事物的名称及相关知识，言谈中常用“东西”来代替。
语言障碍是痴呆的常见症状，AD患者早期表现为找词困难、理解能力受损、书写障碍；随病情进展，阅读和书写能力进一步减退；至重度，患者出现刻板语言，最后发展为缄默。血管性痴呆患者由于梗死的部位不同，可以表现为不同类型的失语。进行性非流利失语占额颞叶痴呆的20%，以进行性加重的非流利失语为主要临床特征，主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者言语表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，理解能力相对保留。语义性痴呆为额颞叶痴呆的一种特殊类型，主要损及颞叶结构，尤其是颗极，表现为语义记忆障碍，患者命名困难，缺乏实词，出现赘语。
失用是痴呆的常见症状之一。在痴呆初期结构性失用比较多见，如患者不能按照图片摆放积木，但基本生活可以自理。明显的失用常见于中期，常在记忆和语言障碍明显之后和运动障碍明显之前，患者逐渐出现生活不能自理，需要照顾。
执行功能与额叶-皮质下环路密切相关，执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者的语量减少、刻板语言，还导致思维同化、提取障碍、注意缺陷。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。颞叶皮质下性痴呆（血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆等）执行功能损害相对更突出。
视空间结构功能损害是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其严重程度不同。AD患者在早期即可出现视空间功能障碍，患者不能准确地临摹立体图形，不能正确的按照图示组装积木。至中期，患者不能临摹简单的二维图形，生活中不能判断物品的确切位置。视空间功能损害在路易体痴呆中更为严重，显著的注意力、执行功能和视空间能力损害是路易体痴呆的特征表现。
社会和日常生活能力减退是诊断痴呆的必要条件。日常能力包括两个方面：基本日常能力和工具性日常生活能力，前者指独立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等，后者包括复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家务能力等，需要更多认知功能的参与。轻度痴呆患者可出现复杂日常能力损害；中度患者基本日常能力亦衰退，不能完全自理；重度痴呆患者日常能力完全丧失。
精神行为症状也是痴呆患者的常见表现。1996年世界老年精神病学会召开专题讨论会，统一把痴呆的精神障碍称为痴呆的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。BPSD指痴呆患者经常出现紊乱的知觉、思维内容和心境及行为等，常见的临床表现有焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、怪异行为、饮食障碍、性行为异常等。AD患者最常见的精神行为症状为淡漠、激越、抑郁焦虑和易怒，其中淡漠、抑郁和焦虑出现较早，而幻觉和激越出现在病程的中晚期。人格改变和社会行为异常是额颞叶痴呆最早、最突出的症状，反复发作的视幻觉是路易体痴呆的核心特征之一，其他精神行为症状如淡漠、抑郁、焦虑、睡眠障碍、妄想，激越也常见。正确评估BPSD不仅对痴呆的诊断及指导治疗有重要意义，而且有利于对痴呆患者的进行综合管理。
因此综合起病情况、各认知领域损害的先后顺序和严重程度，临床形成的一定的神经心理学模式，为痴呆的病因诊断提供重要的依据。临床常见的痴呆类型包括阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆和路易体痴呆等。
1.阿尔茨海默病
AD是痴呆最常见的类型之一。AD缓慢起病，逐渐进展，主要表现为智力衰退。常常起病于老年期，65岁以上患病率为5%，85岁以上为20%。AD是一个多因素致病的复杂病理过程，其中遗传因素参与了疾病的发生，AD患者的一级亲属有极大的患病危险性，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，具有遗传异质性。AD的发生亦受环境因素影响，脑外伤、吸烟习惯、文化程度低、经常接触重金属、父母怀孕时年龄轻和一级亲属有唐氏综合征等，都增加了患病的风险。
AD患者的突出病理改变是脑弥漫性萎缩，通常以颞叶、顶叶、前额叶以及海马等部位萎缩较为明显。脑萎缩使皮质和皮质下的神经元广泛脱失，但胶质细胞相对增生。其中重要的病理特征是灰质出现老年斑和神经纤维缠结。
AD起病初期症状不明显，主要表现为记忆力衰退，最初是近记忆受损，随后远期记忆也受损，甚至不能正确回答自己的姓名、年龄及婚姻状况等。短时记忆衰退与注意力分散、反应速度缓慢有关，长时记忆障碍主要与编码能力缺失有关。记忆力减退又伴有错构和虚构现象，影响日常生活。随着时间的推移，患者时间、空间定向力障碍，语言障碍，不能讲完整的讲话，找词困难，最后表现为全面失语症。除认知功能损害外，伴随的思维、心境、行为等精神障碍往往是患者就医的原因。认知障碍逐渐加重，最后智力严重衰退，社交能力、自理能力丧失，病程通常为5～10年。
2.血管性痴呆
血管性痴呆是因脑血管疾病造成认知功能障碍的综合征，发病率在我国仅次于AD。患者病理改变为大脑实质可见出血或缺血损害（以缺血较多见），导致脑萎缩及侧脑室扩大，脑组织容积明显减少，脑组织多处软化，而呈弥漫性退化。一般认为其发病机制为脑血管病的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意和执行功能等高级认知功能的严重损害。
血管性痴呆常表现为波动性病程或阶梯式进展，疗效及预后较好，早期治疗疗效更好。在认知损害方面，记忆力衰退较AD患者轻，运动执行功能损害更显著。血管性痴呆症中最常见的类型是多发性梗死痴呆，多见于60岁以上的老年人，男性发病率高于女性。因多次发生卒中后累及双侧大脑半球，造成认知功能全面衰退，表现为近时记忆力及计算力减退。
患者表情淡漠，焦虑，少语，抑郁或欣快，不能胜任以往熟悉的工作，社会交往受影响，外出迷路，错认家门，最终生活不能自理。多发性梗死痴呆的病程可急性起病和阶段性进展，表现为几种不同的精神活动障碍，与血管病变的部位及大小有直接关系。相对于阿尔茨海默病患者，血管性痴呆的时空定向、即时和延迟回忆、命名、复述等方面的障碍较轻，执行功能如自我整理、计划、精细运动的协调等方面的损害较重。
（三）额颞叶痴呆
额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）是中老年人缓慢出现的人格改变、言语障碍以及行为异常，神经影像学显示主要局限于额颞叶萎缩的一组痴呆综合征。目前认为额颞叶痴呆包括病理上存在Pick小体的Pick病，以及具有类似临床表现但却无Pick小体的额叶痴呆和原发性进行性失语。额颞叶痴呆的颞叶萎缩以眶回最明显，颞叶则以颞极和额回前部较显著。通过显微技术可见神经胶质增生和肿胀神经元（胞质内有Pick小体-嗜银包涵体），这是Pick病的特征。此症脑组织并无阿尔茨海默病的神经纤维缠结和老年斑。Pick病与以额颞叶萎缩为特征的额颞叶痴呆很难区分，在额颞叶痴呆患者中仅约1/4可确诊为Pick病。
FTD发病年龄以60岁为高峰，多在70岁前发病。隐匿起病，进展缓慢，以明显的人格行为改变和认知障碍为特征。早期表现为人格和情感改变，如暴怒、固执、易激惹、情感淡漠、情绪抑郁等，渐渐出现举止不当、无进取心、行为冲动、对事物漠不关心等症状。随着病情的发展，出现认知障碍，空间定向保持较好，记忆障碍较轻，但在行为、判断、言语能力等方面有明显障碍。额颞叶痴呆目前并无特效治疗方法，只能以支持性治疗遏制病情迅速恶化。
4.路易体痴呆
路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是以路易体为病理特征的神经疾病。
路易体痴呆主要临床表现为进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等3组症状。认知功能障碍与AD类似，但早期记忆障碍较轻，且有波动性，认知障碍可在数周内甚至一天内有较大波动，异常与正常状态交替出现。患者的注意力、记忆力及警觉性减退，亦可能出现失语、失用、失认等症状。运动障碍表现为肌张力增高、动作减少、运动迟缓，震颤较轻。运动障碍与认知障碍可同时或先后发生，往往在一年内相继出现。精神障碍以视幻觉为突出特征，约80%的患者幻觉内容完整生动，常为安静的人、物体、动物等，患者坚信不疑。患者还可能出现妄想、追妄和行为异常等，精神症状呈明显波动性。目前对于路易体痴呆的治疗原则和方法与AD类似，预后较差，病程5～10年，多死于并发症。
（三）痴呆的检查
痴呆的神经心理学表现可以分为总体状况、认知功能障碍、社会和日常能力减退、精神行为症状等，在临床工作和研究中，神经心理评估主要针对这几部分内容进行。
1.总体评估
总体评价痴呆治疗效果的方法有多种，如临床医师整体印象变化量表（clinician's global impression of change，CGIC）、临床医师访视印象变化量表（clinician's interview based impression of change，CIBIC）及临床医师访视印象变化扩充量表（CIBIC-plus）等，已经成为痴呆药物临床研究的主要疗效指标之一。还有其他整体评价，例如痴呆评价量表（clinical dementia rating scale，CDR）和总体衰退量表（global deterioration scale，GDS）均从各个方面来描述患者的情况，包括症状领域（如记忆力、行为、功能）、社会领域（家庭与爱好、社交活动、个人护理、日常活动力等）。
2.神经心理评估
神经心理学评价是痴呆疗效评估的重要方面，包括记忆、定向、注意及计算等多个方面。
（1）简明精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）。内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。未经治疗的AD患者，每年MMSE总分下降2～4分。该量表简单，易于操作，整个过程仅需时5～10min。该量表有良好的信度和效度，是迄今为止应用最广泛的认知功能筛选量表。
（2）蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）。蒙特利尔认知评估覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间、结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，完成MoCA检查大约需要10min。英文原版应用结果提示信度和效度好于MMSE，目前尚无中文常模及信效度分析。
（3）阿尔茨海默病评估量表（Alzheimer’s disease assessment scale，ADAS）。阿尔茨海默病评估量表是评估AD患者常见症状较为常用的工具，对于痴呆的早期诊断及评价疾病的进展都有作用，完成该表需要20～50min。ADAS对于痴呆的早期诊断以及痴呆的分期都适用，尤其适用于在药物试验中的用于药效评估。量表的认知部分常单独用作临床试验中治疗痴呆药物临床试验中评价疗效的主要指标。ADAS不适合极轻度和极重度的患者，与MMSE一样，对颞叶功能障碍者不够敏感，部分项目需要受试者有一定的阅读书写能力，故研究中健康老人和AD患者均需要选择教育程度在小学以上文化者。
（4）严重障碍量表（severe impairment battery，SIB）。严重障碍量表包括定向、记忆、语言、运用、注重、视知觉、结构、呼名回应和社会交往等9个部分。此量表目前是评价中重度到重度AD疗效的最常用量表，已应用于美国的临床试验并取得满足结果，已有中文版本，信度和效度良好。
（5）严重认知损害量表（severe cognitive impairment profile，SCIP）。严重认知损害量表包括注重、语言、记忆、运动速度和协调性、知觉推理、视觉空间、计算及行为举止8个部分，耗时约30min。这是中重度到重度AD疗效评价的常用量表。
3.神经精神症状评估
神经精神症状（neuropsychiatric symptoms，NPS）在痴呆患者中很常见，主要包括精神症状和行为障碍，是导致患者残疾、不良应激、医护负担和成本的主要因素。近年来有大量的精神症状的评估工具来客观评价其疗效，常用的如下：
（1）阿尔茨海默病行为病理评定量表（behavioural pathology in Alzheimer disease rating scale，BEHAVE-AD）。此量表包括症状评定和总体评定两部分，对精神变化反应敏感，能比较全面有效评定痴呆患者的行为和精神症状，适合于药物疗效的评价。症状部分含25个症状，归为7类，即偏执和妄想、幻觉、攻击、活动异常、昼夜节律紊乱、情感障碍、焦虑和惧怕。总体部分评定精神行为症状的严重程度。国内进行了中文版本的信度和效度研究，重测信度为0.96，与BPRS相比的平行效度为0.475。
（2）神经精神症状问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）。常用于评价药物对精神症状的疗效，并有助于区别痴呆的病因。
（3）抑郁量表。汉密尔顿抑郁量表可用于轻度痴呆患者抑郁症状评价；轻度至中度AD患者抑郁情绪可采用痴呆情绪评价量表评估，它是在汉密尔顿抑郁量表的基础上修订而成，剔除了过于主观的项目；而对于较重度痴呆患者，可选用Cornell评分进行评估。19项内容包括情绪相关体征、行为障碍、躯体体征、周期性功能、观念障碍，这一量表特别区分了认知和情绪的症状。
（4）其他精神行为症状评定量表。Sandoz老年临床评定量表是用来评定老年精神病患者治疗前后的症状的变化。由18个项目组成，加上总体印象共19项。本量表曾多次用于药理学研究，能较敏感地反映治疗前后精神行为症状的改变；加利福尼亚痴呆行为问卷是一个由照料者评定的量表，能全面评价痴呆患者的行为障碍。
4.日常生活能力评估（activity of daily living，ADL）
日常生活能力丧失是痴呆的核心症状。日常生活能力降低是许多复杂因素相互作用的结果，包括认知功能降低（特别是执行功能障碍）、行为、运动技能、知觉和感觉能力、并存的疾病和社会差异等因素。AD患者中，这种衰减是逐渐进展的，通常开始时是职业能力下降，随后是日常生活工具的使用能力（instrumentalADL，IADL），最后是影响到基本的日常生活能力（basic activity of daily living，BADL），如个人卫生管理。ADL水平同样可以用来描述疾病的进展、标志预后及药物的疗效，特别是在相当晚期的痴呆患者中，已经被作为一种主要的有效的结果评价指标。已有多种量表用来客观地评估患者的日常生活能力，常用的工具有痴呆残疾评估（disability assessment for dementia，DAD）、社会功能调查表和进行性恶化评分。这些量表都是通过医护人员对照料者或本人的半结构访谈而获得的相关信息来进行评估，并且都能在15～20min内完成。DAD还进行分等级评价，每一项目中都包括了对功能损害与认知衰退的评估。
5.生活质量评估
生活质量（quality of life，QOL）是痴呆治疗中一个很重要的评价有效性的指标，但是对于如何评价该指标至今尚未达成一致意见。QOL评价的内容、相关应答方法根据使用的目标人群不同而不同。另外，使用多种QOL评价方法的研究数据表明，患者自我评分的QOL和医护人员评分的QOL之间有显著差异，不同照料者的评分之间差异也很明显。由于还没有充分的证据证明这些QOL评价方法用于疗效判断的可靠性和有效性，同时对QOL评分过程中潜在的多种混杂因素（例如共病的存在，患者的生活环境等）的影响也知之甚少，故目前QOL用于痴呆的临床研究还较少。