任务四 评价健康管理的实施与效果

任务四　评价健康管理的实施与效果

任务实施：

【理论学习（知识准备）】

一、健康危险因素干预

（一）健康危险因素干预的类型

健康危险因素干预的类型包括疾病的防治、膳食干预、运动干预、心理干预、行为矫正等。健康危险因素干预的方法包括重点干预和一般干预。

1.重点干预

通过对管理对象的健康体检或调查，筛选出高危人群和疾病人群，依靠专业资源，以改变不良生活方式为主要策略，结合必要的药物治疗，连续动态追踪随访，有计划、有针对性地指导管理对象掌握疾病防治技能，帮助和激励管理对象提高自我管理能力。

2.一般干预

（1）在膳食管理方面，进行能量量化管理，使管理对象掌握个人的饮食摄入、运动情况，并随时提供健康咨询。

（2）利用多种宣传渠道和方法进行控制健康危险因素的健康教育课程。

（3）开发管理对象可及的健身资源，积极组织管理对象群体健身活动。

（二）健康危险因素干预的模式与原则

1.健康危险因素干预的模式

（1）契约式。

以契约（健康合同）的形式将健康管理师与管理对象之间的责任和义务固定起来。每个签约的管理对象都有自己的家庭医师为其制订个体化的健康干预方案，定期进行随访。

（2）自我管理式。

自我管理是指通过系列健康教育课程教给管理对象自我管理所需知识、技能信息以及交流的技巧，在健康管理师的指导下，管理对象主要依靠自己解决健康危险因素给其日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题，自我管理干预措施的目的在于促进提高管理对象的自我管理行为，例如，增加健康危险因素的防治知识、提高膳食控制和增加运动的能力，从而对危险因素进行有效的管理。

（3）家庭管理式。

指对管理对象家庭成员进行疾病知识教育或由健康管理师定期家访进行干预训练或两者结合的方法，以提高管理对象的依从性和改善生活质量。如对高血压患者实施家庭干预，通过对患者和家属进行共同的宣传教育，强调参与和监督，改变患者和患者家庭成员的不良生活方式，如劝阻吸烟和减肥，从而提高高血压患者的遵医嘱行为，提高血压控制达标率。

（4）社区综合管理式。

是指对居民社区内患者进行有计划、有组织的一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的不良生活方式，降低危险因素水平和避免暴露，如社区公共场所禁烟，从而促进健康，提高社区和管理对象的生活质量。对高血压及高危人群进行健康教育是社区综合干预的重要手段。社区干预的方法有建立健康档案、开展健康教育、进行行为干预技能培训、心理干预等。

2.健康危险因素干预的原则

①与日常生活相结合，注重养成；

②循序渐进，逐步改善；

③点滴做起，持之以恒；

④定期随访，分析问题；

⑤及时提醒，指导督促。

二、常用干预指标简介及测量方法

（一）高血压的相关指标

动脉血压，简称血压，是生命的重要特征。血压具有自发性变化大的特点，并且经常受测量方法和环境的影响，常常给人以假象，影响其诊断和治疗。因此应特别注意血压的测量方法。

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前主要有诊室测压、家庭血压监测和动态血压监测3种方法。其中，诊室测压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按照统一的规范进行测量。

动态血压监测（ABPM）则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量误差、可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，也可避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。

1.诊室测压具体方法和要求

①选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。

②使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%的上臂。大多数成年人的臂围为25～35cm，可使用气囊长22～26cm、宽12cm的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计的气囊规格为长22cm，宽12cm）。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。

③测血压前受试者应至少坐位安静休息5min，30min内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

④受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平，身体保持不动，不说话。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现直立性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1min和5min时测量。

⑤将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm，松紧合适，可插入1～2指为宜，将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

⑥使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。心率缓慢着，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

⑦在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血者、甲状腺功能亢进者、主动脉瓣关闭不全者及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为舒张压。

⑧应相隔1～2min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取读数最接近的两次的平均值记录。

⑨使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

2.动态血压监测具体使用方法和指征

①使用经BHS、AAMI和（或）ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准，采用Y型或T型管与袖带连通，两者的血压平均读数应小于5mmHg。

②测压间隔时间可选择15min、20min或30min。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30min。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。

③目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度（晨峰）、24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。

夜间血压下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值。10%～20%：杓型；＜10%：非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2小时内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值），≥35mmHg为晨峰血压增高。此外，通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系，可评估大动脉的弹性功能，预测心血管事件，特别是脑卒中风险。

④动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标，即24小时血压＜130/80mmHg，白天血压＜135/85mmHg，且夜间血压＜120/70 mmHg。

⑤动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更加广泛的应用。

3.家庭血压监测

家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能的培训。

①使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BH5和AAMI、ESH）。

②家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室的140/90mmHg相对应。

③测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。

④家庭血压监测适用于一般高血压患者的血压监测，白大衣性高压的识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压变异，辅助降压疗效评价预测心血管风险及预后等。

⑤最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压数，而不是只记录平均值。应尽可能向医师提供完整的血压记录。

⑥家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过以无线通讯与互联网为基础的远程控制系统可实现血压的实时、数字化监测。

⑦对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。

（二）肥胖的相关指标

在临床诊疗和流行病学调查中，评价肥胖程度最实用的人体测量学指标是体质指数、腰围和臀围。如有适当仪器条件时，同时测定体脂百分含量（体脂%）会有助于判断肥胖程度。

1.体质指数（BMI）

体重千克数除以身高米数平方得出体质指数和身体总脂肪密切相关，涉及身高和体重。在判断肥胖程度时，使用这个指标的目的在于消除不同身高对体重的影响，以便人群或个体间比较。研究表明大多数个体的BMI与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映肥胖程度。

以体质指数为肥胖程度的分类指标时：

（1）世界卫生组织（WHO）肥胖程度分类标准。

体质指数在25.0～29.0kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，BMI 30～34.9kg/m2为肥胖1级，BMI 35～39.9kg/m2为肥胖2级，BMI≥40kg/m2为肥胖3级。

（2）原卫生部发布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》定的中国的分类标准是BMI＜18.5kg/m2为体重过低，18.5～23.9kg/m2体重正常，24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。

2.腰围

腰围是右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即腹型肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腹部脂肪增加（腰围大于界值）的中心性肥胖是心脏病和脑卒中的独立的重要危险因素，同时使用腰围和体质指数可以更好地估计与多种相关慢性疾病的关系。

《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（试用）》指出，中国成年人男性腰围≥90cm，女性≥85cm时，则高血压、糖尿病、血脂异常的危险性增加。

3.臀围是人体站立时水平方向的最大臀部周长值。

4.腰臀比：腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm），为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围，腰臀比男性＜1.0、女性＜0.85为正常，而腰臀比男性≥1.0、女性≥0.85为腹型肥胖。

三、核查干预措施执行情况

（一）健康管理过程评价指标

1.项目活动执行率=（某时段已执行项目活动数）/（某时段应执行项目活动数）×100%

2.干预活动覆盖率=（参与某种干预活动的人数）/（目标人群总人数）×100%

3.干预活动有效指数=（干预活动覆盖率）/（预期达到的参与百分比）×100%

4.目标人群满意度：目标人群对健康管理项目执行情况的满意度一般从对干预活动内容的满意度、对干预活动形式的满意度以及对干预活动组织的满意度等几个方面进行评价。

（二）高血压干预过程与报告内容

1.记录高血压社区管理卡（首页）填写内容是否完整：管理对象的高血压管理级别、基本信息、患病情况、高血压并发症、生活习惯、最近一次检查结果、近期药物治疗情况等。

2.记录高血压社区管理卡（随访记录单）填写内容是否完整：高血压管理级别、本次随访血压值、目前症状、目前并发症、健康情况（阳性体征、生化和血糖等化验单、心电图结果）、药物降压治疗情况、服用情况、未规律服药原因、非药物治疗措施、本次随访医师建议等。

3.记录高血压患者转诊单（社区→综合医院）填写内容是否完整：基本信息、主要病史、危险因素、初步诊断和处理措施、转诊情况等。

4.记录高血压患者转诊单（综合医院→社区）填写内容是否完整：基本信息、主要症状、体征、诊断、治疗方案等。

5.记录高血压患者自我管理表（1个月）填写内容是否完整：每日血压测量值、是否服药、是否运动、是否控制饮食等情况。月末小结包括达标及未达标情况、未达标原因、自我管理满意度等。

【技能训练】

一、案例讨论

通过评估患者对高血压病的认知程度、相关知识背景以及采用发放资料、单独讲解等多种形式使其了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治疗预防知识与患者一起讨论，共同制定针对患者情况的以自我管理为主的健康危险因素干预计划。

（1）清淡饮食，低盐少油。

（2）戒烟，控制饮酒。

（3）规律生活，保持情绪稳定。

（4）适当运动，保证适宜活动量。

（5）遵医嘱使用降压药物。

（6）自行或前往社区定期监测血压。

（7）做好监控计划执行情况的监督评价。

（8）定期复诊或随访，调整完善干预计划。

二、技能演练

1.用以下事例说明健康干预可以减轻患者痛苦和经济压力

来自四川的“85后”夫妻林某、邓某体重加在一起近八百斤，她与老公在2010年结婚，因为过重的身材导致他们拍婚纱照的礼服都是自己通过网购特制的。为了生一个健康可爱的小宝宝，也为了能健康生活，他近日到医院接受了减肥治疗。如果在发现肥胖早期就进行正确的健康干预，也许邓某夫妇二人就不需要借助于手术减肥了。

2.使用符合计量标准的水银柱血压计进行诊室测压

三、能力拓展

小组查找资料并归纳讨论，糖尿病的干预过程与记录报告要点。

过程性考核：

一、选择题（10题）

1.关于体质指数的计算公式，下列哪一项是正确的（A）。

A. BMI=体重（kg）/[身高（m）]2B.BMI=体重（斤）/[身高（m）]2

C. BMI=体重（kg）/[身高（cm）]2D.BMI=体重（斤）/[身高（cm）]2

2.根据《中国成人超重和肥胖预防控制指南》，BMI分类不正确的是（D）。

A. 18.5～23.9kg/m2为正常　B.24.0～27.9kg/m2为超重

C.≥28.0kg/m2为肥胖　D.≥30.0kg/m2为肥胖

3.下列女性腰臀比在正常范围内的是（D）。

A.王女士　1.0　B.李女士　0.95　C.张女士　0.85　D.孙女士　0.80

4.（A）是目前临床诊断高血压和分级的标准方法。

A.诊室测压　B.家庭血压监测　C.社区血压监测　D.动态血压监测

5.下列说法正确的是（B）。

A. BMI可以有效说明脂肪分布，因此可以不测定体脂百分含量

B.男性腰臀比≥1.0，可认定为腹型肥胖

C.血压测量稳定性高，不受测量方法和环境的影响

D.腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm）2

6.下列不属于自我管理式健康模式的是（D）。

A.增加健康危险因素的防治知识　B.提高膳食控制能力

C.增加运动的能力　D.家庭成员劝阻吸烟

7.目前公认（B）是衡量脂肪在腹部蓄积（即腹型肥胖）程度的最简单、实用指标。

A.体质指数　B.腰围　C.臀围　D.腰臀比

8.下列属于社区干预方法的是（ABCD）。

A.建立健康档案　B.开展健康教育

C.进行行为干预技能培训　D.心理干预

9.中国成年人男性腰围≥90cm，女性≥85cm时，则患（ABD）的危险性增加。

A.高血压　B.糖尿病　C.骨质疏松　D.血脂异常

10.健康危险因素干预的方法包括（AB）。

A.重点干预方法　B.一般干预方法　C.运功干预方法　D.心理干预方法

二、简答题（5题）

1.健康管理过程评价指标？

2.高血压干预过程记录与报告内容？

3.健康危险因素干预的类型？

4.健康危险因素干预的模式？

5.健康危险因素干预的原则？

参考文献

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