任务一 慢性非传染性疾病的健康管理

任务一　慢性非传染性疾病的健康管理

任务实施：

【理论学习（知识准备）】

一、认识慢性非传染性疾病

（一）慢性非传染性疾病的流行状况与危害

慢性非传染性疾病有时也简称为“慢性病”或“慢病”，指一类病程漫长，无传染性，不能自愈，目前预测也几乎不能被治愈的疾病。慢性非传染性疾病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神心理性疾病等一组疾病。其主要特点包括：①病因复杂，其发病与不良行为和生活方式密切相关；②潜伏期较长，没有明确的患病时间；③病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；④很难彻底治愈，表现为不可逆性。我国“健康管理”的核心内容，是对慢性病相关危险因素的监测、评估和干预。十余年来，健康管理的理念在我国得到广泛的认同，即主要根源于全社会对慢性病防控的需求。

1.我国慢性病流行状况

2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高胆固醇血症患病率为8.2%，40岁及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，与2015年发布结果相比均有所上升。居民癌症发病率为293.9/10万，仍呈上升趋势，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位。

慢性病的增加，除与医学预防和治疗的进步以及人口老龄化有关外，更与人们的生活方式改变密切相关。由于越来越多的急性病逐渐得到有效的预防和治疗，人类的寿命逐渐延长，伴随而来的是人口老龄化。2019年，全国60岁及以上人口2.54亿，占人口的18.1%；65岁以上人口为1.76亿，占人口的12.6%。根据《大健康产业蓝皮书：中国大健康产业发展报告》指出2050年我国60岁及以上老年人口数量将达到4.83亿，人口老龄化将使慢性病防治的重要性更加凸显，同时也将导致医疗费用的迅猛上涨。

（1）慢性病成为中国居民健康的重要杀手。

以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题。国家卫生和计划生育委员会（简称国家卫生计生委）发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国居民慢性病状况令人忧虑，18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，每10人中有1人患糖尿病，超重肥胖问题凸显，有50%的成年人超重肥胖高血压、癌症发病率10年来呈上升趋势，慢性病正成为我国居民健康的重要杀手。

（2）慢性病严重影响我国劳动力人口。

我国65%以上的慢性病患者为18～59岁的劳动力人口，如不采取强有力措施，至2015年我国40岁以上人群中主要慢性病患者人数将增长一到两倍，慢性病导致的负担将增长80%以上，慢性病对患者的生活质量有严重的不利影响。

（3）慢性病给个人、家庭及社会造成沉重的经济负担。

《2020中国卫生统计年鉴》显示：在2019年疾病平均住院医药费中，慢性病冶疗费用仍旧居高不下，比如，肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、胃恶性肿瘤出院者人均医疗费分别是30000元、20000元、25000元，心肌梗死、冠状动脉搭桥医疗费高达68000元。由此可以看出，慢性病治疗费用高昂，个人家庭乃至社会、国家都承受着沉重的医疗和经济负担。

2.慢性病的社会危害

（1）慢性病严重危害人群健康。

慢性病不仅发病率高，患病后死亡率不断上升，而且病程长，多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾。脑卒中患者中，75%有不同程度的劳动力丧失，40%重度致残。慢性病对人群健康的影响还表现在造成患者的心理创伤和对家庭的压力。

（2）慢性病经济负担日益加重。

我国主要慢性病发病率的上升，患病人数增加，带来了居民卫生服务需求增长和卫生服务利用上升，成为卫生费用过快增长的重要原因。慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。在某些地区，慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫”的困境。

3.医疗保障现状

我国目前存在农村居民的医疗保健需求增长快，医疗资源分布不均，慢性病人数逐年增多，养老体系不尽完善等一系列问题，要达到分流患者，减轻医院压力，缓解我国医疗资源超负荷运行的现状的目的，需要建立“家庭—社区—医院”的健康管理模式。全民医保体系进一步提高筹资水平，更好地发挥社会力量在管理社会事务中的作用。

（二）慢性非传染性疾病的主要危险因素

慢性病致病的危险因素非常复杂，但大致可分为三类：环境危险因素、行为危险因素和宿主危险因素。慢性病最主要的因素包括不合理膳食、吸烟和体力活动不足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴露、环境污染和精神心理因素等。慢性病的发生与流行往往不是单个因素引起，而是多个危险因素综合作用的结果。

1.吸烟

可以引起多种慢性病，如心脑血管疾病，多种恶性肿瘤，如肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽癌、喉癌、胰腺癌，以及慢性阻塞性肺疾病等。我国每年死于吸烟的人数为75万人，至2025年后将增至300万。这主要是因为我国人群中吸烟状况严重，全国约有3.2亿人吸烟，不少地区的男性吸烟率达60%以上。预测到2030年全球吸烟导致的死亡将增至1000万，而其中70%发生在发展中国家。

2.饮酒

饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。在大量饮酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群；酗酒可以增加脑出血的危险性。

3.不合理膳食

慢性病的发生和人们膳食方式与结构有很大关系：①食物中脂肪过多：和心血管疾病与多种癌症的发生有密切关系。每天脂肪摄入量超过80g，发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加。饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关。②维生素缺乏：维生素摄入不足与某些癌症的发病有关，例如：食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水果多的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病率降低。③食物中纤维素摄入量不足：可致结肠癌、直肠癌等发病增高。④饮食总热量的过多：是肥胖最主要的原因，而肥胖是多种慢性病的重要原因。

4.肥胖与超重

可以引起很多疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。在癌症中，与超重密切相关的为停经后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。

5.缺乏体力活动

是慢性病主要危险因素之一。其与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松等发生有关。缺乏体力活动是超重和肥胖的重要原因，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抵抗性、某些内分泌激素等发挥作用，使其产生有利于机体健康的变化，从而减少多种慢性病发病的危险。

6.病原体感染

某些病原体感染与慢性病的关系也很密切。流行病学研究发现，有15%～20%癌症与病原体感染，特别是病毒的感染有关。与恶性肿瘤关系密切的感染有：幽门螺杆菌感染与胃癌；乙型肝炎病毒（HBV）与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；人类免疫缺陷病毒（HIV）与非霍奇金淋巴瘤等。

7.不良的心理社会因素

精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒、遭受巨大心理打击等负性心理因素，与心血管病和一些癌症的发病有关。

8.遗传与基因因素

几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与，如家族史是多种癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危险因素。

二、2型糖尿病健康管理

糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。

按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。2型糖尿病，其发病除遗传易感性外，主要与现代生活方式有关。

（一）糖尿病的诊断

血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。

我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准，即血糖升高达到下列三条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。

①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）；

②空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dL）；

③OGTT试验中，餐后2h血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）。

糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。

（二）2型糖尿病的流行病学

近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。城市中年龄在18～44岁、45～59岁和60岁以上者糖尿病患病率分别为2.96%、4.41%和13.13%，而农村相应年龄组为1.95%、0.98%和7.78%。估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为11.9%，中国成年人糖尿病总数达9240万。

（三）2型糖尿病的危险因素

2型糖尿病主要是由遗传因素、肥胖（或超重）、体力活动不足、膳食因素、早期营养、糖耐量损害和环境因素引起外周组织（主要是肌肉和脂肪组织）胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）和胰岛素分泌缺陷、高血压及其他易患因素导致机体胰岛素相对或绝对不足，使葡萄糖摄取利用减少，从而引发高血糖，导致糖尿病。

总之，糖尿病的发生是遗传与环境因素共同作用所致。遗传因素是糖尿病发生的潜在原因，具有遗传易感性的个体在环境因素如肥胖、体力活动减少、高能膳食、纤维素减少及生活水平迅速提高等因素的作用下，更易于发生2型糖尿病。

（四）2型糖尿病的健康管理

2型糖尿病综合控制目标，应视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，见表3-1-1。

表3-1-1　2型糖尿病综合控制指标

注：血糖是指毛细血管血糖。

1.筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

3.分类干预

根据血糖控制满意情况进行定期随访及相关健康管理服务内容。

4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。健康体检项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，生化指标，血、尿常规及心电图等辅助检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

三、高血压健康管理

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是全球人类最常见的慢性病，是冠心病、脑血管病、肾病发生和死亡的最主要的危险因素。

过去50多年来，我国人群高血压患病率逐渐增加。15岁以上人群，高血压患病率在1959年为5.1%，1980年为7.7%，1991年为13.6%。2002年我国18岁及以上成人，高血压患病率为18.8%，2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.20%，2015年上升至27.90%。2019年中国高血压患病率达到31.89%。高血压的常见并发症是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病。我国心脑血管病发生和死亡者，一半以上与高血压有关。如果不采取有效防治措施控制高血压，我国心脑血管病发病率和死亡率将持续上升。

（一）高血压的诊断

临床上高血压诊断标准为：经非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。原因不明的高血压称为原发性高血压，大多需要终身治疗。由某些疾病引起的血压增高称为继发性高血压，占高血压的5%～10%，其中许多可经特异性治疗获得根治，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等，通过手术等治疗可痊愈。白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90mmHg，但动态血压24h平均值＜130/80mmHg或家庭自测血压值＜135/85mmHg。隐性高血压是指患者到医疗机构测量血压＜140/90mmHg，但动态血压24h平均值高于130/180mmHg或家庭自测血压值高于135/85mmHg。

（二）高血压发病的危险因素

高血压发病机制尚未明确，现有研究认为与遗传和环境因有关。大部分高血压发生与环境因素有关，环境因素主要指不良生活方式。高血压的危险因素较多，比较明确的是超重/肥胖或腹形肥胖、高盐低钾饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张，以上为可改变的危险因素。高血压的其他危险因素还有：遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等，而性别、年龄和家族史是不可改变的危险因素。

（三）高血压的健康管理

1.高血压患者治疗目标

一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

2.高血压健康管理主要内容

（1）高血压筛查。

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，两周内随访转诊结果，将已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。将可疑继发性高血压患者及时转诊。

（2）高血压随访评估。

建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（3）高血压患者分类干预。

高血压分类干预应根据血压控制的满意情况进行分类，并确定下次测量时间，如需转诊及时转入上级医院。

（4）高血压患者体检和随访。

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，生化指标、血常规、尿常规及心电图等辅助检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

四、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。

冠心病是全球性的重大健康问题。2006年世界卫生组织公布的全球前五位疾病，冠心病在男性为第二位，在女性为第三位。虽然40余年来，许多发达国家，由于多种预防策略和预防措施的综合采用，冠心病正在减少，但是在中国及其他许多发展中国家，由于人口老龄化、社会城市化及生活方式变化，该病的发病率及死亡率在不断上升。

（一）冠心病的分型、临床表现和诊断方法

1979年，世界卫生组织将冠心病分为5型：无症状性心肌缺血；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死。

近10余年来趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征两大类。前者包括：不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

如出现典型的心绞痛，或发生心肌梗死，临床上可基本明确冠心病的诊断。病的特点有：

①诱因：常由于体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速而诱发。也可发于夜间。

②部位及放射部位：典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在心前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。心前区疼痛范围如手掌大小、界线不清。

③性质：压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑、冷汗。一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。疼痛发作时患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。而不像胆绞痛、肾绞痛和胃肠疼痛，患者多辗转不安。

④持续时间及缓解：疼痛出现后，常逐渐加重，1～5min而自行缓解，偶尔可长达15min，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。

在有临床症状的冠心病患者中1/3～1/2以急性心肌梗死为首发表现。急性心肌梗死临床症状差异极大，有1/3的患者，发病急骤，极为严重，未及医院就已死于院外；另有1/4～1/3患者无自觉症状或症状很轻未就诊。

急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。对无急性心肌梗死病史，也无典型心绞痛的患者，需要综合冠心病危险因素、年龄、性别、临床病史、其他心脏病的排除等方面综合考虑，但确诊需要有冠状动脉狭窄的病理解剖学依据。目前，诊断冠状动脉狭窄的金标准仍为冠状动脉造影检查。近年来，多层螺旋CT（umlisie computed lomogaphy, MSCT）冠状动脉成像，日益成为冠状动脉检查的一项重要检查手段。临床上，通常在冠状动脉狭窄程度≥50%的患者进行运动可诱发心肌缺血，故一般将≥50%的冠状动脉狭窄称为有临床意义的病变。

（二）冠心病发病率和死亡率

冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化早期无临床症状，故不易被发现和重视。因此流行病学上，大多数使用动脉粥样硬化导致血管狭窄堵塞所致靶器官损害的临床事件，如急性冠心病事件，作为研究指标。自20世纪80年代以来，在流行病学研究中，急性冠心病事件的诊断标准多以世界卫生组织MONICA方案为依据进行诊断，即以急性心肌梗死和冠心病猝死计算冠状动脉事件的发病率，以急性心肌梗死、冠心病猝死和慢性冠心病死亡计算冠心病死亡率。

1.死亡率及估计年死亡人数

过去的一百年，心血管病从相对无关紧要的疾病转变为世界范围内主要的疾病和死亡原因，而冠心病作为心血管疾病的高发病症，是全球死亡率最高的疾病之一。在20世纪初，心血管病仅占死亡的10%；到21世纪初，心血管病在发达国家和发展中国家分别占了总死亡的50%和25%。据世界卫生组织2006年报告，全球每年心血管疾病死亡达1670万人，占总死亡的29.2%，其中冠心病死亡720万人，据流行病学统计资料表明，1957年城市居民心脑血管病占总死亡率的12.07%，1989年上升到16.16%，到2005年上升到39.12%。

根据世界卫生组织2011年的报告，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位。冠心病的死亡率为2%～3%。另外有不良生活方式的人群死亡率为3%～4%。农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。2017年心血管病死亡率仍居首位，农村和城市心血管病分别占死因的45.91%和43.56%。2017年数据显示，心脏病（154.40/10万）、脑血管病（157.48/10万）死亡率均是农村高于城市。

预计到2030年死于心血管疾病的总人数将超过2300万人，中低收入国家最容易被心血管疾病死亡影响，心血管疾病也是女性群体死亡的第三大病因；并且伴随着高血压、肥胖和2型糖尿病等因素在当今环境的迅速增加，心血管疾病发生趋于年轻化，30～50岁患者变得越来越普遍。

2.发病率

由于冠心病的流行与社会经济和地理环境有关，因此，世界各国冠心病的发病率存在明显差异，甚至同一国家不同地区也存在差异。根据世界卫生组织MONICA研究报道，世界各国10年平均冠心病事件发生率，男性最高为芬兰835/万，最低为中国81/万；女性最高为英国265/万，最低为西班牙35/万。

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。

2018年1月，国家心血管病中心发布了《中国心血管病报告2017》。《报告》指出，2017年，我国心血管病患病人数已达2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺源性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。预计中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，且今后10年心血管患病人数仍将快速增长。

据《中国心血管病报告2018》冠心病的发病率受到多种因素的影响，一般发病率为6%～6.5%，另外年龄在40岁以上的人群，经常吸烟酗酒、肥胖、高脂肪高胆固醇饮食、缺乏运动，这些因素会增加冠心病的患病概率，这时发病率可高达8%，男性发病率和死亡率大于女性，这是由于女性雌激素具有抗动脉粥样硬化的作用，所以不容易患有冠心病，但是绝经期后的女性发病率会大大提高。

（三）冠心病危险因素

1.高血压

高血压是发生冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。美国某项研究表明，血压超过160/90mmHg者，比血压在该水平以下者的冠心病患病率高2.3倍，舒张压超过12.5kPa（94mmHg）者患冠心病的危险性比正常血压研究对象高3.6倍。高血压患病年龄越早，以后患冠心病的危险性越大。美国Framingham 5209例30～60岁男性的16年随访研究发现，心力衰竭、缺血性脑血管病、冠心病和间歇性跛行4种主要心血管疾病的患病率均随血压升高而增加。我国上海工厂工人的队列研究结果提示，无论男性或女性，高血压组各年龄组的冠心病患病率均高于对照组。按人年发病率计算，男性高血压患者发生冠心病的相对危险度为3.87，女性为4.21。

2.血脂异常和高胆固醇血症

人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为粥样斑块中胆固醇的主要来源，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与冠心病的发生呈负相关。血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的概率也越高。

3.超重和肥畔

肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。国外有一项研究显示：体质指数每增加10%，则血压平均增加6.5mmHg，血清胆固醇平均增加0.48mmo/L，35～44岁男性体质指数增加10%，其冠心病危险性增加38%，体重增加20%，冠心病危险性增加86%。

4.糖尿病

糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2～4倍，且病变更严重、更广泛，预后更差，发病年龄更早。冠心病是糖尿病患者最常见的并发症之一，有糖尿病的高血压患者，患冠心病的概率较无糖尿病的高血压患者高一倍。

5.生活方式

（1）吸烟。

烟中含有许多有害物质，可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量反应关系。戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。

（2）饮食。

冠心病高发地区人们的饮食中往往富含脂肪，尤其是肉和乳制品。植物油和鱼富含饱和脂肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。膳食纤维有降低血脂的作用。我国膳食中碳水化合物的比例相对较高，但近年来，膳食中脂肪比重正在逐步上升，膳食纤维正随着食物加工的精细程度的增加而减少。

（3）体力活动。

随着生活方式的现代化，体力活动及体力劳动强度趋向减少及下降，冠心病的危险度增加。缺乏体力活动的人患冠心病的危险是正常活动量者的1.5～2.4倍。

6.多种危险因素的联合作用

冠心病是多种因素引起的，联合危险因素越多，动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。有研究显示，具有三种主要危险因素的个体（血清胆固醇＞6.46mmol/L，舒张压≥90mmHg，有吸烟史），其冠心病患病率与完全没有这三种因素的人相比高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。

7.其他

冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。精神紧张、忧虑、时间紧迫感等与冠心病发病的关系还不明确，但对已患有冠心病的患者，可诱发其急性发作。

五、脑卒中

脑卒中是指一组发病急骤的脑血管病，而后者的含义更广，包括中枢神经系统的所有动脉和静脉系统的病变。脑卒中又称急性脑血管病事件，由于其临床表现和古代中医对“中风”的描述有很多类似之处，因而在我国，又常将脑卒中俗称为“脑中风”或“中风”。

我国1995年将脑血管病分为10类，其中脑卒中包括蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死。由于脑出血和脑梗死有许多共同的危险因素，在我国也远较蛛网膜下腔出血多见，因此日常所称的脑卒中主要是指此两类疾病。

从预防医学的角度来看，脑卒中和冠心病的基本病变都在血管系统，又有着共同的危险因素。因此，在预防医学中，常将脑卒中和冠心病归入“心脑血管疾病”，或称为“心血管病”。

（一）脑卒中的临床表现和诊断

1.脑梗死

脑梗死也称缺血性脑卒中，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，出现相应的神经功能缺损。根据发病机制，通常分为脑血栓形成脑栓塞和腔隙性脑梗死。

脑梗死的临床特征主要有：①多数在安静时急性起病，活动时起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血（TIA）发作。②病情多在几小时或几天内达到高峰，脑栓塞起病尤为急骤，一般数秒至数分钟内达到高峰。部分患者症状可进行性加重或波动。③临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

头颅CT和标准头颅磁共振（MRI）在发病24小时内常不能显示病灶，但可以排除脑出血，发病24小时后逐渐显示低密度坏死灶。MRI弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位。

2.脑出血

脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，其临床特点为：①多在情绪激动或活动时急性起病；②突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量等。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚。cn值为75～80Hn；在血肿被吸收后显示为低密度影。脑出血后不同时期血肿的MRI表现各异，对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助。

3.蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指脑组织表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。颅内动脉瘤和脑血管畸形是其最常见原因。

蛛网膜下腔出血主要症状为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作；其突出体征是脑膜刺激征明显。

头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，若显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。本病诊断明确后，应尽量行全脑DSA检查，以确定出血原因。

（二）脑卒中流行病学

据全球疾病负担工作组估算卒中终生风险，全球为24.9%，中国为39.3%，近年来，卒中成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因，中国已成为卒中终生风险最高和疾病负担最重的国家之一。2005～2018年，中国居民脑血管病粗死亡率总体呈缓慢上升趋势。卒中已成为造成过早死亡和疾病负担的首位原因。根据预测，2030年我国脑血管病事件发生率将比2010年升高约50%，预计增加120万例次。

中国卒中数据中心2012～2016年对我国31个省、市、自治区295万余例居民进行筛查统计，结果显示，我国脑卒中地域分布呈现“北高南低，中部突出”的特征，我国东北部地区脑卒中患病率最高，中部地区如河南、安徽同样较高。

2013年，中国疾病预防控制中心一项覆盖31个省、155个城乡的大型入户调查研究共录入20岁以上成年人48万余例。结果显示，我国居民脑卒中发病率为345.1/10万，年龄标准化发病率为246.8/10万，估算患病人数约470万。

根据《中国卒中报告2019》，2018年，中国居民脑血管病死亡率为149.49/10万，占我国居民总死亡率的22%。其死亡率呈现男性高于女性、农村高于城市的特点。同时，中国疾病预防控制中心对我国2012～2013年农村与城市的卒中年龄标准化发病率及死亡率进行了比较。结果显示，农村的年龄标准化发病率及死亡率均高于城市。

（三）脑卒中的危险因素

脑卒中的危险因素，除年龄、性别、种族和家族遗传性等不可干预的因素外，尚有许多已明确的可干预性危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。

1.高血压

国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。

2.心脏病

有心脏病者突发卒中的危险要比无心脏病者高两倍以上。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。国外研究显示，非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%～5%，大约占血栓栓塞性脑卒中的50%。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓塞性脑卒中增加一定的危险。

3.糖尿病

糖尿病是脑血管病重要的危险因素。欧美国家流行病学研究表明，2型糖尿病患者发生脑卒中的危险性增加两倍。1999年国内通过对“首钢”923例糖尿病患者1:1配对研究，分析调查脑血管病的危险因素，发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍，其中缺血性脑卒中的危险比对照组增加3.6倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。

4.血脂异常

大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与缺血性脑血管病有密切关系。应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE以及澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19%～31%。另外，曾有研究表明，血清总胆固醇水平过低（＜4.1mmol/L）时可增加出血性脑卒中死亡的危险，但近期发表的一项大型随机对照试验（HPS）未证实该结果。

5.吸烟

经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，其危险度随吸烟量的增加而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果正实，吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险度为2.5～5.6。

长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。Bonita和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险度增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。

6.饮酒

人群研究显示，酒精摄入量和出血性脑卒中有直接的剂量相关性。但饮酒与缺血性脑卒中的关系目前仍然有争议。酒精可能通过多种机制导致脑卒中增加，包括升高血压、导致高凝状态心律失常、降低脑血流量等。

7.颈动脉狭窄

国外一些研究发现，65岁以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%。北美症状性预动脉狭窄内膜切除试验显示，在狭窄程度为60%～99%的人群中，脑卒中年发病率为3.2%（经5年以上观察）。同侧脑卒中年发病危险在狭窄60%～74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75%～94%的患者中上升为3.7%，而狭窄95%～99%的患者中则降为2.9%，颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。

8.肥胖

肥胖人群易患心脑血管疾病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖有关。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.2。

近年来有几项大型研究显示，腹部肥胖比体质指数（BMI）增高或均匀性肥胖与脑卒中的关系更为密切。相对于低体质指数的男性而言，高体质指数者脑卒中相对危险度为1.29，但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为2.33。

女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着BMI的增加其缺血性脑卒中的相对危险度也随之增加。还有一些证据显示18岁以后体重增加也会增加缺血性脑卒中的危险。因此，认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的独立危险因素。

9.其他危险因素

（1）高同型半胱氨酸血症。

根据美国第三次全国营养调查和Framingham病例对照研究的数据分析结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关性。同型半胱氨酸的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆同型半胱氨酸水平在5～15μmol/L之间属于正常范围，≥16μmol/L可定为高同型半胱氨酸血症。美国研究提出高同型半胱氨酸血症的人群特异危险度（attributable risk）：男性40～59岁为26%，≥60岁为35%；女性40～59岁为21%，≥60岁为37%。国内目前有关同型半胱氨酸与脑卒中关系的前瞻性研究或病例对照研究的可查资料不多，尚需进一步研究。叶酸与维生素B6和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少脑卒中发生目前有争议。

（2）代谢综合征。

“代谢综合征”是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。由于该综合征聚集了多种心病血管病的危险因素，并与新近发现的一些危险因素相互关联，因此，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。

（3）缺乏体育活动。

规律的体育锻炼对减少心脑血管疾病大有益处。适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环，也可通过降低升高的血压控制血糖水平。和降低体重等控制脑卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可以提高血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的活性和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。

（4）饮食营养不合理。

有研究提示，每天吃较多水果和蔬菜的人脑卒中相对危险度约为0.69。每天增加1份（或1盘）水果和蔬菜可以使脑卒中的危险性降低6%。另外，食盐过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。

（5）口服避孕药。

关于口服避孕药是否增加脑卒中的发生率目前并无定论。多数已知的脑卒中与口服避孕药有关的报道是源于早期高剂量的药物制剂研究为基础的，对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药，多数研究并未发现脑卒中危险性增加。但对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加脑卒中的危险。故建议在伴有上述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。

（6）促凝危险因素。

目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因素（或称高凝状态）与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。

六、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则可以诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。

COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，2020年COPD居世界疾病经济负担的第5位。2007年，对我国7个地区20245人的成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%。2018年调查COPD患病率40岁以上增至14%，60岁以上人群约27%，总患者人数约1亿。

（一）COPD的临床表现和诊断

1.症状和体征

COPD的主要症状包括：①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状；②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，少数病例咳嗽不伴咳痰；③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重；④喘息和胸闷；⑤全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

COPD早期体征可不明显。随疾病进展，可出现桶状胸、呼吸变浅、频率增快、肺叩诊呈过度清音、两肺呼吸音减低，肺部干、湿啰音等体征；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝大。

2.实验室检查及其他监测指标

（1）肺功能检查。

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

（2）胸都X线检查。

COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性变化；主要X线征为肺过度充气。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

（3）血气检查。

血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。

3.诊断

COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染接触史和（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难患者均应进行肺功能检查。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标，需综合分析确定。用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。

（二）COPD的危险因素

引起COPD的危险因素包括个体易感因素和环境因素两个方面，两者相互影响。

1.个体因素

某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。

2.环境因素

（1）吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状和COPD的发生。

（2）职业性粉尘和化学物质。职业性粉尘及化学物质（烟雾变应原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及变应原能使气道反应性增加。

（3）空气污染。化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或一氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如一氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。

（4）感染。呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素。病毒感染可能对COPD的发生和发展起作用；肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。

七、恶性肿瘤

恶性肿瘤，也称癌症，是一大类疾病的统称，这些疾病的共同特征是体内某些细胞丧失了正常调控，出现无节制的生长和异常分化，并发生局部组织浸润和远处转移。恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌、非上皮性的肉瘤及血液癌。

恶性肿瘤可发生于任何年龄、任何器官的任何组织，其发病与有害环境因素、不良生活方式及遗传易感性密切相关。早期发现的癌症多数有可能治愈。

（一）恶性肿瘤流行状况

恶性肿瘤是一类严重危害人类健康的常见病、多发病。据世界卫生组织报告，每年全球癌症新发病例1000多万，死亡700多万，男性530万，女性470万。占总死亡人数的12%，在多数发达国家这一数字可达25%。在发展中国家，由于城市化进程的加快，饮食习惯及与之密切相关的肿瘤发生类型还渐向经济发达国家接近。至2020年，全球每年新发病例将达1500万，肿瘤病人总数在发展中国家将增长73%，而发达国家增长29%。

从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。2020年全球人口80亿，癌症新发病率将达2000万，死亡1200万，癌症将是新世纪人类的第一杀手，并成为全球最大的公共卫生问题。

从年龄分布看，恶性肿瘤的发病率随年龄的增加而上升。发病率从40岁以后开始快速升高，到80岁年龄组达到高峰。发病人数分布主要集中在60岁以上。

国家癌症中心2019年1月发布了“中国恶性肿瘤流行情况分析”，最新的全国癌症统计数据显示，2015年，估计全国共新发恶性肿瘤392.9万例，发病率为285.83/10万，中标发病率为190.64/10万，世标发病率为186.39/10万，0～74岁累积发病率为21.44%。十多年来，我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率每年约2.5%的增幅。

在过去的10余年里，恶性肿瘤生存率呈现逐渐上升趋势，目前我国恶性肿瘤的5年相对生存率约为40.5%。但是与发达国家还有很大差距，中国预后较好的肿瘤如乳腺癌（82.0%）、甲状腺癌（84.3%）和前列腺癌（66.4%）的5年生存率仍与发达国家存在差距（90.9%、98%和99.5%）。

（二）恶性肿瘤的危险因素

癌症发生的原因非常复杂，但大体可分为遗传和先天性因素及后天环境因素。少数癌症的发生主要和遗传及先天性因素有关，但大多数癌症，主要和后天环境及个人生活方式因素有关。我国癌症的主要危险因素依次为吸烟、HBV感染、膳食不合理及职业危害等。

（1）吸烟。吸烟是多种癌症主要或重要的危险因素，在我国，80%以上的肺癌由吸烟引起。我国肺癌超过癌症总死因的20%，而且发病率及死亡率增长最为迅速，是我国的第一大癌症。吸烟也是口腔癌、喉癌、食管癌及胃癌等的重要危险因素。

（2）乙型肝炎病毒及其他病毒感染。我国HBV的感染率达60%，HBV的携带率大于10%，是造成慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要原因。其他与人类恶性肿瘤有关的病毒感染包括：人乳头状瘤病毒与宫颈癌，巨细胞病毒与卡波西肉瘤，以及EB病毒与Burkitt淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤和鼻咽癌等。

（3）膳食营养因素热量摄入过多和身体活动不足引起的肥胖与多种癌症，如大肠癌、子宫内膜癌、绝经后乳腺癌等肿瘤的发生有关。而在贫困地区，一些营养素的缺乏也与某些癌症的高发密切相关，如硒的缺乏与食管癌。

另外，饮酒与口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化继而可能与肝癌有联系。饮酒可增加吸烟致癌的危险性。由于食物污染、变质而产生或人工添加的许多化学物质，如亚硝胺、黄曲霉毒素、苯并芘等，也和多种癌症的发生有关。

（4）职业危害。有些职业性接触的化学物具有致癌性。随着经济的发展，我国职业危害及由此所致癌症呈逐渐严重趋势。我国卫生部已将石棉所致肺癌、间皮瘤，苯所致白血病，砷所致肺癌、皮肤癌等明确为职业性恶性肿瘤。

（5）其他环境因素。电离辐射，包括医源性X线，可引起人类多种癌症，如急性和慢性细胞白血病等。紫外线照射则是皮肤癌明确的病因。

（三）恶性肿瘤的筛查和早期诊断

癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略之一。世界卫生组织曾估计，现有的技术方法应用得当，可使癌症死亡率降低约1/3。目前，我国就诊癌症患者中，早期病例不足10%。但迄今为止，经临床试验证实有效的癌症筛查方法还不多。其中，子宫颈癌的筛查及早诊早治在世界范围内得到认同，因有多种方案适应不同水平卫生资源的需求，世界卫生组织推荐各国均可开展，我国也将其作为重点筛查项目。乳腺癌的筛查在发达国家已有定论，WHO推荐在卫生资源充足的地区施行。近20多年来，我国乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，但流行特点与西方国家有所不同，其筛查的适宜手段、对象、效果等，均尚未获得大型研究的确定。大肠癌的筛查在一些发达国家也得到积极施行，我国近年来大肠癌发病的上升趋势显著，危害日益严重，且通过筛查可有效降低其死亡率，因此应是筛查的重点肿瘤。食管癌、肝癌及鼻咽癌尚无国际公认的筛查及早诊早治方案，我国的肿瘤防治工作者在这方面做了大量的工作，如有研究提示，对乙型肝炎病毒感染者，恰当使用甲胎蛋白测定，有可能降低肝癌死亡率，因此，可考虑在相应的高发区特定的人群中测定甲胎蛋白筛查肝癌。

肺癌的筛查目前仍是一个充满争议的问题。迄今尚无重要的医学组织推荐对肺癌进行人群筛查。既往采用胸部X线摄片筛查肺癌的方法，不能显著降低肺癌病死率。但自20世纪90年代起，有多项研究显示，低剂量螺旋CT有可能成为一项有前景的肺癌筛查方法。新近有几项大型随机对照研究提示，对高危人群采用低剂量螺旋CT筛查可降低肺癌死亡率。

在一些发达国家如美国，前列腺癌发病率很高，在男性中其死亡率仅次于肺癌，但对是否进行前列腺癌筛查存在很多争议。我国属于前列腺癌低发地区，其发病率估计仅约为美国的1/10，因此我国前列腺癌筛查项目还有待充分的临床效果及成本—效益研究评价。

【技能训练】

一、案例讨论

1.该患者的初步诊断是什么？血压水平分级？危险水平分层？如何排除继发性高血压？有无心、脑、肾的并发症？下一步还应做什么检查？

根据《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版），通过采集病史、体格检查和实验室检查，及对是否伴有心血管危险因素、靶器官损害和临床合并症，可以明确诊断为原发性高血压病，1级（轻度），高危。因有5%～10%的高血压患者为继发性高血压，故还应选择性地做眼底检查、X线检查、心电图、心脏彩超、生化检查等进一步排除肾性高血压等继发性高血压或排除高血压的心、脑、肾的并发症。

2.高血压治疗的目标？治疗的时机？如何进行药物治疗和非药物治疗？药物治疗的原则？

高血压治疗的基本目标是血压达标，主要目标是预防脑卒中，以期最大限度地降低心脑血管疾病发病及死亡总危险。高血压初步诊断成立后，均应立即采取治疗性生活方式干预。非药物治疗（生活方式干预）是高血压治疗的基石，降压药物治疗是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。该患者诊断为原发性高血压病1级（轻度），高危，在生活方式干预的同时，应继续规范化降压药物治疗，血压应降至140/90mmHg以下才能达标。药物治疗的原则为小剂量开始、尽量用长效药、联合用药和个体化治疗。

二、能力拓展

血压测量方案：

目前还没有一致方案。一般情况建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值。血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。

（1）家庭血压监测，家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能的培训。

（2）使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS和AAMI, ESH）。

（3）家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室的140/90mmHg相对应。

家庭血压监测适用于一般高血压患者的血压监测，白大衣性高血压的识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压变异，辅助降压疗效评价，预测心血管风险及预后等。

（4）最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间，以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医师提供完整的血压记录。

（5）家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过以无线通讯与互联网为基础的远程控制系统可实现血压的实时、数字化监测。

（6）对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。

过程性考核：

一、选择题（10题）

1.慢性非传染性疾病主要包括（A）、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神心理性疾病等一组疾病。

A.心脑血管疾病　B.心血管　C.脑血管　D.尿毒症

2.慢性非传染性疾病的主要危险因素（A）吸烟、饮酒、不合理膳食、超重和肥胖、缺乏体力劳动、病原体感染、遗传与基因因素。

A.不良的心理社会因素　B.心理社会因素　C.睡眠不足　D.心理疾病

3.按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为（ABCD）4种。

A. 1型　B.2型　C.其他特殊类型　D.妊娠糖尿病

4.2型糖尿病的危险因素遗传因素有（ABCD）、膳食因素、早期营养、高血压及其他易患因素。

A.肥胖（或超重）B.体力活动不足　C.糖耐量损害　D.胰岛素抵抗

5.血压测量标准方法血压测量有3种方式，即（ABC）。

A.诊室血压　B.自测血压　C.动态血压　D.静态血压

6.高血压发病的危险因素有（ABCD）、其他危险因素。

A.高钠　B.低钾膳食　C.体重超重和肥胖　D.饮酒

7.冠心病危险因素是（ABCD）、血脂异常和高胆固醇血症、多种危险因素的联合作用、其他。

A.高血压　B.超重和肥畔　C.糖尿病　D.生活方式

8.慢性阻塞性肺疾病（COPD）实验室检查及其他监测指标包括（ABC）。

A.肺功能检查　B.胸都X线检查　C.血气检查　D.血常规

9.COPD的危险因素有个体因素和环境因素，环境因素包括（ABCD）。

A.吸烟　B.职业性粉尘和化学物质

C.空气污染　D.感染呼吸道感染

10.我国癌症的主要危险因素依次为（ABCD）等。

A.吸烟　B.HBV感染　C.膳食不合理　D.职业危害

二、简答题（5题）

1.如何进行高血压的健康管理？

2.如何进行2型糖尿病的健康管理？

3.冠心病如何分型？

4.脑梗死的临床特征主要表现是什么？

5.叙述恶性肿瘤的筛查和早期诊断重要性。