任务三 干预健康危险因素

任务三　干预健康危险因素

任务实施：

【理论学习（知识准备）】

一、生活方式指导

对生活方式的管理是健康管理的基本策略和重要方法。冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等常见慢性病及肿瘤，虽然有各自特异、重点的危险因素，但它们都与吸烟过量、饮酒、不健康饮食、运动和体力活动不足、长期过劳、精神紧张或心情郁闷等几种共同的生活方式有关。

因此，生活方式的管理是慢性病预防与健康管理的基本内容。如何改变这几种不健康的生活习惯是健康管理工作成败的关键。

（一）营养指导

2007年5月18日，世界卫生组织（WHO）的报告就强调“均衡饮食是保持健康长寿的重要因素”。在健康管理越来越受到重视的今天，饮食和营养指导所起的作用是显而易见的。

1.我国居民目前存在的主要营养问题

中华民族有几千年优良的健康饮食传统，粗细粮搭配、主副食结合、肉类与蔬菜混合烹调、色香味俱全。可是，近十几年来，由于经济的迅速发展、物质的极大丰富，人们追求美食的欲望超过了传统的健康饮食理念，不少人的饮食结构出现了不均衡等问题：摄入能量多、脂肪（烹调油）多、盐多、微量营养素缺乏，但身体活动却在减少，导致超重、肥胖、高血压、糖尿病高发，心脑血管疾病和癌症死亡率居高不下。加上有些经济效益和福利好的单位提供免费的自助早餐、午餐，甚至晚餐，更加剧了摄入能量过量。除因为工作接待和应酬较多以外工作时间较长，半数以上的人选择在外就餐，而商业餐馆和外卖为了追求异于家庭饭菜的味道，往往油多、盐多、味精多（“三多”）的倾向严重，经常在外就餐者营养不平衡现象比普通人更甚。

2.营养指导的原则

针对我国居民目前存在的营养问题，2022年4月26日，中国营养学会正式发布《中国居民膳食指南（2022）》，由《中国居民膳食指南（2016）》的6条“核心推荐”变为8条“膳食准则”：①食物多样，合理搭配；②吃动平衡，健康体重；③多吃蔬果、奶类、全谷、大豆；④适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；⑤少盐少油，控糖限酒；⑥规律进餐，足量饮水；⑦会烹会选，会看标签；⑧公筷公餐，杜绝浪费。并在此基础上推出了新的中国居民平衡膳食宝塔（图3-4-1），便于人们在日常生活中实行。

基于上述原则，营养指导的原则可以简化为以下几点：

（1）食物多样化，以谷类为主。

食物多样是平衡膳食模式的基本原则。谷物为主是平衡膳食的基础，谷类食物含有丰富的碳水化合物，它是提供人体所需能量的最经济、最重要的食物来源。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。每天摄入谷薯类食物250～400g，全谷物和杂豆类50～150g，薯类50～100g。全谷物含B族维生素、脂肪酸、营养更丰富。食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。每一种食物都有不同的营养特点，只有食物多样，才能满足平衡膳食模式的需要。

近30年来，我国居民膳食模式正在发生着变化，居民的谷类消费量逐年下降，动物性食物和油脂摄入量逐年增多，导致能量摄入过剩；谷类过度精加工导致B族维生素、矿物质和膳食纤维丢失而引起摄入量不足，这些因素都可能增加慢性非传染性疾病的发生风险。因此，坚持谷类为主，特别是增加全谷物摄入，有利于降低2型糖尿病、心血管疾病、结直肠癌等与膳食相关的慢性病的发病风险，可减少体重增加的风险，增加全谷物和燕麦摄入具有改善血脂异常的作用。

（2）多吃蔬菜、水果、奶类、大豆。

新鲜蔬菜和水果能量低，微量营养素丰富，也是植物化合物的来源。蔬菜水果摄入可降低脑卒中和冠心病的发病风险以及心血管疾病的死亡风险，降低胃肠道癌症、糖尿病等的发病风险。奶类和大豆类食物在改善城乡居民营养，特别是提高贫困地区居民的营养状况方面具有重要作用。在各国膳食指南中，蔬果奶豆类食物都作为优先推荐摄入的食物种类。

目前，我国居民蔬菜摄入量逐渐下降，水果、大豆、奶类摄入量仍处于较低水平。根据我国2020年中国居民营养与健康状况监测结果显示，我国城乡居民平均每标准人日水果的摄入量为55.7g，鱼虾类的摄入量为24.3g，大豆类及制品摄入量明显不足，约有40%的成人不常吃大豆类制品。与2010年相比，蔬菜、水果、奶类和大豆类摄入量没有明显增加。

蔬菜和水果富含维生素、矿物质、膳食纤维，且能量低，对于满足人体微量营养素的需要，保持人体肠道正常功能以及降低慢性病的发生风险等具有重要作用。蔬果中还含有各种植物化合物、有机酸、芳香物质等成分，能够增进食欲，帮助消化，促进人体健康。

奶类富含钙，是优质蛋白质和B族维生素的良好来源；奶类品种繁多，如液态奶、酸奶、奶酪和奶粉等都可选用。我国居民长期钙摄入不足，每天摄入300g奶或相当量乳制品可以较好补充不足。增加奶类摄入有利于儿童少年生长发育，促进成人骨健康。

大豆富含优质蛋白质、必需脂肪酸、维生素E，并含有大豆异黄酮、植物固醇等多种植物化合物。坚果富含脂类和多不饱和脂肪酸、蛋白质等营养素，是膳食的有益补充。

（3）适量吃优质蛋白质。

鱼、禽、蛋和瘦肉含有丰富的蛋白质、维生素A、B族维生素、铁、锌等营养素，是平衡膳食的重要组成部分，是人体营养需要的重要来源。

鱼类脂肪含量相对较低，且含有较多的不饱和脂肪酸，有些鱼类富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），对预防血脂异常和心血管疾病等有一定作用，可作为首选蛋白质食物。

禽类脂肪含量也相对较低，其脂肪酸组成优于畜类脂肪，应先于畜肉选择。

蛋黄，是蛋类中的维生素和矿物质的主要来源，尤其富含磷脂和胆碱，对健康十分有益，尽管胆固醇含量较高，但若不过量摄入，对人体健康不会产生影响，因此吃鸡蛋不要丢弃蛋黄。

肥的畜肉，脂肪含量较多，能量密度高，摄入过多往往是肥胖、心血管疾病和某些肿瘤发生的危险因素，但瘦肉脂肪含量较低，矿物质含量丰富，利用率高，因此应当选吃瘦肉，少吃肥肉。

动物内脏如肝、肾等，含有丰富的脂溶性维生素、B族维生素、铁、硒和锌等，适量摄入可弥补日常膳食的不足，可定期摄入，建议每月可食用动物内脏食物2～3次，每次25g左右。

烟熏和腌制肉风味独特，是人们喜爱的食品，但由于在熏制和腌制过程中，易遭受多环芳烃类和甲醛等多种有害物质的污染，过多摄入可增加身体肿瘤的发生风险，应当少吃。

（4）少盐少油，控糖限酒。

培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过6g，每天烹调油25～30g。控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过50g，最好控制在25g以下。足量饮水，成年人每天7～8杯（1500～1700mL），提倡饮用白开水和茶水；不喝或少喝含糖饮料。儿童、少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒，男性一天饮用酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。

高血压流行病学调查证实，人群的血压水平和高血压的患病率均与食盐的摄入量密切相关。50岁以上的人、有家族性高血压的人、超重和肥胖者，其血压对食盐摄入量的变化更为敏感，膳食中的食盐如果增加，发生心脑血管意外的危险性就大大增加。中国营养学会建议健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不超过6g。但2020年的调查显示，我国居民每人日平均摄入食盐9.3g，与2015年相比下降了1.2g。因此，减少食盐量仍需努力。一般20mL酱油中含有3g食盐，10g蛋黄酱含1.5g食盐，如果菜肴需要用酱油和酱类，应按比例减少食盐用量。此外，还要注意减少酱菜腌制食品以及其他过咸食品的摄入量。

烹调油除了可以增加食物的风味，还是人体必需脂肪酸和维生素E的重要来源，并且有助于食物中脂溶性维生素的吸收利用。但是过多脂肪摄入会增加慢性疾病发生的风险。动物油的饱和脂肪酸比例较高；植物油则以不饱和脂肪酸为主。不同植物油又各具特点，如橄榄油、茶油、菜籽油的单不饱和脂肪酸含量较高，玉米油、葵花籽油则富含亚油酸，胡麻油（亚麻籽油）中富含α-亚麻酸。因此应当经常更换烹调油的种类，食用多种植物油，减少动物油的用量。

从健康的考虑出发，男性和女性成年人每日饮酒应该不超过酒精25g和15g，换算成不同酒类，25g酒精相当于啤酒750mL，葡萄酒250mL，38°白酒75g，高度白酒50g；15g酒精相当于啤酒450mL，葡萄酒150mL，38°白酒50g，高度白酒30g。

人体补充水分的最好方式是饮用白开水和淡茶水。在温和气候条件下，成年男性每日最少饮用1700mL（约8.5杯）水，女性最少饮用1500mL（约7.5杯）水。最好的饮水方式是少量多次，每次1杯（200mL），不鼓励一次大量饮水，尤其是在进餐前，大量饮水会冲淡胃液，影响食物的消化吸收。除了早、晚各1杯水外，在三餐前后可以饮用1～2杯水，分多次喝完；也可以饮用较淡的茶水替代部分白开水。此外，在炎热夏天，饮水量也需要相应地增加。

（5）珍惜食物，按需备餐，提倡分餐不浪费。

选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式，食物制备生熟分开，熟食二次加热要热透；学会阅读食品标签，合理选择食品；多回家吃饭，享受食物和亲情；传承优良文化，兴饮食文明新风。珍惜食物从每个人做起，日常生活应做到按需购买食物、适量备餐、准备小份量食物、合理利用剩饭菜。选择当地、当季食物，能最大限度保障食物的新鲜度和营养；备餐应该彻底煮熟食物，对于肉类和家禽、蛋类，应确保熟透。购买预包装食品要看食品看标签，食品标签标注了食品的生产日期、保质期、配料、质量（品质）等级等，可以给消费者提供食物是否新鲜、产品特点、营养信息。另外要注意过敏食物及食物中的过敏原信息。

（6）吃动平衡，保持健康体重。

吃和动是影响体重的两个主要因素。吃的过少和（或）运动过量，能量摄入不足和（或）能量消耗过多，导致营养不良，体重过低（低体重，消瘦），体虚乏力，增加感染性疾病风险；吃的过多和（或）运动不足，能量摄入过量和（或）消耗过少，会导致体重超重肥胖，增加慢性病风险。对成年人来说，轻体力劳动者每天能量摄入量男性为2250kcal，女性为1800kcal；中、重体力劳动者或活动量大的人，每天能量摄入应适当增加300～500kcal。建议食物多样，平衡膳食，每餐食不过量；一日三餐，定时定量，重视早餐，不漏餐。

因此，吃动应平衡，保持健康体重。原则上是量出为入，鼓励多动会吃，通过合理的“吃”和科学的“动”，不仅可以保持健康体重，打造美好体型，还可以增进心肺功能，改善糖、脂代谢和骨健康，调节心理平衡，增强机体免疫力，降低肥胖、心血管疾病、2型糖尿病、癌症等威胁人类健康的慢性病的风险，提高生活质量，减少过早死亡，延年益寿。

（二）体力活动指导

1.身体活动量的测量方法

身体活动量反映身体所承受的体力负荷剂量。通常用能量消耗量表示。在实际应用中可以是一次运动的身体负荷量，也可以是一段时间里，各种强度、持续时间和频率身体活动的加和。

（1）运动强度的测量。

①心率。

运动中的心率可以通过颈动脉或四肢动脉触摸直接测量，测量时间可以为10秒，更方便的方法是采用有线和无线仪器设备监测心率。

运动的目标心率以个体最大心率乘以百分数可得到运动的目标心率。

最大心率可由逐级递增运动试验测定，更简便的方法是按年龄预计，即最大心率HRmax=220-年龄（岁）。中等强度的心率一般定义在最大心率的60%～75%。由于心率变化与多种非运动因素有关，用心率监测运动强度，需要排除环境、心理刺激、用药或疾病等因素对运动中心率的影响，以保证运动效果和安全。

②代谢当量（梅脱，METs）。

指相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平，1METs相当于每分钟每千克体重消耗3.5mL的氧，或每千克体重每小时消耗1.05kcal能量的活动强度。≥6METs为高强度活动；3～5.9METs为中等强度活动；1.6～2.9METs为低强度活动；1.0～1.5METs为坐、躺姿势阅读、看电视或使用手机、电脑等电子产品等静态行为活动。各类身体活动的梅脱值可查阅有关数据库（表2-3-1）。

表2-3-1　常见身体活动的代谢当量（梅脱）值

③自我感知运动强度（ratings of perclived exertion, RPE）分级。

可以更准确地反映个体的相当强度和机体功能状态的变化。中等强度的干预通常在11～14区间内（表2-3-2）。具体方法：将主观的疲劳程度“6”设为最低水平（最大程度的轻松感，无任何负荷感），“20”作为最高水平（极度疲劳感），然后针对所进行的具体活动（如跑步）的疲劳感进行主观估计个体的疲劳级别，不同个体的感觉可能存在明显差异。如慢跑对于职业运动员而言，可能感到非常轻松，为“7”或“8”，而对于一名很少锻炼的成年人，可能会感到比较累为“14”。

表2-3-2　RPE分级

（2）肌肉力量和耐力的测量。

传统上用可重复3次以下的负荷测试力量，用可重复12次以上的负荷测试耐力。

肌肉力量测试：①静力或等长力量：测试限于指定肌群和关节角度，不能全面反映肌肉力量峰值用力常用最大主动收缩（MVC）表示。②动力测试：有控制、良好姿势、全范围关节活动完成的动作所对抗的最大阻力（1-RM），测定值为特定肌肉或动作的特异指标。

肌肉耐力测试：给定频率、重复抗阻力动作的次数，如蹲起次数。测试中肌肉耐力的度量应能综合阻力（重量）、时间（频率）和重复次数3个指标。

（3）日常体力活动水平的测量。

日常身体活动包括职业、业余时间、出行往来、家务等各类劳动。常见测量方法包括能量消耗、行为观察、机械和电子装置监测、问卷调查、间接观察（如设备使用率）、职业分类、参与的运动项目等。比较各种测量工具，它们的使用范围有差异，误差范围也不同，其共同特点是系统误差大于随机误差。因此在实际应用中，关键是保持同一工具重复测量的一致性。

①问卷调查。

问卷可分为自填和访谈形式，在一些人群调查中还经常采用集体讲解和个别指导结合的形式组织问卷调查（表2-3-3）。

表2-3-3　国际体力活动问卷

1.最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？

每周品___天

□无相关体育活动　→跳到问题3

2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？

每天___小时___分钟

□不知道或不确定

3.最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。

每周___天

□无适度体育活动　→跳到问题5

4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？

每天___小时___分钟

□不知道或不确定

5.最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？

每周___天

□没有步行　→跳到问题7

6.在这其中一天您通常花多少时间在步行上？

每天___小时___分钟

□不知道或不确定

7.最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的？

每天___小时___分钟

□不知道或不确定

问卷到此结束，感谢您的合作！

②日志记录：以日志的形式记录一天中各种体力活动的情况和时间，可以较为准确地掌握总的体力活动水平，如以15min为一段，逐段记录所从事的活动。对于不同活动强度的定义通常需要举例说明，对某些活动需要区分不同的成分，如采摘棉花劳动中包含来往于棉田的路程、采摘、汇集、打包、中间休息等多种活动形式，球类活动中也存在跑动、站立、跳跃、替补、暂停、休息等多种活动形式，综合不同活动形式的强度时间才能准确反映实际的体力活动量。

③体力活动能量消耗的计算：

如体重75kg，每小时4km的速度快走30min（0.5h），代谢当量=3kcal/（h-kg），能量消耗为：75×3×0.5=113（kcal）。记录日活动，根据代谢当量计算一天的能量消耗。

④仪器测量

心率表可以用来监测运动中的心率，辅助控制运动强度；记步器和加速仪可用于帮助计算步行或跑步的运动量，但记步器只能单纯记录步数，而加速仪可同时收集动作强度的信息，根据移动的加速度折算出总的运动量。

2.运动干预原则

运动干预的目的在于改变不利于健康的久坐少动的生活方式，指导开展合理运动，提高机体代谢能力，降低疾病风险，改善健康状况和生活质量。运动干预的过程和内容主要包括：

（1）运动训练前常规体格检查。

病史、血压、脉搏、关节等一般检查，必要时进行心电图、胸透和实验室检查等。主要目的是降低不适当运动造成的运动性疾病，甚至发生意外伤害的危险。

（2）有关信息收集。

①既往身体活动水平评价。

如爱好运动和经常参加运动者可选择的运动项目较多；既往不爱好运动者宜选择简单易掌握的运动项目。

②心脑血管疾病风险评价、运动风险测试与体适能水平普通人关注的健康体适能的内容主要包括心肺耐力素质、肌肉力量和耐力素质、柔韧性素质和身体成分。

③兴趣。

选择个人喜爱的运动项目，有助于养成运动的习惯和长期坚持。

④运动禁忌证。

某些疾病患者参加一些运动时容易发生意外，如有中等以上程度骨质疏松的患者禁忌跳绳运动，因其易在突然冲击或意外中发生骨折。心血管疾病患者不宜进行过度用力以及憋气的运动项目。

⑤运动环境。

根据就近的环境条件选择运动项目，如步行、慢跑和太极拳等，有运动场所和运动设施的情况下，还可选择游泳、球类或健身器械等。

⑥运动指导需求。

无运动史者，开始时应有指导人员帮助其学会控制运动强度；选择要求一定技能的运动项目时应有体育教练的指导；年老体弱者有人陪伴运动可以减少发生意外的危险。

（3）运动内容与运动量。

对于普通成人，推荐每周至少完成大肌肉群参与的150min中等强度有氧活动，或每周累计至少75min高强度有氧活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。同时，每周2～3天进行大肌肉群参与的肌肉力量练习，每次15～20min。其他柔韧性练习和平衡练习等功能锻炼也应每周进行2～3次。并且，日常生活中应做到少静多动，减少久坐不动行为。

（4）运动进度。

运动强度、时间和频度应循序渐进。运动进度取决于个体的体质、健康情况、年龄和运动训练目标。

（5）意外情况和不适的预防及处理。

对于在运动时和运动后可能出现的不适症状，分析可能的原因，提出即时处理的方法。

3.运动锻炼的医学监督

对于在运动时和运动后可能出现的不适症状，应针对具体情况，提出预防和应急处理的措施。

（1）体力负荷与运动反应。

运动疲劳、恢复和适应是机体运动反应的三个关键环节。测量和分析这些变化，可以了解机体对其所承受体力负荷的耐受和适应程度，由此可以进一步判断可能产生的健康效益和存在的意外伤害风险。

（2）运动计划的调整。

机体从运动疲劳到恢复的变化过程，可以表现在各种生理生化指标的变化上。这种变化的良性过程会提高身体对体力负荷的适应和耐受程度。反之，可降低身体对体力负荷的耐受能力，连续累计可形成慢性疲劳。

预防运动的不耐受和可能由此引发的慢性损害，需要及时对运动反应做出判断，并相应调整活动量目标以及运动强度、时间和频度等。此外，针对与运动形式和内容有关的不适应也应做出必要的安排。

（3）健康状况和运动能力的再评估。

随着运动训练的持续，机体的运动能力提高；身体的健康和疾病状况也可能发生改变。这些变化会改变机体的运动反应、影响机体的运动耐受力，也会改变机体发生运动有关意外伤害的风险。因此，针对个体的具体情况，需要定期对健康状况和运动能力进行再评估。

运动伤害的预防：运动时和运动后发生的疾病，如运动外伤和急性心血管事件，运动本身可以是一个诱发因素，也可以是一个致病因素。如已经存在冠状动脉狭窄的冠心病患者，可因运动锻炼增加心脏负荷而发生急性心血管事件。另外，即使心脏有病，如果运动计划安排得合理，冠心病患者也可耐受适量的体力负荷。

常见的运动伤害是外伤，主要为关节周围的软组织和肌肉组织损伤。急性心血管事件造成的损害对健康和生命威胁很大，但实际发生率很低。特殊环境和疾病状态还可能增加特定类型的运动有关伤害，如与高气温和大量出汗有关的脱水、糖尿病患者低血糖等。

①运动意外伤害的影响因素。

大多数与运动有关的意外伤害都受到身体的内在承受能力与外部体力负荷量两方面因素的影响。

心血管、呼吸、神经、代谢、骨骼、关节等系统病变都有可能降低运动耐受力，增加发生意外伤害的机会。这些病变可以是已经确诊的疾患，也可以是潜在、尚未诊断的结构功能损害，后者常常使运动伤害显得更加意外。

把握体力负荷的度是预防运动伤害的关键，这里的“度”包括运动强度、时间、频度和进度的综合考虑。另外，特定运动技能的熟练程度和其他有关情况也是需要考虑的影响因素。

②运动意外伤害的预防和自我保护。

运动处方是根据个体身体条件制订的运动锻炼强度、时间、频度和进度的计划，以及为了保证锻炼的安全有效，对运动前、中、后做出相应的自助和医学监督的安排和措施。运动处方不仅是纸面上的锻炼计划，在其实施过程中的医学监督和随访也是不可或缺的组成部分，更是安全有效地进行运动锻炼的保障措施。多数中低风险的运动锻炼者不需要运动中的医学监督，但是他们也存在发生意外伤害的可能性，预防措施主要靠自助的方式实现。高风险者从事运动锻炼，运动处方和医学监督也不可能把握所有情况下的风险，因此需要学会必要的自我保护措施。

③运动意外伤害的风险和促进健康的效益。

运动锻炼可以预防疾病，但也有发生意外伤害的风险，其利弊需要综合权衡，而风险控制的目的是保证利大于弊。

有些人运动时发生了外伤，但是这不意味着运动等于外伤，日常生活活动同样可以发生外伤。流行病学资料显示，日常缺乏运动锻炼的人更容易发生运动外伤。适度的体力负荷，通过耐力、肌肉力量、身体平衡协调能力和关节灵活柔韧性的锻炼，增加了身体抵御骨关节系统伤害的能力；缺乏运动锻炼，肌肉无力充分吸收关节承受的负荷，使关节本身受力为主要原因。另外，重负荷过度增加，加速了关节软骨磨损，增加发生运动外伤的风险。

与运动外伤同样的道理，合理的运动计划可以改善冠状动脉的功能，降低发生心肌缺血的风险，而不是发生心血管意外的必然原因，身体活动可以更多地降低发生各种心血管意外的长期风险。把握运动锻炼的风险与效益需要控制适度的体力负荷。同时，采取合理的运动医务监督和预防措施是减少运动有关意外伤害的关键对策。

（三）控烟指导

吸烟是常见的对人类健康造成极大危害的成瘾行为。如何转变、控制甚至消除这类行为是健康教育工作的重大课题。

1.成瘾行为的概念、形成过程及影响因素

（1）成瘾行为的概念。

吸烟和酗酒是典型的成瘾行为（也称依赖性行为）。瘾，系指各种生理需要以外的超乎寻常的嗜好。成瘾，指养成该嗜好的过程。导致人上瘾的物质称致瘾源，致瘾源能使易成瘾者产生强烈的欣快感和满足感。其中，毒品引起的欣快感强烈持久，极易产生依赖性，称强致瘾源；香烟和酒带来的欣快感相对弱，持续时间短暂，称弱致瘾源。致瘾源越强，促其行为转变的过程越艰难。

（2）成瘾行为的特征。

成瘾行为，指成瘾后表现出的一系列心理、行为表现。它有两个重要的行为特征：一是已成为成瘾者生命活动中的必需部分，从健康的三维角度，可以观察到强烈的心理、生理、社会性依赖；二是一旦终止成瘾物质的使用，将立即引起戒断症状，一旦恢复成瘾行为，戒断症状将会消失，同时产生欣快感。

①生理性依赖。

成瘾行为已在体内形成包括循环、呼吸代谢、内分泌系统的生理基础，以适应烟、酒、毒品等额外的需要。

②心理性依赖。

成瘾行为已完全整合到心理活动中，成为完成智力、思维、想象等心理过程的关键因素。

③社会性依赖。

一进入某种社会环境或某种状态，就出现该行为。如吸烟成瘾者假如不先吸烟就无法完成开会、人际交往、做报告等社会活动。

④戒断症状。

一旦终止成瘾物质的使用，会出现空虚、无聊、无助、不安等心理异常，同时会出现嗜睡、流涎、恶心等躯体异常症状，是一组心理和生理的综合改变。烟酒在成瘾后各有特异戒断症状。

（3）成瘾行为的形成过程。

①诱导阶段：人与致瘾源偶尔接触，初步尝到“甜头”。如喝酒后的飘飘欲仙感，手拿烟卷的自我陶醉的“成就感”等。这些欣快感对成瘾者有强大吸引力，但终止后也不会有明显的戒断症状。

②形成阶段：在内、外环境的共同作用下。尚未成瘾的行为不断重复，直至产生依赖。初期成瘾者常有差耻感、畏惧感和自责心理，宜及时矫治。一旦依赖建立，矫治难度将增加。不过多数成瘾者仍有强烈的戒断愿望，只是难以忍受戒断症状。戒断症状带来的痛苦会对成瘾行为起正反馈作用，使行为程度加剧。此时若及时矫治，容易戒断。但当依赖已经建立，矫治难度将增加。不成功的戒断次数越多，成瘾行为恢复后的超欣快感越明显。

③巩固阶段：成瘾行为已经巩固，并整合为生命活动的一部分。成瘾者此阶段对各种促使其戒断的措施有强烈的心理抵抗，瘾的发作可使成瘾者宁可不吃不喝、不睡，甚至明知后果严重，也要接触成瘾物质。

④衰竭阶段：由于成瘾行为使躯体和心理受到严重损害，社会功能也会发生不同程度的缺失。如酒精依赖和酒精中毒者出现酒精性肝硬化症状。

不同的致瘾源和不同类型的成瘾行为经历上述过程的表现各异，同一行为的个体间差异也很大。但通常来说，吸烟者的诱导时间较长，研究表明，青少年时代的尝试成瘾行为留在大脑皮质中的记忆十分深刻，对成年后的成瘾行为发展有较大影响。

⑤成瘾行为的影响因素

A.人格特征：面对同样的致瘾源，并非所有人都成瘾。人群中有一部分被认为是“易成瘾者”。作为导致成瘾行为的内因，他们具有以下人格特征：

a.被动依赖：从众心理，凡事无主见，行为随大流，对不良事物缺乏批判性。

b.过度敏感：与人交往的过程中过度紧张、焦虑、疑心。

c.性格内向：有内心矛盾冲突时，既不与人交流，也没有积极的解决方式，对外界的耐受性差，适应不良。

d.高级意向减退或不稳定：意志薄弱，缺乏对诱惑的抵抗力。

e.情绪不稳和冲动性：易有冲动行为，争强好胜，易激惹，易在别人挑唆、激将下接受致瘾源。

B.社会环境因素：不良社会环境，如社会的暴力、杀人、种族歧视、失业、通货膨胀和拜金主义等，引起人们对现实生活的惶惑和厌倦；社会各阶层都有一些人物质生活虽然丰足，但精神却极度空虚。以上社会环境促使易成瘾者希望借助成瘾行为获得暂时的内心安宁。

C.社会心理因素：生活节奏的加快、激烈的竞争、生活紧张性刺激增多，使人们应激增加。由此，有人借吸烟来调节情绪，提高工作效率；有人借酗酒来消除烦恼空虚、胆怯、失败等心理感受。

D.文化因素：不同的文化现象对于成瘾行为起到了社会润滑作用，如在我国社会生活中，烟和酒作为社会生活的一种小媒介、润滑剂，常常使得社会人际交往更易成功，故有“烟为路，酒为桥”“烟酒不分家”的说法，在社会价值上取得难以替代的满足感，并具有广泛的社会文化认同。因此受传统习俗影响，敬烟、敬酒作为礼貌待客的方式，甚至是喜庆和礼仪场所的重要活动。许多人明知吸烟、饮酒有害健康，在一定的社交场合仍不得不参与其中。时间一长，自然而然地把此整合到自己社会生活的日常行为模式中。

E.传播媒介因素：媒体宣传与广告效应在成瘾行为的形成中起到了不可低估的作用。有些媒体追求广告商业利益，影视业借助吸烟、饮酒表现一定的复杂心理活动、人物的个性社会形象、风度和仪表等，各种形式的广告及影视作品中都可见到吸烟者。

F.团体效应：团体内广泛存在的吸烟、酗酒现象，其致成瘾作用对具有强烈认同感的成员来说影响比外界更大，许多青少年的吸烟行为源自同龄小伙伴。犯罪团伙从事贩毒，往往先须诱使其成员吸毒，以此作为团伙内互相认同的主要标志。

G.家庭影响：吸烟和酗酒行为都有“家庭集聚现象”，即家庭成员在某健康相关行为上的相似程度显著大于非成员。美国有调查发现，来自父母吸烟家庭的孩子吸烟率比其他家庭高1.5倍；若家中还有年长兄弟姐妹吸烟，该吸烟率还将增加1倍。这一现象的产生并不取决于父母对吸烟的态度，而在于他们的“榜样”行为迎合了青少年强烈的好奇心理，并引发其探究行为。同时，家庭成员享有共同的遗传基因，亦可以解释家庭聚集性。

2.吸烟行为的预防、矫治与健康促进

（1）控烟戒烟策略。

控烟的总策略可以按渥太华宪章提出的健康促进五大行动领域来进行设计，即包括制定公共卫生政策、建立支持环境、加强健康教育及社区行动、发展个人技能及调整卫生服务方向。当然，针对不同地区、不同人群的具体策略可能有所侧重。表2-3-4是有关专家提出的控烟策略，这些策略分为立法、教育及信息传播和组织全国范围的控烟项目三大类，虽然还属于一般策略，但它仍然比较具体、详细地比较了各类策略的效果、成本及实施时可能遇到的来自烟草公司的阻力，因此，可供选择策略时作为参考。

表2-3-4　各类控烟策略的效果、成本及来自烟草公司的阻力

（2）控烟健康教育的干预措施（详见实施干预方案中烟草使用的干预）。

（四）卫生服务因素

医疗卫生服务是指促进及维护人类健康的各类医疗、卫生活动。它既包括医疗机构提供的诊断、治疗服务，也包括卫生保健机构提供的各种预防保健服务。卫生服务的范围、内容与质量直接关系到人的生、老、病、死及由此产生的一系列健康问题。一个国家的医疗水平及卫生服务水平，将对这个国家的人民的健康状况起到重要的作用。

世界卫生组织把卫生保健服务分为初级、二级和三级，实现初级卫生保健是当代世界各国的共同目标。其基本内容是：

a.健康教育。

b.供给符合营养要求的食品。

c.供给安全用水和基本环境卫生设施。

d.妇幼保健和计划生育。

e.开展预防接种。

f.采取适用的治疗方法。

g.提供基本药物。

这足以说明卫生医疗因素对我们健康的重要程度。所以，医疗卫生是影响健康的又一重要因素。党的十八大以来，我国深化医改、政府加大医疗投入，医疗资源总体不足且分布不均衡、医疗保障覆盖面太小、医疗费用上涨过快的问题得以改善。

至今我国逐渐健全的医疗卫生机构、完备的服务网络、加大的卫生经费投入以及合理的卫生资源配置，必定对人群健康起到促进作用。

二、制订健康教育计划

计划设计是健康管理师根据服务对象的实际情况，提出在未来一定时期内所要达到的目标以及实现这一目标的方法、途径等所有活动的过程，计划设计的产出就是一份健康教育计划。

（一）计划设计原则

1.目标原则

计划设计必须自始至终坚持以正确的目标为指向，使计划活动紧紧围绕目标开展，以保证计划目标的实现。健康教育计划应有明确的总体目标（或称远期目标）和切实可行的具体目标（或称近期目标），才能体现计划的整体性和特殊性，才能保证以最小的投入取得最大的成功。

2.前瞻性原则

一切计划都是面向未来的，要预测未来把握未来。计划的制订和执行要考虑长远的发展和要求。前瞻性目标要体现一定的先进性，如果目标要求过低，将失去计划的激励功能。

3.弹性原则

在制订计划时要尽可能预计到在实施过程中可能发生的变故，要留有余地并预先制订应变对策，以确保计划的顺利实施。但不能因为弹性原则而随意更改计划，只有经过评价与反馈，获得修改计划的指征，认为确有修改的必要时才能由制订者进行修改。

4.从实际出发原则

遵循一切从实际出发的原则，一要借鉴历史的经验与教训，二要做周密细致的调查研究，因地制宜地提出计划要求。同时，要清晰地掌握目标人群的健康问题、知识水平、思想观念、经济状况、风俗民情等一系列客观资料，实行分类指导，提出真正符合具体实际，有可行性的活动计划。

5.参与性原则

健康教育计划应该是健康管理师与服务对象共同制订的，也就是说，在计划的制订过程中要求服务对象（包括个体和群体）的积极参与。

（二）制订目标

任何一个健康教育计划都必须有明确的目标，它是制订干预策略和活动的前提，也是计划实施、监测和效果评价的根据，如果缺乏明确的目标，整个计划将失去意义。

1.计划的总体目标

计划的总体目标是指计划执行后预期达到的最终结果。总体目标是宏观的、长远的，描述总体上的努力方向。例如“在某社区的居民或某企业的员工中开展高血压教育，以提高其健康水平”。

2.计划的具体目标

计划的具体目标是对总体目标更加具体的描述，用以解释和说明计划总体目标的具体内涵。因此，健康教育计划的具体目标需要包含具体的、量化的、可测量的指标，应该能够对以下问题做出回答：

Who——对谁？可以是个体，也可以是群体。

What——实现什么变化（知识、信念、行为、发病率等）？

When——在多长时间内实现这种变化？

Where——在什么范围内实现这种变化？如果是针对个体的目标，可以忽略此项。

How much——变化程度多大？

（三）确定健康教育干预策略

干预策略是实现健康教育目标的措施、途径和方法，是每一项具体干预活动的指导思想。针对群体的健康教育干预策略主要从提高目标人群的认知和技能、改善物质环境（如生活条件、资源、服务等）、改善社会环境（如政策、文化等）三大方面加以思考。针对个体的健康教育主要依靠教育策略，比如通过宣传品，如手册、小折页和短视频等媒介学习健康知识，通过个别咨询有针对性地解决个人的问题，而其他的策略手段是通过群体的教育来影响其中的个体。

1.教育策略

教育策略的核心是教育人们形成有益于健康的认知和技能。在教育策略下，常用的健康教育活动很多，包括：①通过电子媒介开展的大众传媒活动，如电视节目、广播节目、公益广告、网络信息等，同时这些节目还可以制成录像带、录音带、光碟等在人群中反复使用；②通过印刷媒介开展的活动，如手册、小折页、挂图、招贴画、日历、卡片、传单等；③人际传播活动，如讲座/讲课、小组讨论、个别咨询、示范、入户指导、观摩学习、同伴教育等；④因地制宜的社区活动，如墙体标语、板报、墙报、展览、义诊、评选示范户、知识竞赛、患者俱乐部等；⑤民俗、文体活动，如相声、戏曲、民歌、庙会、赶集等。

2.环境策略

环境策略的作用对象是物质环境条件。其目的是使人们采纳健康行为的意愿得以实现。如在某企业职工预防心脑血管疾病的健康教育中，食堂提供低脂、低盐的食物，在工作场所为职工提供锻炼设施等，均属于环境策略，上述活动使得目标人群能更加便捷地采纳健康行为。

3.政策策略

政策策略从两方面作用于人群的健康行为：①政策可以支持并促使这些行为得以实现。例如，某企业创立无烟单位，规定全企业办公区一律禁止吸烟，此规定在很大程度上限制了员工的吸烟行为；②政策策略可以通过影响资源配置、环境改善，从而促进健康行为甚至健康。例如在企业开展预防心脑血管疾病的健康教育项目中，有了职工运动健身的愿望，有了必要的设施和场地，如果没有调整工作时间的政策支持，人们依然难以真正去运动，因此，需要制订有关工间操制度、轮班制度，确保员工有时间做运动。

（四）健康教育工作流程图（图2-3-1）

三、实施干预方案

（一）烟草使用的干预

1.烟草使用干预的健康教育知识点

烟草使用依旧是导政全球可预防死亡的首要死因。每年，它导致全球近600万人死亡并造成数千亿元的经济损失。绝大多数的死亡发生在低收入和中等收入国家，而预计这一不平等状况将在未来数十年中持续扩大。如果当前的趋势继续下去，到2030年，全世界每年因烟草导致的死亡将超过800万，其中80%的过早死亡将发生在低收入和中等收入国家。

吸烟是心血管病的三大经典危险因素（高血压、血脂异常和吸烟）之一，吸烟可导致动脉粥样硬化，进而明显增加心脑血管疾病的发病和死亡，此外吸烟也是恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病等其他多种慢性病的危险因素，吸烟是哮喘恶化和发作的常见诱因，吸烟至少与40种疾病和20种癌症有关，烟草中的400多种化学物质中有几种已经被证实为致癌物，已知有害的常见物质有焦油、尼古丁和一氧化碳等。

吸烟是一种典型的成瘾行为，又称依赖性行为，是依赖综合征中的一种行为表现，由物质使用障碍所致。这种成瘾行为的影响因索包括社会环境因素、社会心理因素、文化因素、传播媒介因素、团体因素和家庭因素。烟草中的致成瘾物质主要是尼古丁，这使戒烟很困难，尤其对于烟龄很长、烟量很大、开始吸烟年龄较小和吸入较深的人群。

我国是烟草消费大国，中国人消费的香烟占世界香烟产量的1/3，调查显示我国约有3亿吸烟者，此外还有9亿多的被动吸烟者。所以，如果尚未吸烟者，请不要开始吸烟：如果偶尔吸烟，趁尚未成瘾之时请立即戒烟；如果已经是经常吸烟者，戒烟仍然有益，戒烟能降低患病的危险性。

健康管理师在创建无烟环境和倡导戒烟中起着重要作用，可提供的干预至少包括询问吸烟情况、劝阻吸烟、提供信息以帮助戒烟、参与戒烟项目和安排随访防止复吸等。因此，为了保护人民身体健康，减少吸烟危害，各国政府对控烟工作十分重视，正在采取一系列措施控制吸烟，提倡全人群不吸烟、戒烟，减少被动吸烟，并重视从小学生开始进行吸烟有害健康的宣传教育。

2.吸烟的相关定义

（1）主动吸烟。

直接从点燃的香烟或其他烟草制品吸入烟雾（主流烟雾）；通常主动吸烟的人称为吸烟者。

（2）被动吸烟。

也称非自愿吸烟、吸二手烟；不吸烟者暴露于吸烟者的二手烟中。

3.戒烟可降低危险性

停止吸烟，身体会发生一些变化？如：

（1）8小时左右。

①体内的一氧化碳水平趋向正常。

②体内的血氧水平趋向正常。

（2）48小时左右。

①手和脚的血液循环得到改善。

②嗅觉味觉能力明显改善。

（3）72小时左右。

①呼吸较轻松。

②肺活量开始增加。

（4）1. 5～2周。

肺功能改善约30%。

（5）1～9个月内。

①咳嗽、鼻塞疲劳和呼吸困难减少。

②肺内纤毛重生，控制黏液的能力增加，清理肺部，减少感染。

③总的体能水平增加。

（6）5年后。

①患癌症概率会大大降低。

②患心脏病危险性显著下降。

（7）10年后。

①患肺癌的概率可下降至近于从不吸烟人群。

②癌前细胞被替代。

③其他与吸烟有关癌症的机会减少。

（二）烟草使用的干预原则

烟草使用的干预侧重于生活方式管理的策略，具体干预原则包括：

①以个体为中心，强调干预对象的健康责任和作用。

②以健康为中心，强调预防为主，烟草使用的干预主要应放在预防不吸烟者开始吸烟。

③形式多样，强调综合干预

（三）烟草使用干预的目标人群

干预的目标人群是一般人群、青少年、妇女、医师、老师、领导、吸烟者、不吸烟者。

（四）烟草使用的干预措施

戒烟通常包括药物干预和行为干预。WHO推荐的一线戒烟药物主要包括非处方药，如尼古丁替代制品；处方药，如安非他酮和伐尼克兰，这些药物的使用均应该始终与行为改变相结合。健康管理师通常的作用是激励和支持个人戒烟。

1.针对群体的烟草干预措施

（1）拒吸第一支烟。

拒吸第一支烟对控制吸烟率是最为重要的，重点干预人群是青少年人群。许多研究发现，诱发青少年吸烟的主要原因是环境的影响，如烟草的易获得性、对成人吸烟的模仿、为获得社会认可的社交需求、广告或名人在文艺影视作品中的模范效应等。除了政策层面严格执行烟草销售环节的法律法规，以减少青少年烟草的获得外，重点是利用学校，对在校学生开展有关吸烟有害健康和拒绝烟草技能等知识的教育，鼓励学校教职员工不吸烟，起模范带头作用。

（2）加强健康教育。

普及烟草危害知识，充分利用广播电视、报纸、杂志、黑板报、画廊、咨询等宣传媒体，在不同场合、以不同方式、对不同人群开展吸烟和被动吸烟危害健康的知识普及教育，摒弃“吸烟是开展社交的润滑剂““吸烟能显示男子汉的风度”“吸烟能提高工作效率”等错误观点，特别要使青少年不但了解吸烟会对身体的生长发育产生坏的影响，而且要使他们明白烟草的成瘾作用，会对吸烟者今后一生产生一系列严重后果。在给吸烟者宜传烟草危害的同时，还要向他们介绍戒烟的益处，以及有效的戒烟方法和产品。

（3）限制吸烟和劝阻别人吸烟。

吸烟者往往对烟草已经产生一定的依赖性，而他们对烟草成瘾性的危害以及吸烟危害健康的认识不足，甚至有所怀疑。对这部分人群干预的重点是在烟草法制化管理的基础上，强化宣传烟草依赖性和吸烟与疾病的关系，让每一个吸烟者都应认识到吸烟不仅危害本人，而且对被动吸烟者也会造成危害，提高烟草危害健康知识的知晓率，促进行为改变，并教育他们自觉遵守国家有关控烟的法律法规，不在家庭、学校及公共场所吸烟，逐步减少吸烟，并最终戒烟。对于未吸烟者，他们都有权利和责任劝阻吸烟者在公共场所吸烟，规劝吸烟的家人、朋友亲戚和同事戒烟。

（4）研究和推广有效的戒烟方法和戒烟产品。

开展对医务人员戒烟技能的培训，再由他们通过戒烟门诊和咨询等途径把有效的戒烟方法传授给患者和其他就医服务对象。目前我国市场上销售的戒烟产品主要有戒烟糖、戒烟贴、戒烟茶、戒烟火柴、戒烟漱口水、戒烟打火机、戒烟香水等。

（5）建立行为危险因素监测系统。

建立居民行为危险因素监测系统，可及时了解居民对吸烟危害健康的知识、态度和行为情况，并在采取相应干预措施以后进行效果评价，为进一步提高健康管理效果提供依据。

其他涉及政策层面的烟草使用干预策略，如限制烟草生产和消费等。

2.针对个体的烟草干预措施

（1）五日戒烟法。

第1日：做好心理、生理、社会环境的准备，强调全部参加是成功的关键。技能方面：学会记录吸烟日记、深呼吸。

第2日：医学知识、心理支持（制订口号、小组讨论）、采取行动。技能方面：替代疗法、行为指导、吸烟日记、心理支持。

第3日：医学知识、心理支持、社会支持、运动指导、小组讨论。技能方面：克服心理和生理成瘾性的技能、经验交流、吸烟日记。

第4日：医学知识、心理支持、膳食指导。技能方面：膳食、运动技能、小组讨论、经验交流、吸烟日记。

第5日：医学知识、心理支持、环境支持、生活方式指导。技能方面：克服复吸的技巧。

（2）自我戒烟法。

第一阶段：准备阶段。

做出戒烟决定，牢记戒烟的原因；制订详细的戒烟计划（通常为1～3个月）（表2-3-5）；记录1周的吸烟行为，这将帮助了解具体的吸烟习惯和对每支烟的需求程度，一旦开始戒烟，就应知道哪些烟可以轻易避免，哪些需要思考和努力去克服。了解一些关于吸烟的医学知识，如吸烟和被动吸烟危害人体健康，吸烟有成瘾性等；了解戒烟过程是考验个人的毅力、信念、品质的过程。所以必须树立戒烟必定成功的信心，保持愉快的心情和好的精神状态，才能更好地投入戒烟行动当中。寻求家人、朋友和同事的支持和鼓励，增加戒烟的成功率。

表2-3-5　戒烟计划卡

注：本表选自《简短戒烟干预手册》中国疾病预防控制中心控烟办公室。

戒烟计划内容包括：

◆告诉家人、朋友或者同事自己准备戒烟。

◆告诉他们自已要从哪天开始戒烟。

◆记录自己1周的吸烟习惯，以便戒烟时应对。

◆扔掉所有烟草产品和吸烟用具。

◆开始延迟5～10min吸第一支烟。

◆多吃水果。

◆进行适当的身体锻炼。

◆减少在可吸烟场所停留的时间。

◆尽量保持忙碌状态，即使是在休闲时间。

◆减少与吸烟者的交往，和已经戒烟的人交朋友。

◆复习戒烟自助资料。

◆考虑使用戒烟药物、短信、微信以及热线帮助自已戒烟。

◆回顾以往戒烟失败的经历，从中找出那些对自己有帮助的，以便汲取经验教训。

◆练习当别人给自己递烟时，自己应当如何应答，例如：“不用了，谢谢，我已经不抽烟了。”“谢谢，不过我已经下决心不抽烟了。”

第二阶段：行动阶段。

创造良好环境，如丢弃所有的香烟、打火机和烟具，清洗牙齿和带有烟味的衣服；记好戒烟日记；按计划逐步减少吸烟量；不要奢望一天就能戒烟成功，应采用台阶法，有计划地减少吸烟数量，延长吸烟间隔时间，淡化戒断症状，减轻不适感。假如戒烟之前是一天一包香烟的量，在戒烟的第1周每天不超过15支，第2周每天不超过10支，第3周每天不超过7支，第5周每天不超过3支，第6周每天不超过1支，第7周完全不抽烟。签署戒烟承诺书（表2-3-6）；应对戒断症状。

表2-3-6　戒烟承诺书格式

注：本表选自《简短戒烟干预手册》中国疾病预防控制中心控烟办公室。

◆抑郁：打电话给亲朋好友，和别人一起看电影、逛街或参观展览，默念自己的戒烟决心。

◆失眠：下午6点以后不喝咖啡，睡前在床上阅读，睡前保持1～15min的安静时间。

◆暴躁、挫折感或愤怒：去散步或锻炼身体，停下来闭上眼睛，用鼻孔深深吸气，再用嘴巴呼气（重复几次）。

◆焦虑：10min什么都不做，做些伸展运动，一次只做一件事。

◆简易应对方法：散步、刷牙、勤做深呼吸、洗澡、逛街、看报纸等。

◆注意力难以集中：停下来休息，注意力最难集中时去做些重要的事情，不要在同一个位置坐太久。

◆食欲或体重增加：每天至少吃5次水果和蔬菜，不吃“快餐”、方便食品和油炸食品，多喝水，尽可能每天散步20～30min。

◆坐立不安：尝试捏皮球或其他“减压器”，嚼无糖口香糖、糖果、胡萝卜或剔牙，投入到业余爱好中。

◆告诉自己一些积极的事情：“我变得更健康了。”“我正朝更好的方向发展。”“我感觉好多了。”“我要有自信。”

第三阶段：维持阶段。

认真对待戒断反应；尽量避免和吸烟的人在一起；减少自己的空闲时间；积极参加体育运动和健康有益的公益活动；多做放松运动；多想自己戒烟的原因；调整膳食，适当多吃碱性食品，如蔬菜水果；多向心理医师或戒烟门诊咨询。

防止复吸：如果已经超过4周，表明戒烟已经进入戒烟维持期，千万别放松警惕，再碰一支烟的行为经常会导致复吸。拒绝第一支烟比拒绝第二支容易，一些防止复吸的小窍门：

◆将所有可能复吸的环境列出来，提前想好应对方法。

◆养成让手闲不住的习惯，例如弹吉他、养鱼、握健身球、绘画等。

◆在家和办公室张贴“禁止吸烟”的标示提醒自己。

◆尽量去禁烟的场所。

◆将戒烟的好处告诉吸烟的朋友，鼓励他们一起戒烟。

◆定期对自己能维持戒烟状态给予奖励。

◆增加体育运动，能使身体释放内啡肽，改善情绪。

偶尔复吸：偶尔复吸别紧张，分析复吸的原因，想好对策，避免因为同样的诱因导致复吸，戒烟不是个容易的过程，需要坚定的毅力、适当的技巧和专业人员的指导。

第四阶段：随访。

随访的主要目的是了解吸烟者是否仍然在继续戒烟，对在戒烟过程中所做的各种尝试给予肯定；对戒烟维持者表示祝贺，并鼓励他们继续坚持，因为通常认为连续戒烟2年以上才能称为戒烟成功；帮助复吸者回顾戒烟的好处，并鼓励他们重新开始戒烟。谨记，复吸现象很常见，因此，复吸不应该被认为是一种失败，更不应该指责戒烟者没有足够的意志力。

由于戒断症状在戒烟后的前3个星期，尤其是第1周最为严重，并在随后的几个月仍可能再现。因此，通常推荐最佳的随访计划应安排在开始戒烟后1周、1个月和3个月，并按照吸烟者的选择确定具体的随访时间。随访的方式可以采用电话或当面访视，并建议使用提醒工具以确保随访按计划进行。

世界卫生组织还提供了一个简洁的建议——5A戒烟干预模型，任何健康管理师或卫生工作者在任何地点都可以对任何吸烟者使用。这个建议包括5个行动以帮助吸烟者戒烟。

5A戒烟干预模型：

①Ask——询问（吸烟情况）

步骤1：询问包括是否吸烟、开始吸烟年龄、平均每天吸烟量、过去1年中尝试戒烟次数等烟草使用情况和健康状况，确认想戒烟或准备戒烟的吸烟者。

②Advise——建议（戒烟）

步骤2：提供有针对性的戒烟建议，并告知吸烟能导致许多疾病甚至死亡，提供视听或书面材料，促使所有吸烟者戒烟。

③Asess——评估（戒烟意愿）

步骤3：评估吸烟者的戒烟意愿。

步骤4：鼓励彻底戒烟，如有需要可建议去戒烟门诊。

步骤5：商讨吸烟的替代用品。

④Assist——帮助（戒烟）

步骤6：帮助戒烟者制订戒烟计划，设定戒烟日期。

步骤7：提供补充资料帮助戒烟者。

步骤8：制订计划防止复吸。

⑤Arrange follow up——安排随访（防止复吸）

步骤9：确定随访间隔，以监测进展和防止复吸。

在时间不够充裕，且尚不具备完成所有步骤的能力时，必须完成的3步是询问（Ask）、建议（Advice）和转诊（Refer），也就是采用2A+R模型进行干预。前两步的内容与5A模型相同，第三步是根据吸烟者的戒烟意愿的不同，也就是对准备戒烟和尚未准备戒烟者分别给予不同的转诊方向，以便寻求更加专业和个体化的戒烟指导。

（五）肥胖的干预

1.肥胖干预健康教育的知识要点

肥胖指的是人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞数量的增多和体积的增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织相比失去了正常比例的一种状态。通常判定标准是体重超过了相应身高所确定的标准值的20%以上。肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，早在1948年世界卫生组织已将它列入疾病名单，并认为它是2型糖尿病、心血管病、高血压、脑卒中和多种癌症的危险因素。超重和肥胖症在一些发达国家和地区人群中的患病情况已呈流行趋势。按照中国标准，我国2020年《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》公布18岁及以上居民的超重肥胖率达50%，6～17岁、6岁以下儿童青少年超重肥胖率分别达到19%和10.4%，因此预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务。《中国居民膳食指南2016》强调，控制体重是预防慢性病的重要手段。2009年原卫生部发布《保持健康体重知识要点》强调指出：超重、肥胖和体重不足，都是健康的“元凶”。《中国2型糖尿病防治指南2017》建议，超重的糖尿病患者体重减少的目标是体重在3～6个月期间减轻5%～10%。

2.肥胖的干预原则

通过对一般人群的群体预防，以降低肥胖症患病率；通过对高危人群的选择性干预，重点预防其肥胖程度进一步加剧以及出现肥胖相关的并发症；通过对肥胖症和伴有并发症的患者进行针对性干预，减低体重，降低心脑血管疾病死亡率。

肥胖的干预侧重于生活方式管理的策略，具体干预原则包括：

①必须坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持。

②采取综合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式，包括改变膳食、增加身体活动、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯。

③鼓励摄入低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。

④控制膳食与增加运动相结合，因为这两种方法相结合可使基础代谢率不致因摄入能量过低而下降，达到更好的减肥效果。积极运动不仅可以增加基础代谢率，还可防止体重反弹，改善心肺功能，产生更多、更全面的健康受益。

⑤应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成。

⑥必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要环节。

⑦树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区。

3.肥胖干预的目标人群

一般人群、慢性病人群。

4.肥胖的干预策略和步骤

肥胖干预流程见图2-3-2。

（1）肥胖的干预策略。

肥胖的干预策略是针对不同的目标人群采取不同的预防和控制措施。

①普通人群策略。

把监测和控制超重与预防肥胖发展以降低肥胖症患病率作为预防慢性病的重要措施之一，定期监测抽样人群的体重变化，了解其变化趋势，做到心中有数。通过对学校、社团、工作场所人群的筛查发现高危个体。积极做好宣传教育，使人们更加注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。膳食中蛋白质、脂肪和碳水化合物摄入的比例合理，特别要减少脂肪摄入量，增加蔬菜和水果在食物中的比例。在工作和休闲时间，有意识地多进行中低强度的体力活动。传播健康的生活方式，戒烟、限酒和限盐。经常注意自己的体重，预防体重增长过多、过快。成年后的体重增长最好控制在5kg以内，超过10kg则相关疾病危险将增加。

②高危人群策略。

有肥胖症高危险因素的个体和人群，应重点预防其肥胖程度进一步加重，预防出现与肥胖相关的并发症。高危险因素指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少等。对高危个体和人群的预防控制超重、肥胖的目标是增加该群体的知识和技能，以减少或消除发生并发症的危险因素。其措施包括：改变高危人群的知识、观念、态度和行为；应让其了解在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势，而改变膳食、加强体力活动对预防肥胖是有效的。要提醒有肥胖倾向的个体（特别是腰围超标者）定期检查与肥胖有关疾病的危险指标，尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患，并及时治疗。要强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。

③对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预。

对已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的高危个体，主要预防其体重进一步增长，最好使其体重有所降低，并对已出现并发症的患者进行疾病管理，如自我监测体重、制订减重目标，以及指导相应的药物治疗方法。通过健康教育，提高患者对肥胖可能进一步加重疾病危险性的认识，并努力提高患者的信心。要使已超重或肥胖者意识到，期望短期恢复到所谓的“理想体重”往往不太现实，但是即使在1年之内比原有体重减少5%～10%也会对健康有极大好处。要使患者了解到，在短期内过度限制食物摄入可能见到一些暂时效果，但如果不长期坚持减少膳食中的热量摄入，也不积极参加体力活动，则很难保证体重保持在已降低的水平。个别患者的体重甚至会进一步增长，甚至超过减肥前的原始水平，减肥反复失败会使患者失去信心。可组织胖友座谈会交流减肥或控制体重的经验；举办讲座，讲解肥胖可能带来的危害及预防的方法；争取家属配合，创造减肥氛围；在医疗单位的配合下，监测有关的危险因素；引导重点对象做好膳食、体力活动及体重变化等自我监测记录和减肥计划的综合干预方法，并定期随访。

（2）肥胖干预措施。

包括控制总能量摄取、增加身体活动量、减肥方式、行为疗法、必要时使用药物。

①控制总能量摄取。

限制每天的食物摄入量和摄入食物的种类，减少能量以保证人体能从事正常的活动为原则，一般成人每天摄入能量控制在1200～1300kcal。在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比，应分别占总能量的10%～15%、50%～65%和20%～30%。另外，食物选择上应该以水产品、瘦肉、奶等提供蛋白，少吃肥肉等富含脂肪和胆固醇的食物，增加蔬菜和谷类食物，为避免饥饿感可多吃高纤维素含量的食物。另外应纠正不良的饮食习惯，如暴饮暴食、过量吃零食等。

②增加身体活动量。

针对肥胖患者的体育运动的特殊说明是：肥胖者运动量（包括运动持续时间和运动强度两个方面）越大，坚持时间越长，减少体重的状况和保持这种减肥的状态的效果越好，运动量大小应该根据每个人自身的情况来确定，遵循从小到大、从弱变强的原则。以运动后1天自我感觉良好为度。做高强度的运动之前最好请医师做心肺功能（活动平板）检查，排除心血管疾病。

③减肥方式。

采用控制饮食能量和增加身体活动相结合的方法效果最好。从短期来看，单独增加身体活动或者运动结合饮食控制，其减肥效果好于单用伙食疗法。有研究发现，在平均减肥15kg，持续时间1年以上的人群中，每周应消耗2800kcal的热量（相当于每天走6.5km，每周7天）才能保持减肥的效果。在肥胖女性人群（BMI平均值在32kg/m2左右）的研究中发现，运动（平均每周280min）加饮食控制在6个月后减少体重12%，12个月后减少体重14%，到第18个月还能维持减肥14%左右的状况，而运动量较少者（每周150～200min），减肥效果较差，到第12个月时体重有回升现象。这一研究结果表明，运动量较少时，虽然短期内能达到减肥的目标，但是之后又逐渐恢复超重或肥胖状态，即减肥遭遇反弹。

所以，在肥胖干预的健康管理实践中，尤其要注意结合管理对象的个人实际情况，综合运用多种手段（饮食热量控制法联合增加运动法）管理体重。既要注重控制体重的短期目标，更应该关注管理对象养成自觉主动遵循健康生活方式的长期目标，矫正引起过量进食或身体活动不足的行为和习惯。

④行为疗法。

建立节食意识，每餐不过饱；改变进食行为常常有助于减少进食量而没有未吃饱的感觉。尽量减少暴饮暴食的频率和程度。注意挑选脂肪含量低的食物。细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号，有助于减少进食量。另一种方法就是进食时使用较小的餐具，使得中等量的食物看起来也不显得单薄；也可按计划用餐，即在进餐前将一餐的食物按计划分装，自我限制进食量，使每餐达到七分饱，也可使漏餐者不致在下一餐过量进食，餐后加点水果可以满足进食欲望。

医疗保健人员应协助肥胖患者制订规划并支持和指导减肥措施的执行。医务人员需要了解肥胖者的肥胖史，如曾采用过哪些减肥措施，减肥措施受到过哪些挫折和存在的问题，以及肥胖症对其生活有何影响，以示对患者的关心；应向肥胖症患者说明肥胖对健康的可能危险，建立共同战胜肥胖症的伙伴关系。应让患者主动、积极参与制订改变行为的计划和目标，不能由医疗保健人员单方面决定。

制订的减肥目标要具体、可行。例如在制订体力活动目标时，以“每天走路30min或每天走6000步”代替“每天多活动点儿”。建立一系列短期目标，例如开始时每天走路增加30min，逐步增加到45min，然后到60min。膳食脂肪占总能量的百分比由原来的35%下降到30%，再逐步下降到25%～28%。对患者的监测有助于评价患者的进步，在前一阶段结果的基础上，为患者提供如何实施进一步目标的信息。与患者保持经常联系，关心和帮助患者改变行为是非常必要的。教会需要减肥的对象进行自我监测，观察并记录某些行为，如每天记录摄入食物的种类量和摄入时间，进行了哪些运动、使用了哪些药物，改变行为后所得到的结果等，经常监测体重对长期保持适当体重是非常重要的。对行为的自我监测通常可以使患者向所希望的目标方向改变。对于自我监测记录，某些患者可能会感到烦琐，但非常有用。

（3）肥胖的干预步骤。

①根据不同的肥胖患者类型，采取不同的干预强度，肥胖的干预程序包括：筛查和确诊肥胖患者并确定管理级别，制订肥胖干预计划、执行干预计划、定时随访并进行效果评价。

②根据是否患有其他慢性病，如糖尿病、高血压、冠心病等，将肥胖分为单纯性肥胖和重症肥胖，无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症为单纯性肥胖。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。单纯性肥胖执行常规管理干预方案，重症肥胖者执行强化管理干预方案。

③常规管理干预方案与强化管理干预方案的不同在于后者需要通过综合干预方法和措施达到多方面的干预目标，如控制体重、血糖、血压水平到正常范围，而前者只需要将体重控制在正常范围。

5.肥胖干预的评估

基于目前肥胖干预本质上属于生活方式管理模式，故短期内应侧重评价健康饮食、适量运动的习惯养成等方面所取得的成效。

（1）个体肥胖干预的评估。

①是否帮助管理对象认清导致其自身超重或肥胖的原因所在？

②是否已列出可以减肥的方法？

③是否已经找到一个合适的减肥方法去尝试？

④评估已取得的短期减肥效果（1～6个月内BMI或腰围减少绝对值或相对值）。

⑤评估已取得的中长期减肥效果（0.5～3年内血压、血脂等指标的变化以及其他健康收益）。

⑥在尝试一个减肥方法失败后能否改行另一个减肥方法？

⑦能否综合运用各种措施以达到减肥目的，维持减肥成果？

⑧是否能利用管理对象身边的资源进行减肥？

（2）群体肥胖干预的评估。

①被管理（如某社区）人群肥胖知晓率、肥胖防治相关知识的知晓情况。

②被管理人群中通过饮食控制、增加身体活动等方式达到减肥目标的比例。

③被管理人群中肥胖者控制体重达标和未达标比例。

④被管理人群心脑血管疾病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。

【技能训练】

一、案例讨论

1.对刘女士进行健康筛查和风险评估

（1）健康筛查：

请刘女士填写健康初筛问卷表：筛查与心血管健康有关的信息和与运动、饮食有关的信息。

计算BMI：75/1.6 2=29.3kg/m2判断为肥胖症。

（2）风险评估。

评估运动意外的风险：先根据问卷和体检作出运动意外的风险危险度初步分层。再对刘女士进行运动试验和运动能力评估，进一步明确运动意外危险度分层。

评估健康风险：具有“父母分别患糖尿病、高血压病，体力活动少，饮食习惯不好，生活缺乏规律”等健康危险因素。

2.为刘女士制定健康干预方案

先根据评估结果做出健康干预的初步方案，再与刘女士进行面谈交流，共同制定可执行的减肥干预方案。

（1）方案包括。

总目标：采取提高运动量与减少食物摄入量相结合的策略使出入能量负平衡，一年内达到逐渐减低体重的目的。

具体目标实施计划（项目和进度）

①第1个月，减0.5kg；

②第2个月，减1kg；

③第3～6个月，每月减1.5kg；

④第7～9个月，每月减1kg；

⑤第10～12个月，每月减0.5kg；

⑥设计减肥日记。

（2）运动处方。

运动前的控制：选择中、低强度的运动。

运动形式和运动种类：选择有氧运动如长走、长跑、跳舞、游泳、健身器材运动等，如骑自行车运动时间、频率为每天运动30～60min，每周3～5次。

运动注意事项：要持之以恒，运动后不要多吃，选择适当的运动方式和运动量，循序渐进。每次运动开始时要进行准备活动，结束前要进行整理放松活动。

（3）饮食处方。

控制总能量的摄入量，限制每天的食物摄入量，以保证人体能从事正常的活动为原则，一般成年人每天摄入热能控制在1000kcal左右，最低不能低于800kcal。控制三大营养素的生热比，即蛋白质占热能的25%，脂肪占10%，碳水化合物占65%，食物选择上应多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷类食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物，不暴饮暴食，不迷恋零食、偏食等。

（4）其他减肥措施。

非药物疗法：如中医的针刺疗法，推拿按摩法等。

药物疗法：在医生的指导下使用。

3.如何进行减肥指导

（1）健康教育：肥胖的危害和肥胖的非药物治疗。

（2）减肥日记的填写方法和重要性。

（3）指导能量测量和计算的方法：

①目标心率、最大心率、最好储备心率、代谢当量、运动量强度、能量消耗、能量摄入、基础代谢率；

②指导食物交换份、运动单位的使用方法；

③指导能量负平衡的原理和调节方法。

（4）如何进行处方实施过程中的随访和适时调整？

①检查减肥日记、指导生活方式改变；

②注意每一次运动量的监控及医务监督；

③教会患者进行自我监控；

④发现问题实时调整处方。

（5）如何进行减肥效果评估？

①每月进行体重测量；

②刘女士生活方式改变度测量；

③刘女士对方案的依从性测量；

④满意度测评。

二、技能演练

某学校，现有在校学生1165人，年龄15～18岁，绝大部分学生尚未有吸烟习惯，你作为该校的健康管理师，请根据该校已制定好的健康教育方案，就方案中的“控烟”项目设计一份为期一个学期的实施计划，请回答以下具体问题。

1.控烟教育的总体目标？

造就不吸烟的下一代。

2.控烟的具体目标？

知识方面：60%的学生能说出2项以上吸烟对健康的危害；

信念方面：90%的学生相信吸烟有害健康；

态度方面：80%的学生表示今后不吸烟；

价值观方面：75%的学生要健康，不要吸烟；

技巧方面：30%的学生学会如何拒绝第一支烟的技巧；

行为目标：40%已吸烟的学生戒烟，30%的学生开始劝阻家人不吸烟。

健康目标：慢性病发生的危险因素得到有效控制。

3.控烟的具体策略？

健康教育策略：吸烟有害健康的健康教育专题讲座，健康课堂上传授抵御吸烟的技巧；

社会策略：学校制定禁止吸烟的规章制度，学校制定控烟奖惩办法；

环境策略：学校布告栏张贴宣传资料，醒目处张贴控烟标示，学校教师和学生家长不吸烟。

4.控烟的具体措施？

印制控烟健康教育宣传资料；

印制控烟标示；

在学校健康教育宣传栏内定期刊登控烟活动信息；

请控烟形象代言人来学校进行吸烟有害健康的专题讲座；

各班不定期开展健康教育课；

举办一期“拒绝第一支烟”的签名活动；

各班组织学生到公共场所劝阻他人不吸烟活动；

学校举办一次控烟表彰大会。

5.控烟项目实施的进度和日程？

第一个月：学校制定禁止吸烟的规章制度、控烟奖惩办法，成立控烟工作小组，制定“个人吸烟现况问卷调查表”和“控烟健康教育效果评估问卷调查表”；

第二个月：各班组织学生填写个人吸烟现况问卷调查表，印制控烟健康教育宣传资料，购买控烟标示，组织发放和张贴；

第三个月：请控烟形象代言人来学校进行吸烟有害健康的专题讲座；

第四个月：定为控烟活动月，校园内开展“拒绝第一支烟”的签名活动，校外组织学生到公共场所劝阻他人不吸烟活动；

第五个月：各班评比，组织控烟表彰大会。

6.如何进行控烟效果评估？

组织控烟工作小组成员发放效果评估调查表；

根据“控烟”健康项目规定的具体目标对照比较；

组织控烟项目评估座谈会，进行满意度调查（座谈会参会人员，随机抽样）。

三、能力拓展

1.以群体为基础的健康教育计划书的制订

健康教育计划制订的结果就是产生一份计划书，计划书的内容通常包括摘要、前言、总体目标和具体目标、方法、评价、经费预算以及参考资料等。

（1）摘要。

用简洁扼要的文字概括计划的整个内容，包括设计与执行本计划的必要性、可靠性，要达到的目标，主要研究方法和干预方法，研究的目标人群，整个计划执行的时间，资料收集和分析的方法。摘要部分通常不超过半页。

（2）前言。

通过对迄今为止某一健康问题的现状进行文献综述，对这一问题的研究进展进行总结，对所研究的题目内容做出关键性评价，并借鉴他人的经验、发展创新的方法，为本课题研究提供依据。明确陈述计划的目的和有关的理论基础，概括所提出计划有关的科学知识。根据目前的状况（包括国内外、本机构所进行的工作）评估开展本计划的必要性，即说用计划的目的，可根据调查资料或政府提供的数据说明本计划有什么特点，较以往所进行的同类研究计划有什么特殊性。

（3）总体目标和具体目标。

总体目标是指在执行健康教育计划后预期应达到的理想影响和效果，通常是长远的、广义的和比较笼统的，不要求提出可测量的指标。例如在我国消除吸烟，以降低慢性病的发病率与死亡率，预防与控制慢性肺部疾病。

根据预期的健康教育效果，又可以将具体目标分为认知目标、行为目标、健康目标3类。针对群体的目标制订必须能回答4个W和1个H的问题，即回答在什么范围内、谁在多长时间内在哪些方面、实现多大程度的变化，而针对个体需要回答在多长时间内哪些方面、实现多大程度的变化。

例如：一项针对某社区人群的健康教育，经过信息收集和健康风险评估后，确定心脑血管疾病是影响社区居民生活质量的主要健康问题，重点干预的行为包括改变高盐、高脂饮食，定期测量血压、血脂，以及高血压患者遵从医嘱服药。其具体目标可以包括：

①认知目标：在项目执行3年后。

●使项目地区85%的成年人了解正常的血压水平和血脂水平。

●使项目地区85%的成年人相信改变高危行为有助于控制血压。

●使项目地区80%的成年人掌握测量血压的技术。

②认知目标：在项目执行3年后。

●使项目地区75%的成年人能做到每年测量1次血压。

●使项目地区90%的高血压患者能遵从医嘱服药。

③健康目标：在项目执行3年后，使项目地区高血压患者的血压控制率达到80%。

针对个体的健康教育计划目标相比群体要简单得多，例如，某人高血压知识水平到何时提高到何种程度，到何时学会自测血压技术，到何时血压值降低到何种程度等。

由于健康管理是一项长期的工作，而且通过行为改变导致疾病患病、死亡发生变化往往也是一个较长期的过程，因此，在确定健康目标时，需要根据实际情况选择适宜的测量指标，例如对于3年周期的高血压防治健康教育项目，可以将“高血压患者的血压控制率”作为健康目标中的测量指标，而为期10～20年的同类项目，则可以将高血压发病率、脑卒中发病率等指标设定为具体的健康目标。

（4）方法。

方法是整个计划的核心，不管想法有多好，也不管理论有多么精辟，如果方法不科学，整个计划就有可能失败。方法一般包括研究方法学、研究设计（研究策略的选择，研究场所的选择，抽样，对照组的使用，研究工具，测量指标，资料收集和统计方法的简短陈述）以及工作的各个程序。整个工作计划和日常安排应按照计划目标符合逻辑地进行。

现场研究应注意下述准则：

①指出研究范围并描述地理、气候及人群的社会和文化背景，确定研究方法、如何选择样本及样本大小。

②确定实验区和对照区的条件。

③确定资料收集的详细方法，包括调查表设计以及实验室检验方法、资料记录分析方法。

④计划和准备阶段，包括基线资料的调查物资的购置组织及后勒。

⑤教育方法，包括教育资料和宣传品的制作。

⑥提出在计划实施中执行工作程序的每个步骤，说明每个步骤将在何时开始、何时完成。

（5）评价。

评价贯穿于整个计划及其实施的全过程，并非待计划完成之后再考虑评价问题，因此在计划内就应该有明确的评价内容、评价指标、评价方法和评价时间。计划书评价内容包括3个层次：

①过程评价。

包括计划实施活动的内容指标的监测，其中有组织领导落实情况、教育方法、传播渠道、宣传资料的设计和选择及预实验等方面的质量和效果，以及每次活动群众参与的数量和接受程度等。

②效应评价。

主要评定知、信、行的改变及政策和法规的制定，应有明确的内容和指标。中期效果评价主要评定行为和环境改变。

③结局评价。

主要评定有关发病率、死亡率的下降，生活质量的提高及经济效益与社会效益。

经费预算：根据完成计划所需各种资源的市场价格或预期价格信息，估算和确定各种活动的成本和整个项目的全部成本。

2.以群体为基础的健康教育计划书的实施

（1）人际传播的应用。

①讲课。

A.讲课准备。

首先要了解教育对象的特点（如年龄、职业、文化程度），关注哪些健康问题，其次教育对象目前的健康知识、技能水平等。

B.根据教育对象的特点，设计培训内容和方法。

a.查阅资料，包括知识、信息数据、图片、图表等。

b.将讲授内容按照便于培训对象学习理解的逻辑关系制作成幻灯片（PPT）。在讲授过程中，PPT既能成为讲授者把握内容和时间的依据，也是培训对象重要的学习材料。

②PPT的设计与制作。

A.选择庄重、明快的幻灯片设计，如背景颜色为蓝色、白色，页面设计简单。

B.文字颜色与背景颜色反差大，文字显示效果好。

C.每一页面上文字少，字号以24、32号为宜，便于阅读。

适当修饰页面，如加入装饰图案插图、动画，使PPT看上去生动活泼。

③同伴教育。

A.征募同伴教育者。

同伴教育者应具备如下品质和能力：①在与同伴交流时，思维敏捷、思路清晰，并且有感召力；②具备良好的人际交流技巧，包括倾听技巧；③具有与目标人群相似的社会背景，如年龄、性别、社会地位等；④应为目标人群所接受和尊敬，并成为目标人群中的一员；⑤应持客观态度、公正立场；⑥有实现项目目标的社会责任感；⑦充满自信，富有组织和领导才能；⑧有一定的时间和精力投入工作；⑨对同伴教育所涉及的内容有符合社会健康观的认识，在同伴中应成为行为的典范。

B.培训同伴教育者。

通过对教育目的、教育内容和人际交流技巧的培训，使同伴教育者：①了解项目目标、干预策略与活动，了解同伴教育在其中的作用，以及如何与其他干预活动进行配合；②掌握与教育内容有关的卫生保健知识和技能；③掌握人际交流的基本技巧和同伴教育中使用的其他技术，如组织游戏、辩论、电脑使用、幻灯放映等。

C.实施同伴教育。

以一定的组织方式在社区、学校、工作场所等地开展同伴教育。在活动开始前，应注意场地、桌椅、使用仪器设备等的准备和调试，保证同伴教育活动的质量。

D.同伴教育评价。

主要关注同伴教育实施过程和同伴教育者的工作能力，可以采用研究者评价、同伴教育对象评价、同伴教育者自我评价的形式进行。

④演示与示范。

A.演示的准备。

首先列出演示过程清单，然后准备清单上所需实物或模型，并根据演示程序将实物（模型）摆放整齐，将相关仪器调试完毕。选择有足够空间的演示场所，方便学员围绕在教育者周围进行近距离观察。

B.演示过程。

按照操作规程，对每一步操作进行分解示范，同时讲解操作要领。在操作过程中，演示者应面对教育对象，便于他们观察操作步骤和细节，操作节奏应放慢，关键环节可以适当进行强调和重复，同时用语言强调相关步骤，便于学员学习和领会。

操作演示结束后，培训者应向培训对象提问，了解他们是否有不清楚的地方，并对学员的提问作出回答。也可以通过提问，考查学员是否掌握操作要点。为了进一步巩固学员的知识及其对操作要点的把握，最后还应对关键知识点和操作要点进行小结。

（2）针对个体的传播材料的使用。

①传单。

传单设计制作简单，成本较低。传单主要由文字形成简单的信息，用于传播健康知识，倡导健康理念。

A.适用场所。

a.放置于社区卫生服务机构，当居民来就诊时发放到他们手中。

b.直接入户发放，每户一份。

c.在开展义诊、举行大型健康讲座时发放。

B.设计制作要点。

a.主题突出，一张传单最好只宣传一方面的信息，如一种疾病的预防。

b.内容简洁，最好不是一段的文字，而是一条一条信息，使传单看上去内容清晰明了。

c.每句话文字简明、通俗易懂，便于居民阅读理解。

d.印刷传单纸张不能太薄、太粗糙，反而容易被丢弃，最终无法发挥起作用，又造成了浪费和环境破坏。

②折页。

常用的折页有二折页和三折页，通常彩色印刷、图文并茂、简单明了、通俗易懂，适合文化程度较低的居民，可以宣传知识，倡导理念，也可以具体指导某项操作技能，便于携带和保存。折页可以放置在卫生服务机构的候诊区、诊室咨询台，供居民自取；也可以在门诊咨询或入户访视时发给居民，并进行讲解或演示；还可以组织居民围绕折页的内容进行小组讨论、有奖问答。折页的设计制作要点参见传单。

③手册。

手册大多由专业卫生机构编写、印刷，其形式类似于书籍，以文字为主，信息量大、内容丰富、系统完整，通常包含较多的健康知识、健康行为指导等，有些手册还有完整的故事情节，可读性强。健康手册信息量大，适合初中及以上文化程度的居民系统地学习某一方面的知识、技能，如《高血压预防手册》。

使用方法与要点：

适用于较为系统全面地传播健康知识、信息、技术。

以文字为主，适宜于有阅读能力的人群使用。

可发放到有阅读能力并且愿意与周围人分享的人手中，如社区骨干，这样可以更好地发挥手册的作用。

（3）针对群体的传播材料的使用。

①宣传栏。

宣传栏是社区、医疗卫生机构置于室外、悬挂于走廊墙壁等处的常用健康教育形式。

宣传栏的使用要点如下：

A.适宜于宣传目标人群共同需要的卫生知识，由于内容可以及时更新，所以能及时跟进健康问题的动态，如国家卫生政策法规、季节性疾病、社区健康问题、重大疾病、重点人群健康教育、不同时期的热点问题、突发公共卫生事件等。

B.宣传栏要做到字迹清楚，字体大小适合近距离阅读，整体版面美观，适当配以插图美化版面，但不能喧宾夺主。

C.定期更换，一般1～3个月要进行一次更新。黑板报、没有玻璃橱窗的宣传栏最好1个月就进行更换，否则可能因为字迹不清影响阅读效果；有橱窗的宣传栏可以持续3个月。

D.放置地点要选择人们经常通过而又易于驻足的地方，如候诊室、街道旁等；放置高度应以成人看阅时不必过于仰头为宜；同时应是光线明亮的位置，如果挂在医院走廊里，需要有照明。

②招贴画/海报。

招贴画/海报的画面通常由少量文字和较为突出的主题图构成，主要用于唤醒人们对某健康问题的关注，有时也具有传播健康知识的作用。

招贴画/海报适合使用的场所较为广泛，可以张贴在社区、医院的宣传栏中，也可以张贴在居民楼道、电梯里，以及社区卫生服务中心（站）室内，甚至居民家中。在使用中要根据宣传内容决定使用场所，如突出疾病预防，画面比较庄重、严肃的，更适合在公共场所张贴；而宣传健康理念的画面，欢乐温馨的，可以发放到居民家中。

招贴画/海报的设计和制作要点如下：

A.信息简洁、突出。

B.内容中最好有图示，字数不宜过多。

C.字体大小合适，站在距离1m处能看清图中的文字。

D.书写规范，字迹清晰，不写错别字、繁体字、异体字；尽量不要竖写，如果要竖写，应自右而左，标题居右。

E.一般用阿拉伯数字，尽量不要用英文、化学名称、学术用语。

③标语/横幅。

标语/横幅这种形式一般都是为制造舆论、渲染气氛而采用，也可以用来传播卫生知识中的关键信息，或者是传播与目标受众健康密切相关的政策内容。标语/横幅的特点是文字少，字号大，既可以用来做短期挂放，如纸质标语、布质横幅等，也可以长期保留，如农村常见的墙体标语等。

由于标语/横幅无法传递复杂的信息，一般选择最重要的信息进行传播。必须选择与目标受众健康利益密切相关的，对群众认知疾病、保护健康有直接帮助的信息内容，信息还需要简练通俗，要让群众直接懂得最关键的知识，懂得应该怎么做，只有这样才能取得好的效果。

④视频。

特点是直观、生动，以声音和影像的形式传播健康知识、技能，指导人们的行为。此外，视频材料可以使传播的信息稳定，避免在人际传播中的信息损失或由于传播者自己理解的局限性而造成信息偏误。

A.适用场所。

在卫生服务机构的候诊区域、健康教育室播放。发放至企事业单位学校、社区等场所组织播放。

如果内容针对不方便外出的目标人群，如幼儿辅食添加、伤残康复等，可以发放至目标人群家庭使用。

B.使用要点。

适用于健康行为、操作技能的教育、培训与指导，当然也可以用于健康知识的传播、教育。

在使用中需要适当的空间以摆放设施设备、坐椅，供人群观看。应基于人文关怀精神，选择方便、舒适、安静、没有干扰的环境，选择高度适宜（平视可以看到）、距离合适的位置播放DVD。

需要有配套的设施设备（如影碟机），并安排专人管理。

过程性考核：

一、选择题（10题）

1.对戒烟的认识哪项不正确？（C）

A.复吸现象很常见　B.偶尔复吸不必紧张

C.一旦复吸说明戒烟失败　D.连续戒烟2年以上才能称为戒烟成功

2.肥胖干预措施中的控制总能量摄取，一般成人每天摄入能量控制在（C）。

A. 1000～1100kcal　B.1100～1200kcal

C. 1200～1300kcal　D.1000～1200kcal

3.自我戒烟法中随访阶段可以帮助复吸者回顾戒烟的好处，并鼓励他们重新开始戒烟。通常认为连续戒烟（C）以上才能称为戒烟成功。

A.半年　B.1年　C.2年　D.3年

4.戒烟的2A+R模型是指（B）。

A.建议、评估、帮助　B.询问、建议、转诊

C.询问、建议、评估　D.建议、评估、随访

5.世界卫生组织（WHO）肥胖程度分类标准，体质指数在≥30kg/m2为肥胖，BMI（A）为肥胖1级。

A. 30～34.9kg/m2　B.25.0～29.9kg/m2

C. 35～39.9kg/m2 D.≥40kg/m2

6.肥胖的高危人群为（ABCDE）。

A.超重者　B.有家族史者

C.高血压等心血管患者　D.饮食不平衡者

E.少运动者

7.下列哪些是增强肥胖患者减肥信心的支持措施（ABCDE）。

A.定期随访　B.组织胖友座谈会交流经验

C.举办减肥讲座　D.争取家属配合

E.制定减肥计划

8.健康管理师在倡导戒烟中能做的是（ABCE）。

A.帮助戒烟　B.劝阻吸烟

C.提供信息　D.效果评价

E.防复吸随访

9.以下（ABCDE）是肥胖的干预侧重于生活方式管理的策略原则。

A.控制膳食与增加运动相结合

B.树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区

C.必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要环节

D.矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯

E.应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成

10.健康危险因素干预的方法包括重点干预方法和一般干预方法。下面（ABCDE）是健康危险因素干预的类型。

A.膳食干预　B.疾病的防治　C.心理干预　D.运动干预

E.行为矫正

二、简答题（4题）

1.简述健康风险评估的研究目的。

2.简要说明健康危险因素干预的原则。

3.在肥胖的干预中，针对普通人群的干预策略有哪些？

4.烟草对人们的危害众所周知，因此针对烟草使用的干预十分重要。请简述针对群体的烟草干预具体措施。