前言
为进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，让人民群众得到更有效、更安全的医疗服务，依据《医疗质量管理办法》，国家卫健委制定并发布了《2021年国家医疗质量安全改进目标》。据悉，年度目标来源于国家发布的医疗质量安全管理制度、医疗质量控制指标、医疗技术临床应用管理规范或行业诊疗指南等相关政策要求，是在基于对我国医疗质量安全情况客观量化分析，并充分考虑科学性、时效性、可操作性的基础上，针对当前医疗质量安全领域突出或者共性存在的薄弱环节和关键领域提出的。2021年度提出的10项医疗质量安全改进目标，主要涵盖心脑血管和肿瘤性疾病等重大疾病领域、病案质量和医院获得性事件等医疗管理领域，以及静脉输液率等问题比较突出的诊疗行为领域等3个方面。
2021年国家医疗质量安全改进目标具体包括：提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率；提高急性脑梗死再灌注治疗率；提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率；提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率；提高静脉血栓栓塞症规范预防率；提高病案首页主要诊断编码正确率；提高医疗质量安全不良事件报告率；降低住院患者静脉输液使用率；降低血管内导管相关血流感染发生率；降低阴道分娩并发症发生率。
与此同时，国家卫健委还提出了三项要求：一是充分提高认识，强化目标导向，提升医疗质量安全管理水平；二是加强组织领导，创新工作机制，推动目标持续改进；三是加强工作交流，营造良好氛围，培育质量安全文化。随着社会的飞速发展，我国已进入人口的老龄化阶段，人们的生活模式、饮食习惯已发生了很大的改变，VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面：①静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE），包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）；②动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等。有效防止血栓形成的药物包括抗凝血药和抗血小板药物。抗凝血药包括影响凝血过程的药，即肝素钠、肝素钙、低分子量肝素、磺达肝葵钠、舒络地特、华法林、枸橼酸钠等。促纤溶药包括重组链激酶、尿激酶、阿昔普酶、瑞昔普酶、去纤酶、纤溶酶、蚓激酶等。新型口服抗凝药包括阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。抗血小板药包括奥扎格雷。其他类型的药有阿魏酸哌嗪等。
人体凝血机制包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能、有效的血小板质量和数量、正常的血浆凝血因子活性。人体受物理损伤后，血小板会受到损伤部位激活因素的刺激，出现血小板的聚集，成为血小板凝块，起到初级止血作用。内源性凝血指参加的凝血因子全部来自血液（指参加的凝血因子全部来自血液）。临床上常以活化部分凝血活酶时间（APTT）来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活，到因子Ⅹ激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子Ⅻ即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为Ⅻa。在不依赖钙离子的条件下，因子Ⅻa将因子Ⅺ激活。在钙离子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。单独的Ⅸa激活因子Ⅹ的效力相当低，它要与Ⅷa结合形成1∶1的复合物，又称为因子Ⅹ酶复合物。这一反应还必须有2+Ca和PL共同参与。临床上常以活化部分凝血活酶时间（APTT）来反映体内内源性凝血途径的状况。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子Ⅹ被激活的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成1∶1复合物。一般认为，单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。但因子Ⅶ与组织因子结合会很快被活化的因子Ⅹ激活为Ⅶa，从而形成Ⅶa组织因子复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物（TFPI）调节。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。
血栓形成是由一组遗传和环境因素相互作用、相互影响的多因素变化过程。临床常见的血栓患者，最主要的特点是有家族遗传性、反复发作性、症状严重性、血栓形成部位异常性，以及发病时间年轻化。
在静脉造影证明为自发性深静脉血栓形成的患者中，25%～50%的病例存在遗传素质。一种先天性抗凝机制缺陷（如因子V抗激活的蛋白C、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、纤维蛋白溶解功能不全）存在时，当结合一种血栓形成的刺激（如外科手术、妊娠、服用避孕药、抗磷脂抗体）足以发生静脉血栓栓塞。早期曾有多部位血栓形成的患者，其发作的频率和严重性比单个血栓形成的要显著增加。
抗血栓疗法运用的是溶栓药物、抗血小板药物和抗凝剂。在制定抗血栓形成的治疗策略时，首先要注意溶栓药物治疗，溶栓药物可去除一个已形成的血栓。抗血栓形成治疗要多样化，这取决于受累的部位是静脉或是动脉循环系统、血管受累的程度与部位、血栓形成的扩展、栓塞或复发的危险性，以及抗血栓形成治疗与出血的相对利弊。
因此，对于各类抗凝药物的种种特质熟练掌握，在临床工作中准确应用，最大限度地防治血栓栓塞性疾病的发生，是我们每一位临床工作者在医疗安全过程中的神圣职责。