任务二 健康保险与健康管理

任务二　健康保险与健康管理

任务实施：

【理论知识（知识点）】

一、健康保险概述

（一）基本概念

1.保险

保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

2.风险

某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。通俗地讲，风险就是发生不幸事件的概率。换句话说，风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能性。

3.疾病风险

疾病风险是指疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。疾病风险具有一般风险的共同特征，即疾病风险具有客观性、严重性和不确定性。

4.健康保险

健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

5.疾病保险

疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

6.医疗保险

医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

7.失能收入损失保险

失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。而这两种形式既可以作为团体保险，也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险，可以由雇主和雇员共同支付保险费，也可以是政府强制的社会失能收入损失保险。

8.护理保险

护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

9.税优健康险

税优健康险是指能够享受个人所得税优惠政策，由商业保险公司承保的健康保险。只有经过保监会审批的、专门的个人税优健康保险产品才能享受个税优惠政策，这款保险主要用于基本医保报销后剩余医疗费用的补偿。“税优健康险”的具体保险责任一般包括住院医疗费、住院前后门诊费用、特定门诊治疗费用、慢性病门诊治疗费用。

10.医疗意外保险

医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

（二）健康保险的分类和特点

按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的保险制度。商业健康保险是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

我国2019年修订的《健康保险管理办法》规定，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险，以及医疗意外保险等。

主要健康保险的特点见表5-2-1。

表5-2-1　主要健康保险的特点

（三）健康保险的原理

健康保险的产品设计是保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。健康保险的产品设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，设计要素包括投保范围，保险责任，责任免除，保险期间，续保，保险费，投保人解除合同的处理，被保险人的年龄、性别、职业等，以及其他风险要素。其中，保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量。

健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定、赔付率计算和准备金提取三大部分。其中主要任务就是费率制定（即所谓定价），基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。因此，健康保险的定价贯穿于业务管理工作的始终，其基本要素包括索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则，前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价，后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。

（四）健康保险的风险控制

1.健康保险的风险特点

风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。

被保险人的健康保险的分类与特点见表5-2-2。

表5-2-2　被保险人的健康保险的特点

健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征：如风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性外，还具有如下特点（表5-2-3）。

表5-2-3　健康保险的特点

2.健康保险风险控制的原理和方法

在健康保险业务经营过程中，保险人通过向投保人收取保险费来承保被保险人发生伤病后的损失风险，而实际的医疗费支出和收入损失由于种种原因经常会偏离预期的结果，使健康保险的经营充满了变数。保险人、投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突，以及保险人较为粗放的经营管理方式是健康保险风险产生的主要原因。

健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保，以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自投保方的风险、开放保险市场带来的风险，以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响（消极结果）的决策过程。健康保险经营业务的风险管理是专业化的风险管理，需要专业的健康保险风险管理控制技术来寻找并确认存在的各种风险，对风险管理的强度和频度进行排列，制订并执行各种行动方案来控制风险的发生，减少、消除、转移或避开这些风险。

就专业的风险管控而言，一般包括目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、选择方案、实施方案和监督管理等环节。对商业健康保险公司控制风险的过程来说，主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。特别是需要注意观察风险防范、风险识别和选择、可保风险限制，以及风险转嫁和规避等原则，运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控制理论和技术，进行可行性分析和多目标处理，以期达到对整个经营活动和风险的控制。商业健康保险风险控制的传统方法如下：条款设计时的风险控制。核保时的风险控制。理赔时的风险控制。对风险转移的方法——再保险。

3.健康保险风险控制方法的新进展

除了传统的风险控制措施外，健康保险的经营随着多年来不断的发展，出现了新的趋势，演变出更多的风险控制方法。

（1）对医疗服务过程的控制。

保险公司越来越意识到，对医疗服务过程进行严格的监控，才能真正实现对医疗费用的控制，最终降低给付成本。因而，保险公司除了利用全国性的医疗服务数据与医疗机构协商确定合理服务价格外，还广泛采用以下风险控制措施：医疗服务利用审查、第二诊疗意见、医疗服务监测。

（2）医疗服务补偿方式。

随着商业健康保险业务的发展，被保险人越来越愿意接受由保险人向医疗机构直接支付费用的保险金给付方式，同时，为了更好地控制医疗费用，保险公司也在积极探索直接对医疗服务进行有效补充方式。

保险公司与医疗机构间通常以经济合同的方式来确定费用的支付方式。如按服务项目付费，由于医院和医生的收入与提供的服务量直接相关，极易诱导向被保险人提供过度的医疗服务。因而，随着商业健康保险的不断发展，特别是风险控制技术的进步，保险公司对医疗服务的补偿方式越来越少地采用按服务项目付费的后付制，更多地采用按病种付费、按人头预付、按诊断相关分类预付费的预付制，保险公司逐渐开始有能力影响医疗机构的行为，并试图对医疗服务过程进行有效的管理。

（3）无赔款优待和其他利润分享措施。

对没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保险服务等。这些措施可使被保险人更加注意自己的身体健康，加强体育锻炼和预防保健，反过来又会减少被保险人索赔的机会。

（4）健康管理机制。

健康管理是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。一个有效的健康管理机制将对控制健康风险产生重要作用。通过对被保险人提供一系列健康服务，可以将被保险人患病概率降至最低，同时通过定期体检等方式及时掌握被保险人健康状况，为续保提供重要依据。健康管理的具体内容包括定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。这种健康服务不仅可以有效化解健康保险经营风险，还可以提高全民保健意识，充分发挥健康保险在社会管理方面的功能；同时通过全方位、个性化的服务满足客户的健康需求，增加客户续保意愿，促进健康保险长期稳健发展。

（5）管理式医疗。

尽管保险公司通过以上多种手段对商业健康保险经营风险进行控制。但健康保险业务还是面临越来越大的挑战。目前，国内外许多保险公司都开始意识到，传统的事后赔付型的商业健康保险方式很难在这方面再有所突破，而将医疗服务的提供与偿付结合起来的管理式医疗则是一种很好的费用控制模式。管理式医疗能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支，合理有效地安排治疗，节约服务成本，从而有效地控制整个医疗服务费用，同时可以对医疗服务过程进行管理，保证被保险人得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。为了保证被保险人能在网络内获得低成本、高质量的医疗服务，管理式医疗采取建立选择性的医疗服务网络、主管医师的“看门人”制度等措施来进行控制。

（五）健康保险的需求和供给

1.健康保险的需求

健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和人口老龄化程度决定的。

（1）保险产品购买力。

保险产品购买力对于健康险保费收入增长有决定性的影响。只有经济收入达到一定水平的人才有能力购买健康保险。如果经济收入水平较低，虽然有健康保险需要，也无法形成有效需求。同时，经济收入的高低也决定了其选择何种健康保险，如低收入者往往选择保费较低的健康保险产品。

（2）保险的消费意识。

保险消费意识反映了人们对保险作用的认知程度，保险消费意识越强，对健康保险产品的需求就越大，市场潜力就越大。保险消费意识与健康保险发展的关联极为显著。随着保险公司经营主体的增多和对保险产品的宣传普及，我国居民保险消费意识逐步上升，虽与发达国家相比还有一定差距，但相对我国起步较晚的保险业来说，居民购买健康保险的意识已有很大改观。

（3）医疗费用的增长。

随着经济社会的发展，我国卫生总费用不断增长，2008～2016年复合增长率为14%，2020年比2019年增长7.1%，全国医疗费用的增长幅度高于居民收入的增长水平，2016年卫生总费用达46344.9亿元人民币，占国内生产总值比重达6.2%。医疗费用负担在一定程度上刺激了居民对健康保险的需求。

（4）人口老龄化。

年老者比年轻者购买健康保险的需求更强。尽管老龄化是社会文明和进步的重要标志，但同时也带来了一系列的社会问题。其中一个十分突出的问题就是患病人口，特别是患慢性病人口增加，导致用于老年人的医疗保险费用大幅度上升，这在一定程度上刺激了对健康保险的需求。

对比国外市场，我国个人医疗支出在卫生总费用中占有较大比重，2016年达到28.8%。但是，我国健康险赔付支出占卫生总费用的比例不足2%，与发达国家相比，还存在巨大差距。在以商业健康保险模式为代表的美国，这一数字达37%，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平在10%以上。上述差距正说明我国市场存在巨大的发展空间。

2.健康保险的供给

我国商业健康保险是医疗保险市场的重要组成部分，在和谐社会建设、发挥经济补偿和社会管理功能、完善社会医疗保障体系方面正在发挥越来越大的作用。近年来，我国健康保险市场呈现快速发展的局面。一是保费收入大幅增长。2017年，我国健康保险业务保费收入4390亿元，同比增长8.6%，2012年到2016年，我国健康险保费收入复合增长率达36%。二是市场主体众多。除7家专业健康保险公司外，几乎全部的寿险和财险公司均开展健康保险业务。三是保险产品品种丰富。目前健康保险产品已超过两千种，不仅包括医疗费用补偿型产品、住院津贴型产品、疾病保险产品和长期护理产品，一些保险公司还开展了健康管理服务。四是积极服务于政府基本医疗保障体系建设。党中央和国务院高度重视商业健康保险在医疗保障体系中的作用，要求积极发展商业健康保险，鼓励商业健康保险业承担相应的社会责任，开发适应不同要求的健康保险产品，满足中高收入群体的高端医疗健康需求和多元化的健康保险需求。

近年来，健康保险业进行了大量的探索和实践，在健康保险产品开发、精算和风险管理、核保理赔、信息管理系统等方面的专业化建设迈出实质性步伐。目前，经营健康保险业务的保险公司按照《健康保险管理办法》的要求，基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，健康保险专业化经营初见成效。

二、国外健康保险实践模式

（一）国外典型的健康保险模式概述

从总体上看，世界医疗保障模式可以分为保健服务型和医疗保险型两大模式。

保健服务型医疗保障模式是政府对所有需要医疗的国民，不论其贫富均提供医疗和保健服务，接受服务的是全体国民。其目的是保障全体国民享受相同的医疗机会，政府直接或通过签有契约的医疗机构来保障医疗服务。实施比较完全的保健服务型医疗保障模式的国家不多。

医疗保险型医疗保障模式是当劳动者及其家属伤病时，主要由社会医疗保险体系提供医疗服务和费用。医疗保险基金的主要来源是雇主和雇员缴纳的保险费。没有筹资能力的低收入贫困人群可以不缴纳医疗保险，但也能够获得一定的医疗扶助。医疗保险型模式考虑的重点是医疗费用而不是医疗服务，主要是“保证参保人患病时所花销的医疗费用能获得部分或全部补偿”。

1.德国的社会保险模式

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其特点是，医疗保险基金由社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有不少国家采取这种模式。

国民按收入的一定比例缴纳保险费，高收入者多缴，低收入者少缴，但无论多缴少缴，有病都能得到治疗。月收入低于一定数额的雇员，保险费全部由雇主承担，而失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下的无收入者和家庭收入低于一定数额的国民，可免缴某些项目的自付费用。

2.美国的商业保险模式

美国商业保险模式的特点是参保自由，灵活多样；既有高档的保险，也有低档的保险，适合多层次需求。

具体来说，这种模式既有国家建立的公立医疗机构为国民提供具有社会保障性质的医疗服务，又有私立医疗机构提供营利性的医疗服务，还有民营的非营利性医疗组织提供医疗服务。在20世纪60年代以前，美国国民只能享受带有营利性的医疗保障服务。1968年，美国为65岁以上的退休老年人建立医疗社会保险。另外，美国还有专门针对低收入者的医疗困难补助制度，以及针对少数民族的免费医疗制度。尽管取得了如此显著的成就，但医疗保健费用昂贵、医疗保险缺乏一直是美国最严重的社会保障问题之一。虽然美国的医疗保险开支惊人，但仍有相当一部分人得不到最基本的医疗保障。不难看出，与德国相比，美国的医疗保障制度是不经济的。

美国这种以商业医疗保险为主、按市场规则经营的、以营利为目的的医疗保障制度，往往会拒绝接受那些条件差、收入低的国民的投保，因此公平性较差。同时，这也造成其总费用的失控（占国内生产总值的14%），美国的医疗费用是世界上最高的，但仍有3000万人得不到医疗保障。目前健康保险出于控制经验风险的需求，以美国为代表，正在推出管理式医疗保健（Managed Care Organizations, MCOs），管理式医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。这种健康保险形式出现于20世纪60年代，初衷是提供医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务，后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保健模式。1973年颁布的《健康维持组织法案》正式明确了这种管理型医疗保健的形式。除健康维护组织（HMOs）外，还有优先选择提供者组织（PPOs）、专有提供者组织（EPOs）、服务点计划（POS）等，甚至部分政府提供的老年人医疗保险和穷人医疗保险也采用了管理型医疗保健形式。

3.加拿大的全民保险模式

加拿大全民保险模式的特点是政府直接举办医疗保险事业，国民纳税，政府收税后拨款给公立医院，公立医院直接向国民提供免费或低价收费服务。

保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。除特殊规定的项目外，国民免费享受所有其他基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均有雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

加拿大国家医疗保险制度也在进行着一些改革。1991年，其卫生费用占GDP份额达到10.1%，列世界第2位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长困扰着加拿大政府。从加拿大的经验中我们不难看出，人均医疗卫生支出的增长速度比人均国民生产总值的增长速度还要快。经济发展的周期性告诉我们，快速增长是不可能长期持续的，繁荣的尽头就是经济发展速度的下降。而医疗保障待遇并不会因经济增长速度下降而同步下降。因此，在经济高速发展时，不应迅速提高医疗保障待遇，而应留有适当的缓冲余地。

4.新加坡的储蓄保险模式

新加坡法律规定，必须把个人消费基金的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗保险基金。这部分的缴纳率为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。国家则设立中央公积金，分担部分费用。此外，政府还拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付服务费。新加坡向所有国民执行统一的医疗保健制度，政府高级官员和一般雇员享受同样的医疗保健服务。经过几十年的努力，新加坡取得了突出成效：人口预期的平均寿命提高，达到了发达国家水平；婴儿死亡率锐减。

（二）保健服务型模式与医疗保险型模式的差异（表5-2-4）

表5-2-4　保健服务型模式与医疗保险模式的差异

从保障所有国民都有基本、均等的医疗机会的角度考虑，保健服务型模式是比较理想的选择，但这一模式往往受资金来源和经济承受能力的限制。而医疗保险型模式则有所不同，因为医疗保险费用是一项独立的基金，具有特定用途，而且由于其标准与劳动者的收入挂钩，来源比较稳定且具有增长性，因此为大多数国家所采用。即使那些基本上采用保健服务型模式的国家，近年来也出现了向医疗保险型模式转化的趋势。

三、健康管理在健康保险中的应用

在欧美国家保险行业的发展历史中，早在健康管理概念还没有正式提出前，健康保险公司就已经用公共健康管理思路为客户提供健康服务。1929年，美国蓝十字和蓝盾保险公司对工人和教师提供了基本医疗保健服务。20世纪50年代后，由于健康保险赔付率的快速上升，健康保险行业不得不寻求从根本上降低赔付风险、保障经营效益的途径。此时，随着预防医学、信息技术和管理科学快速发展营运而生的健康管理，成为健康保险公司的重要风险控制手段。此后，健康保险行业始终是健康风险评估、人群分类干预和指导、疾病管理、康复管理等健康管理技术发展的主要促进力量和运用渠道。目前，健康管理已经成为以健康保险为核心的健康产业中不可或缺的组成部分。健康管理对健康保险行业的巨大促进作用，在国外得到了普遍认可。至2016年，美国传统的医疗费用保险已基本推出雇员保险市场，占比不超过1%，管理型医疗保险所占份额达到99%。国际健康研究学会证明在不降低医疗服务质量的同时，健康维护组织与传统的赔偿支付保险相比，效率要高18%。研究显示，美国管理式医疗使一些高新技术服务的价格下降了30%。

（一）健康保险行业中健康管理的定义

在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。

（二）健康保险行业中健康管理的分类

在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类，具体如下。

1.健康指导类

主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：一是健康咨询，从为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗信息的采集，为风险分析和采取控制措施奠定基础；二是健康维护，为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进服务，实现更具便捷性与及时性的疾病预防保健和护理服务。

2.诊疗干预类

诊疗干预类主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。它可以通过引导参保人员的诊疗行为，降低诊疗过程中不合理的医疗费用支出。包括两种类型：一是就诊服务，指依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务，提高其就医的便捷性、及时性与合理性；二是诊疗保障，指依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家会诊、家庭医生和医护上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求。

（三）健康管理在健康保险中的作用

健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此，健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制保险赔付风险、拓宽保险投资领域的重要作用。

1.延伸保险服务内容

健康保险作为一种金融服务行业，除保险合同中约定的费用保障服务内容以外，还有其他特殊性，即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务，因健康险业务的特殊性，其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴，这对树立企业服务形象、形成专业品牌优势、创造差异化竞争优势等都发挥着至关重要的作用。

2.控制保险赔付风险

健康保险行业有效控制各个经营环节的潜在风险是实现盈利的关键。由于健康风险的多发性与易变性，以及医疗服务提供相关的诸多不确定性，现有防控举措仅局限在事前预防与事后补救方面，无法深入至参保人员的诊疗过程中，风险控制效果很不理想，已成为制约整个健康保险行业发展的核心问题与瓶颈。

在健康保险行业中，健康管理的一个重要任务就是在延伸与扩展健康服务的同时，实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控。健康管理的风险管理功能不仅丰富了已有的事前与事后风险控制手段，提高其技术含量与技术水平，还通过搭建医疗网络服务平台提供医疗保健服务，有效介入参保人员的诊疗活动过程，充分发挥监测与管理作用。作用一是通过预防疾病发生、延缓疾病发展，降低疾病的发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率；作用二是通过提供健康指导与诊疗干预，加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解，缓解医患之间的信息不对称，同时提高舆论服务提供者诊疗的合理性，避免滥用诊疗技术与开大处方；作用三是通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，减少不必要的诊疗行为，同时有效提高参保人员的生活质量与满意度，规避道德风险的产生。

3.拓宽保险投资领域

为实现公司业务多元化发展、提升保险公司的盈利能力、提高收入的稳定性，很多国外保险公司将健康管理作为关注对象，进行资本投入，形成与健康险主营业务的良性互动模式，为保险主业的发展形成了强有力的支撑。美国联合健康集团（UnitedHealth Group，以下简称“联合健康”）分为健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两个板块。联合健康通过一系列收购，拓展健康服务领域，增加业务规模。联合健康的健康管理产业链主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技术服务公司（OptumInsight）及药品福利管理公司（OptumRx）三家子公司组成。其中，OptumHealth构建了包括门诊、护理中心、家庭健康服务的医疗护理体系，向用户提供医疗、健康管理服务。截至2016年年底，OptumHealh签约了超过2万名医生，拥有近200个护理中心，当年进行了100万例家庭健康评估，服务了8300多万用户。Optumlnsight定位为技术服务，为医院、健康保险公司、政府等提供信息系统、数据、咨询业务，2013年推出了optum360，供大型医院和卫生系统进行收入管理和医疗文件记录。OptumRx作为联合健康旗下药品福利管理公司，通过全美6.7万个零售药店、多个快递公司为6500万人提供药品服务。2017年度，联合健康总收入达到2012亿美元。

（四）健康保险对健康管理的意义

在健康管理行业较为发达的美国，健康保险对健康管理行业的产生与发展，一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业已经建立的完善的销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广；另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空间。

1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合

组织松散是包括我国在内的多数国家医疗健康产业所面临的共同问题。保险业具有较强的社会管理与资金管理能力，市场化机制较强，随着其逐步参与医疗保健服务提供领域，将有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务，为参保人员提供便捷、高效的全程服务。此外，健康保险业还能够通过激励机制以及所掌握的客户资源，利用市场化机制，促进医疗资源的合理配置与费用支付体系的健康发展。

2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

健康管理作为服务产品在国内市场上刚刚出现，通过健康保险公司已经建立的市场渠道与销售平台，将健康管理服务与健康保险产品进行有机融合，将会对健康管理业的发展起到重要推动作用，双方相互结合协调发展的同时，通过与保险机构的合作降低健康管理公司市场开拓的费用，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。

3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度

由于健康管理在国内的发展尚处在初级阶段，其服务理念、技术原理、内在价值和操作流程还不完善，如果缺乏对健康保险经营者的支付，客户自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决，也没有更好的激励机制。借助健康保险公司已有的社会声誉和市场影响力，健康管理可更快地被市场认识与接受。

（五）健康保险与健康管理的结合模式

根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，健康保险与健康管理的合作可分为三种不同模式。一是服务完全外包模式。在该模式下，服务完全由健康管理机构提供，健康保险机构采用整体购买方式。对于自身服务与管理能力不够，且需要近期占领市场的保险机构而言，通常采用此种模式。二是自行提供服务模式。该模式由健康管理机构提供核心技术，服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定，最后由保险机构直接面向客户提供服务。对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构，通常采用这种模式。三是共同投资模式。由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力，建立用于提供健康管理服务的机构。一方面，服务成本支出由双方按协议分担、服务实施由机构内相关人员进行开展；另一方面，服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。

四、我国商业健康保险的现状与发展趋势

（一）我国商业健康保险的现状

我国商业健康保险发展处于初级阶段，我国医疗卫生资源配置不合理，初级卫生保健资源利用不足，除了财政投入、物价体系、医疗卫生行业等方面的原因外，很重要的原因就是长期以来这一领域缺乏保险人的充分参与，造成过去医疗卫生资源配置和费用支出始终缺乏来自第三方的促进动力或激励机制，缺乏可以更加合理进行监控的手段和促进其发展的有效因素等。缺乏健康保险经营者的支付，民众自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决，也没有更好的激励机制，促使民众主动地关注自己日常的健康生活。

国际经验显示，一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右。我国商业健康保险发展不足，在社会保障体系中的作用没有得到充分发挥。另外，商业健康保险存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、保障人群杂、覆盖人群少、外部经营环境还有待改善等问题，与构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应等问题。

我国商业健康保险发展存在的不足和问题，具体来说，主要有以下5点。

第一，专业化经营理念认识还不够清晰，专业化经营模式还没有成形。健康保险的发展必须走专业化经营道路。但是一些保险公司在战略层面对专业化经营认识不够。

第二，数据基础建设相对滞后。经验数据缺乏是困扰我国健康保险发展的老问题，经过十余年的积累发展，却依然没有明显改观。可见，问题的核心不是保险公司缺乏数据，而是保险公司缺乏数据积累和数据分析的能力。数据是风险管理的基础，是健康保险专业化经营的依托，没有强大有效的数据库，健康保险专业化难以取得实效。

第三，与医院合作模式尚未取得实质性突破。由于我国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，很难建立可以影响医院医疗行为和医疗费用的深层次合作机制；保险公司还主要依靠报销患者的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，没有实现“风险共担、利益共享”的利益联系纽带，难以介入医疗服务过程，难以控制医疗费用。

第四，客户服务有待改进提高。由于过去健康保险主要依赖于寿险，在产品销售、核保、健康管理、医疗服务等许多客户服务环节，还没有体现出健康保险投保人的要求，还没有完全落实“以人为本”原则。此外，投保人对健康越来越关心，但是保险公司的健康管理服务刚起步，仅在常识健康咨询、健康提醒、定期体检等方面进行简单服务，还难以开展糖尿病等慢性病管理一类的服务，还不能满足客户不断提高的服务要求。

第五，社会医疗保险保证水平与商业医疗保险发展空间失衡。作为社会医疗保险的必要补充，商业医疗保险的发展空间在于6个方面：

①社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分；包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人自付部分；超封顶线部分。

②社会统筹医疗保险不保的特殊药品。

③社会统筹医疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等。

④社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构，如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。生活水平的提高和对健康的关注，必然引发护理、看护、私人门诊、健康咨询、好的病房环境等消费需求。

⑤收入补贴型和护理津贴型费用。

⑥社会统筹医疗保险的未覆盖人群，包括非就业群体或职工家属，如幼儿、学生、老年退休人员、个体业主、乡镇企业职工及农民。

（二）我国商业健康保险的发展方向

随着宏观环境的不断改善、人民生活水平的不断提高和健康保障意识的不断增强，我国商业健康保险发展迎来了难得的发展机遇。在未来的发展过程中，我国健康保险将呈现以下发展方向。

1.健康保险专业化经营进程将不断推进

商业健康保险对服务要求更高，专业性更强，需要投入更多的人力、物力。专业化是健康保险发展的核心，如果没有了专业化经营，商业健康保险就成了无源之水。因为医疗保险具有涉及方面多（保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者）、风险类型多、风险控制难度大等特点，专业化要求很强，专门的健康保险公司可以专注于提高服务质量，促进业务发展。

2.医疗服务提供者和保险机构之间将建立战略利益联盟

风险控制是保险公司盈利能力的根本保证，我国商业健康保险的发展一直受阻于赔付率较高的问题，其原因就在于缺乏有效的医疗风险控制机制，影响了保险公司的盈利能力。目前，保险监管部门也在积极争取卫生部门的支持，同时鼓励保险公司探索与医院有效合作的各种方式，促进保险公司和医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系，这不仅是突破健康险发展瓶颈的重要措施，更是完善我国商业健康保险发展机制的必要条件，对完善健康保险的风险控制体系和长远发展大有益处。

3.健康保险外部政策环境将逐步改善

根据我国国民经济“八五”计划（1991—1995年）至“十五”计划（2001—2005年）时期，国家对健康保险行业的支持政策经历了从“大力发展”到“规范发展”再到“深入改革健全发展”的变化。

自2000年以来，国务院、中国保监会、保险行业协会、中国医师协会等多个部门陆续印发了支持、规范健康保险行业的发展政策及规范，内容涉及健康保险行业的经营销售规范、健康保险产品的保障责任范围、健康保险产品的合同条款、健康保险产品定价等内容。2016年10月发布的《“健康中国2030”规划纲要》指出，到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高，同时发展中医养生保健治未病服务。2018年1月发布的《健康保险管理办法》突出了健康保险保障属性，适应健康保险经营和监管的新形势和新要求，着力满足人民群众日益增长的健康保障需求。

4.健康保险产品将逐步差异化、多元化，产品体系将不断完善

我国地域辽阔，人口众多，各地经济发展水平的不平衡导致了保险市场不均衡，呈现出明显的需求差异性。目前，有些保险公司已经开始根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。

（三）我国商业健康保险的未来展望

健康保险的发展需要健康管理的支撑。在国外，无论是商业保险（通过保险公司），还是自我保险（企业自己进行保险业务的管理）均是如此。对于投保人，这种办法提高了个人的健康水平，减少了患病的风险；对于保险行业，这种办法有效地减少了医疗费用的支出，增加了收益。因此，是一种双赢的办法。如果健康管理不与健康保险结合，对健康管理事业的发展也是不利的。健康管理事业需要保险人的参与才能充分发展。将健康保险与健康管理、费用补偿服务、健康管理服务结合成为发展的必然。要实现健康管理与健康保险的结合，主要应做两项工作：一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务；二是要对健康诊疗的各个环节和内容实施全程化的风险管理。上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务：健康指导和诊疗干预。因此，需要搭建良好的运营和服务支持平台，建立一整套服务体系，建立健康诊疗风险控制模式。

健康产业是一个国家的重要产业，完善的健康产业不仅可以为保障人群健康起到关键作用，也是社会和谐稳定的重要一环。美国著名经济学家保罗·皮尔泽在《财务第五波》中将健康产业称为继信息技术产业之后的全球“财务第五波”。健康产业中的核心就是健康保险，健康保险产业延伸到与医药产品、保健用品、营养食品、医疗器械、休闲健身、健康管理、康复护理等多个与人类健康紧密相关的生产和服务领域，其中新兴的健康风险管理业更成为健康保险的“孪生兄弟”。健康保险是一个有巨大市场潜力的新兴产业，并且具有抗经济周期的特性，将成为我国经济产业中一大“朝阳产业”和“绿色产业”。

【技能训练】

一、案例分析

健康保险分为费用型、补贴型两种。费用型：保险公司会根据合同中规定的比例，按照投保人在医疗中所有费用单据上的总额来进行赔付，如果社保已经报销，报销公司就只能按照报销补偿原则，补足所耗费用的差额。补贴型：又称紧贴型医疗险，如果被保者是意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，由保险公司提供补偿的收入保障型保险。

本案例中，由于张女士购买的是费用型商业保险，所以在社保报销后，只能获得差额部分的赔付。如果投保的是补贴型商业医疗保险，那么张女士无论是否社保报销了医药费，都可获得2万元的赔偿金。

二、技能演练

[解读2019健康保险管理办法]

健康保险管理办法是为促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据相关法律法规制定的。该办法已经在中国银保监会2018年第6次主席会议通过。自2019年12月1日起施行。

请解读该管理办法的部分内容

第三十九条　保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：

（一）保险责任；

（二）保险责任的减轻或者免除；

（三）保险责任等待期；

（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；

（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；

（六）理赔程序以及理赔文件要求；

（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；

（八）银保监会规定的其他告知事项。

三、能力拓展

某寿险公司于2015年推出首款糖尿病并发症专项保险产品，适用2型糖尿病患者、有早期糖尿病症状人群，当发生保险条款约定的严重并发症，将按约定金额进行理赔。在产品配套健康管理方面，通过血糖仪检测设备、手机移动端血糖管理软件监测血糖波动，进行药物、饮食干预，并提供糖尿病电话医生服务以及糖尿病患者并发症专家快速就诊通道，协助客户做好慢病管理，从而改善客户健康水平，有效延缓病程，降低严重并发症的发生率。

健康保险相关健康管理基本实践技能如下：

1.健康档案

客户健康档案是指客户提供的与健康相关的个人信息，以及以健康检查为基础建立的生命体征数据记录及所经历的与健康相关的一切行为与事件记录。客户健康档案根据不同采集类型可分为个人健康问卷、健康体检报告、电子病历报告、医学影像报告、移动健康数据等。客户健康档案的应用包括为客户建立历年健康体检、日常健康信息数据库；查阅客户健康档案，在服务过程中记录，补充相应内容；客户在接受就诊、复诊、转诊等医疗服务时，提取存档的健康档案作为医学资料参考；健康档案作为建立健康大数据的基础数据支持。

2.健康咨询

通过多种形式的健康咨询，回答客户提出的健康相关问题，包括诊前咨询、就医指导、疾病预防、康复护理、慢性病管理、养生保健等。能够主动推送个性化健康资讯，包括节假日问候、节气养生知识、疾病相关知识等。在全面了解客户健康需求的同时，能够较为精准推荐介绍健康服务。

3.健康评估

能够根据医学专家对客户健康体检报告等健康档案的解读结果，整理并撰写健康评估报告，包括客户的基本信息、需关注的主要问题、其他需关注的问题、医学专家建议4部分内容。

4.健康体检

了解客户健康体检需求，协助客户进行体检预约，并核实客户预约信息。在客户体检前，主动联系客户，如在客户健康体检前为客户发送提醒短信。在客户健康体检完成后，与客户沟通，了解客户健康体检情况，进行记录。

5.就医服务

具备提供包括诊前、诊中、诊后的全流程服务能力。诊前服务，如主动与客户进行沟通，获知客户病情，收集相关病历资料，为客户建立健康档案。就诊前向客户提示就诊信息，包括时间、地点、所需资料、天气、交通等。诊中服务，如提前到达就诊医院等候，将客户导引至相关诊室候诊。客户就诊完成后，在诊室门口迎候。根据医嘱，引导客户进行检查和检验，并协助客户取药、缴费，整理收费单据、处方及化验单等资料，并具有处理应急情况的能力。诊后服务，根据医嘱及客户疾病情况为客户提供诊后指导，包括医生诊疗建议、疾病相关知识、疾病康复建议等服务。

6.远程医疗

能够熟知各种病情及症状在远程会诊或二次诊疗中所需的准备材料，包括门诊病历、住院病历、检查、检验报告、医学影像胶片等，能够为客户匹配合适的专科。在远程会诊中能够记录医生的会诊意见及建议，并记录整理给客户。

7.慢病管理

根据医学专家的指导意见，针对高血压、糖尿病等常见慢性疾病，能够提供健康咨询、健康评估、就医指导、健康教育、体检管理和健康提醒等服务，并为客户建立健康档案，当被保险人申请就医服务时，提供陪诊服务和探视服务。

过程性考核：

一、单项选择题（10题）

1.从总体上看，世界医疗保障模式可以分为（B）和医疗保险型两大模式。

A.高质量服务型　B.保健服务型　C.有偿服务型　D.无偿服务型

2.（A）年颁布的《健康维持组织法案》正式明确了这种管理型医疗保健的形式。

A. 1973　B.1978　C.1968　D.1958

3.我国商业健康保险发展处于（D）。A.中级阶段　B.高级阶段　C.成熟阶段　D.初级阶段

4.我国个人医疗支出在卫生总费用中占有较大比重，2016年达到（C）。

A. 15%B.18%C.28.8%D.38%

5.健康险经营管理的基础工作，主要分为（CD）费率制定、赔付率计算和准备金提取三大部分。

A.累积计算　B.速算工作　C.精算工作　D.粗算工作

6.税优健康险：是指能够享受个人所得税优惠政策，由（A）承保的健康保险。

A.商业保险公司　B.单位　C.个人　D.家庭

7.疾病风险具有一般风险的共同特征，即疾病风险具有客观性、严重性和（D）。

A.必要性　B.确定性　C.可行性　D.不确定性

8.我国医疗卫生资源配置不合理，除了财政投入、物价体系、医疗卫生行业等方面的原因外，很重要的原因就是长期以来这一领域缺乏（A）的充分参与。

A.保险人　B.医生　C.病人　D.政府官员

9.（D）能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支，合理有效地安排治疗，节约服务成本。

A.快速医疗　B.临床医疗　C.消费式医疗　D.管理式医疗

10.健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和（D）决定的。

A.人口年轻化程度　B.人口流动程度

C.人口数量　D.人口老龄化程度

二、简答题（5题）

1.简介健康保险风险控制的方法。

2.简述健康保险的概念与分类。

3.试分析健康保险业对健康管理的意义。

4.简述健康保险业对健康管理的意义。

5.简介什么是管理式医疗。